Formulaire Inscription Section Lutte et Disciplines

Fiche d’Inscription
Lutte libre, Gréco-romaine et Féminine,
Wrestling-Circuit
2016 – 2017
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
NATIONALITÉ :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
TÉL. :
E MAIL :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Personnes à prévenir en cas d’urgence : Nom et Prénom :
Tél :
PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER
2 photos d’identités
1 certificat médical (de non contre-indication à la pratique de la lutte et en compétition) (+ de 40ans = un électrocardiogramme)
1 justificatif d’identité (si première adhésion)
Tout dossier incomplet sera refusé. ;
TARIFS:
Lutte (gréco-romaine, libre, féminine)
Tarifs Annuels : Cotisation USMT + Licence FFLDA ***
RATP et ayants droits**
132.00€*
Enfants (- 18 ans) : 87.00€*
Adultes :
Règlement effectué
Chèque
Espèces
□
□
Extérieurs
Tous publics :
232.00€*
Musculation, Wrestling-Circuit (Fitness).
Adultes**: 150.00€ *
Adultes: 190.00€ *
* + 15 euros si première adhésion USMT
** gratuité pour les agents RATP (-2ans d’ancienneté)
*** - 10 euros sur la 3ème licence FFL (3ème membre de la même famille)
Règlement des affiliations et des licences 2016 - 2017
Le bulletin d’adhésion – La demande de licence pour 2016-2017
Formulaire à destination des adhérents au club pour fournir les informations nécessaires au processus de prise de licence
Après être dûment renseigné et signé, ce document sera archivé au club
Il pourra être exigé par la fédération à tout moment
Licence demandée pour le club : ………………………………………….
1/ Les renseignements personnels
NOM : …………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………….…………………………………………………………...
Adresse : …………………………….…………………………………………………………………..
Code postal : ………………….… Localité : …………………………………………………………...
 zone rurale isolée
 zone rurale non isolée
 zone urbaine
Téléphone : …………………
 zone sensible (ZUS, quartier …)
Adresse de messagerie (e-mail) : ………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : …….. / …….. / ……..……..
Département de naissance : ………. (00 pour toute personne de nationalité autre que française)
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………..
Sexe :
 féminin
 masculin
Nationalité :
 française
 autre
Catégorie de licence demandée :
 pour la pratique
Disciplines :
 Lutte
 dirigeant
ajouter le chiffre 1 pour
 Grappling
la discipline principale
 Sambo
 3ème membre
Les 6 chiffres du numéro de la licence : ………………………………………… (Dans le cas de mutation fournir l’avis de démission)
2/ L’intervention chirurgicale
EN CAS D’URGENCE, d’intervention médicale ou chirurgicale, je donne (1), je ne donne pas (1) ((1) : rayer la mention inutile) l’autorisation
aux dirigeants à faire pratiquer les soins d’urgence.
Pour les mineurs, signature de l’un des parents ou du tuteur légal.
NOM, Prénom, qualité du signataire : ……………………………………………………………….
Signature :
N° de téléphone (cas d’urgence) : ………………………………………………
3/ La déclaration sur l’honneur
Je soussigné, …………………………………….
………………………………..………………… déclare :
NOM
Prénom
du demandeur ou du représentant légal

Avoir passé une visite médicale qui n’a révélé aucune contre indication à la pratique sportive, et atteste avoir remis un certificat médical de non contre indication à
la pratique compétitive au responsable de mon club.

Donner acte à la fédération qui m’engage à contracter des extensions de garantie, par une démarche personnelle auprès de l’assureur.

Etre informé que les renseignements nominatifs recueillis ci-dessus, obligatoires pour la délivrance de la licence, sont l’objet d’un traitement informatique de la
fédération française de lutte, auprès de laquelle pourra s’exercer un droit d’accès et de rectification (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978)

Autoriser l’utilisation de l’image à titre sportif (si refus, rayer cette phrase)

M’engage pour l’ensemble de la saison concernée (du 1er septembre au 31 août) et certifie ne pas avoir signé de demande de licence de même type pour la Lutte
(FFL ou FSGT) pour un autre club pour cette saison.

Atteste sur l’honneur, de la véracité des renseignements et déclarations figurant à la présente
De plus, je déclare avoir :

Reçu et pris connaissance des notices d’information afférentes aux garanties de base attachées à ma licence FF LUTTE et de leur coût, qui m’ont été remises en
mains propres au titre de la présente saison

Reçu et pris connaissance du bulletin d’adhésion « SPORTMUT LUTTE » permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l’assurance
« accidents corporels de base » auprès de la Mutuelle des Sportifs.
Garantie de base Individuelle Accident
OUI, je souhaite bénéficier de la garantie « Individuelle Accident » proposée par la fédération
NON, je renonce à bénéficier de la garantie « Individuelle Accident » et donc à toute couverture en cas d’accident corporel.
Garanties complémentaires « SPORTMUT LUTTE »
OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas, je m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur, en remplissant le
formulaire de souscription attaché au présent bulletin et en le retournant à la Mutuelle des Sportifs en joignant un chèque à l’ordre de celle-ci du montant de l’option
choisie.
NON, je ne désire pas souscrire d’option complémentaire.
Date : …….. / ………. / ……………..
Signature
5/ Détail du montant de la cotisation
Part fédérale (versée à la FFL)
Lic. pratiquant, dirigeant avec RC (4€)
38,00 €
Assurance individuelle accident
03,16 €
Adhérent
28.00 €
Pièces à joindre éventuellement
Copie justificatif de nationalité et/ou de séjour
2 photos d’identité
Justificatif de couverture sociale (carte VITAL, CMU…)
CERTIFICAT MEDICAL
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Montant total à payer
Juin 2016
SAISON
2016-2017
ADHESION à l' USMT. Section : LUTTE
PREMIERE ADHESION
REPRISE ADHESION après un arrêt de
RENOUVELLEMENT DE L' ADHESION
N° d'adhérent USMT :
Adhérent d'une autre section/activité
Si oui, laquelle
an(s)
L'ADHERENT
M.
Mme
Mlle
Nom
Date de naissance
Nationalité
Prénom
Lieu de naissance
Adresse
Code Postal
Profession
Courriel
Tél domicile
Commune
@
Tél portable
Pour les agents RATP et Ayants Droits
Nom & Prénom de l'agent
Département / Unité
Attachement
Matricule
Date entrée RATP
Téléphone interne
Pour les retraités RATP
N° de pension
VOTRE SIGNATURE
Je déclare :
- me conformer aux dispositions prévues par les statuts, le règlement intérieur et le code
d'éthique de l'USMT (consultables sur le site de l'Association),
- m'acquitter des droits d'entrée et cotisations,
- présenter un certificat médical original de moins d'un an d'aptitude au sport pratiqué,
- être informé(e) de la couverture d'assurance pour tous les sociétaires de l'USMT. A ce titre
un formulaire détaillé m'a été remis le jour de mon inscription (tableau ci-joint),
- avoir été invité(e) à prendre connaissance des Conditions Générales et particulières du
contrat AXA 3933235 404 mises à ma disposition au sein de l'association,
- avoir été informé(e) de l'intérêt à souscrire une assurance personnelle complémentaire,
- avoir reçu le tableau et l'étendue des garanties.
- Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet
d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'Association. En
application de l'article 40 de la loi 78/17 du 6 Janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit
d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Pour cela, veuillez
vous adresser au Secrétariat de l'USMT.
- Tout adhérent du club omnisports autorise l'USMT à utiliser les images fixes ou
audiovisuelles sur lesquelles il pourrait apparaître, prises à l'occasion de sa
participation aux différentes compétitions et entraînements, sur tous les supports y
compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le monde entier et
pour la durée la plus longue prévue par la loi.
Téléphone
Personne à prévenir en cas d'accident : Nom
Assurance complémentaire proposée
J'accepte
Signature de l'adhérent
Je refuse
Fait à
, le
AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL POUR LES ENFANTS MINEURS
Je soussigné(e)
agissant en qualité de
- autorise l'enfant
à être adhérent(e) de l'USMT et à subir une intervention
chirurgicale si nécessaire
- m'engage à respecter le code d'éthique
Signature du représentant légal
A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE DE LA SECTION
Catégories : A
JA
E
Nouvel agent
Pupille RATP
JE
DE
Signature du Président de section
Honoraire
Union Sportive Métropolitaine des Transports
10, avenue Raymond Aron 92160 ANTONY
Tél. 01.41.87.94.17
www.us-metro.org
www.usmetrolutte.com
(pris en application des articles L.231-2 et L.231-3 du Code du Sport)
Je, soussigné Dr_________________________________, Docteur en médecine,
certifie que l’examen de M/Mme______________________________________
Date de naissance : _________________________ Age : __________________
ne révèle pas de contre-indication à la pratique de la lutte et ou Grappling à l'entraînement
et en compétition.
Certificat établi à : ___________________________________
Date: __________________
CACHET
Signature :
Ce certificat médical, établi par un médecin de votre choix, doit être délivré suivant la
réglementation en vigueur et être daté de moins de trois mois au moment de la demande de
création ou de renouvellement de votre adhésion.