eXtense Volume

eXtense Volume
WEB67.NET SARL
Code point de vente: 28594L
Je suis déjà abonné Wanadoo.
1 − Votre formule
512 Kbits/s Forfait 5 Go sans engagement
19,90 € TTC/mois
2 − Vos options
Antivirus Firewall Multiposte
Anti−Virus Mail
Anti−Virus PC
Anti Spam +
Appel Liberté
Contrôle parental
Enfants 2−6 ans
Espace partagé
IP Fixe
Live Box
Joueur
Mail Protegé
Minitel
Pages Perso Premium
Paiement à la carte
Wanadoo Juniors
Wanadoo Sécurité
9 € TTC / mois
3€TTC/mois
5€TTC/mois
1,5 € TTC / mois
0,13€ TTC / appel
5€ TTC / mois
5 € TTC / mois
9,57 € TTC / mois
17,94€ TTC / Mois
3 € TTC / Mois
25 € de frais d'accès au service − 1,5 € / mois avec engagement de 12 mois)
4 € TTC / Mois
Gratuit
9 € TTC / mois
Gratuit
9 € TTC / mois
9 € TTC / mois
Option Santé
Wanadoo Santé vous permet de bénéficier de toutes les ressources d'Internet, la télétransmission SESAM Vitale des Feuilles de Soins
Electroniques (FSE) comprise. Pour utiliser pleinement le service de télétransmission SESAM Vitale proposé via Wanadoo Santé, vous
devez acquérir un logiciel de FSE agréé par le CNDA et compatible avec Wanadoo Santé.
1/4
WEB67.NET SARL
Code point de vente: 28594L
3 − Vos coordonnées
Utilise Wanadoo à titre: personnel
Adresse d'installation
Société:
ENTR ERHARDT OBRECHT
N° de SIRET:
Civilité: M
Nom:* OBRECHT
Prénom:*
Gilles
Adresse:*
2 route de Selestat
Code postal:*
67140
Ville:*
N° de ligne eXtense:*
0388088902
Tel. professionnel*:
Fax:
Adresse de facturation (si différente)
Société:
ENTR ERHARDT OBRECHT
Service:
Civilité:
Nom: OBRECHT
Prénom:
Gilles
Adresse:
6 rue des Peupliers
BP3
Code postal:
67141
Ville:
Tel. personnel:
0388085060
Tel. professionnel:
Fax:
GERTWILLER
0388088902
BARR CEDEX
0388088902
4 − Adresse éléctronique
Adresse existante pour un abonné, première adresse sinon. Nous vous conseillons de choisir votre prénom suivi
de votre nom (ex: [email protected])
[email protected] *
5 − Equipement informatique
Micro−ordinateur PC Windows 2000
6 − Début du forfait
A compter du:* 17/03/05
Fait à: ____________________ le: 02/03/05
Signature de l'abonné obligatoire
7 − Votre reglement
2/4
Par prélèvement auto.
Remplissez votre autorisation ci−dessous
3/4
WEB67.NET SARL
Code point de vente: 28594L
8 − Autorisation de prélevement [N° national d'émetteur 422262]
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le
permet, tous les paiements ordonnés par le créancier désigné ci−dessous. En cas de litige sur un
prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement
teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec Wanadoo Interactive.
Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE
Débiteur
Adresse:
Société:
Nom:*
OBRECHT Prénom:*Gilles
Adresse:*
6 rue des Peupliers
Code postal:* 67141
Ville:* BARR
Coordonnées bancaires: *
17607
Code banque
00001
Code guichet
23216466713
Num de compte
96
Clé RIB
Fait à: _______________ le: 02/03/05
Signature de l'abonné obligatoire
Nom et adresse du créancier
Wanadoo France − Service Abonnement
TRI 80002
92791 Issy−les−Moulineaux Cedex 9.
Etablissement teneur du compte à débiter
Banque:*
Banque Populaire
Adresse:*
rue de la kirchnek
Code postal:* 67140Ville:*BARR
Les informations qui vous sont demandées sont nécessaires au traitement de votre demande d'adhésion et
d'abonnement au service Wanadoo. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/78 (art. 27), vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Vous pouvez aussi vous opposer à ce
qu'elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à Wanadoo Interactive.
4/4