Aide à l`achat de vélos à assistance électrique

Aide à l’achat de deux-roues à assistance électrique
Formulaire de demande de subvention
Le demandeur
Nom :
Téléphone :
Prénom :
Fax:
Adresse :
Email:
NPA / Localité :
Coordonnées de l’entreprise (si demande de subvention d’une entreprise) :
Nom :
Nombre d’employés :
Adresse :
NPA / Localité :
Versement de l’aide financière à
Titulaire du compte :
Nom de la banque ou CCP :
IBAN :
Caractéristiques de l’achat
Marque :
Modèle :
Montant de l’achat :
(valeur nette,y.c. taxes)
Date de l’achat :
Magasin/vendeur :
La subvention est accordée
concessionnaires sédunois.
uniquement
pour
les
achats
effectués
chez
des
Liste des pièces à fournir :
- la copie de la facture d’achat du deux-roues à assistance électrique
- une copie de l’attestation de domicile, au même nom et adresse que ceux figurant sur la
facture du vélo (pour les entreprises une copie de l’inscription au registre du commerce)
- une copie de la pièce d’identité
Par sa signature, le demandeur déclare avoir pris connaissance et accepter la
directive relative au subventionnement des deux-roues à assistance électrique.
Lieu et date :
Signature du demandeur :
Ville de Sion –Service de l’Urbanisme – Espace des Remparts 6 - 1950 Sion
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Tél. 027 324 17 22
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E-mail : [email protected]