Souffle avis cardio

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Souffle avis cardio

9e JOURNÉE RÉGIONALE SPO
Ain Témouchent, 08/01/2016
GCP
SOUFFLE CARDIAQUE CHEZ L’ENFANT:
Quand demander un avis cardiologique ?
BEKKAR MM
Cardio-Pediatre
9e JOURNÉE RÉGIONALE SPO
GCP
Ain Témouchent, 08/01/2016
SOUFFLE CARDIAQUE CHEZ L’ENFANT:
Quand ne pas demander un avis cardiologique ?
BEKKAR MM
Cardio-Pediatre
INTRODUCTION
SOUFFLE CARDIAQUE CHEZ L’ENFANT
SOUFFLE CARDIAQUE
1. Situation fréquente:
50% des patients pédiatriques
SOUFFLE CARDIAQUE
1. Situation fréquente:
 80 % des Nnés ou prématurés.
 > 1/3 des nourrissons et enfants.
SOUFFLE CARDIAQUE
Le cœur de l’enfant normal souffle !
PRÉVALENCE DES SOUFFLES INNOCENTS
 41 % des enfants asymptomatiques de 5 à 14 ans.
 72 % des enfants de 2 à 18 ans.
PRÉVALENCE DES SOUFFLES INNOCENTS
 Peut atteindre dans certaines circonstances
plus de 80 % des enfants.
Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur?
J Am Med Assoc 1997
SOUFFLES ORGANIQUES
 certaines malformations cardiaques échappent à un diagnostic
précoce et sont découvertes plus tard fortuitement ou en raison de
l’apparition d’un souffle ou de symptômes fonctionnels :
SOUFFLES ORGANIQUES
SOUFFLES ORGANIQUES
Les atteintes valvulaires acquises
après infection streptococcique
Diagnostic des souffles innocents
QUESTION:
Pourquoi les souffles innocents chez les enfants sont plus fréquents
par rapport aux adultes ?
1. CONDITIONS HEMODYNAMIQUES
Van Oort A et al. The vibratory innocent heart murmur in schoolchildren:
a case-control Doppler echocardiography study. Pediatr Cardiol 1994
2. Faux tendon intra VG:
faux tendon apical pouvant faire évoquer
à tort un thrombus apical intra VG
faux tendon oblique pouvant être confondu sur
l’image dynamique avec une rupture de cordage.
2. Faux tendon intra VG:
• Des faux tendons ont été trouvés chez les 2/3 des enfants ayant
un souffle cardiaque innocent
Malouf J & al. A reappraisal of the prevalence and clinical importance of left ventricular false tendons in children and
adults. Br Heart J 1986.
3. les conditions d’examen
minceur habituelle des enfants
conditions favorables pour une transmission acoustique
parfaite des bruits du cœur et des moindres turbulences
circulatoires intracardiaques.
SOUFFLE CARDIAQUE
Oui mais…
un souffle cardiaque isole chez un enfant
asymptomatique peut être le seul signe d’une:
MALFORMATION CARDIAQUE sérieuse.
 Rappel:
 CC = malformations congénitales les plus fréquentes.
 1 enfant /100 naît avec une cardiopathie congénitale (CC) [1]
[1] Bourdial et al. Congenital heart defects in La Réunion Island: a 6-year survey within a EUROCAT-affiliated congenital anomalies
registry. Cardiol Young. 2012
 40 à 50 % cas la première semaine de vie
 50 à 60 % cas le premier mois
 75 % cas la première année
 8 % cas entre 1 et 4 ans
 7 % cas entre 5 et 13 ans
 Pathologie lourde:
 1/3 des patients aura besoin d’un traitement par cathétérisme
interventionnel ou chirurgie cardiaque
 au moins 1/3 de ceux-ci aura besoin de nouvelles interventions
lourdes à l'âge adulte.
 = volume d’activité de 4000 interventions chirurgicales / an, et autant
de cathétérismes cardiaques thérapeutiques
 bons résultats  un très haut niveau d'exigence et d'expérience,
 une forte activité.
 Pathologie hétérogène: de gravité variable
DECOUVERTE D’UN SOUFFLE
Source d’inquiétude pour les médecins:
 Pathologie grave:

cause principale de décès par
malformation congénitale

3% des décès de nourrissons
PERFORMANCE DES MÉDECINS
POUR LE DIAGNOSTIC DES SOUFFLES ?
Souffle innocent ou organique ?
pas toujours aise !
 Expérience limitée de l’auscultation
des cardiopathies de l’enfant:
• Diagnostic fiable ?
Mangione S, Neiman LZ. Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees: a comparison of
diagnostic proficiency. JAMA 1997
pas toujours aise !
 Expérience limitée de l’auscultation
des cardiopathies de l’enfant:
• Capacité a différencier les souffles ?
Source d’inquiétude pour les parents:
pensent que:
 leur enfant aura besoin de prendre des médicaments,
 qu’il risque de restreindre ses activités sportives,
 d’être opéré du cœur ou bien de mourir prématurément
VERSUS
l’image est rassurante alors que
les informations issues du stéthoscope sont subjectives
Situation d’incertitude:
 Avis cardiologique
 Examens complémentaires
situation d’incertitude:
 l’échocardiographie =
• Facile a réaliser
• Fiable
• Sans danger
PROBLEMATIQUE
• Stratégie diagnostique inappropriée:
 Couteuse
 surcharge de travail pour
les équipes cardio-pédiatriques
QU’EST-CE QU’UN SOUFFLE ?
SOUFFLE CARDIAQUE
un bruit (son) supplémentaire et anormal
perçu { l‘auscultation cardiaque.
SOUFFLE CARDIAQUE
COMMENT ECOUTER UN CŒUR ?
LE SON & L'ACOUSTIQUE
écouter à travers les murs !
Recherchez le point où le son sera le plus clair.
Posez le bord du verre contre le mur.
Laennec qui pratique à l'hôpital Necker une auscultation
"immédiate" d'un patient.
l'oeuvre de Theobald Chartan est à la Sorbonne
L'illustration de droite représente Laennec examinant un jeune
garçon par auscultation "médiate".
Peinture de Robert A. Thom de 1960.
LE STÉTHOSCOPE
Dr René-Théophile-Hyacinthe Laennec
l'inventeur du stéthoscope en 1816
HÔPITAL NECKER
LE STÉTHOSCOPE
Stéthoscope:
στῆθος, stễthos (« poitrine »)
et σκοπέω, skopéô (« observer ») .
LE STÉTHOSCOPE
Stéthoscope articulé de Commins
1829
Stéthoscopes flexibles
1832
Stéthoscope souple de Pennock
1844
LE STÉTHOSCOPE
Stéthoscope "binaural" ou biauriculaire
1850
Le stéthoscope de Sir William Osler
Stéthoscope de Cammann
1852
LE STÉTHOSCOPE
Stéthoscope Littmann
LE STÉTHOSCOPE
l'emblème du médecin…
LE STÉTHOSCOPE
NEWS 2016
L'échographe portable
de General Electric
$ 8000
DIAGNOSTIC DES SOUFFLES INNOCENTS
L’auscultation cardiaque de l’enfant s’intègre dans l’examen général:
EXAMEN CLINIQUE
Helen B. Taussig, M.D.
Pediatric Cardiologist
1898 - 1986
l’examen général comporte:
• la recherche d’ antécédents familiaux ou personnels de
problèmes cardiaques
l’examen général
la recherche de symptômes fonctionnels:
l’analyse de la croissance,
FREQUENCE CARDIAQUE
Courbe des percentiles de la
FC selon l’âge, chez l’enfant de
11 jours à 16 ans.
(d’après Rijnbeek)
Palpation des pouls:
OXYMETRIE DU POULS
la mesure de la pression artérielle
la recherche de malformations
extracardiaques et d’anomalies morphologiques,
EXAMEN GENERAL
INSPECTION:
-
Déformation thoracique
-
Hippocratisme digital
EXAMEN GENERAL
INSPECTION:
-
Hippocratisme digital
EXAMEN GENERAL
INSPECTION:
-
Signes de stase périphérique
(tdj ou œdèmes)
EXAMEN GENERAL
INSPECTION:
-
Morphotype
T 21
EXAMEN GENERAL
T 21
T21: syndrome de Down
 8 millions de personnes atteinte dans le mondes.
Fréquence = 1 cas / 600 à 800 grossesses
(Misson, 2007).
Les chiffres Algériens:
•
•
80.000 enfants trisomiques.
chaque jour, on enregistre parmi les enfants qui naissent,
au moins 3 cas de bébés présentant les symptômes de la T21.
Association nationale des enfants trisomiques
EXAMEN GENERAL
22q11.2 Deletion Syndrome
Syndrome de Di George
EXAMEN GENERAL
Syndrome d’ Holt-Oram
EXAMEN GENERAL
Syndrome d’Alagille
EXAMEN GENERAL
Le syndrome LEOPARD
EXAMEN GENERAL
Hyperacousie
RM
HyperCa++
Syndrome de Williams et Beuren
EXAMEN GENERAL
syndrome de Turner 45X0
EXAMEN GENERAL
Syndrome de Marfan
EXAMEN GENERAL
EXAMEN GENERAL
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
AUSCULTATION CARDIAQUE
-
Conditions de l’examen:
* Pièce silencieuse, patient bien installé, torse nu
* Stéthoscope biauriculaire de bonne qualité
* Patient en DD, puis latéral gauche,
puis debout, penché en avant
* Respiration calme, panée
* Moduler la pression sur le pavillon
-
-
Il faut s’aider des parents pour rassurer
l’enfant et de moyens simples.
Aires d’auscultation des principaux souffles pathologiques et innocents
Le repérage de l’aire thoracique ou le souffle est le mieux perçu est une
étape importante pour déterminer la cause du souffle
• Bruits cardiaques
* normal
B1
B2
B3
Présent chez 1/3 des sujets < 16 ans
B4 Tjrs pathologique
* pathologique
o les caractéristiques du souffle:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sa localisation dans le cycle cardiaque.
Sa localisation au niveau des foyers d’auscultation.
Son irradiation.
Son intensité.
Sa tonalité.
Sa variabilité.
Son timbre.
PAS DE SOUFFLE = PAS DE CARDIOPATHIE ?!
TIN MAN SYNDROME
L’analyse séméiologique du souffle innocent comporte plusieurs critères qui
permettent de définir ses caractères distinctifs des souffles organiques
LES CRITÈRES CLINIQUES
Distinction correcte entre les souffles innocents et organiques avec
une sensibilité de 90 à 96 %, et une spécificité de 88 à 96 %
Le souffle innocent le plus commun =
le souffle vibratoire décrit par Still en 1909
SOUFFLE DE STILL
les 7 S:
Critères clés du souffle fonctionnel de Still
Systolic
souffle limité à la systole
Short duration
souffle couvrant la première moitié de la systole
Small
souffle localisé à une petite aire d’auscultation
Soft
souffle discret de faible intensité grade 1–3/6
Sweet
souffle de timbre doux ni râpeux ni rude
Single
souffle isole´ sans anomalie des bruits du cœur, ni click
Sensitive
souffle modifié par la respiration ou la position de l’enfant
Chez l’enfant
Chez le nourrisson
Chez le NNé
EN FONCTION DE L’AGE:
CHEZ LES ENFANTS > 2 ans:
critère majeur, objectif et facile à mettre en évidence:
 la disparition du souffle en position debout au repos
la prévalence des souffles chez les
enfants auscultés en position debout
était seulement de 15,9 %
McLaren MJ, Lachman AS, Pocok WA, et al. Innocent murmurs and
third heart sounds in black school children. Br Heart J 1980.
Position debout au repos chez les enfants > 2 ans.
60 % des souffles fonctionnels
avec cœur normal ne sont plus
entendus en position debout.
la VPP de ce critère en faveur
d’un souffle innocent est de 96 %.
CHEZ LES NOUVEAU-NÉS (prématurés ou de faible poids ++)
Souffle fonctionnel proto-systolique:
- Dans le dos, les creux axillaires et les
régions sous-claviculaires
- Disparait après quelques mois de vie.
CHEZ DES ADOLESCENTS
souffle systolique au foyer pulmonaire
QUAND DEMANDER
UN AVIS CARDIOLOGIQUE ?
AVIS CARDIOLOGIQUE
En fonction de:
 Age de l’enfant,
 Résultat de l’interrogatoire et de l’examen clinique..
AVIS CARDIOLOGIQUE
CONSEILLÉ
 Chez le NNé et nourrisson < 6 mois de vie:
(prévalence élevée des cardiopathies
Congénitales)
 Echocardiographie
AVIS CARDIOLOGIQUE
RECOMMANDÉ
Chez le nourrisson > 6 mois + le grand-enfant si:
 ATCD de pathologie cardiaque familiale
 Symptômes fonctionnels associes au souffle
 Souffle + caractéristiques orientant vers une pathologie cardiaque
AVIS CARDIOLOGIQUE
RECOMMANDÉ
Chez les enfants pratiquant un sport de compétition:
 Souffle +  ECG
(dépistage CMH ?)
Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes
for prevention of sudden death: proposal for a common European
protocol. Eur Heart J. 2006
AVIS CARDIOLOGIQUE
NON RECOMMANDÉ, INJUSTIFIÉ
 Souffle à caractère innocent + âge > 6 mois.
 (se) rassurer.
Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes
for prevention of sudden death: proposal for a common European
protocol. Eur Heart J. 2006
AVIS CARDIOLOGIQUE
NON RECOMMANDÉ
 Avis cardiologique systématique = stratégie efficace mais coûteuse
 Parfois, incitation financière pour le cardiologue à réaliser une
echocardio + souffle innocent.
 Ne suffit pas toujours à rassurer les parents.
AVIS CARDIOLOGIQUE
 LES RECOMMANDATIONS AMÉRICAINES:
relatives à l’indication de l’échocardiographie dans diverses situations de
cardio-pédiatrie:
Alors, ton souffle,
il est fonctionnel
ou organique ?
On me demande
de faire une
echocoeur !?
CONCLUSION
-
l’auscultation cardiaque a perdu sa place primordiale pour le
diagnostic des cardiopathies.
-
l’enseignement pratique de la sémiologie cardiaque aux étudiants est
essentiel.
-
utilisant un programme d’entraınement accessible sur internet
CONCLUSION
CONCLUSION
L’utilisation du stéthoscope électronique avec affichage digital
devrait aussi faciliter la réhabilitation de l’auscultation cardiaque

Souffle avis cardio

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