Café nile avec Charline Boissy, Jean

Café nile avec Charline Boissy, Jean-Michel Klein, Martial Olivier-Koehret et
Jean-Paul Ortiz
Mercredi 9 mai 2012 au Sir Winston
Charline Boissy, présidente de l’InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de
Médecine Générale (ISNAR-IMG), Jean-Michel Klein, président du Syndicat National des médecins
spécialisés en ORL et chirurgie cervico-faciale (SNORL), Martial Olivier-Koehret, président de Soins
Coordonnés et Jean-Paul Ortiz, président du Syndicat des Médecins de l’Hospitalisation Privée
(SYMHOP), du Syndicat des Néphrologues Libéraux et de l’Union Régionale des Professionnels de
Santé (URPS) Médecins de Languedoc-Roussillon, sont venus présenter l’évolution des professions de
santé, sur le thème : « Quelles frontières aux nouveaux métiers ? ».
Intervention
Charline Boissy : Plus que celle des nouveaux métiers, il faut soulever la question des compétences
et de l’organisation des soins par les professionnels existant. Pour assurer une prise en charge des
patients dans leur globalité, les médecins ont la volonté de travailler avec d’autres médecins, mais
aussi de travailler avec d’autres professionnels de santé. La question fondamentale est celle du
« travailler ensemble », puisque le patient est pris en charge au sein d’un groupe et non pas
uniquement par le médecin. Avant d’envisager la création de nouveaux métiers, il faut redéfinir le
rôle et les tâches des différentes professions de santé, quitte à faire bouger les frontières des champs
de compétences des uns et des autres. Ensuite émergera peut-être la nécessité de création d’autres
métiers. Il y a un grand travail de coordination, de coopération et d’organisation. Ce sont des champs
qui pourraient être investis par un nouveau métier, en particulier dans les maisons de santé.
Jean-Paul Ortiz : Collectivement, il y a un triple défi sur la coopération entre professionnels et le
transfert d’activité : celui de l’émergence des maladies chroniques, celui du vieillissement, de la
dépendance et de l’articulation entre le médical et le médico-social, celui de la démographique
médicale. Les transferts d’activité regroupant la délégation de tâches, le transfert de compétences
ainsi que de nouveaux modes d’organisation permettent de répondre à ce triple défi. La question de
la qualité de la prise en charge se pose également, afin que ces nouvelles modalités
organisationnelles ne se traduisent pas par une perte de qualité dans la prise en charge. Enfin se
pose la question de l’efficience. Les freins sont toutefois nombreux, à la fois de la part des
professionnels de santé, quelle que soit la catégorie à laquelle ils appartiennent, car il existe des
problèmes de compétences, de responsabilités, de statut et de rémunérations, mais aussi de la part
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des usagers du système de santé. Il existe par ailleurs des atouts tels que la télémédecine, qui
viendra modifier le mode d’organisation médicale et de dispensation des soins. Le cabinet médical
balzacien ne représente pas le médecin de demain, car le médecin de demain et l’ensemble des
paramédicaux travailleront avec des modalités organisationnelles collectives. Ces nouvelles
modalités organisationnelles vont passer par le regroupement induit par le souhait des jeunes
professionnels. L’exercice de groupe a en effet un fort impact culturel et sociétal. Ne réfléchissons
pas uniquement sur l’offre de soins primaire. Réfléchissons également sur l’offre de soins spécialisée
y compris dans les établissements hospitaliers. L’ensemble de ces défis nous oblige à réfléchir
différemment. Sur le terrain, au-delà des contraintes réglementaires, un certain nombre
d’expérimentations ont vu le jour, certes parcellaires et marginales, mais reflétant la médecine de
demain.
Martial Olivier-Koehret : Tout le monde est d’accord sur la nécessité du changement. Les médecins
ont longtemps dominé l’ensemble du monde de la santé. Progressivement s’est constitué un
mouvement qui a d’abord vu l’émergence de spécialités médicales, puis celle de professions de santé
différentes, et enfin la création de pôles hospitaliers d’excellence. Au sein de Soins Coordonnés sont
regroupées des professions différentes telles que médecins, pharmaciens, infirmiers, biologistes,
orthophonistes, etc. Comment peut-on à la fois mobiliser les compétences, mais aussi
l’enthousiasme, en tant que notion scientifique quantifiable ? Les investissements personnels sont en
effet différents, et les interventions de chacune des professions s’en trouvent libérées. La résolution
de cette libération se retrouve dans la délégation de tâches, le transfert de compétences, les
nouveaux métiers. L’idée portée au cœur des coopérations est celle du « travailler ensemble ».
Transférer une compétence d’une profession à une autre devrait avoir des conséquences limitées,
car tous les professionnels ne s’en empareront pas de la même manière et les schémas locaux ne
sont pas identiques. Il est nécessaire de rassurer les professionnels. Il n’est en effet pas question de
remettre en cause la compétence initiale des uns et des autres. En revanche, il faut leur offrir la
possibilité de travailler ensemble, ce qui a été rendu possible par l’article 51 de la loi HPST. Dans ce
cadre, la rédaction des protocoles de coopération est très importante car elle permet d’assurer la
transparence des interventions. A propos des rémunérations, il n’est pas envisageable qu’une
profession en salarie une autre. La question du transfert de compétences, de délégation de tâches et
de nouvelles frontières ne peut pas fonctionner si elle porte sur une rémunération supplémentaire. A
contrario fonctionnera la volonté des professionnels réunis autour d’un protocole pour obtenir la
rémunération nécessaire à la mise en place de ces coopérations.
Jean-Michel Klein : Les frontières entre les professions de santé représentent une limite, mais
représentent également une zone d’échange. Notre principale activité est de savoir là où commence
l’activité de l’autre et la capacité de l’autre à répondre à la problématique du patient. Il existe deux
façons de voir les choses : celle du patient et celle du médecin. Le patient a des difficultés à
comprendre la logique, car la demande a évolué, mais pas le métier. Le professionnel de santé doit
savoir ce qu’il connaît et ce qu’il ne connaît pas. S’il ne connaît pas, il doit savoir qui connaît à sa
place, de façon à mieux répartir le soin. Les nouveaux métiers sont-ils une redéfinition des métiers
actuels destinée à les faire évoluer ou sont-ils simplement la création de nouvelles professions
répondant aux manques et aux déficits rencontrés actuellement dans les pratiques ? Il est nécessaire
de savoir comment réorganiser nos activités, contraintes par le temps et par la démographie. Nous
avons un vrai devoir d’évolution, même s’il existe de nombreux blocages. Les jeunes professionnels
de santé doivent ici nous guider sur ce qui devra être l’avenir des professions de santé.
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Olivier Mariotte : Il est par ailleurs intéressant de voir que le Centre National des Professions
libérales de Santé (CNPS) et l’Union Nationale des Professionnels de Santé (UNPS) ont demandé un
arbitrage de l’Etat sur l’organisation de ces nouvelles frontières, ce qui semble à première vue assez
étonnant pour des libéraux.
Questions de la salle
Alain Coulomb, consultant : Michel Serres disait : « Les idées nouvelles ne s’imposent pas parce
qu’elles sont vraies, mais parce que l’ancienne génération a pris sa retraite ». A-t-on le temps
d’attendre que l’ancienne génération prenne sa retraite ? Comment faire émerger les idées
pertinentes, alors même qu’on constate un immobilisme actif, un activisme fébrile et beaucoup plus
de chaleur créée par les freins que par le mouvement ?
Jean-Paul Ortiz : La résistance au changement professionnel existe depuis bien longtemps. A titre
d’exemple, nous avons réalisé en Languedoc-Roussillon une enquête sur l’accessibilité aux soins. Très
curieusement, les difficultés financières arrivaient en dernière position. En effet, pour accéder à une
consultation de médecine généraliste, la première raison de gène de l’accès aux soins, voire de
renoncement aux soins, est le temps d’attente dans le cabinet. Pour les consultations de médecine
spécialiste, la première raison n’est pas les dépassements d’honoraires, mais la difficulté d’obtention
du rendez-vous, en particulier pour les ophtalmologistes. A Narbonne, par exemple, ils ont organisé
un grand cabinet d’ophtalmologie avec délégation de tâches à des orthoptistes salariés. Ils ont gagné
en rémunération et les délais d’attente pour les rendez-vous ont fortement diminué. Du point de vue
sémantique, la problématique est la production de soins et donc le transfert d’activité. La délégation
implique un contrôle, et le transfert implique une modification des modalités, mais pas
nécessairement un contrôle. Les Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA) et les
nouvelles structures juridiques qui vont permettre un financement de ces collaborations à l’intérieur
des maisons de santé pluridisciplinaire sont prometteuses. Attention toutefois aux blocages
éventuels dus aux représentations professionnelles ou à l’élargissement national d’expériences
locales répondant à des problématiques spécifiques.
Martial Olivier-Koehret : Le CNPS et l’UNPS sont tout à fait dans leur rôle en empêchant de faire
changer les choses. La représentation professionnelle est là pour ça. Le fait qu’ils en appellent aux
arbitrages de l’Etat est intéressant car révélateur du fait qu’ils ne portent pas en eux la capacité
d’empêcher les choses. Pour ce qui est de la retraite de la dernière génération de médecins et du
temps du changement, nous n’avons pas le temps d’attendre, car ils se reproduiront. C’est la
capacité d’ouverture à l’évolution et aux propositions locales qui mènera au changement. Il n’y a pas
de modèle unique.
Jean-Michel Klein : Le temps travaille pour nous. Comme le disait Vaclav Havel, l’objectif peut être
nul comme excellent, le problème est de faire parce qu’on sait qu’il faut faire. Par ailleurs, nous
avons besoin de la puissance publique qui doit nous donner un cadre, en l’occurrence la loi HPST. Les
médecins sont intéressés et ont envie de bouger, mais ont également peur de perdre l’équilibre.
Notre rôle est de faire des propositions permettant d’avancer. Enfin, il est très important de se
rapprocher des patients, et du Collectif Interassociatif Sur la Santé (le CISS) en particulier.
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Charles Descours, sénateur honoraire : Quel est le rôle de l’Etat dans les coopérations sanitaires ?
Quel sera le mode de rémunération, en particulier pour les médecins ? Quel sera le rôle des autres
professionnels de santé ? Seront-ils salariés ?
Martial Olivier-Koehret : Nous, professionnels de santé, avons d’une part une légitimité, et d’autre
part, une responsabilité d’organisation vis-à-vis des patients et de la société pour une prise en charge
optimale. Cette prise en charge passe nécessairement par un exercice regroupé transparent où
chacun a sa place. Dans ce cadre, le rôle de l’Etat sera de garantir l’accès aux soins ainsi que la qualité
et la sécurité des soins. Un autre élément s’y ajoute : l’équilibre financier. Ceci étant, il ne peut pas y
avoir de circulaires dictant les modalités de travail et d’exercice. Sur la rémunération, à partir du
moment où nous sommes dans un travail d’équipe, il est impossible d’avoir un paiement à l’acte.
Nous sommes nécessairement dans un mécanisme forfaitaire qui doit répondre à la question
centrale du modèle économique de ces regroupements avec les différences de chiffres d’affaires des
uns et des autres. Il faut négocier des prises en charge où la partie commune aux différents
professionnels est financée par l’Etat et où les autres éléments sont différenciés.
Charline Boissy : Les jeunes professionnels de santé sont attirés par l’exercice en groupe. Les
structures représentant les externes et internes en médecine, les étudiants sages-femmes, les
kinésithérapeutes, les pharmaciens, etc. ont l’habitude de travailler ensemble. Cependant, les
formations sont très tubulaires et les internes en médecine ne se posent pas nécessairement la
question de savoir le contenu de la formation des kinésithérapeutes ou des infirmiers. La formation
au travail d’équipe doit faire partie des programmes de formation initiale.
Jean-Paul Ortiz : Sur les problèmes des modes de rémunération, il est clair qu’ils constituent un des
principaux freins. Je ne prône pas le salariat comme modalité de transfert d’activité. Par ailleurs, les
modes de rémunération sont une chose, les modes de paiement en sont une autre. A titre personnel,
je pense que le tiers-payant généralisé n’est pas une bonne chose car il faut responsabiliser le
patient. En outre, le paiement à l’acte est un mode de rémunération qui a fait la preuve de son
efficience, mais de toute évidence, le vieillissement et l’émergence des maladies chroniques
nécessitent des modalités de rémunération qui vont passer par des systèmes de forfait, à la fois pour
des modalités d’organisation collective, mais aussi pour les professionnels. L’Etat a probablement ici
un champ de mission sur lequel il doit s’investir en permettant l’émergence de nouvelles modalités
de rémunération par forfait tout en préservant le pilier de la rémunération de la médecine libérale
qu’est le paiement à l’acte.
Jean-François Thébaut, Haute Autorité de Santé : A la HAS aujourd’hui, l’immense majorité du travail
se fait sur les coopérations interprofessionnelles, qui ont lieu au niveau local en fonction de la
typologie, des ressources et des histoires locales. La mise au point des protocoles est donc très
compliquée. La problématique des coopérations interprofessionnelles doit donc effectivement avoir
lieu dès la formation universitaire initiale. Pour ce qui concerne le protocole 51, il est très marginal.
Dans la quarantaine de protocoles analysés à la HAS aujourd’hui, une dizaine seulement a été validée
et sept sur dix sont très techniques et d’origine hospitalière. Par ailleurs les discussions
conventionnelles, les discussions entre l’assurance maladie et les différentes agences n’ont pas
suffisamment lieu. C’est un champ qui doit être plus exploré afin qu’il y ait une meilleure coordination
entre les décisions prises au niveau des conventions médicales et paramédicales et les réflexions qui
se font dans tous les autres services de l’Etat.
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Marie-Laure Albi, médecin généraliste : Il y a une forte dichotomie freinatoire entre l’assurance
maladie et l’Etat. Il est nécessaire de définir les marges de manœuvre financières dans le cadre des
coopérations interprofessionnelles. C’est une question qui n’a pas été suffisamment abordée.
Charline Boissy : Les conventions tiennent une grande place que les jeunes professionnels souhaitent
également tenir. On comprend donc bien pourquoi ils souhaitent être présents lors des discussions
des conventions.
Martial Olivier-Koehret : La convention est le lieu de la rémunération. Le lieu pour construire et
inventer les choses est nécessairement décalé, avec un rôle de l’Etat essentiel pour garantir l’accès
aux soins et la qualité et la sécurité de ces soins. Il faut donc changer l’organisation de manière à ce
que les professionnels de santé puissent s’exprimer dans le cadre d’équipes qui partagent le secret
médical. Les professionnels doivent comprendre qu’ils doivent s’emparer de leur propre avenir et
faire des propositions.
Jean-Michel Mrozovski, Comité pour la Valorisation de l’Acte Officinal (CVAO) : Je ne pense pas qu’il
soit possible de faire bouger les lignes sans expérimentation. Il faut par ailleurs plus de lieux de
rencontres permettant de mettre en œuvre ces expérimentations. Que peut-on faire pour simplifier et
mettre en place des protocoles de collaboration ?
Antoine Crouan, Institut Gustave Roussy : Je suis en train de mettre en place un master en sciences
cliniques en cancérologie. Il n’y a pour l’instant pas de plateforme d’échange entre les
expérimentations et la formation. Par ailleurs, beaucoup de professionnels de santé qui pourraient
avoir accès à ce master, tels que les infirmiers ou les manipulateurs radio, n’y ont pas accès. Il
faudrait ensuite attirer à la fois médecins et paramédicaux au sein de masters communs. Enfin, il faut
faire reconnaître la rémunération des paramédicaux qui seraient titulaires d’un tel master.
Jean-Michel Klein : Je suis d’accord avec vous. Quel intérêt les paramédicaux ont-ils à s’investir s’ils
sont bloqués dans l’indice de la fonction publique ? Il n’y a pas de valorisation financière possible et il
y a une surcharge de travail.
Françoise Tennenbaum, Conseil Régional de Bourgogne : Nous pourrions avoir des champs
d’économie en travaillant sur la pertinence et l’efficience des actes médicaux. Partant de là, il serait
possible de rémunérer la coordination des équipes de santé ambulatoires à côté du paiement à l’acte.
Par ailleurs, afin d’assurer les parcours de soins, les secteurs médico-social et social doivent prendre
part aux coopérations.
Claudine Gillant, infirmière : Une compétence ne se délègue pas, elle s’acquiert, mais on ne connaît
pas les compétences des professionnels à côté – et non pas avec – desquels on travaille. Nous
sommes en train de mettre en place un protocole de coopération qui a significativement amélioré
l’ambiance de travail ainsi que le bien-être des patients. La rémunération n’est pas toujours la
préoccupation principale sur le terrain.
Martial Olivier-Koehret : 9 personnes âgées sur 10 sont prises en charge en ville, dans des conditions
difficiles puisqu’elles doivent tout payer, à la différence de l’hôpital. L’exercice coordonné avec des
équipes médico-sociales est donc indispensable. Il ne s’agit pas seulement que chaque professionnel
fasse au mieux dans son exercice, mais comment on prend en charge la population d’un secteur
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géographique. Avant même d’imaginer des politiques nationales, il est indispensable que les
différents professionnels médicaux et paramédicaux travaillent ensemble. La responsabilité n’est pas
du domaine de l’Etat mais de celui des professionnels.
Jean-Paul Ortiz : Si l’on veut donner la possibilité aux professionnels d’échanger, il faut absolument
qu’ils s’approprient des systèmes d’information partagés tels que le DMP.
Charline Boissy : La clé, plus que la rémunération et plus que quoi que ce soit est de faire tomber la
concurrence entre les différents professionnels de santé. Pour cela il faut se connaître et s’organiser
autrement afin d’assurer de façon efficace et efficiente des soins pour tous.
Jean-Michel Klein : Un rapport allemand venant d’être publié rapporte le chiffre suivant : pour la
même mise de fond, la même population et une appréciation de santé supérieure en Allemagne, il y
a en France 10 Md€ de déficit et 1,4 Md€ de bénéfice en Allemagne. Avec la même quantité
d’argent, il est donc possible d’arriver à des résultats bien supérieurs. Il faut ouvrir la réflexion sur la
nécessité de dialogue interprofessionnel, car notre responsabilité de professionnels de santé est le
patient, face à un système de santé qui a des exigences de rendement et de financement.
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