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Symposium Vendredi 2 Mai 14h30-16h.
Mécanismes d’actions
et bases physiologiques
de l’hypnose
Dr Hervé Musellec (Rennes)
Mécanismes d’actions
et bases physiologiques
principes de l’hypnose
H. Musellec
Fonctionnement habituel du cerveau
La Réalité sensorielle
La Suggestibilité
La Focalisation
H. Musellec
Perception et Réalité
traitement de la sécurité"
(circuit long > 120ms)
traitement de la menace ou mal"
(circuit court < 80ms)
Amygdale dCCA
PAG
Cortex Préfrontal VentroMédial"
Cortex Cingulaire Postérieur
Insula antérieure
Réalité "
Réalité
intérieure
intérieure
Analyse
Emotions
Mémoire
Hippocampe
[D’après Eisenberger NI. Current Opinion in Neurobiology 2013]
V
S"
E"
N"
S"
O"
R"
I"
A"
L"
I"
T"
é
Réalité "
extérieure
A
K
O
G
Hervé Musellec
Illusions
➡ 20% c’est l’impression sur la rétine
➡
H. Musellec
80% c’est la reconstruction cérébrale
6
Illusions
H. Musellec
7
" La vie est faite d'illusions. Parmi ces illusions, certaines
réussissent. Ce sont elles qui constituent la réalité. "
Jacques Audiberti, écrivain , poète, dramaturge français (1899-1965)
8
Hervé Musellec
Fonctionnement habituel du cerveau
La Réalité sensorielle
La Suggestibilité
La Focalisation
H. Musellec
Suggestions
Complétez le mot commençant par
LET.....
H. Musellec
10
L’anxiolyse hypnotique
• Suggestions verbales négatives (nocebo) induisent de l’anxiété
• L’anxiété active 2 voies pour donner de la douleur :
- stimule axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien (bloqué par benzodiazépines)
- stimule récepteurs CCK qui freine la voie des opioïdes endogènes (non bloquée par benzodiazépines)
Le système CCK transformerait
l’anxiété en douleur
[F. Benedetti et al. Neuroscience 2007]
Hypnose et placebo ?
!
Placebo : élément extérieur / Hypnose : ressources intérieures
!
Efficacité antalgique
" Placebo : 20-35% [Benedetti, Pain 2001]
" Hypnose : 40-50% [Faymonville, Pain 1993]
!
Antagonisation par Naloxone
" Placebo : Oui
" Hypnose : Non
! Action
[Levine, Lancet 1978]
analgésique
[Falk, Neuron 2009]
Le réflexe médullaire R III : Placebo : Non / Hypnose : Oui
[Kernian, Pain 1995]
Hypnose et effet placebo ?
! The
label « hypnosis ».
The efficacy of « hypnotic » inductions depends on the label « hypnosis »
[Oakley, Consciousness and Cognition 2005]
! Imagerie fonctionnelle
Eveil
Perceptions mean : 1.62 (SD 0.99)
Placebo
aCCA
• Activation des régions du CCA mais différentes
• Modifications de l’interconnectivité distinctes
Perceptions mean : 0.72 (SD 0.75)
Hypnose
Hypnose
mCCA
mCCA
Perceptions mean : 0
[Vanhaudenhuyse and al. NeuroImage 2009]
[Bingel et al. Pain 2006]
Hypnose et effet placebo ?
•2Etude2expérimentale"
•""29"Sujets""
Douleur
•"S0muli"électriques"("5"s0muli"with"
descending"levels"of"current"intensity"
10,"3,1.5,"0.2"and"0.04"mA)."
Anxiété
Hypno0c
Hypno0c
•"EEG,"FR,"Conductance"cutanée"
•EVA"douleur"et"anxiété"(échelle"de"0"
à"20)."
•"5"Techniques"cogni0ves"/"sujet"
Hypno0c
Hypno0c
[De Pascalis Vet al. Clinical Neurophysiology 2001]
Réduc0ons"de"douleur"plus"importantes":"
G"chez"les"sujets"hautement"hypno0sables"
G"par"technique"d’analgésie"hypno0que
[Rainville Pet Price D. Hypnotic analgesia. in Press 2013]
Aucune"analgésie"placebo"significa0ve"dans"
les"3"groupes"H,"M,Low.
Fonctionnement habituel du cerveau
La Réalité sensorielle
La Suggestibilité
La Focalisation
H. Musellec
Focalisation de l’attention
modifie la perception de l’environnement.
«projecteur
Hervé Musellec
attentionnel» "
•
limite"la quantité d’information qu’il est possible de
repérer dans l’environnement.
•
l‘esprit braque un projecteur sur l’élément observé
et le cerveau ignore presque tout le reste.
2 états de conscience
Informations
- Abondance = Saturation"
Émotions
- Plaisir"
- Discordance = Confusion
- Stress
- Monotonie = Ennui"
ali
foc
Conscience"
Hypnotique
Conscience"
Hypnotique
0o
sa
Conscience"
critique
n
Hervé Musellec
L’interprétation de la réalité par le cerveau émotionnel !
Réalité "
intérieure
Patient calme
Patient anxieux
Réalité "
extérieure
Principe"1"="Partager"la"Réalité"du"pa0ent
H
Y
P
N
O
S
E
+
Etat"émo0onnel""
/"
Réalité"du"soin
La Rochelle 2014
VAKO
Perception visuelle
Interprétation cérébrale
O2K2A2V
21
2 états de conscience
Mode de relation"
Indifférence à l’extérieur"
Esprit critique"
Pertes des fonctions réflexives "
Mode d’adaptation "
Réflexion, cognition "
Contrôle, sécurité
Conscience"
critique
Perte esprit critique"
Lâcher-prise"
Hypersuggestibilité +++
Conscience"
Hypnotique
Conscience"
Hypnotique
Hervé Musellec
Le patient est souvent"
en conscience hypnotique désagréable"
car focalisé sur quelque chose d’inquiétant...
Le patient est «hypersuggestible»"
Le mode de communication doit être adapté"
Le risque = l’hypnose de Mr Jourdain
Induc0on"de"douleur"sans"s0mulus""
par2sugges0ons2hypno0ques
(P < 0.001)
5,7
Volontaires
Électrode
Main
30s
2,8
Stimulus vrai Stimulus/Hyp
[Derbyshire, Neuroimage 2004]
Induc0on"de"douleur"sans"s0mulus""
par2sugges0ons2hypno0ques
Similitude considérable
5,7
Douleur induite Physique
Douleur induite Hypnose
Douleur induite imagination
Le cerveau est capable de générer des
douleurs «fonctionnelles »
[Derbyshire, Neuroimage 2004]
Principe"2"="Reconnaître"l’état"de"conscience
H
Y
P
N
O
S
E
=>"Adapter"sa"communica0on
+
OBSERVER
Communication Hypnotique
Communication Hypnotique
Soigner2sa2communica0on2pour2communiquer2dans2le2soin2
L’ou0l2hypno0que
Langage imagé
Position Haute & Basse
Initiation
du lien
Mirroring
Techniques
Relationnelles
Prise en compte de
l’état émotionnel
Pacing
Prise en compte de
la sensorialité
Techniques "
Linguistiques
Saupoudrage"
de mots simples"
rassurants
Différents "
langages"
(3V)
Choix des mots
Défaut de négation
Communication Hypnotique
!
!
!
!
•
16 sujets sains
mots liés ou non liés à la douleur
2 taches = imagination [à partir des mots] &
distraction [par comptage des lettres]
Séquences IRMf.
Activation de la matrice cérébrale de la douleur lors du traitement des mots liés à la douleur
(même sans hypnose, même sans stimulus douloureux)
Imagination module la douleur (dimension cognitive de la douleur)
! Distraction (désactivation pCCA = anxiété et stress) - tâche de comptage sans se focaliser sur
le sens du mot liée à la douleur –
!
Effet d’amorçage des mots « à valence douloureuse » sur
la dimension cognitive de la douleur +++
[M. Richter et al. PAIN 2010]
Mécanismes cérébraux de la douleur
Les 4 composantes
Sensoridiscriminative
Emotionnelle
(motivo affective)
Intensité, durée, type,
lieu...
Désagréable, anxiété,
souffrance
Douleur
Cognitive
Comportementale
Processus modulant la
perception, l’interprétation
Manifestations verbales et
non verbales - fonction de
communication
[Gregoire S et al. Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement 2010]
[Duquette M et al. Rev Neurol 2007]
[Bernard Calvino. Le contrôle central de la douleur. Revue du Rhumatisme 2006]
EVA"[0G10]
CS1
CS2
CPF
Souffrance
Amygdale
CCA
Insula
Thalamus
Douleur
Rela0ons"sociales
Acen0on
Nocicep0on
Représenta0on2schéma0que2de2la2«Pain2Matrix»
[Gregoire S et al. Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement 2010]
[Duquette M et al. Rev Neurol 2007]
32
Mécanismes cérébraux de la douleur
Quels facteurs influencent ces composantes ?
Anxiété
Dépression
Douleur"
chronique
Croyances"
Acentes
Acen0on"
Distrac0on
Facteurs"
géné0ques
Cognitive
H. Musellec
Emotionnelle
(motivo affective)
Douleur
Comportementale
Analgésie hypnotique
Stimulus douloureux thermique
Pain sensation
Box Plot (PAINOK2.STA 10v*132c)
unpleasantness
Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD
EVN
10
9
REPOS
IMAGERIE MENTALE
HYPNOSE
8
7
*
6
*
5
4
3
2
1
* P < 0,001
SENSATIO
0
Rest
Mental imagery
[MF Faymonville, Anesthesiology 2000]
Hypnotic state
UNPLEASE
Analgésie hypnotique
Variation intensité
=>
Variation désagrément %
Même intensité
=>
Variation désagrément
Corrélation positive entre le DSCr dans le CCA
et les évaluations subjectives du désagrément
[P Rainville. Brain mechanisms of pain affect and pain modulation. Current Opinion in
Neurobiology 2002]
Mécanismes cérébraux de la douleur
Quels facteurs influencent ces composantes ?
Anxiété
Dépression
Douleur"
chronique
Croyances"
Acentes
Acen0on"
Distrac0on
Facteurs"
géné0ques
Cognitive
H. Musellec
Emotionnelle
(motivo affective)
Douleur
Comportementale
Anticipation de Tâches Attentionnelles Complexes
&
Matrice cérébrale de la douleur
CCAm et Insula postérieure
Anticiper un évènement désagréable est associé à une activation
des régions neuronales impliquées dans le traitement de la douleur.
[Lyons IM et al. When Math Hurts: Math Anxiety Predicts Pain Network Activation in
Anticipation of Doing Math. PLOS ONE Octobre 2012]
Mécanismes cérébraux de la douleur
Quels facteurs influencent ces composantes ?
Anxiété
Dépression
Douleur"
chronique
Croyances"
Acentes
Acen0on"
Distrac0on
Facteurs"
géné0ques
Cognitive
H. Musellec
Emotionnelle
(motivo affective)
Douleur
Comportementale
Sentiment de détresse « sociale »
&
Matrice cérébrale de la douleur
• Volontaires sains
• Jeu virtuel (pile ou face) => sentiment d’exclusion sociale
• Niveau de détresse auto-évalué
• Imagerie cérébrale fonctionnelle
Cette étude suggère que
la douleur sociale est analogue dans sa « fonction neurocognitive »
à la douleur physique.
Le soutien par le soignant et entourage atténue la perception
de la douleur physique.
[Brown JL et al. Social support and experimental pain. Psychosom Med 2003]
Mécanismes cérébraux de la douleur
Quels facteurs influencent ces composantes ?
Anxiété
Dépression
Douleur"
chronique
Croyances"
Acentes
Acen0on"
Distrac0on
Facteurs"
géné0ques
Cognitive
H. Musellec
Emotionnelle
(motivo affective)
Douleur
Comportementale
Tâches"acen0onnelles"et"s0muli"nocicep0fs
• 22""sujets"
• [Top"down]"Tâche"visuelle"+/G"complexe"/"temps"limité"/"non"liée"à"douleur."
• [Bocom"up]"S0muli"nocicep0fs"par"laser"YAG"(diam"6mm/2"um/1ms)"sur"main
24Ginch"screen"from"a"viewing"distance"of"70"cm
(F2,42 = 4.69, P < .05).
""La"percep0on"douloureuse"peut"être"réduite"en"augmentant"la"charge"des"ressources"
acen0onnelles"(tâches"neutres"non"liées"à"la"douleur).
Plus"le"s0mulus"nocicep0f"est"fort"et"plus"la"tâche"acen0onnelle"est"élevée,"alors"plus"
la"réduc0on"rela0ve"de"la"percep0on"de"la"douleur"est"importante.""
(P"<".001).
[Romero YR. Interaction between stimulus intensity and perceptual load in the
attentional control of pain. Pain 2013]
Techniques2hypno0ques
Informations
- Abondance = Saturation"
- Stress
0o
sa
- Discordance = Confusion
ali
foc
- Monotonie = Ennui"
Émotions
- Plaisir"
n
Conscience"
critique
Conscience"
Hypnotique
Conscience"
Hypnotique
Hervé Musellec
Principe"3"="Focalisa0on"de"l’acen0on"
"
"
=>"Tâche"acen0onnelle
+
FOCALISATION
HYPNOSE2CONVERSATIONNELLE
Anxiolyse"et"Analgésie"
Niveau"1G2
• 25 patients «healthy controls»
• consigne rythme respiratoire par image sur écran
• stimuli douloureux par électrode thermique (éminence hypothénar) croissants 2 degrés
intensité
désagrément
Diminution des composantes affective et sensoridiscriminative de la perception douloureuse si invitation à
réduire de moitié le rythme respiratoire
44
Synchronisation «pacing»
Diminuer le rythme respiratoire
Activation Système para∑
Diminution des composantes
affective (émotionnelle) & sensori-discriminative
de la perception douloureuse
45
Méta- analyse
-
2597 patients
procédures chirurgicales & medical chirurgicales
effets + de l'hypnose sur les facteurs périopératoires :
- la détresse émotionnelle , la douleur
- les paramètres physiologiques
- la récupération et le temps de la procédure chirurgicale
- la consommation de médicaments
[Tefikow S et al. Efficacy of hypnosis in adults undergoing surgeryor medical
procedures: a meta-analysis of randomized con-trolled trials. Clin Psychol Rev 2013]
L’analgésie hypnotique
Physiologie (1)
! Théorie néo-dissociative (Hilgard)
Le corps enregistre la douleur mais une barrière amnésique
empêche de prendre conscience de cette perception.
« interaction entre l'hypnose et les processus de mémoire »
!
•
•
Mécanisme opioïdes endogènes ?
Naloxone ne neutralise pas l’analgésie hypnotique
L’analgésie hypnotique peut être répétée et terminée
rapidement tandis que l’effet des opioïdes se dissipe
lentement.
[Rainville, Pain 2008]
[Fontaine, Douleurs 2007]
L’analgésie hypnotique
Physiologie (2)
! L’hypnose permet d’inhiber le Réflexe RIII
!
!
provoqué par des stimulations douloureuses électriques, il dépend
uniquement de circuits médullaires.
non spécifique
[Kernian et al, Pain 1995]
L’analgésie hypnotique
•Modification activité"
• presque isolée du CCA"
•proportionnelle à l’intensité des stimuli"
"
[Rainville, Science 1997]"
[Faymonville, 1999]"
[Marquet, Biol Psychiatry 1999]
•Recrutement de connections corticales et sous corticales visant à
atténuer la douleur (changement de l’inter-connectivité cérébrale)
!Activation du Système Inhibiteur Descendant de la douleur
[Pain 1997; 73: 361-7]
[Anesthesiology 2000; 92: 1257-67]
[Cogn. Brain Res. 2003; 17(2): 255-62]
Descending "
Pain Pathways
L’analgésie hypnotique
" résulte d’une sommation d’effets à multi niveaux
(zones cérébrales et connectivité)
L’analgésie hypnotique
" Résulte d’une sommation d’effets à multi niveaux
" Varie selon :
- le sujet
- le processus hypnotique (techniques, suggestions)
- le temps (dynamique…)
« degré d’analgésie »
Hervé Musellec
Il n’existe pas une antalgie mais
des Antalgies Hypnotiques !
Principe"4"="Dissocia0on"/"Conscience"modifiée
H
Y
P
N
O
S
E
+
Anxiolyse"et"Analgésie"
et"anesthésie
Hypnose2Formelle
Principes de l’hypnose
• Principe 1
:"s’intéresser"au"fonc0onnement"habituel"du"cerveau."
=>"Partager"la"réalité"du"pa0ent"
• Principe 2 :"connaître"les"états"de"conscience."
=>"Adapter"sa"communica0on"au"pa0ent"
• Principe 3
:"la"focalisa0on"sur"une"tâche"neutre"ou"agréable."
=>"Favoriser"le"confort"(anxiolyse"et"analgésie)"
• Principe 4
:"la"dissocia0on"par"des"techniques"hypno0ques."
=>"Procurer"de"l’analgésie"hypno0que
Conclusion
Avancées scientifiques majeures
Hypnose est un outil efficace en périopératoire
Diminue l’anxiété
Diminue la douleur
Hypnose et interventions
• Diminuer composante subjective de la douleur.
• Favoriser l’effet placebo / Eviter effet nocebo.
• S’inscrire dans l’analgésie multimodale.
• S’adapter au patient (communication de qualité).
• Diminuer la consommation des médicaments.
• Faciliter la réhabilitation post opératoire.
Conclusion
H
Y • Connue"du"soignant"(forma0on"spécifique)"
P
N • Adaptée"à"l’objec0f"de"soin"et"au"pa0ent"
O
• Respect"des"règles"usuelles"du"soin"(sécurité).
S
E
Merci de votre attention !
Maintenant !
Dr Hervé Musellec CHP St Grégoire (Rennes)