AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE GABONAISE

AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE GABONAISE
EN AFRIQUE DU SUD
---------------------------EMBASSY OF THE REPUBLIC OF GABON
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921 Francis Baard/Schoeman Street, Arcadia 0083
P.O.Box 9222. Pretoria 0001
Tel: (012) 342 4376 Fax: (012) 342 4375
E-mail: [email protected]
Demande de visa d’entrée au Gabon/Gabon entry visa form
Pour un séjour de un Jour à trois mois/For one day to three months stay
Noms/Surname:………………………………………………………………...
Prenoms/First Name:………………………………………………………...
2 Photos
Sexe/Gender:…………………………………………………………………….
Né(e) le/Date of Birth:…………………..à/Place:……………………….
Nationalité/Nationality: a)Origine/By Birth:……………………....
b)Actuelle/Current:………........................
Profession/Occupation:………………………………………………………………………………………………..
Employeur/Employer:……………………………………………………………………………………………….....
Situation familiale/Marital status:…………………………………………………………………………...........
Domicile habituel/Permanente residence:……………………………………………………………..……...
Résidence actuelle/Temporary Residence:…………………………………………………………………....
Numéro de téléphone/Telephone number RSA:……………………………………………………………
Situation militaire/Military Status:………………………………………………………………………….........
Date exacte d’arrivée au Gabon/Exact date of arrival in Gabon:…………………………….…….....
Nature et durée du visa sollicité/Type and duration of the visa applied for:
a)Diplomatique/Diplomatic: ⎕
b)Affaires/Business: ⎕
c)Tourisme/Tourism: ⎕
d)Transit/Transit: ⎕
Durée/Duration:
Jours/Days: 01Mois/Month: 02Mois/Months:
03Mois/Months
Reférences du passeport/Passport information:
Numéro du passeport/Passport number:…………………………………………………………………...…
Délivré le/Date of issue:……………………par/Issuing Authority:……………………………………......
Valable jusqu’au/Valid until:…………………………………………………………………………………….......
Motifs détaillés du voyage/Detailed reasons of your travel:
Motif du voyage/Reason Of Your Travel:………………………………………………………………….........
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Indiquez les noms adresses et N° de Tel. exactes des industriels que vous désirez
rencontrer s’il s’agit d’un voyage d’affaires/Indicate precisely Names Addresses and Tel
N° of industrialists you wish to meet on your business trip……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Attaches familiales au Gabon(Adresse et N° de Tel exacte)/Address and Tel N° of family
connections in Gabon:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Indication de vos adresses exactes pendant votre séjour/Indicate your phisical address
during your stay in Gabon:……………………………………………………………….........................................
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Indication précise du port d’entrée au Gabon/Indicate port of entry:……………………………...
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Où comptez-vous vous rendre en sortant du Gabon?/Where do you intend proceeding to
when leaving Gabon?...................................................................................................................
Fait à/Done in:………………………………..Le/Date:……………………………………………………………...
Signature/Signature:………………………………………………………………………………………...................