Infections de la main - e

Infections de la main
Pr. Philippe PELISSIER
Service de Chirurgie Plastique
Centre F.X. Michelet
CHU de Bordeaux
www.e-plastic.fr
Infections de la main
• Infection des parties molles / panaris
• Infection profonde des gaines des fléchisseurs
• Ténosynovite chronique
• Phlegmon des espaces celluleux
Infections de la main
• Infection des parties molles / panaris
• Infection profonde des gaines des fléchisseurs
• Ténosynovite chronique
• Phlegmon des espaces celluleux
Infection des parties molles / panaris
Infection aiguë primitive
– Touche n’importe quelle partie du doigt
– Travailleur manuel +++
Etiologie
–
Microtraumatisme ou piqûre
Germe
–
–
–
Staphylocoque doré +++
Strepto, entérobactéries
Terrain favorisant (diabète, ethyl, toxico, immunodépression)
Infections de la main
Infection des parties molles / panaris
Diagnostic clinique : évolution en 3 stades
Stade d’inoculation
– Souvent méconnu
– Douleur rapidement calmée
Stade phlegmasique
– Signes inflammatoires locaux (œdème, rougeur
chaleur)
– Pas de signes généraux d’infection
– Douleur spontanée, mais absente la nuit
Stade de collection
– Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue
– Signes généraux ( fièvre, lymphangite, adénopathies)
– Douleur intense, pulsatile, permanente, insomniante
Infections de la main
Infection des parties molles / panaris
Infections de la main
© Ph. Pélissier, 2011
Infection des parties molles / panaris
Panaris superficiel
– Dans l’épaisseur du revêtement cutané
– Classique panaris péri-unguéal ou perionyxis
– Panaris phlycténoïde à la face palmaire du doigt
– Panaris anthracoïde, si centré par un follicule pileux
Panaris sous-cutané
– Peut toucher indifféremment une phalange
– Panaris de la pulpe +++
– Très douloureux
– Augmentation de volume
Infections de la main
Infection des parties molles / panaris
Biologique
– NFS (hyperleucocytose, hyperpolynucléose)
– Glycémie (bilan diabète)
Bactériologique
– Prélèvement du pus
Radiologique
– Recherche de corps étranger
– Signes d’ostéite ou arthrite
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Infection des parties molles / panaris
Infections de la main
Stade d’invasion
– Bains antiseptiques (Hexomedine transcutanée, 20mn x 6/jour)
– Antibiothérapie si terrain fragilisé
– Surveillance : clinique … et régulière (but = éviter la chirurgie)
Stade de collection
– Chirurgical : excision de tous les tissus nécrosés ou purulents
– Anesthésie loco-régionale (à distance du foyer infectieux)
– Antibiotiques si prélèvement bactériologiques … et pour 8 jours
– Antibiothérapie systématique si
• Signes de diffusion
• Morsures animales (penicolline, tétracyclines)
• Nourrisson (risque de staphylococcie pleuro-pulmonaire)
• Valvulopathes ou porteurs de prothèses (risques d’endocardite …)
• immunodéprimés
Infection des parties molles / panaris
Infections de la main
J0
Panaris péri-unguéal au stade d’invasion
traitement initial : bains Hexomedine transcutanée
© Ph. Pélissier, 2011
J0
Infection des parties molles / panaris
Infections de la main
J3
J3
Cicatrisation dirigée
J5
Panaris péri-unguéal au stade collecté
Traitement : parage – prélèvement – Antibiotique
La plaie est laissée en cicatrisation dirigée
© Ph. Pélissier, 2011
J 30
Infection des parties molles / panaris
Perionyxis
– Ablation d’un croissant de peau
– Respecter le bord de l’ongle
– Nettoyage
– Cicatrisation dirigée
– Pas d’antibiothérapie si excision radicale
Panaris sous-unguéal
– Incision uni ou bilatérale
– Soulever l’ongle et les replis unguéaux
– Préserver la matrice unguéale
– Résection de l’ongle soulevé du lit
– Cicatrisation dirigée
– Pas d’antibiothérapie si excision radicale
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Infection des parties molles / panaris
Infections de la main
Panaris pulpaire
– Excision complète
– Incision latérale (pas d’incision de la pulpe = cicatrice douloureuse !!!)
– Abord latéral du panaris, puis lavage
– Pas de fermeture cutanée
–
Prophylaxie antitétanique
–
Pas d’antibiothérapie si excision radicale
Infection des parties molles / panaris
Stade initial
– Résolution en 48 – 72 h
Stade collecté
– Cicatrisation en 2 – 3 semaines
Récidive = traitement insuffisant
Panaris négligé = diffusion osseuse, articulaire ou gaines
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• Infection des parties molles / panaris
• Infection profonde des gaines des fléchisseurs
• Ténosynovite chronique
• Phlegmon des espaces celluleux
Infection des gaines des fléchisseurs
Gaine digitocarpienne interne
Gaine digitocarpienne externe
Infections de la main
3 - 4 cm
Canal carpien
Pariétal
Viscéral
Tendon
Paume
Gaines digitales
Canal digital
Infection des gaines des fléchisseurs
Etiologie
– Inoculation directe: plaie pénétrante
– Infection de voisinage : phlegmon ou panaris
Germe
–
Staphylocoques aureus +++
Interrogatoire
– Agent causal (piqûre, morsure …)
– Délai écoulé
– Antibiothérapie débutée à l’aveugle
– Terrain favorisant (diabète, immunodépression …)
– Etat des vaccinations antitétaniques
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Infection des gaines des fléchisseurs
Recherche de la porte d’entrée
– Siège par rapport aux plis articulaires et trajet de la gaine
– Caractère inflammatoire ou non
Stade précoce
– Doigt non inflammatoire
– Attitude antalgique en crochet réductible
– Douleur au cul de sac supérieur de la gaine = indication opératoire
– Ni fièvre, ni signes généraux, ni lymphangite, ni adénopathies
Stade avancé
– Signes inflammatoires locaux parfois discrets
– Crochet irréductible et douloureux +++++ = forme compliquée
– Signes généraux parfois discrets
– Lymphangite et adénopathies à rechercher
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© Ph. Pélissier, 2011
Femme 37 ans, sans ATCD
Plaie face palmaire P2 du majeur. Etiologie inconnue. Survenue la veille.
Examen: Œdème local, crochet réductible, douleur du cul de sac proximal.
Signes généraux = 0, lymphangite = 0, adénopathies = 0
Infection des gaines des fléchisseurs
Spontanément
– Evolution vers l’aggravation
Complications
– Nécrose tendineuse
– Nécrose cutanée
– Ostéite, arthrite
– RAIDEUR ARTICULAIRE
URGENCE CHIRURGICALE !
Infections de la main
Infection des gaines des fléchisseurs
Infections de la main
© Ph. Pélissier, 2011
Phlegmon nécrosant
Excision large et couverture par lambeau cutané.
Infection des gaines des fléchisseurs
Infections de la main
© Ph. Pélissier, 2011
Penser à la gangrène gazeuse !
Le traitement associe parage – oxygénothérapie hyperbare - antibiothérapie
Infection des gaines des fléchisseurs
Médical
– Jamais à l’aveugle
– Après résultat de l ’antibiogramme sur prélèvement
– Systématique si signes de diffusion
Chirurgical
– Excision de la porte d’entrée
– Prélèvement bactériologique
– Ouverture et lavage en proximal et en distal de la gaine
– Contrôle systématique de la synoviale
–
–
–
Synovectomie
Réparation d’un fléchisseur rompu
Amputation
Infections de la main
Infection des gaines des fléchisseurs
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Femme 37 ans, sans ATCD
Plaie face palmaire P2 du majeur. Etiologie inconnue. Survenue la veille.
Examen: Œdème local, crochet réductible, douleur du cul de sac proximal.
Signes généraux = 0, lymphangite = 0, adénopathies = 0
Infection des gaines des fléchisseurs
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© Ph. Pélissier, 2011
Abord proximal de la gaine
Ouverture proximale de la gaine
Prélèvement bactériologique
Infection des gaines des fléchisseurs
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Excision de la porte d’entrée
Ouverture distale de la gaine
Lavage de proximal en distal de la gaine
Infection des gaines des fléchisseurs
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Lavage de la gaine sur 4 jours
Immobilisation en position intrinsèque +
Alternance avec exercices de mobilisation
Infection des gaines des fléchisseurs
Post-opératoire
– Immobilisation intrinsèque +
– Main surélevée
– Mobilisation précoce
–
Enraidissement = séquelle +++
Infections de la main
Infection des gaines des fléchisseurs
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Résultat à 3 mois
Séquelle = raideur de L’IPP avec défaut d’enroulement du doigt
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• Infection des parties molles / panaris
• Infection profonde des gaines des fléchisseurs
• Ténosynovite chronique
• Phlegmon des espaces celluleux
Ténosynovite chronique
Infections de la main
Tuberculose
– Classique mais rare
Mycobactéries non-tuberculeuses
– 71 espèces (croissance rapide / croissance lente)
Tuberculeuses
M. tuberculosis
M. bovis
Non tuberculeuses
Croissance rapide
Croissance lente
M. marinum
M. avium complex
M. terrae complex
M. kansasii
M. malmoense
M. szulgai
M. xenopi
M. fortuitum
M. chelonae
M. abcessus
Ténosynovite chronique
Formes cliniques (M. marinum)
– Blessure punctiforme
– Localisation cutanée ++ (granulome des aquariums)
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Ténosynovite chronique
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Patient de 63 ans, sans ATCD.
Blessure face dorsale P3 en nettoyant son aquarium, 9 semaines auparavant.
Consulte pour lésions cutanées et impotence fonctionnelle du majeur.
Ténosynovite chronique
Infections de la main
Formes cliniques (M. marinum)
– Blessure punctiforme
– Localisation cutanée ++ (granulome des aquariums)
– Retard du diagnostic +++ (3 mois - 1 an)
– Ténosynovite des fléchisseurs
Traitement initial par corticoïdes
• Installation insidieuse
• Œdème chronique
• Gène fonctionnelle discrète
• Impossibilité de fermer le poing
• Douleurs minimes
• Peu de signes infectieux
• Biologie normale
Ténosynovite chronique
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Ténosynovite chronique
Examens complémentaires
– Radio standard
– Echographie
• Epaississement tendineux
• Collection liquidienne
• Facilement disponible et reproductible pour surveillance
– IRM
• Epaississement tendineux
• Collection liquidienne
–
Biopsie +++
• Histologie
– granulomes
– organismes / colorations acide-rapide
• Culture
– Löwenstein - Jensen / Middlebrook
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Ténosynovite chronique
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Ténosynovite chronique
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Ténosynovite chronique
Traitement
– Antibiothérapie
– Synovectomie + mobilisation active précoce
– Association +++
• synovectomie large = réduction de la charge infectieuse
• antibiothérapie plus efficace
–
–
–
Traitement initial
• Rifampicine + Isoniazide + Ethambutol + Clarithromycine
Adaptation à l ’antibiogramme
Durée : 10 - 18 mois
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Ténosynovite chronique
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Aspect fonctionnel à 6 mois.
Ténosynovite chronique
Formes cliniques : ténosynovite à corps étranger
• Etiologies diverses
• Anamnèse ++
• Radiographie
• Ablation du corps étranger
• Synovectomie / réaction proliférative
• Piquant d ’oursin
• Réaction immunologique à l ’enveloppe protéique ?
Infections de la main
Ténosynovite chronique
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Ténosynovite chronique
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Infections de la main
• Infection des parties molles / panaris
• Infection profonde des gaines des fléchisseurs
• Ténosynovite chronique
• Phlegmon des espaces celluleux
Phlegmon des espaces celluleux
Infections de la main
2 espaces celluleux
– Espace celluleux dorsal (mince)
– Espace palmaire (loges thénarienne, hypothénarienne, palmaire moyenne)
Risque de diffusion +++
Phlegmon des espaces celluleux
Examen
– Œdème diffus et douloureux
– Mobilisation passive des doigts possible
Examens complémentaires
– Biologique et radiologique identique à celui du panaris
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Phlegmon des espaces celluleux
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Phlegmon des espaces celluleux
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© Ph. Pélissier, 2011
Phlegmon des espaces celluleux
Traitement
– Excision de tous les tissus nécrosés
– Drainage
– Antibiothérapie générale
– Prophylaxie antitétanique
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