camp de jour excel formulaire d`inscription 2016

CAMP DE JOUR EXCEL
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
Une confirmation vous sera envoyée par courriel
Un formulaire par campeur
En lettres moulées s.v.p.
Nom du Participant:
Prénom:
Date de Naissance:
Garçon
Fille
Carte d'Assurance Maladie #:
Nom du Père:
Adresse:
Tel:
Exp:
Nom de la Mère:
Ville:
Code Postal:
Travail:
Résidence:
Cellulaire Père:
Cellulaire Mère :
Urgence:
Courriel:
NAS:
Mère
ou Père
(pour reçu d’impôt)
Indiquer votre choix des semaines (√)
SEMAINE
DATE
SemainesThématiques
Semaine 1
27 juin-1 juillet
Semaine Folie des Sports
Semaine2
4-8 juillet
Semaine Aventure en Plein Air
Semaine 3
11-15 juillet
Semaine Olympique
Semaine 4
18-22 juillet
Semaine des Tournois Sportifs
Semaine 5
25-29 juillet
*Semaine de Prime* Semaine Aventure en Plein Air Plus
Semaine 6
1-5 août
*Semaine de Prime* Semaine de le Bicyclette
Semaine 7
8-12 août
Semaine d’Entrainement des Sports
P.S. Semaines en Prime: Frais additionnels pour couvrir le coût de ces sortis.
iere
1 semaine
Semaine additionel
Semaine en Prime
Service de garde
Programme de lunch
TOTAL DUE
COÛT D’INSCRIPTION
# de semaine
Coût
1
220$
200$ par semaine
10$ par semaineen plus
40$
50$
--------------------------------
Total
√
QUESTIONNAIRE MÉDICALE ET ÉTAT DE SANTÉ:
1. Votre enfant sait-il nager?
Oui___
Non___
2. Allergies ou tout autre problème de santé;
3. Votre enfant aura-t-il a prendre des médicaments durant les heures du camp? (si oui, veuillez préciser)
4. Votre enfant souffre-t-il de déficience d'attention ou de difficultés physiques? (si oui, veuillez préciser)
5. Désirez-vous que le directeur du camp communique avec vous? Oui □ Non □
TERMES ET CONDITIONS
MODE DE PAIEMENT Comptant____ Cheque____
(Payable à: Camp de Jour Excel)
TERMS AND CONDITIONS
DÉPOT: Un dépôt minimum de $220 est réquis pour inscription. La balance est dû le 25 Juin.
PAYMENT METHOD:
Cash __
Check __ (Checks payable to: Excel Sports Camp)
POLITIQUE DE REMBOURSEMENT:
DEPOSIT:
A minimum
of $220
is required upon
Balance is due by June 25th.
Tout
annulation
est sujet deposit
à des frais
d ’ administration
de registration.
$50 par semaine
EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ
Je, soussigné, confirme la participation volontaire de mon enfant aux activités du Camp de Jour Excel. J’accepte que la
participation de mon enfant aux activités et aux évènements du camp en toute connaissance des risques et périls
impliqués. De plus, comme condition de participation, j’accepte par la présente de tenir quitte(s) et indemne(s)
conjointement et solidairement le Camp de Jour Excel, ses employés, agents et mandataires ainsi que leurs héritiers ou
successeurs de même que les représentants légaux et/ou assureurs des parties susmentionnées, de toutes responsabilités
advenant un dommage de quelque nature qu’il soit découlant de la participation de mon fils/ma fille aux activités et aux
événements du Camp de Jour Excel. Il est entendu que le camp pendra des photos et des vidéos des activités, et le
soussigné autorise Le Camp de Jour Excel d’utiliser tous ou une partie de ces matériaux pour fin de publicité.
Initialez s.v.p.
to use such material in full or in part for publicity purposes. Please Initial ________
SIGNATURE:
DATE:
Camp de Jour Excel – 161 Kirkland Blvd., Kirkland, Quebec H9J 1P1 Tel: 514-684-8956 Fax: 514-684-9220