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annexe a : formulaire d`offre - e
ANNEXE A : FORMULAIRE D'OFFRE OFFRE DE PRIX POUR LE MARCHE AYANT POUR OBJET “MARCHÉ CADRE POUR LA FOURNITURE DE CONSOMMABLES INFORMATIQUES” Appel d'offres ouvert Personne physique Le soussigné (nom et prénom) : Qualité ou profession : Nationalité : Domicile (adresse complète) : Téléphone : GSM: Fax : E-mail : Personne de contact : Soit (1) Personne morale La firme (dénomination, raison sociale) : Nationalité : ayant son siège à (adresse complète) : Téléphone : GSM: Fax : E-mail : Personne de contact : représentée par le(s) soussigné(s) : (Les mandataires joignent à leur offre l'acte authentique ou sous seing privé qui leur accorde ses pouvoirs ou une copie de la procuration. Ils peuvent se borner à indiquer le numéro de l'annexe du Moniteur belge qui a publié l'extrait de l'acte concerné.) Soit (1) Association momentanée Les soussignés en association momentanée pour le présent marché (nom, prénom, qualité ou profession, nationalité, siège provisoire) : S'ENGAGE(NT) À EXÉCUTER LE MARCHÉ CONFORMÉMENT AUX CLAUSES ET CONDITIONS DU CAHIER SPÉCIAL DES CHARGES DU MARCHÉ PUBLIC SUSMENTIONNÉ : Lot 1 “Cartouches toner” aux prix unitaires mentionnés dans l'inventaire ci-annexé. Lot 2 “Autres consommables” aux prix unitaires mentionnés dans l'inventaire ci-annexé. Informations générales Numéro d'immatriculation à l'ONSS : Numéro d'entreprise (en Belgique uniquement) : Délai de livraison (maximum 7 jours de calendrier) : Sous-traitants Il sera fait appel à des sous-traitants : OUI / NON (biffer les mentions inutiles) Personnel Du personnel soumis à la législation sociale d'un autre pays membre de l'Union européenne est employé : OUI / NON (biffer les mentions inutiles) Cela concerne le pays membre de l'UE suivant : Paiements Les paiements seront effectués valablement par virement ou versement sur le compte (IBAN/BIC) ................................................ de l'institution financière ................................. ouvert au nom de ................................. . Documents à joindre à l'offre A cette offre, sont également joints: - les documents datés et signés, que le cahier des charges impose de fournir; - les modèles, échantillons et autres informations, que le cahier des charges impose de fournir. Fait à ........................................................................................................................................... Le ................................................................................................................................................ Le soumissionnaire, Signature : ................................................................................................................................... Nom et prénom : .......................................................................................................................... Fonction : ..................................................................................................................................... Note importante Les soumissionnaires ne peuvent se prévaloir des vices de forme dont est entachée leur offre, ni des erreurs ou omissions qu'elle comporte (article 87 de l'arrêté royal du 15 juillet 2011). (1) Biffer les mentions inutiles ANNEXE B : INVENTAIRE “MARCHÉ CADRE POUR LA FOURNITURE DE CONSOMMABLES INFORMATIQUES” Lot 1 “Cartouches toner” N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 1 BROTHER TONER TN6600 OU EQUIVALENT QP Pièce 30 21% 2 BROTHE RPHOTOCONDUCTEUR DR6000 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 3 BROTHER PHOTOCONDUCTEUR DR2000 OU EQUIVALENT QP Pièce 5 21% 4 BROTHER PHOTOCONDUCTEUR DR7000 OU EQUIVALENT QP Pièce 4 21% 5 BROTHER PHOTOCONDUCTEUR DR8000 OU EQUIVALENT QP Pièce 5 21% 6 BROTHER TONER TN2000 OU EQUIVALENT QP Pièce 9 21% 7 BROTHER TONER TN7600 OU EQUIVALENT QP Pièce 6 21% 8 BROTHER TONER TN8000 OU EQUIVALENT QP Pièce 16 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 9 HP CARTOUCHE HPC9370A NOIR 130 ML OU EQUIVALENT QP Pièce 4 21% 10 HP CARTOUCHE HPC9371A CYAN 130 ML OU EQUIVALENT QP Pièce 4 21% 11 HP CARTOUCHE HPC9372A MAGENTA 130 ML OU EQUIVALENT QP Pièce 4 21% 12 HP CARTOUCHE HPC9373A JAUNE 130 ML OU EQUIVALENT QP Pièce 4 21% 13 HP CARTOUCHE HPC9374A GRIS CLAIR 130 ML OU EQUIVALENT QP Pièce 6 21% 14 HP CARTOUCHE HPC9403A GRIS FONCE 69ML OU EQUIVALENT QP Pièce 6 21% 15 HP TONER Q6000A NOIR OU EQUIVALENT QP Pièce 8 21% 16 HP TONER Q6001A CYAN OU EQUIVALENT QP Pièce 6 21% 17 HP TONER Q6002A JAUNE OU EQUIVALENT QP Pièce 6 21% 18 HP TONER Q6003A MAGENTA OU EQUIVALENT QP Pièce 6 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 19 LEXMARK PHOTOCONDUCTEUR 12A8302 OU EQUIVALENT QP Pièce 20 21% 20 LEXMARK PHOTOCONDUCTEUR OE250X22G OU EQUIVALENT QP Pièce 30 21% 21 LEXMARK PHOTOCONDUCTEUR OE260X22G OU EQUIVALENT QP Pièce 25 21% 22 LEXMARK TONER 24040SW OU EQUIVALENT QP Pièce 70 21% 23 LEXMARK TONER OE250A11E OU EQUIVALENT QP Pièce 110 21% 24 LEXMARK TONER OE260A11E OU EQUIVALENT QP Pièce 200 21% 25 LEXMARK TONER OE360H11E OU EQUIVALENT QP Pièce 8 21% 26 SAMSUNG TONER MLT205E (10000 P.) OU EQUIVALENT QP Pièce 90 21% 27 TONER CYAN HC SAMSUNG CLP-680ND 3500 PAGES OU EQUIVALENT QP Pièce 12 21% 28 TONER JAUNE HC SAMSUNG CLP-680ND 3500 PAGES OU EQUIVALENT QP Pièce 12 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 29 TONER MAGENTA HC SAMSUNG CLP-680ND 3500 PAGES OU EQUIVALENT QP Pièce 12 21% 30 TONER NOIR HC SAMSUNG CLP-680ND 6000 PAGES OU EQUIVALENT QP Pièce 12 21% 31 TONER SAMSUNG ML 3471 ND 8552 REF OR MLD3470B OU EQUIVALENT QP Pièce 20 21% 32 TONER SAMSUNG MLT-D203L OU EQUIVALENT QP Pièce 20 21% 33 CARTOUCHE NOIRE POUR HP OFFICEJET PRO 8000 QP Pièce 1 21% 34 CARTOUCHE CYAN POUR HP OFFICEJET PRO 8000 QP Pièce 1 21% 35 CARTOUCHE MAGENTA POUR HP OFFICEJET PRO 8000 QP Pièce 1 21% 36 CARTOUCHE JAUNE POUR HP OFFICEJET PRO 8000 QP Pièce 1 21% 37 CARTOUCHE NOIR POUR EPSON BX310FN QP Pièce 1 21% 38 CARTOUCHE CYAN POUR EPSON BX310FN QP Pièce 1 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 39 CARTOUCHE MAGENTA POUR EPSON BX310FN QP Pièce 1 21% 40 CARTOUCHE JAUNE POUR EPSON BX310FN QP Pièce 1 21% 41 CARTOUCHE NOIRE POUR EPSON BX320FW QP Pièce 1 21% 42 CARTOUCHE CYAN POUR EPSON BX320FW QP Pièce 1 21% 43 CARTOUCHE MAGENTA POUR EPSON BX320FW QP Pièce 1 21% 44 CARTOUCHE JAUNE POUR EPSON BX320FW QP Pièce 1 21% 45 CARTOUCHE NOIRE POUR HP DESKJET D4260 QP Pièce 1 21% 46 CARTOUCHE COULEUR POUR HP DESKJET D4260 QP Pièce 1 21% 47 CARTOUCHE NOIRE POUR CANON SMARTBASE MP390 QP Pièce 1 21% 48 CARTOUCHE COULEUR POUR CANON SMARTBASE MP390 QP Pièce 1 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 49 TAMBOUR POUR BROTHER FAX-2820 QP Pièce 1 21% 50 TAMBOUR POUR BROTHER MFC 7360 N QP Pièce 1 21% 51 TONER POUR BROTHER MFC 7360 N QP Pièce 1 21% 52 CARTOUCHE NOIRE POUR CANON PIXMA IP 2000 QP Pièce 1 21% 53 CARTOUCHE COULEUR POUR CANON PIXMA IP 2000 QP Pièce 1 21% 54 CARTOUCHE NOIRE POUR HP DESKJET 6940 QP Pièce 1 21% 55 CARTOUCHE COULEUR POUR HP DESKJET 6940 QP Pièce 1 21% 56 CARTOUCHE NOIRE POUR HP OFFICEJET 6000 QP Pièce 1 21% 57 CARTOUCHE CYAN POUR HP OFFICEJET 6000 QP Pièce 1 21% 58 CARTOUCHE MAGENTA POUR HP OFFICEJET 6000 QP Pièce 1 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 59 CARTOUCHE JAUNE POUR HP OFFICEJET 6000 QP Pièce 1 21% 60 CARTOUCHE NOIRE POUR HP DESKJET D2362 QP Pièce 1 21% 61 CARTOUCHE COULEUR POUR HP DESKJET D2362 QP Pièce 1 21% 62 CARTOUCHE NOIRE POUR HP DESKJET 5940 QP Pièce 1 21% 63 CARTOUCHE COULEUR POUR HP DESKJET 5940 QP Pièce 1 21% 64 CARTOUCHE NOIRE POUR HP LASERJET CP3525N QP Pièce 1 21% 65 CARTOUCHE CYAN POUR HP LASERJET CP3525N QP Pièce 1 21% 66 CARTOUCHE MAGENTA POUR HP LASERJET CP3525N QP Pièce 1 21% 67 CARTOUCHE JAUNE POUR HP LASERJET CP3525N QP Pièce 1 21% 68 CARTOUCHE NOIRE POUR OKI C810N QP Pièce 1 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 69 CARTOUCHE CYAN POUR OKI C810N QP Pièce 1 21% 70 CARTOUCHE MAGENTA POUR OKI C810N QP Pièce 1 21% 71 CARTOUCHE JAUNE POUR OKI C810N QP Pièce 1 21% 72 CARTOUCHE NOIRE POUR HP DESKJET 460 QP Pièce 1 21% 73 CARTOUCHE COULEUR POUR HP DESKJET 460 QP Pièce 1 21% 74 HP TETE NOIRE (11) HPC4810A POUR HP DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 75 HP TETE CYAN (11) HPC4811A POUR HP DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 76 HP TETE MAGENTA (11) HPC4812A POUR HP DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 77 HP TETE JAUNE (11) HPC4813A POUR HP DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 78 HP CARTOUCHE HPC4844AE NOIRE POUR DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA Rendement théorique des cartouches (pages/ml) 79 HP CARTOUCHE HPC4911A CYAN POUR DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 80 HP CARTOUCHE HPC4912A MAGENTA POUR DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 81 HP CARTOUCHE HPC4913A JAUNE POUR DESIGN JET 500 OU EQUIVALENT QP Pièce 2 21% 82 cartouche noire pour imprimante Ricoh Aficio SG 2100n OU EQUIVALENT QP Pièce 1 21% 83 cartouche cyan pour imprimante Ricoh Aficio SG 2100n OU EQUIVALENT QP Pièce 1 21% 84 cartouche magenta pour imprimante Ricoh Aficio SG 2100n OU EQUIVALENT QP Pièce 1 21% 85 cartouche jaune pour imprimante Ricoh Aficio SG 2100n OU EQUIVALENT QP Pièce 1 21% Total lot 1 HTVA : TVA 21% : Total lot 1 TVAC : Les prix unitaires doivent être mentionnés avec 2 chiffres après la virgule. La quantité de produits x le prix unitaire doit cependant être à chaque fois arrondi à 2 chiffres après la virgule. Vu, vérifié et complété avec les prix unitaires, les totaux partiels et le total global qui ont servi à déterminer le montant de mon offre de ce jour, pour être joint à mon formulaire d’offre. Fait à .......................................... le ...................................................... Fonction: ...................................................... Nom et prénom: .................................................................................... Signature: Lot 2 “Autres consommables” N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA 1 CASSETTE RUBAN ENCREUR POUR CASIO CE 4050 NOIR QP Pièce 10 21% 2 CLE USB 64 GO QP Pièce 2 21% 3 CLE USB 8 GO QP Pièce 19 21% 4 CLE USB 16 GO QP Pièce 5 21% 5 DATA CARTRIDGE LTO ULTRIUM 4 1,6 TB (IBM OU HP OU EQUIVALENT) QP Pièce 60 21% 6 DATA CARTRIDGE LTO ULTRIUM 5 1,5TO/3TO BLEU CLAIR QP Pièce 40 21% 7 DVD+R 4,7 GO TAXE INCLUSE QP Pièce 400 21% 8 DVD-R 4,7 GB QP Pièce 530 21% 9 FORMULAIRE A4 AVEC BULLETIN DE VIREMENT SEPA QP Pièce 400000 21% 10 PORT USB 2.0 4 G0 QP Pièce 21% 20 N° Description Type Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA %TVA 11 RUBAN 12MM NOIR/BLANC BROTHER P'TOUCH REF TZ231 OU EQUIVALENT QP Pièce 20 21% 12 RUBAN NOIR FARGO DTC1000 REF 45102 OU EQUIVALENT QP Pièce 10 21% 13 RUBAN PRINTRONIX 25549101 PRINTR P 7000 OU EQUIVALENT QP Pièce 6 21% 14 Carte SD 16 Go QP Pièce 12 21% 15 Carte SD 32 Go QP Pièce 12 21% 16 carte SD 64 Go QP Pièce 1 21% 17 Carte SD 128 Go QP Pièce 1 21% Total lot 2 HTVA : TVA 21% : Total lot 2 TVAC : Les prix unitaires doivent être mentionnés avec 2 chiffres après la virgule. La quantité de produits x le prix unitaire doit cependant être à chaque fois arrondi à 2 chiffres après la virgule. Vu, vérifié et complété avec les prix unitaires, les totaux partiels et le total global qui ont servi à déterminer le montant de mon offre de ce jour, pour être joint à mon formulaire d’offre. Fait à .......................................... le ...................................................... Fonction: ...................................................... Nom et prénom: .................................................................................... Signature:
