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FICHE INSCRIPTION
SAISON 2015/2016
Monsieur
Madame
Mademoiselle
NOM : __________________________________________________
PHOTO
PRENOM : _______________________________________________
OBLIGATOIRE
Sauf
Né(e) le : ____________ Lieu : ________________________________
renouvellement
à coller ici
Nationalité : ________________________________________________
Adresse (étudiante souhaitée) : Appartement __________ Etage __________
Bâtiment ________ Résidence ____________________________________
Voie __________________________________________________________
_____________________________________________
Téléphone : ___________________ Mail : _____________________________
Indispensable pour rester informé(e)
Profession : ______________________________________________________
Employeur (facultatif) : _________________________________________________
Pensez à communiquer tout changement de coordonnées à [email protected]
1ère Inscription
Renouvellement
Muté(e)
n° de licence : _________________
Remarques particulières (situation de famille, traitement médical...) :
Pièces à fournir IMPERATIVEMENT :

DÉCHARGE PARENTALE :
Je soussigné(e), __________________________
autorise mon fils, ma fille,
________________________________________
à pratiquer le badminton au sein de l'U.S.T. et à
participer aux compétitions auxquelles il, elle pourrait
être inscrit(e).
De plus, il, elle est autorisé(e) à effectuer les
déplacements entre notre domicile et les salles de
badminton par ses propres moyens et décharge ainsi le
club de toute responsabilité éventuelle. Enfin, j’autorise
à faire intervenir les services de santé publics en cas
d’accident corporel de l’enfant.

1 photo + 2 timbres autocollants

certificat médical adéquat

les 10 Commandements signés (excepté renouvellement)

chèque de cotisation (mettre nom du licencié au dos)

ADHÉSION CLUB/ASSURANCE FEDERALE:
Je soussigné(e), ________________________________
demande mon adhésion à l’U.S.Talence Badminton pour
cette saison, après avoir pris connaissance du règlement
intérieur, ainsi que des garanties complémentaires et des
informations relatives de l’assurance FFBaD/Generali.
A Talence, le _____________
A Talence, le _____________
Signature (du responsable légal) :
Faire précéder la signature de la mention
“J’accepte les conditions d’Assurances proposées ”
Signature (du licencié) :
UST BADMINTON - Salle Pierre de Coubertin - rue Salvador Allende - 33400 TALENCE – 05 57 12 50 94
Site Internet : http://www.ustbadminton.fr
FICHE INSCRIPTION
SAISON 2015/2016
COTISATION (1)= ACCES JEU LIBRE
COCHER
MONTANT
Minibad « 6/8 ans » - ENTRAINEMENT SAMEDI INCLU
100 €
Jeunes pousses (moins de 9ans)
102 €
Jeunes (-18 ans)
114 €
Etudiants/Sans-emplois
119 €
Salariés
126 €
Remise aux résidents Talençais
-5 €
REDUCTION FAMILLE (1’)
1
ère
cotisation au tarif normal, -10% sur la 2ème, –20% sur la 3ème …
OPTION ENTRAINEMENT (2)
D’après le classement au 1er septembre dans une des disciplines
TAUX (%)
MONTANT
COCHER
MONTANT
Jeunes Loisirs « 8/11 ans » - mercredi 16h-17h30
50 €
Jeunes Loisirs « 12/17 ans » - vendredi 18h-19h30
60 €
Sélection Jeunes Compétiteurs « Espoirs » - mardi & vendredi
70 €
Sélection Jeunes « Pôle Impact »
35€ / mois
Pôle Performance
55€ / mois
Initiation Adultes –« Découverte 1» - mardi 19h-20h30
Initiation Adultes « Découverte 2 »– mardi 20h30-22h00
60 €
Initiation Adultes «confirmés» - 19h30-21h00
Compétition « Niveau D8 à P0 » - lundi 19h15-21h00
Compétition « Niveau R6 à D7 » - mercredi 20h00-22h00
70 €
Compétition « Niveau N1 à R5» - mardi 20h15-22h30
Les inscriptions aux groupes d’entraînement sont soumises à l’examen de la commission technique.
TOTAL (1 ou 1’+2) :
PAIEMENT (à remplir par un responsable)
Chèque à l’ordre de l’U.S.T. Badminton - Paiement échelonné possible.
MODE
Espèce
NOM DU PAYEUR OBLIGATOIRE !
SOMME
Chèque
LICENCE TRAITEE PAR :
Nbre de chèques :
INTERCLUBS
Je désire participer aux interclubs* :
OUI
□ [week-end □ ou semaine □]
*Pour le niveau national, présence obligatoire aux entraînements.
UST BADMINTON - Salle Pierre de Coubertin - rue Salvador Allende - 33400 TALENCE – 05 57 12 50 94
Site Internet : http://www.ustbadminton.fr
NON
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