dossier inscription examen taxi - Les services de l`État en Dordogne

PREFET DE LA DORDOGNE
DEMANDE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DU CERTIFICAT
DE CAPACITE PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE TAXI (CCPCT)
(Article 3 de l'arrêté du 3 mars 2009 relatif aux conditions d'organisation de l'examen
du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi)
SESSION 2016
Afin de vous inscrire aux épreuves du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi, il vous appartient de remplir un
formulaire d'inscription et de le transmettre à l'autorité administrative compétente, accompagné des pièces justificatives requises, dès
lors que :
- vous n'êtes titulaire d'aucune unité de valeur du CCPCT et vous souhaitez présenter l'examen ;
- vous êtes titulaire d’une ou plusieurs unité(s) de valeur du CCPCT et vous souhaitez obtenir les autres ;
- vous êtes déjà titulaire du CCPCT ou de la carte professionnelle el vous souhaitez exercer dans un département différent.
LE CANDIDAT
Nom
Prénom (s)
Nom de jeune fille ou d’usage
Né(e) le
Département
à
Adresse complète :
___|___|___|___|__…………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal
Ville ou Commune
Numéro de téléphone fixe : ………………………………………Numéro de portable ……………………………………….
Adresse électronique : ……………………………………………………………………………@………………………….….. …………
Titulaire du CCPCT : Oui
Non
Titulaire de la carte professionnelle : Oui
Délivrée le :
Obtenu le : ………….…
Non
Par le préfet de :
Dans le département : …………………………………………………….
N°
UNITES DE VALEUR PRESENTEES PAR LE CANDIDAT
(cochez les cases) : U.V.
1:
U.V. 2:
Dont l’épreuve écrite optionnelle d’anglais de l’UV 2 :
Je me présente
U.V.3 :
Oui :
U.V.4 :
Non :
en candidat libre
avec le centre de formation……………………………………………...
à …………………………… le …………………………
(Signature)
Préfecture de la Dordogne – 2, rue Paul Louis Courier – PERIGUEUX
Tél : 05 53 02 24 24 - Fax : 05 53 08 88 27
adresse postale : Services de l’Etat – préfecture – Cité administrative – 24024 PERIGUEUX Cedex
Mél : [email protected]
PREFET DE LA DORDOGNE
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Situation professionnelle actuelle :
Diplômes obtenus ou niveau scolaire :
Numéro, date et lieu d’obtention du permis de conduire de la catégorie« B » :
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné (e) ………………………………………………………………………………………..
Atteste sur l’honneur ne pas avoir fait l’objet :
- dans les dix ans qui précédent ma demande, d’un retrait définitif de la carte professionnelle de conducteur de taxi en
application de l’article L 3124-2 du Code des transports,
- dans les cinq ans qui précèdent ma demande, d’une exclusion pour fraude lors d’une session à l’examen du certificat
de capacité professionnelle de conducteur de taxi.
Je reconnais avoir pris connaissance des causes d’incapacité suivantes (article 6 du décret n° 95-935
du 17 août 1995 modifié portant application de la loi n° 95-66 du 20 janvier 1995 modifiée relative à l’activité de
conducteur et à la profession d’exploitant de taxi) :
Nul ne peut exercer la profession de conducteur de taxi si figure au bulletin n° 2 de son casier judiciaire :
- une condamnation définitive pour un délit prévu et réprimé par le Code de la route qui donne lieu à une réduction de la
moitié du nombre maximal de points du permis de conduire,
- une condamnation définitive pour conduite d’un véhicule sans être titulaire du permis correspondant à la catégorie du
véhicule considéré ou malgré l’annulation ou l’interdiction d’obtenir la délivrance du permis de conduire, ou pour refus
de restituer son permis de conduire après invalidation ou annulation de celui-ci ;
- une condamnation par une juridiction française ou étrangère à une peine criminelle ou à une peine correctionnelle d’au
moins six mois d’emprisonnement pour vol, escroquerie, abus de confiance, atteinte volontaire à l’intégrité de la
personne, agression sexuelle ou infraction à la législation sur les stupéfiants.
Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions du Code pénal suivantes :
Article 441-6
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de
service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une
qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende. (…)
Article 441-7
Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende
le fait :
1° d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. (…)
Fait à …………………. Le………………….
Signature
Préfecture de la Dordogne – 2, rue Paul Louis Courier – PERIGUEUX
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PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Certificat médical, tel que défini au II de l’article R.221-11 du code de la route, délivré depuis moins de deux ans à la
date de dépôt du dossier par un médecin assermenté
Photocopie recto verso du permis de conduire, catégorie « B », en cours de validité et dont le nombre maximal de
points n’est pas affecté par le délai probatoire prévu à l’article L 223-1 du code de la route
Photocopie de l’attestation d’obtention de l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de niveau 1 »
(PSC1) délivrée depuis moins de deux ans à la date de dépôt du dossier ou justificatif de la dispense :
ou
- attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU) de niveau 1 ou 2, délivrée depuis moins de 4 ans
pour les professionnels de santé
- le certificat de compétence de secouriste « premiers secours en équipe de niveau 1 ou de niveau 2
- le certificat de sauveteur-secouriste du travail
- le brevet national de moniteur de premiers secours
- le brevet national d’instructeur de secourisme
La déclaration sur l’honneur figurant sur la demande d’inscription, dûment remplie et signée
Pour toute personne non ressortissante d’un Etat membre de l’Union Européenne ou d’un Etat partie à l’accord sur
l’espace Economique Européen, titre de séjour l’autorisant à exercer une activité professionnelle en France
Photocopie recto verso de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité
Une copie ou un extrait d’acte de naissance
Deux photographies d’identité récentes, de type identité, vue de face, tête nue, format 35X45mm, expression du visage
neutre. Le fond doit être uni, de couleur claire, gris ou bleu (pas de fond blanc)
5 enveloppes autocollantes timbrées demi-format (A5 : 22,7x16) au tarif en vigueur (tarif rapide) libellées au nom et à
l’adresse du candidat,
ou
3enveloppes pour les candidats inscrits uniquement aux unités de valeur de portée nationale ou à une seule unité de
valeur
un chèque bancaire ou postal, établi à l’ordre suivant : Régie des recettes – Préfecture de la Dordogne
- de 19 € pour 1 unité de valeur (UV1 - UV2 - UV3)
- de 38 € pour 2 unités de valeur (UV1 - UV2 - UV3)
- de 57 € pour 3 unités de valeur
(UV1 - UV2 - UV3)
Attention les candidats qui s’inscrivent à l’UV 4, doivent établir un chèque distinct de :
- 19 € pour l’UV4
Le montant du droit perçu lors de l’inscription reste acquis à l’administration en cas d’absence du candidat
ou de désistement tardif
Pour les candidats inscrits uniquement à l’UV 3 et/ou à l’UV4
soit un certificat de capacité professionnelle obtenu dans un autre département
soit une carte professionnelle de conducteur de taxi délivrée dans un autre département après le 15 décembre 1995
Soit une copie de la ou des attestations de réussite à une ou plusieurs unités de valeur de l’examen du CCPCT
Préfecture de la Dordogne – 2, rue Paul Louis Courier – PERIGUEUX
Tél : 05 53 02 24 24 - Fax : 05 53 08 88 27
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