Bulletin inscription Bourse militaria

CAPPELLEBROUCK
L’association
In Memoris de Cappellebrouck organise sa
Troisième bourse militaria
Le dimanche 19 octobre 2014 de 9h00 à 14h30
à la salle polyvalente de la commune
BULLETIN D INSCRIPTION ET ATTESTATION SUR L HONNEUR
Je soussigné(e)………………………………………………
né(e) le …../ ….. / ….
à ……………………………………………...……. département : ……
résidant au ………………………………………………………………………………..
ville : …………………………..…………… code postal : …………..
E-mail : ……………………………….. Tél fixe : …./…./…./…./…. Portable : …./…./…./…./….
Nature de la pièce d’identité :
Carte nationale d’identité
Permis de conduire
Passeport
Autre : ………………………..
Numéro : …………………………………….. date de délivrance : …../ ….. / ….
Délivrée par : ………………………………………………………………………
Si vous êtes un professionnel, indiquez votre numéro d'inscription au registre du
commerce et des sociétés : ………………………………………………………...
Déclare avoir pris connaissance du règlement de la bourse militaria et chasse, et en accepte les
conditions sans restrictions.
Je m’engage à contracter l’occupation de ……. mètres linéaires pour le prix de 5€ le mètre.
Je joins la somme de ……. par chèque bancaire à l’ordre de « In Memoris » à l’adresse suivante :
Association « In Memoris », 2915 Basilic Straëte, 59630 Cappellebrouck
Fait à ………………………………. le …../ ….. / ….
Signature :
Réservé organisation
Bulletin enregistré le …../ ….. / ….
Validation : Oui / Non
Emplacement réservé numéro : …………