CHAPITRE II : STATISTIQUES DE l`ACTIVITÉ

ASSOCIATION ENTOURAGE
Bien Vieillir en Champagne
Service médico-social CLIC
&
Dispositif MAIA
RAPPORT D’ACTIVITE
2014
Coordination Gérontologique 2 rue des Mureaux – BP 52 – 51160 Aÿ
E-mail : [email protected]  03 26 54 82 15 -  03 26 54 97 35
SOMMAIRE
GLOSSAIRE
5
INTRODUCTION
6
CHAPITRE I : PRESENTATION DU SERVICE
7
A) L’association
7
B) Le territoire d’intervention
7
C) Le personnel
8
D) Le financement
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1/ Subvention du C.C.A.S. d’Epernay
2/ Subvention du CCAS de la Grande Vallée de la Marne
3/ Subvention du CIAS de la Grande Vallée de la Marne
4/ Subvention du Conseil Général
5/ Subvention de la CARSAT « appel à projet »
6/ CARSAT : Evaluation Globale
7/ Subvention des communes
8/ Convention avec l’Etablissement Hospitalier de Soins de Suite
et de Réadaptation Sainte Marthe
9/ Convention avec le Centre Hospitalier Auban Moët
10/ Autres financements
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12-13
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CHAPITRE II : STATISTIQUES DE L’ACTIVITE
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A) Statistiques de l’activité globale
16
1/ Nombre de personnes âgées aidées par niveau de prise en charge
2/ Répartition par tranche d’âge des personnes aidées dans l’année
3/ Situation familiale des personnes aidées dans l’année
4/ Répartition par sexe des personnes aidées dans l’année
5/ Répartition par condition de vie
6/ Répartition géographique
6bis/ Répartition par Communautés de Communes
7/ Répartition par type d’habitat
8/ Répartition par groupe ISO-RESSOURCES
B) Analyse des dossiers de demandes
1/Définition
2/ Nombre de dossiers de demandes dans l’année
3/Origine des dossiers de demandes pour l’année 2014
4/Provenance des dossiers de demandes
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5/Types d’établissement de provenance avant
les 909 dossiers de demandes
6/Catégories des informations et aides retenues par le service pour les 1723
dossiers de demandes
7/ Suivis et plans d’accompagnement des personnes âgées aidées dans l’année
8/ Catégorie des aides retenues au sein des plans d’aide en cours
9/ Répartition des 14576 entretiens par type pour l’année 2014
C) Durée des suivis
1/ Durée des suivis en temps d’accompagnement
2/ Durée des suivis des plans d’accompagnement
3/ Les fins de suivis
4/ Les motifs de fin de suivi des dossiers de demandes
D) Solvabilisation des plans d’accompagnement
1/ Type d’aides financières des 1351 personnes aidées sur l’année 2014
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CHAPITRE III : LE FONCTIONNEMENT DU SERVICE
37
A) Le fonctionnement en interne
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CHAPITRE IV : ANTENNE CLIC AU CENTRE HOSPITALIER AUBANMOET D’EPERNAY
38
A)Place du CLIC au sein du Centre Hospitalier Auban-Moët
38
B) Analyse de l’activité
39
1/ Origine des signalements
2/ Répartition des personnes hospitalisées dans les différents services
3/ Personnes prises en charge par le CLIC
4/ Devenir des personnes prises en charge par le CLIC
5/ Modalités de retour d’information concernant le projet de sortie
39
39
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42
42
CHAPITRE V : ANTENNE CLIC A SAINTE MARTHE
44
CHAPITRE VI : CONVENTION AVEC LA CARSAT
45
A) Analyse de l’activité CARSAT
46
1/ Répartition géographique des personnes ayant bénéficié d’une évaluation
en 2014
2/ Origine des demandes d’évaluation
3/ L’ARDH
46
46
46
3
CHAPITRE VII : EXPERIMENTATION GRILLES DE CRITERES
DE FRAGILITE
47
CHAPITRE VIII : LES REALISATIONS DE L’ANNEE 2014
49
- Les Cafés Bavard’Ages
49
- Partenariat avec REGECA
51
- Notre collaboration avec la psychologue
51
- Aide aux Aidants
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CHAPITRE IX : PROJETS ET PERSPECTIVES 2015
56
CONCLUSION
57
4
GLOSSAIRE
AAH : Allocation Adulte Handicapé
ACTP : Allocation Compensatrice Tierce Personne
AFPE : Action de Formation Préalable à l’Embauche
APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie
ARDH : Aide au Retour à Domicile après Hospitalisation
ARS : Agence Régionale de Santé
ASP : Agence Sociale de Paiement
ASSPA : Action sanitaire et sociale en faveur des personnes âgées
CAE : Contrat Avenir Emploi
CARSAT : Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail
CCAS : Centre Communal d’Action Sociale
CIAS : Centre Intercommunal d’Action Sociale
CESR : Conseil Economique et Social Régional
EHSSR : Etablissement Hospitalier de Soins de Suite et de Réadaptation
CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination
CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
COMAL : Comité Marnais d’Amélioration du Logement
CSD : Circonscription de la Solidarité Départementale
C S G : Court Séjour Gériatrique
DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DDTEFP : Direction Départementale du Travail de l’Emploi et de la Formation Professionnelle
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
GIHP : Groupement pour l’Insertion des Personnes Handicapées Physiques
GIR : Groupe Iso Ressources
HAD : Hospitalisation A Domicile
IDE : Infirmière Diplômée d’Etat
MAÏA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
MSA : Mutualité Sociale Agricole
PCH : Prestation de Compensation du Handicap
RQTH : Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé
RSI : Régime Social des Indépendants
SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile
TPMR : Transport de Personne à Mobilité Réduite
UNRPA : Union Nationale des Retraités et des Personnes Agées
5
INTRODUCTION
 En 2014 l’activité globale du CLIC enregistre une petite hausse par rapport à
l’année précédente, y compris avec le nouveau mode de comptabilisation des
personnes aidées et des dossiers de demandes, uniformisée par l’ensemble des
CLIC marnais.
 Une poursuite de notre collaboration avec le Centre Hospitalier Auban Moêt d’Epernay
et l’Etablissement hospitalier de Soins de Suite et de Réadaptation Sainte Marthe et de
nouveaux contacts avec la Clinique d’Epernay, dont l’aboutissement peu être espéré au
printemps 2015 ;
 Une stabilité dans l’équipe malgré le départ d’une coordinatrice en fin d’année et son
remplacement ;
 La recevabilité de notre dossier de candidature auprès de l’Agence Régionale de Santé
pour la mise en œuvre du Dispositif MAIA qui s’est concrétisée par l’arrivée, le 22
septembre 2014 au sein de l’Association, de Melle MOLET Aurélia sur la fonction de Pilote ;
 La poursuite de notre réflexion sur le devenir de notre structure avec l’appui de
l’URIOPSS retenu dans le cadre de l’appel à projet promulgué dans le cadre du DLA
(Développement Local d’Accompagnement) ;
 La poursuite de notre collaboration avec la CARSAT au travers, notamment de la
convention par des évaluations globales, mais aussi autour des autres dispositifs ;
 La poursuite de l’action de prévention Cafés Bavard ‘Âge ;
 La participation active aux actions et aux objets développés par le réseau REGECA
(grille de fragilité, outils Mobiqual …) ;
 L’organisation de temps d’échanges avec les professionnels ;
 La participation aux travaux menés par l’ANCLIC : Association Nationale des
coordonnateurs et Directeurs de Clic, et l’intégration au Conseil d’Administration de l’ANC
CLIC de Madame ZMYSLONY, porteuse de l’activité de notre CLIC et représentant ainsi le
département.
 Finalisation du travail par le Conseil Général et autour du référentiel.
Nous nous sommes efforcés par ailleurs d’alléger quelque peu la présentation de notre rapport afin
de le rendre plus facilement lisible et attractif, tout en nous efforçant de rester exhaustifs.
**************
6
CHAPITRE 1 : PRESENTATION DU SERVICE
A) L’ASSOCIATION

Association loi 1901.

L’Assemblée Générale s’est tenue le 24 Juin 2014.

Les nouveaux membres du Conseil d’Administration et du Bureau ont été élus en
Conseil d’Administration le 17 Juillet 2014.

Dans sa composition, les membres du Conseil d’Administration sont les
représentants actifs et divers du monde du social et du médical, libéral ou hospitalier,
des associations de retraités, des élus, des associations d’aide au domicile, etc. (cf.
composition en annexe)

Des personnes qualifiées, sans droit de vote, sont par ailleurs conviées aux réunions
du Conseil d’Administration, afin d’y apporter leur éclairage et leurs réflexions ;

Labellisation de niveau 3 accordée le 18 Décembre 2001 ;

Des horaires d’ouverture du lundi au vendredi de 8h 30 à 12 h 00 et de 13h 30 à
17h 30. En l’absence du secrétariat, les appels sont dirigés vers un répondeur
téléphonique.
B)
LE TERRITOIRE D’INTERVENTION
Le Territoire d’intervention :

Un secteur d’intervention qui s’est étendu, en 2014, en accueillant les communes de la
Communauté de Communes de la Région de VERTUS, soit un territoire global de 67
communes pour 60 767 habitants (*) dont 14 210 habitants âgés de 60 ans et +
(23.38 %). La proportion de la population de + de 75 ans s’élève à 5 574 habitants
(9.17% de la population du territoire couvert).

Données démographiques (voir tableau en page annexe).

Carte du CLIC du PAYS CHAMPENOIS (voir carte en page annexe).
7
C) LE PERSONNEL
Directrice Coordinatrice : Myriam ZMYSLONY
Conseillère en Economie Sociale et Familiale, temps plein, Contrat à Durée Indéterminée,
elle a participé à la naissance de l’Association.
Mme ZMYSLONY a suivi, en 2010, une formation en management d’équipe et a obtenu en
novembre 2012 un Master 1 Sciences Humaines et Sociales (RNCP) et un diplôme de
responsable des organisations sociales et médico-sociales intitulé RESDOS.
Mme ZMYSLONY est elle-même coordinatrice de terrain et à ce titre assure la prise en
charge des personnes âgées et la permanence dans les établissements hospitaliers avec
lesquels nous avons une convention.
Depuis septembre dernier, les fonctions de Mme ZMYSLONY se sont élargies avec la mise
en œuvre du dispositif MAIA. Mme ZMYSLONY occupe les missions de direction des
équipes CLIC - dispositif MAIA rattachée à l’Association sous la responsabilité du Conseil
d’Administration.
A ce titre, elle est l’interlocuteur technique des instances institutionnelles sur tous les
groupes de travail auxquels le CLIC est associé (Conseil Général, ARS, Hôpital, Régéca …)
Coordinatrice : Cécilia VION
Assistante de service social, à temps plein, Mademoiselle VION a intégré l’équipe le 18 août
2008, assure les permanences au sein de l’Hôpital d’Epernay, les lundis, mercredis et
vendredis depuis le 1er octobre 2012.
Coordinateur : Nicolas MIGEON
Titulaire d’une licence de sciences humaines avec mention psychologie et d’une licence
professionnelle technicien coordinateur de l’aide psycho-sociale aux aidants, Monsieur
MIGEON a intégré l’équipe le à temps plein en CDD dans un premier temps pour assurer le
remplacement de l’arrêt maladie de Madame BARTHELEMY. Il est en CDI depuis le 31 Juillet
2013.
Coordinatrice : Sandra LE TONQUER
Assistante de service social à mi-temps, Melle LE TONQUER Sandra a intégré l’équipe le 24
novembre 2014 en remplacement du départ de Mme SEABRA Anne, (partie pour d’autres
fonctions). Elle assure les permanences au sein de l’Etablissement Sainte-Marthe en
remplacement de Madame ZMYSLONY.
8
Psychologue : Jessika POCQUET
Psychologue clinicienne, Mme POCQUET est arrivée dans l’équipe le 1er décembre 2009 en
Contrat à Durée Indéterminée à raison de 3 heures hebdomadaires.
Par ailleurs, depuis octobre 2013, dans le cadre de la mise en œuvre de l’action de
prévention sur le thème de la dépression, son temps de travail a été augmenté de 3 heures
par mois afin d’assurer l’animation d’un des Cafés Bavard’Ages.
Des subventions ad hoc ont été sollicitées auprès des caisses de retraite complémentaires
partenaires de l’action (voir CF.Chapitre)
Secrétariat – Accueil – Comptabilité : Amandine DIDEZ
Secrétaire à temps plein depuis mars 2011 en Contrat à Durée Indéterminé, et en poste
depuis le 08/03/2010, Melle DIDEZ assure les missions suivantes :
 le secrétariat classique (courriers, frappe, classement…) ;

l’enregistrement des données dans le Logiclic et des informations recueillies lors des
permanences à l’hôpital d’Epernay ;

l’accueil physique et téléphonique des usagers, et des partenaires du service ;

la tenue de la comptabilité de l’Association sous la Responsabilité du Trésorier, de la
Trésorière adjointe et de la Présidente (tous bénévoles).
Secrétariat – Accueil : Thérèse TOUSSAINT
Secrétaire à temps plein en Contrat à Durée Indéterminée.
En poste au CLIC depuis le 23 juillet 2005, Madame TOUSSAINT assure les missions
suivantes :

le secrétariat classique (courriers, frappe, classement…) ;

l’enregistrement des données dans le Logiclic et des informations recueillies lors des
permanences à Sainte Marthe d’Epernay ; enregistrement des évaluations CARSAT ;

l’accueil physique et téléphonique des usagers, et des partenaires du service.
Personnel recruté pour la mise en œuvre du dispositif MAIA
Poste de Pilote : Aurélia MOLET
Titulaire d’un master en administration et expertise socio économique, Melle MOLET
Aurélia a exercé en qualité de chargée de missions au sein de la fédération Familles Rurales
de la Marne.
9
Melle MOLET Aurélia est arrivée le 22 septembre dernier pour occuper les fonctions de
Pilote du dispositif MAIA tel que définies dans le cahier des charges remis par l’Agence
Régionale de Santé.
Melle MOLET supervisera et animera dès le second trimestre 2015 l’équipe de
gestionnaires de cas, avec l’appui de la Directrice Générale des services.
ORGANIGRAMME
* Recrutement des Gestionnaire de cas en 2015
10
D) LE FINANCEMENT
Nous ne cesserons jamais de rappeler, en traitant du financement de notre association, du
soutien dont nous avons bénéficié, dès la création de la Coordination Gérontologique, avant
même qu’il ne soit question de CLIC, du : Conseil Général de la Marne, des CCAS d’Epernay
et d’Aÿ puis du CIAS de la Grande Vallée de la Marne et de nombreux partenaires privés,
merci donc à : l’AG2R, au Cabinet SERVYR, à la Fondation Vivendi, au CESR ChampagneArdenne, à la Fondation Caisse d’Epargne, et à l’ORGANIC, leur soutien fût un
encouragement à notre action.
1/ Subvention du C.C.A.S. d’Epernay :
24 500 €
Une convention a été signée entre le CCAS d’Epernay et l’Association prévoyant la
contribution au coût de fonctionnement du CLIC.
Cette convention prévoit parallèlement :

un regard tout à fait légitime sur les choix en termes de gestion (notamment
embauche de personnel) qui pourraient générer une augmentation importante et
inhabituelle de la subvention demandée ;

un partenariat entre les services du CCAS d'Epernay et ceux de la coordination, et
une méthodologie de travail concertée.
La convention en cours est entrée en application au 1er janvier 2009, pour une durée de
12 mois, renouvelable 2 fois par tacite reconduction jusqu’au 31/12/2014.
2/ Subvention de la Communauté de Communes
Marne :
de la Grande Vallée de la
17 390 €
Estimation CCGVM 2014 :
 Loyer
 Electricité
 Entretien
9060 €
3000 €
5330 €
Les locaux qui hébergent le CLIC appartiennent à la Communauté de Communes de la GVM
qui les a mis gracieusement à notre disposition, en assure les charges de chauffage,
d’électricité… et prend en charge le coût du personnel d’entretien.
L’association avait pris à sa charge lors de son entrée dans les lieux en 2009, les frais de
rénovation des locaux (peinture, papiers peints …)
Nous remercions très sincèrement les collectivités locales pour leur soutien sans lequel
notre association ne pourrait équilibrer son budget
et maintenir son activité.
11
3/ Subvention du CIAS de la Grande Vallée de la Marne :
3750 €
Depuis 2005, la Communauté de Communes de la Grande Vallée de la Marne a pris dans ses
nouvelles attributions, la compétence sociale, et l’a confiée, en gestion, au CIAS dont elle a
décidé la création.
A ce titre, le CIAS de la C.C.G.V.M. nous renouvelle chaque année son soutien financier.
4/ Subvention du Conseil Général :
107 000 €
Nous avons signé, dès l’année 1999, une convention avec le Conseil Général de la Marne qui,
dans le cadre du schéma Gérontologique Départemental qu’il venait d’adopter, avait prévu
d’inciter à la création et au développement des Coordinations Gérontologiques.
Le Conseil Général a accompagné financièrement la progression de notre activité en
modifiant, dès 2003 son plafond de subvention. En 2005, le Conseil Général récupérant la
compétence exclusive sur le dossier des CLIC, décidait d’un financement au poste sur la
base d’un coût global (salaires, charges et frais de fonctionnement) de 30 000 €.
Puis à compter de l’année 2006, et sur sollicitations des CLIC de la Marne, le coût forfaitaire
par poste a été majoré de 10 % au titre des frais de fonctionnement, ce qui représentait déjà
une avancée estimable.
Néanmoins, nous avions continué à attirer l’attention du Conseil Général sur l’absence de
référence à la masse d’activité et au nombre de personnes prises en charge, au travers
d’une règle de financement forfaitaire au poste.
Soucieux d’entendre nos préoccupations, le Conseil Général a finalement décidé en 2012
d’instaurer d’autres modalités de subventionnement des CLIC intégrant notamment :
-
la masse de leur activité (nombre de dossiers suivis)
la pluralité des services proposés (notamment convention avec les centres hospitaliers
pour la préparation des sorties).
5/ Subvention CARSAT appel à projet :
800 €
La CARSAT a répondu favorablement à notre demande de financement dans le cadre de
l’appel à projet que nous avions déposé pour l’action prévention sur la thématique de la
prévention de la souffrance morale et l’isolement chez la personne âgée.
L’accord de la subvention nous a été notifiée le 28/01/2015.
Celle-ci sera versée courant 2015. Pour ce projet, ont également été partenaires, de façon
active, l’AG2R, le groupe AGRICA et la M.S.A. Marne-Ardenne-Meuse.
12
6/ CARSAT Nord-est Evaluations globales :
13 860€
Dans le cadre de la convention relative aux évaluations globales, la CARSAT prévoit un
financement aux prestataires retenus à raison de : 110 € par dossier.
Parallèlement, les administrateurs de la CARSAT avaient souhaité compléter, depuis 2006, ce
financement au dossier, qui n’intègre que du temps du personnel évaluateur mais ignore les
frais connexes (secrétariat, téléphone, frais postaux, frais de réunion, temps de formation du
personnel évaluateur, etc.) Depuis 2012, cette subvention de fonctionnement n’est plus
versée.
16 193 €
7/ Subvention des communes :
Outre les financements accordés par les communes d’Epernay, d’Aÿ et de la Communauté
de Communes de la Grande Vallée de la Marne, les autres communes se sont de plus en plus
impliquées, à la mesure de leurs moyens, dans le financement de la Coordination, et nous
leur en sommes gré.
Pour certaines, il s’agit d’un effort financier tout à fait conséquent, et nous apprécions
sincèrement leur implication et leur encouragement.
Ont participé en 2014, les communes de :
. Ambonnay
. Avize
. Bouzy
. Chouilly
. Cramant
. Cuis
. Damery
. Flavigny
. Fleury la Rivière
. Givry-les-Loisy
. Hautvillers
. Les Istres et Bury
. Louvois
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Magenta
Mardeuil
Nanteuil-la-Forêt
Oger
Oiry
Pierre-Morains
Pierry
Plivot
Pocancy
Saint-Imoges
St Mard les Rouffy
Tauxières Mutry
Tours-sur-Marne
Velye
Ce sont donc aujourd’hui 43 % des communes bénéficiaires des services de la coordination,
compris Aÿ et Epernay qui participent au financement du service.
8/ Convention avec le Centre Hospitalier de Soins de Suite et de Réadaptation
Sainte Marthe :
Montant des vacations facturées en 2014 =
12 288, 38 €
La convention signée depuis 2003 avec l’EHSSR Sainte Marthe prévoit une participation
financière par l'Etablissement, aux permanences hebdomadaires de la coordinatrice du CLIC,
destinées à préparer les retours au domicile des patients séjournant dans la structure.
13
Le coût de la vacation a été fixé en référence à la grille indiciaire de la Fonction Publique
Hospitalière (vacations de psychologue).
9/ Convention avec le Centre Hospitalier Auban Moët :
13 710 € (vacations)
La convention signée en 2005 avec l’Hôpital, dans le cadre de la mise en œuvre de l’antenne
CLIC prévoyait à la fois des charges en matière d’équipement et de fonctionnement.
Depuis 2008, le bureau mis à disposition du CLIC est intégré dans l’aile dédiée au service
HAD afin de faciliter la communication et les liens entre nos services.
Ce bureau est tout à fait adapté, et nous permet d’accueillir les familles dans de très bonnes
conditions.
L’Hôpital prend à sa charge cet « hébergement », a fait l’acquisition d’un ordinateur portable,
règle les communications téléphoniques passées pour préparer les retours d’hospitalisation,
et met à notre disposition un photocopieur.
En terme de fonctionnement, l’Hôpital prend à sa charge, sous la forme de règlement des
factures émises par le CLIC, le temps du travailleur social affecté à cette fonction.
En 2012, les termes de la convention ont été révisés sur proposition de l’Hôpital AubanMoët. Une nouvelle convention a été signée et a pris effet, au 1er octobre 2012 dans la
continuité de la précédente.
10/ Autres financements

Partenariats privés :
Nous avons toujours eu la chance de bénéficier de soutiens de la part de partenaires amis.
L’absence de financement d’investissement par nos tutelles depuis la création du CLIC, nous
a toujours amené à rechercher des sponsors privés pour faire l’acquisition du matériel
indispensable au fonctionnement du service (véhicules, ordinateurs, mobilier de bureau, etc.)
ou pour aider au financement de projets spécifiques.

AG2R:
Nous remercions très sincèrement l’AG2R qui nous a accordé, le 28/04/2014, une
subvention de 2500 € dans le cadre de l’action collective sur la thématique de la prévention
de la souffrance morale et l’isolement chez la personne âgée, en plus des mailings adressés à
ses ressortissants.

MSA:
La MSA est un partenaire permanent à nos côtés dans nos actions quotidiennes. Elle a
soutenu, notamment, l’action de prévention autour de la thématique de la souffrance
morale et l’isolement chez la personne âgée en prenant à sa charge les supports de
14
communication (flyers – affiches – courriers …) et nous a permis de recourir aux
compétences de ses techniciens de la communication.

Adhésions - subventions
Montant des cotisations perçues en 2014
(hors membres du Conseil d’Administration) :
2290 €
De manière très marginale, si l’on se rapporte à notre budget global, nous encaissons les
cotisations d’adhésions principalement des membres du Conseil d’Administration, puisque
aucune adhésion n’est obligatoire pour les usagers bénéficiaires de nos services. Ce sont
donc au total 94 personnes qui ont adhéré à l’Association.
La reconnaissance par les services fiscaux, en 2010, de notre Association, en qualité de
« service reconnu d’intérêt général » permet, aujourd’hui, à nos donateurs de bénéficier
d’une réduction fiscale qu’ils soient partenaires ou entreprises.
Depuis le début de l’année 2013, une petite note a été glissée à cet effet dans les plaquettes
d’information du CLIC, rappelant la possibilité pour chacun d’adhérer librement à
l’Association, et la déductibilité fiscale de toutes les sommes versées.
Nous sommes très reconnaissants aux personnes qui ont décidé de soutenir notre activité
en adhérant à l’Association, et qui, bien souvent, ont assorti leur adhésion d’un
remerciement sur l’accompagnement dont elles ont bénéficié.
Un très grand merci à tous ceux qui se sont mobilisés depuis la création de notre
association et continuent à nous soutenir dans notre action.
15
CHAPITRE II : STATISTIQUES DE L’ACTIVITE
En préambule de ce chapitre, rappelons que depuis 2011, nous appliquons des règles
d’utilisation du logiciel « LOGICLIC » communes à l’ensemble des CLIC de la MARNE.
L’élaboration de ce présent rapport d’activité s’appuie sur les modalités statistiques retenues
par le Conseil Général destinées à définir des indicateurs communs (et des nouvelles règles
de financement) pour l’ensemble des CLIC du département et faciliter la lisibilité de l’activité
sur le département.
En complément, nous avons fait le choix d’aller au-delà dans notre analyse, et d’inclure
comme l’année précédente, les deux paramètres suivants spécifiques à notre
fonctionnement :
 L’enregistrement de la durée des entretiens afin d’évaluer le temps
moyen d’une prise en charge d’une personne ;
 L’intégration de la grille de critères de fragilité réalisée par REGECA et
l’analyse des résultats.
Nous le savons trop bien, le rôle d’un CLIC ne peut se limiter à la transmission
d’informations, l’orientation, l’évaluation et l’articulation d’un plan d’aide sans être dans un
accompagnement social plus global des personnes les plus fragilisées, et ce, en lien avec
l’ensemble des services sociaux et des partenaires.
Ne mésestimons pas, par ailleurs, la complexité croissante des dispositifs qui fluctuent sans
cesse et nécessitent pour les coordinatrices une spécialisation et une technicité de plus en
plus pointue, et beaucoup de temps passé à chercher des solutions d’aide et des
financements adaptés, afin de garantir une prise en charge efficace des personnes âgées.
A) STATISTIQUES DE L’ACTIVITE GLOBALE
A 1) – Nombre de personnes âgées aidées par niveau de prise en charge :
Pour rappel, les missions du CLIC se réalisent au travers de trois niveaux d’intervention qui
sont :
 Niveau 1 : Lieu d’accueil de proximité et d’écoute des personnes âgées et de leur
entourage. (CLIC 1)
-
Il est à noter que cette mission repose sur l’ensemble de l’équipe y compris les
secrétaires qui assurent un travail d’accueil de qualité et une écoute empathique fort
appréciée des personnes aidées et de leurs proches ;
-
Cet accueil est très largement apprécié par les familles et les personnes car elles
sont à l’écoute de leurs inquiétudes, voire de leur souffrance, et contribuent à
apporter un soutien non négligeable en direction des aidants familiaux ;
16
-
Elles réalisent une première évaluation de la demande de la personne et / ou de
son entourage et réunissent toutes les informations qui seront utiles pour le
Coordinateur.
Le CLIC est intervenu, en 2014, auprès de 1351 personnes âgées
dont 69.87 % dans le cadre du niveau 3
Année
2013
2014
Niveau 1
226
317
Niveau 2
100
90
Niveau 3
992
944
* Nous observons une augmentation significative des personnes prises en charge sur un niveau 1
s’expliquant principalement notamment par les modalités de partenariat avec les deux
établissements hospitaliers et ne conduisant pas systématiquement à une intervention du CLIC, mais
a une information et/ ou une orientation de premier niveau.
Au cours de l’année 2014, le CLIC a pris en charge 505 nouvelles personnes âgées (soit
7.23 % de plus par rapport à l’année 2013).
A 2) – Répartition par tranche d’âge des personnes aidées dans l’année :
Libellé
Sans renseignement *
Moins de 65 ans
De 65 à 74 ans
De 75 à 84 ans
De 85 à 95 ans
De 95 ans et +
TOTAL
2014
18
66
180
486
555
46
1351
2013
23
13
233
532
487
30
1318
* Les « sans renseignement » correspondent aux situations CLIC 1, pour lesquels nous ne
disposons pas toujours de l’information.
17
On dénombre au total 888 personnes aidées âgées de plus de 75 ans,
(dont 45 % ont plus de 85 ans), soit près de 30 % de la totalité des personnes
prises en charge dont nous avons identifié l’âge, sachant que se sont des
personnes majoritairement en perte d’autonomie.
A 3) - Situation Familiale des personnes aidées dans l’année :
Situation familiale
Nombre de personnes aidées
Sans renseignement *
Concubin (e)
Célibataire
Divorcé (e)
Marié (e)
Pacsé (e)
Séparé €
Veuf (ve)
42
19
74
71
479
2
13
651
TOTAL
1351
Majoritairement les personnes prises en charge dans le cadre d’un plan d’accompagnement
et d’un suivi par le CLIC sont veufs (veuves) à 48.19 % et vivent seules à 53.31 % (hors
pourcentage des situations non renseignées).
Ces éléments, on le comprendra assez aisément, évoluent peu d’une année à l’autre, la
proportion de personnes en situation de veuvage étant évidemment à mettre en parallèle
avec l’âge des personnes aidées.
* Les « sans renseignement » correspondent à des prises en charge de niveau 1, où les
personnes n’ont pas forcément nécessité à nous communiquer leur situation familiale.
A 4) - Répartition par sexe des personnes aidées dans l’année :
Sexe
Nombre de personnes
aidées en 2013
Nombre de
personnes aidées
en 2014
HOMMES
369
436
FEMMES
949
915
TOTAL
1 318
1 351
Sans surprise la forte majorité des personnes aidées sont des femmes. Le nombre de
femmes veuves est beaucoup plus élevé que celui des hommes.
L’espérance de vie, pour cette génération en tout cas, demeurant plus longue, pour les
femmes que pour les hommes.
18
A 5) - Répartition par conditions de vie :
Conditions de vie
Avec des personnes d’autres générations ou
avec un membre de sa famille
Avec le conjoint seul
En collectivité, seul ou avec le conjoint, ou
en famille d’accueil
Seul (e)
Sans renseignement *
Nombre de personnes aidées
TOTAL
1 373
99
479
6
732
57
* Les « sans renseignement » correspondent toujours aux personnes comptabilisées sur le niveau 1
de prise en charge, et pour lesquelles nous ne disposons pas toujours des informations.
Notons par ailleurs que le Logiclic « cumule » les situations lorsqu’elles sont amenées à se
modifier. C’est la raison pour laquelle nous totalisons 1373 situations
pour 1351 personnes aidées. Il faut en déduire que dans 21 situations (soit 1,63%),
les conditions de vie ont évolué dans l’année.
Nous notons que près de 7,33 % des personnes vivant avec un membre de la famille. Les
aidants familiaux sont beaucoup sollicités et mobilisés dans l’accueil, même temporaire, de
leurs aînés, bien souvent à la suite d’une situation de crise telle qu’une sortie
d’hospitalisation, une dégradation soudaine de l’état de santé, un épuisement de l’aidant
principal.
Mais la proportion des personnes vivant seules (53,31 %) reste très logiquement la plus
grande proportion des personnes aidées sur notre service
A 6) - Répartition géographique :
Dans le cadre de la réforme territoriale, notre territoire de compétence s’est modifié avec d’une part
la couverture totale des communes rattachées à la CC de Vertus, l’intégration de 6 nouvelles
communes au sein de la CC Epernay Pays de Champagne et la perte de 7 communes composantes
la CC des Deux Vallées rattachées au territoire du Clic Paysage de Champagne située à Dormans
Lieu de résidence
Epernay
Nombres de Personnes
aidées
601
En pourcentage %
44,49
Canton d'Epernay (hors
Epernay)
Aÿ
Canton d'Aÿ
Canton d’Avize
Canton de Vertus
Hors secteur (1)
206
15,26
125
264
90
43
22
9,64
28,72
6,66
3,18
1,63
TOTAL
1 351
19
* Les « sans renseignement » correspondent aux situations CLIC 1, pour lesquels nous n’avons pas
toujours l’information.
Nous observons une petite baisse de nos interventions sur la ville d’Epernay (-3.92 %) et à
contrario une augmentation significative de notre activité sur les communes rurales
notamment celles rattachées à la CC de la Grande Vallée de la Marne. Néanmoins, l’activité
à Epernay correspond à près de la moitié de notre activité globale, ce qui se conçoit
aisément si l’on tient compte de la démographie.
A 6 bis) - Répartition par communautés de communes :
Communauté
Nombres de Personnes
aidées
En pourcentage %
874
64.91
329
24.35
59
4.00
67
5.33
Communauté commune
Epernay Pays de Champagne
Communauté de communes
de la Grande Vallée de la
Marne
Communauté de Communes
de vertus
Communauté de communes
des deux vallées dont 7
communes anciennement
rattachés à notre territoire *
Communes hors secteurs : Beaunay : 1, Belfort : 1, Boult sur Suippes : 1, Bretagne : 1, Cannes :
1 : Chalons-en –Champagne : 2, Chatillon sur Marne : 2 ,Landes : 1, Orbais- l’Abbaye : 1, PierreMorains : 1, Reims : 3, Rozoy –sur-serre : 1, Reveillon : 1, Sezanne : 2, Sillery : 1, Sorgues : 1
Carte du Pays d’épernay (carte en page annexe)
20
Nous notons cette année que notre service répond aux demandes extérieures à notre
territoire en assurant dorénavant une orientation vers les autres services CLIC du fait de la
couverture départementale efficiente. Par ailleurs, la ville d’Epernay représente 44,45% de
notre activité et environ 45% du nombre d’habitants
de la totalité de notre territoire.
A 7) - Répartition par type d’habitat :
Répartition par type d’habitat des 1318 personnes aidées
au cours de l’année 2014
Type d’habitat
Foyer logement
Nombre de
En
personnes pourcentage
aidées
%
24
1,76
Domicile regroupé/petites unités de vie
18
1.32
Domicile personnel ordinaire confortable et adapté
806
59,18
Hébergement dans la famille confortable et adapté
4
0,29
Domicile personnel ordinaire confortable non adapté *
413
30,32
Domicile personnel ordinaire non confortable
Etablissement hébergement temporaire
10
4
0.73
0,29
Sans renseignement **
83
6,09
TOTAL
1 362
* Comprend les domiciles confortables mais non adaptés à la survenue éventuelle d’une perte
d’autonomie pouvant rendre difficile le maintien à son domicile et pouvant conduire à envisager
des mesures alternatives (accès extérieurs, étages, salle de bain non adaptée,…)
Pour le CLIC, il est essentiel de sensibiliser les Personnes âgées concernées afin de les
amener à entamer des démarches préventives d’aménagement en lien avec les
professionnels compétents (COMAL Pact – Ergothérapeute – Carsat – EHSSR - etc.)
** Les « sans renseignement » correspondent aux dossiers pris en charge sur un CLIC 1.
Sur l’ensemble des personnes aidées dans l’année, il apparaît que, majoritairement, le
logement occupé est adapté (ou peut l’être) à la perte d’autonomie : (près de 62,84%
des 1 351 personnes vivant à leur domicile, ou celui de leur famille, et dont les
conditions de vie nous sont connues). Bien entendu, il s’agit d’une évaluation à un
instant donné, tenant compte de la situation de la personne et de ses conditions de vie et de
son autonomie au moment de sa prise en charge.
Il est évident qu’une évolution de l’état de santé d’une personne ou la survenue d’un déficit
inattendu sont susceptibles de corriger cette statistique.
C’est pourquoi, il est essentiel que les coordinateurs puissent avoir toujours ce regard en
projection d’une évolution possible de l’état de santé de la personne aidée, et des
incidences qu’il y aurait en termes d’adaptation de l’habitat.
21
L’évaluation des coordinateurs porte bien entendu sur les conditions d’habitat, et le plan
d’accompagnement doit intégrer cette dimension. Nous sommes à cet effet en lien avec le
COMAL PACT 51, avec lequel nous avons signé une convention de partenariat, et avec la
CARSAT Nord Est. Nous continuons à penser que le regard complémentaire d’un
ergothérapeute, dans certaines évaluations, serait vraiment précieux !
Par ailleurs, au cours de l’année, le COMAL PACT a sollicité les CLIC pour obtenir une
attestation GIR demandée par l’ANAH, dans le cadre de la constitution du dossier de
demande de financement. Pour y répondre, une évaluation est réalisée par le coordonnateur
à domicile.
En 2014, le CLIC a procédé à 10 évaluations principalement pour des personnes non
connues du CLIC.
A 8) - Répartition par groupe ISO-RESSOURCES :
Tableau comparatif des GIR
Année
GIR 1
GIR 2
GIR 3
GIR 4
GIR 5
GIR 6
GIR non connu *
2013
10
79
90
323
303
294
219
2014
6
87
81
363
266
232
316
* Les GIR non connus correspondent aux personnes aidées sur un niveau 1 pour lesquelles nous ne
disposons pas nécessairement de cette information.
Nous n’observons que près de 52 % des personnes aidées, GIR 1 à 4, dont près de 9 % sont
de GIR 1 ou 2 de plus forte dépendance, nécessitant un accompagnement plus intense, et
48% des personnes aidées sont en GIR 5 / 6 une articulation des dispositifs d’aide beaucoup
plus complexe.
Nous observons par rapport à l’année dernière, une diminution de nos prises en
charge auprès des personnes dites valides (-99 personnes) et une petite augmentation
pour les personnes présentant une perte d’autonomie relevant des critères APA (+37
personnes).
A l’inverse, près de 37 % des personnes aidées (parmi les GIR connus) sont identifiées
valides ou semi valides, sur le plan de l’autonomie physique, tout en présentant des critères
de fragilité qui justifient leur prise en charge.
En effet, l’évaluation faite de la situation de ces personnes, au travers de la grille de fragilité,
laisse apparaître un déficit d’autonomie dans la gestion de la vie quotidienne (confection des
repas, prise de médicaments, …) qu’il convient d’identifier et de prendre en charge au risque
d’une aggravation rapide possible de la situation de santé.
22
B ) ANALYSE DES DOSSIERS DE DEMANDES :
B 1) - Définition :
Un dossier de demande est systématiquement ouvert dès lors que le CLIC est sollicité pour
intervenir auprès de la personne aidée.
Le dossier de demande va intégrer différents renseignements qui doivent être
obligatoirement complétés dès son ouverture, afin d’analyser différents indicateurs à savoir :
 La date d’ouverture et de fermeture du dossier associé à un motif de fin (répertorié dans une
liste prédéfinie) ;
 La provenance de la personne âgée avant l’intervention du Clic qui est soit, son domicile ou
un établissement. Ce dernier est identifié au travers une liste déroulante ainsi que le service
hospitalier en cas d’hospitalisation ;
 L’origine de la demande qui détermine si c’est la personne âgée et/ou son entourage qui est à
l’origine du signalement, ou à l’inverse, si c’est un professionnel. Là encore, ce dernier est
identifié au travers d’une liste déroulante ;
 Le niveau de prise en charge du dossier de demande, qui peut à tout moment varier tout au
long de la prise en charge et qui est déterminé par le Clic en fonction des besoins de la
personne aidée ;
 L’ensemble des informations et aides retenues par le service dans le cadre de cette
« demande spécifique ». Le détail du plan d’aide et l’ensemble des démarches inhérentes à
l’accompagnement global personnalisé de la personne aidée.
Dans le cadre du groupe de travail organisé par le Conseil Général, il a été déterminé des
règles communes concernant l’ouverture et de fermeture du dossier de demande pour une
personne aidée. D’une manière générale, un seul dossier de demande doit être ouvert au
cours de l’année. Néanmoins deux exceptions sont émises, à savoir :
 D’une part, le dossier de demande peut être clôturé en cas d’hospitalisation
nécessitant une intervention du Clic dans l’objectif de faire le lien avec l’établissement
de soin afin d’évaluer et d’adapter si besoin le plan d’aide existant. Ce second dossier
de demande reste actif tout le temps de la prise en charge à domicile ;
 D’autre part, le dossier de demande peut au cours de l’année être clôturé dès lors
que l’accompagnement du Clic ne se justifie plus au regard de la situation de la
personne. Par exemple, il est demandé au Clic, après avoir préconisé un plan d’aide,
d’être dans un suivi à court terme et de clôturer le dossier dès lors que l’évaluation
du Clic démontre que le maintien à domicile est satisfaisant laissant le soin à la
personne âgée, à son entourage , ou aux professionnels mobilisés dans le plan d’aide,
de solliciter à nouveau le référent Clic en cas de nécessité. Dans ce cas, un nouveau
dossier de demande sera ouvert.
Enfin, le Conseil Général a instauré une procédure de clôture annuelle de l’ensemble des
dossiers de demande en fin d’année. Ainsi au 31 décembre, le logiciel LOGICLIC clôture
chaque dossier à la date du dernier entretien réalisé au cours de l’année pour le motif
suivant « dossier traité », et au 01 janvier, ces mêmes dossiers peuvent être ré ouverts dès
lors que l’intervention du CLIC auprès des personnes concernées n’est pas terminée.
L’ensemble de ces critères font qu’une même personne aidée peut au cours d’une année
bénéficier de plusieurs dossiers de demande sur des niveaux de prise en charge différents
correspondant à des besoins nouveaux au moment de sollicitation.
23
Sur l’ensemble de l’année, nous avons comptabilisé 505 nouvelles personnes aidées et avons
enregistré 1 714 nouveaux dossiers de demandes pour les 1351 personnes aidées (soit
0,79 dossiers en moyenne par personne aidée), dont 948 relevaient d’une prise en charge de
niveau 3.
Par rapport à l’année précédente, nous observons donc une hausse de 5,94 % du nombre
de nouvelles personnes aidées et une hausse des dossiers de demandes de 18,88 %.
L’activité continue donc sur un fléchissement à la hausse puisque nous avons, année par
année, un peu plus de nouvelles personnes aidées dans l’année.
B 2) - Nombre de dossiers de demandes dans l’année :
Concernant les 1351 personnes aidées, 1 723 dossiers de demandes ont été ouverts dont
1714 nouveaux dossiers. De fait, seules 21% des personnes aidées ont bénéficié de
l’ouverture de plusieurs dossiers de demandes (avec ou non un niveau de prise en charge
différent).
La réouverture de nouveaux dossiers de demandes pour une même personne s’observe
dans les situations ou ont nécessité un suivi à plus long terme (situation complexes,
dégradation d’une situation, …).
Année
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
TOTAL
2013
591
253
769
1613
2014
757
211
755
1723
A noter que la répartition par niveau de prise en charge des dossiers de demande se
comptabilise au 31 Décembre de l’année, en l’état où en sont les dossiers à cet instant. Ainsi
est-il possible qu’un dossier de demande qui clôture l’année soit comptabilisé sur un niveau 1
de prise en charge, alors même que précédemment, la prise en charge pouvait être de
niveau 3 (ce peut être vrai aussi pour le niveau de prise en charge d’ailleurs des personnes
aidées).
Nous observons une hausse significative des dossiers en niveau 1 elle s’explique notamment
par les nouvelles modalités d’intervention au titre de l’antenne CLIC à l’hôpital d’Epernay et
au sein de l’EHSSR Sainte Marthe (cf. chapitres correspondants).
B 3) – Origine des dossiers de demandes pour l’année 2014 :
Origine de la demande
Nombre de dossiers
En %
L’entourage
67
3.89 %
La famille
272
15.79 %
La personne concernée
196
11.38 %
Un médecin
20
1.16 %
Un professionnel *
1158
67.79 %
TOTAL
1723
24
* Par professionnel, on entend tous les acteurs du champ gérontologique avec lesquels le travail de
réseau va se réaliser (élus, libéraux, SSIAD, services sociaux, prestataires de services,
établissements…).
Le tableau descriptif ci-dessus permet d’évaluer la provenance du signalement des nouveaux
dossiers de demandes recensés sur l’année.
Il est intéressant de noter le très bon niveau d’activation du réseau des professionnels en
termes d’orientation vers le CLIC puisque 69,06 % des nouveaux dossiers de
demandes ont été déclenchés suite au signalement de l’un d’eux. Ce pourcentage reste
stable par rapport à l’année précédente.
Notons également l’implication des familles et de l’entourage, puisque dans près de 20 % des
situations, elles ont elles-mêmes sollicité le soutien du CLIC pour leur proche âgé.
Enfin, il est intéressant de noter que dans près de 11,38 % des situations, c’est la personne
aidée elle-même qui est à l’origine du signalement. Ceci s’explique par le fait qu’elle identifie
la coordination comme étant l’interlocuteur pertinent et qu’elle reste en capacité de gérer
seule, parfois par anticipation, son maintien à domicile. Ce pourcentage est en augmentation
par rapport aux années précédentes.
B 4) - Provenance des dossiers de demandes concernant les 1351
personnes aidées :
Au cours de l’année 2014 : 713 personnes âgées (soit près de 53 %) ont été prises
en charge à la suite d’une sortie d’établissement principalement dans le cadre
d’une sortie d’hospitalisation, dont 261 nouvelles personnes aidées (soit 52 % des
nouvelles entrées de l’année).
Pour ces 713 personnes aidées, 909 dossiers de demandes ont été ouverts, soit 1,27
dossiers par personne.
Libellé
résultats
En %
En établissement *
909
52,76
A domicile *
814
47,24
B 5) - Types d’établissement de provenance avant les 909 dossiers de
demandes
Libellé
Centres de rééducation/EHSSR
- Dont Sainte Marthe
Cliniques
- Dont clinique Epernay
EHPAD
- Dont hors secteur
Hôpitaux
- Dont Hôpital Auban Möet
Résultats
252
248
52
41
34
3
572
561
En %
27,28
5,72
3,74
62,93
25
Nous observons, pour la troisième année consécutive, une nouvelle augmentation du
nombre de personnes âgées hospitalisées (+53 personnes par rapport à l’année précédente).
Ainsi plus de la moitié (51.68 %) des nouvelles demandes sont liées à une sortie
d’hospitalisation.
Ces chiffres démontrent, s’il en est besoin, l’importance d’une collaboration efficace et de
proximité avec les Etablissements hospitaliers ; mais ils démontrent également qu’une part
importante des nouvelles personnes aidées n’avait pas sollicité d’accompagnement en amont,
et qu’il faut malheureusement attendre une hospitalisation pour qu’une prise en charge
puisse être proposée et acceptée. C’est dire tout l’intérêt de travailler parallèlement à la
prévention de la dégradation des situations.
Outre le fait que cela renforce l’intérêt de notre étroit partenariat avec l’Hôpital d’Epernay
et l’EHSSR Sainte Marthe, nous tentons de l’expliquer à la faveur de quelques hypothèses :
 La présence physique du CLIC dans les deux établissements hospitaliers qui renforce le lien
avec les équipes et favorise une saisine rapide ;
 La reconnaissance du rôle du Clic dans la gestion des situations de crises ;
 La définition de nouvelles modalités d’intervention du CLIC au sein des établissements hospitaliers qui
ne déclenche pas systématiquement, comme auparavant, l’intervention du Clic pour assurer la
préparation du retour à domicile et/ou assurer l’accompagnement à domicile ;
 La possible conséquence des nouvelles modalités d’intervention qui nous permettent plus
d’assurer un suivi systématique, comme nous nous efforcions de le faire, après la mise en
place d’un plan d’aide au domicile, et peut-être, conséquemment, de dégradations de
situations qui nous échappent davantage.
 Le fait que certains services prestataires d’aide à domicile malheureusement ne souhaitent
toujours pas s’inscrire dans un travail de réseau et d’anticipation des besoins et de
l’aggravation de la perte d’autonomie, et ne nous alertent pas nécessairement lorsqu’une
situation se dégrade ;
 Le départ de certains professionnels mobilisés dans le travail de réseau nécessitant d’entamer
un travail de reconstruction autour d’un partenariat avec l’arrivée de nouveaux acteurs ;
 Enfin, la moindre disponibilité de nos équipes après la baisse notable de nos effectifs depuis
2012 (départs non remplacés, pour des raisons économiques).
Il nous semble quoi qu’il en soit, qu’il convient de rester vigilant sur ce point particulier.
Il légitime d’autant plus notre collaboration avec les établissements hospitaliers sparnaciens.
Répartition des nouveaux dossiers de demande selon le lieu de séjour des personnes.
B 6) – Catégories des informations et aides retenues par le service pour
les 1723 dossiers de demandes
Tout au long de son accompagnement, le CLIC va transmettre des informations à la
personne aidée et, si nécessaire, va mettre en place un certain nombre d’aides et en assurer
le suivi.
Les aides et informations retenues à l’issue des différents entretiens menés auprès de la
personne âgée, de son entourage et des professionnels, sont répertoriées dans les 6
catégories suivantes : (cf.détail tableau en annexe) chaque catégorie englobe plusieurs aides
et/ou actions.
26
Libellé
Accès aux droits
Accompagnement social
Actions collectives
Offre de soins
Structure d’accueil pour une personne âgée
Vie à domicile
TOTAL
Résultat
1 579
2 306
276
1 336
353
2 270
8 120
%
19,44
28,40
3,40
16,45
4,35
27,96
Elles reflètent la multitude des démarches entreprises par le service et la diversité des
besoins des personnes âgées. Ces catégories d’aides ont été validées par l’ensemble des
CLIC, dans le cadre du groupe de travail initié par le Conseil Général, dans l’objectif
d’harmoniser les pratiques d’utilisation du logiciel « Logiclic ».
Toutefois, nous manquons de temps là encore, pour enregistrer dans le Logiclic la totalité
des informations, la prise en charge des personnes étant toujours privilégiée à l’aspect
administratif. Ainsi, les chiffres présentés ci-dessous ne sont-ils donc pas le reflet totalement
exhaustif de notre activité réelle.
Il est à noter que la notion d’accompagnement social renforcé définie par le Conseil Général
dans le cadre du groupe de travail des Clic retient toute « Situation nécessitant un
accompagnement régulier et fréquent (environ 25 entretiens par an) du fait des
incapacités physiques, sensorielles, mentales ou sociales …) Dans la majorité des cas,
plusieurs organismes et services interviennent sur cette situation. »
Ainsi, en 2014 : 555 personnes aidées ont selon ces critères font l’objet d’un
accompagnement social renforcé (soit 40,57 % de nos prises en charge de niveau 3).
Pour 260 d’entre elles, le Clic a privilégié des visites à domicile communes avec d’autres
services sociaux (CSD, CCAS, CIAS, services sociaux spécialisés…), en vue de répondre à
des problématiques sociales bien identifiées. (cf. graphique ci-dessous).
Pour 71 personnes, le CLIC a travaillé en lien avec les services sociaux des caisses de
retraites complémentaires en vue d’obtenir des aides financières exceptionnelles destinées
principalement à venir solvabiliser le plan d’accompagnement, financer/achat de matériel
médical non remboursé voire pour prendre en charge des factures relatives à des frais
d’hospitalisation ou de dépassements d’honoraires.
27
Ces prises en charge complexes s’ajoutent aux autres accompagnements sociaux réalisés
par le Clic en lien direct avec les professionnels mobilisés dans les plans d’accompagnement
mis en œuvre.
Nous nous sommes parallèlement efforcés d’évaluer le temps d’intervention moyen de suivi
par travailleur social du CLIC, afin d’estimer si le temps moyen prévu dans nos actuels
critères de financement (4 heures/personne suivie), était conforme à la réalité de notre
activité.
Nous avons réalisé cette évaluation auprès d’un échantillon de personnes en situation de
fragilité, et nous y reviendrons dans le paragraphe suivant, certains que ce facteur temps
doit être pris en compte dans la charge de travail des travailleurs sociaux et leur « capacité
d’absorption » des situations.
B 7) – Suivis et plans d’accompagnement des personnes âgées aidées dans
l’année
Le plan d’accompagnement personnalisé va, d’une part, s’élaborer dès la prise en charge par
le CLIC (pour les niveaux supérieurs au CLIC 1) et s’adapter au fur et à mesure de
l’accompagnement social de la personne aidée pour répondre, autant que possible, à ses
besoins en respect avec son projet de vie.
Un plan d’accompagnement va souvent au-delà d’un « dossier de demande » il inclut des
actions et interventions spécifiques (participation à un groupe mémoire, proposition de visite
régulière d’un bénévole pour entretenir un lien social ….).
1580 plans d’accompagnement ont été élaborés pour répondre aux besoins des 1 351
personnes âgées aidées au cours de l’année 2014 (comprenant les 505 nouvelles
entrées).
Notons que dans une grande proportion des situations, le suivi exercé n’a pas révélé la
nécessité de modifier le plan d’accompagnement mis en œuvre, mais contribue à la veille.
B 8) - Catégorie des aides retenues au sein des plans d’aide en cours
Dans le cadre des prises en charge de niveau 2 et 3, le Clic va être amené, au cours de son
suivi, à organiser un plan d’accompagnement social validé par la personne aidée comportant
un certain nombre de professionnels mobilisés et qui sont répertoriés au travers de 6
catégories. (cf.voir tableau en annexe)
Accès aux droits
Accompagnement social
Actions collectives
Offre de soins
Structure d’accueil
Vie à domicile
TOTAL
635
27
3
235
6
1306
2 212
28.71 %
1,22%
0,14%
10,62%
0,27%
59,04%
28
Il apparaît très nettement ici qu’un même plan d’aide peut intégrer plusieurs items, voire
l’intervention de plusieurs services d’aide à domicile simultanément et ce, en complément de
l’aide apportée par les aidants familiaux présents dans 53.64% des plans
d’accompagnement.
C’est, en moyenne, près de 2.07 démarches ou prestations concomitantes réalisées pour
l’articulation du plan d’accompagnement. Notons, au passage, le volume important des aides
liées à l’accès aux droits !
Comparaison entre la Catégorie des informations et aides retenues au cours des
entretiens et la Catégorie des aides retenues au sein des plans d’aide.
Information et/ou
aides retenues à la
faveur de dossier de
demande
Aides retenues
au sein de plan
d’aides
%
1 582
635
40,14
2315
27
1,17
277
3
1,08
Offres de soins
Structures d’accueil
pour une personne
âgée
1 336
235
17,59
354
6
1,69
Vie à domicile
2 278
1 306
57,33
TOTAL
8142
2 212
27,17
Accès aux droits
Accompagnement
social
Actions collectives
Commentaires :
D’une manière générale, nous observons que sur l’ensemble des informations et aides
transmises au cours des différents entretiens, seules 27,17 % des aides préconisées sont
mises en place avec une prédominance pour les services du maintien à domicile et acteurs
paramédicaux œuvrant dans la prise en charge des soins.
A l’inverse, nous observons une augmentation des aides apportées par les aidants familiaux.
Ceci confirme la nécessité de les accompagner et de développer des actions de soutien en
leur faveur. Il serait intéressant de procéder à une analyse plus approfondie de leurs
implications et d’en expliquer les raisons.
Ce constat démontre bien que le temps d’accompagnement des travailleurs sociaux est
nécessaire pour permettre à la personne et à son entourage de s’approprier et de mettre
en œuvre les différents services qui leur seraient utiles.
Nous savons trop bien que l’adhésion de la personne aidée à certains services nécessite du
temps de réflexion et d’accompagnement. C’est le cas notamment pour la catégorie de
l’accompagnement social et l’accès aux structures d’accueil (accueil de jour et temporaire,
halte répit, RPA…). Sur ce point, nous constatons une déperdition importante entre ce qui
est préconisé par le Clic et les solutions réellement mises en place.
29
Enfin, la même remarque s’applique autour des actions collectives qui sont au cœur des
politiques d’action sociale de prévention. Seulement 1,69 % des personnes aidées ont retenu
les préconisations du Clic dans ce domaine. Ce point souligne que la demande principale des
personnes aidées au moment où elles peuvent être en difficultés n’est pas en adéquation
avec les actions qui toucheront davantage un public plus autonome, qu’il faut prendre
cependant le temps de convaincre, d’accompagner vers …
Pour finir, on constate que ces 1580 plans d’accompagnement ont été réalisés pour 3 ETP
(si l’on considère que Madame ZMYSLONY dispose d’un mi-temps de Direction) ce qui
équivaut à environ 526 plans d’accompagnement suivis par un travailleur social.
L’augmentation de notre charge de travail, en parallèle à la diminution de nos moyens
humains nous a conduit à confier à nos secrétaires, autant que de possible, le soin de
répondre aux demandes relevant d’une prise en charge de niveau 1. En 2014, elles ont
assuré 3046 entretiens soit 20.15 % l’ensemble des entretiens menés sur la période.
Elles se sont formées à cette pression, et ont donné toute satisfaction aux familles et aux
personnes aidées !
Constatons que nos chiffres d’activité sont bien supérieurs aux modalités de financement
prévues par le Conseil Général prévoyant 1 ETP pour 300 personnes aidées (et/ou 350
dossiers de demandes) prises en charge sur un niveau 2 et 3.
B 9) - Répartition des 16 835 entretiens par type pour l’année 2013 :
(en comparaison avec les prises en charge de niveau 3)
Notons que l’ensemble des suivis a nécessité : 14 576 entretiens (voir détail ci-dessous)
dont près de 47 % au contact direct de la personne (38 % pour le seul niveau 3) qu’elle soit
à son domicile, à l’hôpital, en établissement… et ce, majoritairement pour des personnes
suivies dans le cadre d’un accompagnement de niveau 3 (11 214 entretiens soit près de
12 entretiens pour une situation), et 3 362 entretiens, dans les deux autres niveaux
de prise en charge.
Concernant la répartition des entretiens, nous avons fait le choix cette année de distinguer
l’ensemble des entretiens réalisés dans le cadre d’une hospitalisation afin de démontrer que
l’organisation d’une sortie, en respect avec le projet de vie de la personne aidée, nécessite
une multitude de démarches menées avec la personne elle-même, son entourage, les équipes
médicales et soignantes et l’articulation du plan d’aide en lien avec les partenaires et passant
par la constitution des différents dossiers d’aides financières.
Ainsi, nous observons que 39 % de l’ensemble des entretiens sont consacrés à l’organisation
d’une sortie d’hospitalisation. Par contre, notre logiciel ne nous permet pas d’extraire le
nombre d’entretiens réalisés directement au chevet de la personne parmi l’ensemble.
30
Type d’entretien
Nombre
d’entretien
Dont Niveau 3
exclusivement
Au service
332
251
A l’extérieur
77
67
Courrier/Fax/Mail
Sainte Marthe *
Téléphonique
2 811
2 130
4 906
2 247
1 605
4 040
A domicile
Hôpital *
761
3 333
701
2 142
TOTAL
14 576
11 214
* Sont comptabilisés l’ensemble des entretiens (tous types confondus) menés sur la période de
l’hospitalisation de la personne aidée afin de mettre en valeur la pluralité des démarches à
entreprendre tant avec les équipes soignantes, les professionnels du domicile, la personne elle-même
et son entourage en complément des démarches administratives et sociales à entreprendre pour
assurer la solvabilité du plan d’accompagnement.
Il en résulte une moyenne de près de 12 entretiens dans l’année dans le cadre d’un suivi de
niveau 3 ; 8,26 entretiens pour un niveau de prise en charge 1 ou 2.
Il s’agit ici d’une moyenne. Mais notons que certains suivis ont nécessité de nombreux
entretiens démontrant la nécessité d’un suivi pas à pas, d’une présence nécessaire sur le
terrain, d’une réactivité indispensable permettant d’accompagner l’évolution de l’état de
santé, ou de la situation des personnes âgées aidées.
Nous observons une hausse significative des entretiens par mail qui tendent à se généraliser
avec les professionnels et de plus en plus avec les familles, voire les personnes aidées.
Panorama des participants aux 14 576 entretiens sur l’année 2014 :
Libellé
Résultat
Médecins généralistes
Membres du personnel du CLIC
Entourage
Personne aidée
Professionnels *
291
15 120
3 347
2 575
9 424
TOTAL
30 757
%
0,95
49,16
10,88
8,37
30,64
* Le libellé ci-dessus correspond au paramétrage du logiciel. Dans la catégorie « professionnels »
sont intégrés l’ensemble des services et acteurs œuvrant autour de la personne aidée issus du
secteur médico-social, établissements, élus, services sociaux,…
Bien que demandé par le Conseil Général, cette statistique ne nous paraît pas exploitable en
l’état, si ce n’est qu’elle souligne la proportion importante du travail en réseau avec
l’ensemble des professionnels afin de répondre aux besoins et à l’accompagnement social
personnalisé des personnes âgées aidées.
31
C ) DUREE DES SUIVIS
C 1) - Durée des suivis en temps d’accompagnement
Il nous a semblé indispensable depuis plusieurs années d’évaluer le temps consacré à nos
accompagnements en fonction des niveaux de prise en charge et de la complexité des
situations. Il paraît évident qu’un dossier suivi sur un niveau 1 ou 2 ne requiert pas le même
investissement qu’un suivi de niveau 3… voire plus !
Ainsi, avons-nous ajouté, dans les fonctions du Logiclic, cet item afin de disposer d’éléments
fiables.
Au regard de notre activité, on observe que plus de 19,69 % des personnes suivies (266)
ont nécessité un accompagnement de plus de 4 heures, (base actuelle de notre
financement), allant pour certains jusqu’à plus de 24 heures.
Près de 3 % des personnes suivies ont nécessité un accompagnement de plus de 10 heures.
Ainsi en conclut-on qu’il paraît difficile de tenir un engagement de suivi de
qualité à raison de 450 personnes aidées par travailleur social (soit 575 dossiers
de demande différents par travailleur social), dès lors que près de 20% des
personnes aidées ont nécessité un temps d’accompagnement supérieur à cette
durée.
Comment alors se fixer des priorités ? des limites ?
C 2) - Durée des suivis des plans d’accompagnement
Le tableau récapitulatif ci-dessous des 1580 plans d’accompagnement établis dans
l’année est à relativiser, en termes de durée de suivi puisque évidemment des personnes
tardivement prises en charge dans l’année peuvent n’apparaître que sur des suivis de
quelques mois, alors même que le travail se poursuit toujours à ce jour.
Nous avons, cette année encore, été sollicités dans des contextes de crise (hospitalisation,
épuisement de l’aidant principal…) occasionnant très souvent une grande dépendance et
entraînant malheureusement des hospitalisations.
Il demeure donc toujours indispensable de continuer à sensibiliser notamment les médecins
généralistes, mais aussi les professionnels de l’aide à domicile sur la nécessité d’une
démarche préventive auprès des personnes âgées fragiles et de leurs aidants.
Durée des 1580 plans d’accompagnement en cours pour l’année 2014
(dont 977 au titre de suivis de niveau 3)
< 1 MOIS
DE 1 A 2 MOIS
DE 2 A 3 MOIS
DE 3 A 4 MOIS
DE 4 A 5 MOIS
DE 5 A 6 MOIS
DE 6 MOIS A 1 AN
DE 1 AN A 2 ANS
PLUS DE 2 ANS
Nombre de
plans
86
56
24
27
19
23
101
130
1 114
TOTAL
1580
Durée
En %
Dont Niveau 3
En %
5,44
3,54
1,52
1,71
1,20
1,46
6,39
8,23
70,50
50
39
16
15
13
13
56
57
718
5,12
3,99
1,64
1,54
1,33
1,33
5,73
5,83
73,49
977
32
___ Dossiers ré-ouverts dans l’année à la faveur d’une nouvelle demande.
C 3) – Les fins de suivis
A la demande du Conseil Général, l’ensemble des dossiers ont été clôturés au 31/12/2013
pour le motif « dossiers traités ». Ce motif peut également correspondre aux personnes
ayant sollicité le service pour une information, un renseignement, une orientation, de la
documentation, une mise en relation ponctuelle, etc. ... dont le dossier a pu être clôturé
mais également des dossiers dont la prise en charge se poursuit au-delà du 1er janvier.
Sur l’ensemble des 1724 dossiers traités en 2014, 451 ont fait l’objet d’un
nouveau suivi sur le 1er trimestre 2015 à la demande des professionnels (pour
62,62 % des cas) ou sur sollicitation directe des personnes
aidées et de leur entourage.
Par ailleurs, nous notons 91 fins de suivi dans l’année pour maintien à domicile
satisfaisant.
C 4) - Les motifs de fin de suivi des dossiers de demandes :
Dossier traité **
Décès
Déménagement
Hébergement en institution
Hospitalisation *
Maintien à domicile satisfaisant
Refus de la personne
Nombre de
dossiers de
demande
1 150
132
4
103
216
91
24
TOTAL
1 720
Motifs
En %
66,86
7,67
0,23
5,99
12,56
5,29
1,40
100
* une hospitalisation prolongée, nécessitant au retour à domicile une modification du plan d’aide, est
enregistrée par le Logiclic comme une fin de suivi, même si la personne aidée est toujours prise en charge
dans le cadre d’un nouveau plan d’aide par le CLIC dès sa sortie.
** Le motif dossier traité est utilisé, soit lorsque le CLIC a répondu à la demande formulée par la personne à
l’origine de la demande, soit lors de la clôture annuelle des dossiers comme demandé par le Conseil Général
(pour la majorité des cas).
Notons enfin que sont enregistrées en « maintien à domicile satisfaisant » des personnes
âgées prises en charge dans le cadre d’un niveau 2. En principe ces personnes ne font pas
l’objet d’un suivi, mais leur dossier peut être réactivé dans l’année, notamment pour des
raisons de santé, ce qui nous conduit, le cas échéant, à reprendre un suivi.
33
D ) SOLVABILISATION DES PLANS D’ACCOMPAGNEMENT
En 2014, dans 21,11 % des situations suivies en niveau 3, le financement des services mis en
place dans le cadre du maintien au domicile passe par la constitution d’un dossier APA. Dans
49 % des cas, ce sont les personnes âgées qui solvabilisent leur plan d’aide à domicile, ou des
personnes pour lesquelles nous n’avons pas eu confirmation du retour de leur dossier de
demande de prise en charge (ARDH, mutuelle,…).
A noter qu’une partie de ces dernières sont amenées à solvabiliser entièrement leur plan
d’aide en attendant l’aboutissement du dossier d’aide financière instruit (APA notamment).
En 2014 : 358 plans d’accompagnement ont été financés au titre de l’APA. Le
CLIC a instruit cette année :
- 50 nouveaux dossiers d’APA et formulé 25 demandes de
révision au regard de l’évolution de la situation médico-sociale de la personne
âgée.
Notons par ailleurs que :
- 112 personnes aidées ont bénéficié d’une prestation retour à
domicile ou PAP urgence par la CARSAT faisant suite à une sortie
d’hospitalisation.
- 43 nouvelles personnes aidées ont été rencontrées dans le
cadre de l’évaluation globale au titre de la CARSAT et
- 283 personnes âgées bénéficient d’une prise en charge au titre de
l’aide à domicile.
Il est important d’insister sur le fait, que faute d’une garantie de soutien financier, un certain
nombre de personnes ne peuvent s’autoriser à accepter l’intervention de services à leur
domicile, ne pouvant en assurer elles-mêmes le financement. Or, différer ces interventions
peut être très préjudiciable à l’évolution de leur état de santé, et parfois, engendrer des
hospitalisations ou des placements non désirés, par impossibilité de mettre en place l’aide
nécessaire.
Nous sommes à cet égard particulièrement soucieux d’optimiser, dans le cadre de nos
antenne CLIC à l’hôpital d’Epernay et à l’E.H.S.S.R. Sainte-Marthe, nos liens avec les équipes
afin d’activer les dossiers d’aide avant la sortie des personnes.
Il est donc primordial d’anticiper véritablement les sorties d’hospitalisation et de constituer
les éventuels dossiers avant le retour de la personne âgée à son domicile.
Mais toutes les personnes ne relèvent pas de dispositif d’urgence de leur caisse de retraite et
certains dossiers APA devraient pouvoir faire l’objet d’une ouverture de droit en urgence.
34
D 1) - Type d’aides financières des 1351 personnes aidées sur l’année 2014
en charge par le CLIC dans l’année 2014
Type d’aide activée
Sans renseignement (niveau 1)
ou en attente de décision
AAH
ACTP
Aide exceptionnelle Caisse de
retraite
Aide sociale
Allocation logement
APA
Assistance retour à domicile
aucune
Fonds de compensation du
handicap
Majoration Tierce Personne
ONAC aide ponctuelle
ARDH
Prestation de compensation /
MDPH
Prise en charge régime de
retraite dont CARSAT
Pour les
1351
personnes
aidées
En % pour
les 1351
personnes
aidées
Pour les
personnes
aidées dans le
cadre d’un
suivi de niveau
3 : (944
personnes)
51
3.01
0
0
6
1
0,35
0,06
1
0
0,11
0
16
0.94
12
1.33
4
3
358
12
831
0,24
0,18
21,11
0,71
49,00
2
3
217
6
317
0,22
0,33
24,11
0,67
35,22
1
0,06
1
0,11
1
5
112
0,06
0,29
6,60
1
5
84
0,11
0,56
9,33
12
0,71
9
1,00
283
16,69
242
26,89
En % du
total des
aides
activées
pour les 944
personnes
(*) Nous constatons, par rapport à l’année précédente, une petite hausse de 10,61% des plans
d’accompagnement financés au titre de l’APA.
Une même personne peut avoir bénéficié de plusieurs financements dans l’année. A
contrario, le Logiclic ne comptabilise pas ici toutes les demandes d’aides financières
constituées pour des soutiens ponctuels, dans le cadre de l’aide apportée à la personne âgée,
mais non nécessairement liées au financement du plan d’accompagnement stricto-sensu.
Pour autant, ces aides, dès lors qu’elles ont été nécessaires dans le parcours de prise en
charge de la personne, contribuent nécessairement à favoriser leur maintien au domicile.
Nous observons encore cette année, une proportion très conséquente du nombre de
personnes ne bénéficiant d’aucune prise en charge pour l’ensemble des personnes aidées et
qui est en hausse par rapport à l’année dernière (+ près de 7%).
L’une des raisons réside dans les critères d’attribution de la CARSAT qui a modifié ses
critères et ses modalités d’attributions en Mars 2013 ayant conduit à la suspension du jour
au lendemain d’un grand nombre de prise en charge effective.
35
La seconde s’explique notamment par le délai requis pour l’instruction d’une demande APA
ou de réévaluation qui est au minimum de 2 mois et ne permettant pas de venir financer un
plan d’accompagnement en cas d’urgence.
Comme l’année dernière, nous observons une diminution très importante des personnes (49,19 %) bénéficiant d’une prise en charge caisse de retraite (sur niveau 3) tous régimes
confondus.
Par ailleurs, nous avons souhaité continuer à distinguer les prises en charge ARDH
spécifiques aux sorties d’hospitalisation qui sont en sensible hausse par rapport à 2013.
36
CHAPITRE III : LE FONCTIONNEMENT DU SERVICE
A) LE FONCTIONNEMENT EN INTERNE
Le fonctionnement interne de l’équipe étant semblable à ce qui a été décrit dans les
précédents rapports : il ne nous est pas paru opportun de le réécrire à nouveau.
Le CLIC est évidemment amené à travailler en concertation et en coordination avec tous les
partenaires du maintien à domicile, les professionnels de santé, les établissements, les élus…
C’est le cœur même de sa fonction.
Ces concertations s’organisent :
 soit au gré des situations prises en charge : téléphone, mail, fax, courriers, réunions
de concertation et de coordination, etc. ;

soit (et les deux ne sont pas incompatibles) par des rencontres régulières
formalisées, destinées à faire le point de situations suivies en commun. C’est
notamment le cas avec :
 l’Equipe Médico-sociale du Conseil Général. ;
 Le service d’aide à domicile de la Ville d’Epernay et la Directrice RPA Chénier
et Cèdre ;
Les SSIAD Croix Rouge et d’AY ;
 Les travailleurs sociaux du CCAS d’Epernay et du CIAS de la Grande Vallée de
la Marne ;
 Le service Aryane Services ;
La responsable du service d’aide à domicile privé AXEO ;
 Les Associations Locales d’aides à domicile par l’intermédiaire de la chargée de mission
Familles Rurales représentant 15 associations locales, et les bénévoles des Associations
ADMR des Trois Vallées et Epernay ;
 L’Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation Sainte Marthe ;
 Les différents services de l’Hôpital d’Epernay :
 Les Assistantes sociales ;
 Les équipes médicales des services de courts séjours de l’Hôpital d’Epernay ;
 L’équipe Hospitalisation à Domicile de l’Hôpital d’Epernay ;
 Le Pôle d’Evaluation Gériatrique rattaché à l’hôpital d’Epernay ;
 L’équipe du Court Séjour Gériatrique.
Ces rencontres sont essentielles pour un partage de nos pratiques et pour
détecter les situations de crises (épuisement des aidants, maltraitance,
aggravation de l’état de santé…).
Ce partenariat indispensable est à la qualité de la prise en charge de la
personne âgée et de sa famille.
37
CHAPITRE IV : ANTENNE CLIC AU CENTRE HOSPITALIER
AUBAN - MOËT D’EPERNAY
Depuis le 19 septembre 2005, une antenne CLIC est mise en place au sein du Centre
Hospitalier Auban-Moët, dans l’objectif de préparer en amont, avec les équipes médicales,
les retours au domicile des personnes âgées domiciliées sur le territoire d’intervention du
CLIC.
Une modification des termes de la convention liant l’Hôpital Auban Moët et le CLIC y a été
apportée depuis le 1er Octobre 2012.
A) PLACE DU CLIC AU SEIN DU CENTRE HOSPITALIER AUBAN-MOET
Les permanences ont été assurées par Mlle VION Cécilia, Assistante Sociale, les Lundis,
Mercredis et Vendredis de 14h à 17h30.
Une nouvelle répartition des publics s’est opérée avec la modification de la convention fin
2012.
Le CLIC n’intervient pas auprès des personnes s’orientant vers une admission en EHPAD.
Pour l’ensemble des services des secteurs Médecine et Chirurgie, le CLIC intervient,
depuis lors, pour les patients déjà suivis, ayant un référent CLIC et uniquement si de
nouvelles démarches sont nécessaires pour un projet de retour à domicile et ce, à la
demande exclusive du Cadre de santé et/ou du Médecin hospitalier. Les prises en charge des
personnes non connues du CLIC avant leur hospitalisation sont effectuées par Mme
CHEUTIN Anne-Lise.
Pour l’ensemble des services des secteurs médecines – chirurgie et Court Séjour
Gériatrique, le CLIC intervient, depuis lors du cadre de santé, du médecin ou des assistantes
sociales de l’établissement.
Les prises en charge des personnes non connues du CLIC ou dont le dossier était archivé
depuis + d’un an sont assurées ou effectuées par les Assistantes sociales de l’hôpital.
Ces nouvelles modalités de partenariat ont modifié les habitudes de travail des équipes
hospitalières qui saisissent, dans un premier temps pour toute demande, le service social de
l’hôpital qui, ensuite, se met en lien avec le CLIC pour identifier les personnes âgées
préalablement connues et suivies par le CLIC.
Comme auparavant, quelque soit l’origine du signalement, le CLIC adresse par courriel « la
Fiche Environnement Social » à l’attention du cadre de santé dans lequel se trouve le
« patient » déjà suivi par le CLIC ainsi qu’au service social du Court Séjour Gériatrique. A
charge pour le Cadre de santé du service de solliciter en retour le CLIC, s’il juge nécessaire
de procéder à une modification du plan d’aide en place. Une réunion de travail s’est
organisée au cours de l’année afin de procéder à un premier bilan et d’échanger sur nos
pratiques.
Nous sommes conscients que ces nouvelles modalités d’intervention sont complexes tant
pour les personnes âgées, leurs familles que les professionnels du maintien à domicile qui
ont du mal à identifier le bon interlocuteur d’autant qu’aucun écrit n’est venu accompagner
ces modalités d’intervention, auprès des partenaires extérieurs.
38
B) ANALYSE DE L’ACTIVITE :
Au cours de l’année 2014, le CLIC a été informé que 506 personnes âgées ont été
hospitalisées dont 146 nouvelles personnes, soit une hausse de 6.01 % par rapport à l’année
précédente. Les 360 autres personnes âgées étaient préalablement connues et suivies par le
CLIC, soit 71,15 % de l’ensemble des hospitalisations.
B 1) – Origine des signalements
Dans 67,79% des cas, les personnes aidées nous ont été signalées par les services
hospitaliers via le service social de l’Hôpital avec une prédominance de ces orientations en
provenance du Court Séjour Gériatrique (54,72%).
Il est important de souligner que 32,21 % des hospitalisations ont été signalée par le CLIC à
la suite d’une alerte émanant des professionnels (25,98 %) et/ou des familles (5.90 %).
Nous pouvons nous féliciter du travail de réseau avec les professionnels du domicile.
Concernant la sollicitation du CLIC par les familles, nous observons une baisse très
significative pouvant indiquer que depuis la réorganisation et le partage des missions, nous
sommes sans doute moins bien identifiés.
Partenaires
à l’origine des signalements
Services hospitaliers
Partenaires extérieurs
Familles
TOTAL
Nombre de personnes
360
132
14
506
B 2) - Répartition des personnes hospitalisées dans les différents
services hospitaliers
Lorsque le CLIC est informé d’une hospitalisation par un partenaire extérieur, il transmet
aussitôt au service concerné la fiche d’environnement social de la personne. Cette fiche
39
informe l’équipe médicale du détail des aides existantes à domicile avant l’hospitalisation et
donne les précisions nécessaires sur la qualité de ce maintien au domicile. En retour, et avec
l’accord du Chef de service, le Cadre de santé peut solliciter la coordinatrice du CLIC afin
de réajuster le plan d’aide si nécessaire, en perspective de la sortie de la personne.
L’utilisation de cette fiche a contribué à renforcer les liens avec les équipes soignantes,
même si malheureusement, il subsiste encore un certain nombre de sorties pour lesquelles
le CLIC n’est pas informé (23,62%) au risque qu’aucun suivi après le retour au domicile
revienne rapidement fragiliser celui-ci.
Nous constatons objectivement que tous les cadres de santé se rendent disponibles pour
favoriser ces échanges. Tout en respectant le secret médical, chacun a pu donner ses
préconisations pour adapter un plan d’aide aux diverses pathologies et dépendances.
B 3) - Personnes prises en charge par le CLIC
Au cours de l’année 2014, le CLIC a assuré la sortie de 113 personnes soit près de 22.24 %
(soit 4.76 % de moins que l’année précédente) des hospitalisations signalées (au regard des
nouvelles modalités d’intervention).
Les autres sorties ont été assurées par les cadres de santé en lien avec le service social de
l’hôpital ou par les familles.
SERVICES
Médecine
Pneumologie
Cardio/USIC
Gastro/Chir B
Traumatologie/Chir C
Urgences
Court Séjour Gériatrique
Consultation ORL
TOTAL
PERSONNES
PERSONNES
PERSONNES
AGEES
AGEES
AGEES NON
CONNUES
HOSPITALISEES
CONNUES
SUIVIES PAR
SECTEUR CLIC
DU CLIC
LE CLIC
86
69
17
19
13
6
62
50
12
22
16
6
29
24
5
8
7
1
278
179
99
2
0
0
506
360
146
40
SERVICES
Médecine
Pneumologie
Cardio/USIC
Gastro/Chir B
Traumatologie/Chir C
Urgences
Court Séjour Gériatrique
Consultation ORL
TOTAL
PERSONNES
INTERVENTION
AGEES
DU CLIC
HOSPITALISEES
DEMANDEE
CONNUES du
PAR LE
CLIC
SERVICE
69
29
13
4
50
28
16
5
24
5
7
0
179
33
2
0
360
104
%
42.03
30.77
56.00
22.73
20.83
0
18.44
0
28.89
Commentaire : Au cours de l’année 2014, sur l’ensemble des hospitalisations, les services
hospitaliers ont sollicité le CLIC pour prendre en charge 104 des « patients » préalablement
connus par le CLIC (soit à peine 1/3 de l’ensemble).
A l’issue de leur sortie d’hospitalisation, Le CLIC est intervenu pour 34 personnes non
connues préalablement à la suite de leur sortie d’hospitalisation soit 23 % demandes.
Enfin, il est à noter que 30 personnes âgées, préalablement suivies par le CLIC, ont été
hospitalisées au moins deux fois au cours de l’année. Dans 76,67 % des cas, le CLIC a été ré
interpellé par les services au regard de leurs fragilités et de la situation complexe.
41
B 4) – Devenir des personnes prises en charge par le CLIC
Suivis CLIC
Nouvelles
demandes
TOTAL
(suivi CLIC +
nouvelles
demandes)
Retour au domicile
avec plan d’aide
augmenté
77
8
85
Entrée EHSSR
19
1
20
Entrée EHPAD
9
0
9
Décès
6
0
6
TOTAL
104
9
113
A noter que pour près de 77,03 % des personnes prises en charge par
le CLIC dans le cadre de leur hospitalisation, un retour à domicile
s’est réalisé avec une mise en place ou une augmentation de leur
plan d’aide ou la vérification que le plan d’aide était adapté.
Lors des retours à domicile organisés par le CLIC, le suivi des personnes se poursuit bien
entendu si elles le souhaitent et le nécessitent. Ce suivi permet de réajuster le plan d’aide en
fonction du logement et de l’évolution de l’état de santé de la personne. En effet, il n’est pas
évident pour la personne hospitalisée et / ou pour l’entourage de se projeter sur ses besoins
futurs.
Bien souvent, les familles que nous rencontrons minimisent les conséquences d’un retour à
domicile non préparé au risque de privilégier, voire d’aggraver, l’épuisement de l’aidant
principal. Pour les autres personnes, leur dossier est clôturé dans l’attente d’une éventuelle
autre demande soit de la personne elle-même ou d’un partenaire.
Le travail réalisé avec les équipes de l’hôpital nous apparaît satisfaisant et nous pensons que
cette analyse est partagée. Il nous paraît primordial de maintenir le CLIC au sein de l’Hôpital
pour être au plus près des personnes, de leurs familles et des équipes médicales, cette
proximité et ce partenariat étant les outils d’une coordination réussie.
B 5) – Modalités de retour d’information effectuées au CLIC
concernant le projet de sortie
Sur les 360 personnes préalablement suivies par le CLIC, nous avons été informés de leur
sortie dans 41,83 % des cas par le service social de l’hôpital et dans 20,50 % des cas par les
Cadres de santé, ce qui est très positif. Dans 17,50 %, l’information nous a été transmise par
la famille de la personne aidée.
42
A noter que dans 17,45 % des cas le CLIC n’a reçu aucune information nous conduisant
ultérieurement à mobiliser notre réseau et/ou les familles pour assurer notre mission de
suivi à domicile.
Collaboration avec le service HAD
Depuis l’année dernière, les modalités de partenariat entre nos deux services n’ont pas été
modifiées.
Il a été convenu que pour toutes personnes âgées de 60 ans, l’Assistante Sociale de l’HAD
en informe le CLIC par mail afin d’identifier les personnes connues et suivies du CLIC. Deux
cas de figures possibles :
1) – La personne est suivie par le CLIC : Ce dernier transmet les
informations utiles à l’Assistante Sociale de l’HAD afin qu’elle puisse ensuite entreprendre
les démarches nécessaires à la prise en charge sociale dans le cadre du séjour HAD. En
retour, elle informe et se concerte avec le CLIC tout au long de la prise en charge. Enfin, le
service social de l’HAD anticipe le plus possible les sorties et prévient rapidement le CLIC.
La préparation de la sortie se réalise en concertation.
2) – La personne n’est pas suivie par le CLIC : Dans ce cadre là, la prise en
charge est effectuée par le service social de l’HAD. La personne « soignée » est informée par
l’Assistante Sociale de l’HAD qu’un relais pour préparer sa sortie HAD peut-être organisé
conjointement avec le CLIC. L’accord de la personne aidée est recueilli avant toute
démarche.
Au cours de l’année 2014 : 19 personnes aidées ont été prise en
charge dont 8 nouvelles personnes par le service HAD.
Collaboration avec le pôle d’évaluation gériatrique
En 2014, 22 nouvelles personnes aidées ont été prises en charge à la demande du
Docteur PARENT et 31 personnes sont suivies en niveau 3 par le Pole d’Evaluation
Gériatrique en qualité de professionnel mobilisé dans le plan d’aide. Faute de n’avoir eu le
temps de réorganiser les temps d’échange au travers de réunion de coordination, nous
avons privilégié les entretiens téléphoniques et échanges par mail.
43
CHAPITRE V : ANTENNE CLIC A SAINTE-MARTHE
Depuis 2003, une convention signée entre nos services nous permet de réaliser une
permanence hebdomadaire à l’EHSSR Sainte Marthe afin de préparer les retours à domicile
des personnes âgées accueillies en soins de suite dans l’établissement.
Elle est bénéfique pour les personnes âgées et favorise une prise en charge médico-sociale
coordonnée.
Après ces 11 années de recul, nous ne pouvons que confirmer l’intérêt de mettre en
synergie l’évaluation médico-sociale du patient hospitalisé, en vue de définir avec lui et son
entourage, un projet de vie adapté à son autonomie, en tenant compte de ses choix, de ses
conditions de vie et de ce qu’il est prêt à accepter.
La coordinatrice du CLIC intervient 9 heures par semaine réparties, les mardis et jeudi
après-midi et travail en complémentarité et en lien avec le service social de l’établissement.
Nos modalités d’interventions restent inchangées et à l’instar du partenariat avec l’hôpital
d’Epernay. Le CLIC intervient uniquement pour préparer les retours à domicile des
personnes âgées demeurant sur son territoire et préalablement suivies par le CLIC.
Depuis son arrivée en juin, Melle EUSTACHE (en remplacement de Mme BRESSION partie
en mai dernier) participe aux revues de dossiers avec les médecins et transmets ensuite au
travers un cahier de liaison les informations nécessaires au CLIC pour assurer ses fonctions
et articuler la prise en charge médico-sociale coordonnée aux besoins de la personne, et en
respect avec son projet de vie, et une cohérence de temps.
Nous regrettons cependant de ne plus être également associés à ces rencontres qui nous
permettraient d’évoquer le projet de sortie des personnes et d’obtenir toutes les
informations nécessaires à la mise en place d’un plan d’aide adapté.
Elle est bénéfique pour les personnes âgées et favorise une prise en charge médico-sociale
Au cours de l’année 2014, le CLIC a rencontré 200 personnes dont
140 nouvelles demandes et assuré 2131 entretiens par personne pour
préparer les sorties, soit une moyenne de 89 démarches.
44
CHAPITRE VI : CONVENTION AVEC LA CARSAT
En 2014, nous avons poursuivi notre partenariat avec la CARSAT Nord-Est (existant
depuis le 1er avril 2006) au titre de l’élaboration des Plans Personnalisés d’Autonomie
relative aux évaluations globales (pap) ;
Depuis l’année dernière les critères d’attribution restent inchangés pour les personnes
âgées à savoir
- de moins de 75 ans ;
- bénéficiant de ressources supérieures à 1242€ pour une personne seule et 1896€ pour un
couple ;
- une seule prestation par foyer et donc pas de possibilité d’ouvrir un droit si le conjoint
bénéficie déjà d’une prestation quelle qu’elle soit (APA, régime de retraite...).
A compter du 01/03/2014, la CARSAT a confié le soin aux structures évaluatrices de
rencontrer toutes les personnes remplissant les conditions d’attribution pré-citées ci-dessus
afin de réaliser un « préciblage » qui déterminerait ensuite l’ouverture des droits.
Cette action s’est opérée au travers une grille d’entretien comprenant plusieurs items et
validant ainsi un scoring qui détermine un degré de fragilité sur 3 niveaux : faible – modérée
ou importante.
Seule la fragilité modérée ou importante permettaient l’ouverture d’un droit au titre du PAP
pouvant inclure certains services et leur financement.
A l’inverse, les personnes en fragilité faible ne pouvaient prétendre seulement à des conseils
divers relatifs délivrés par la CARSAT sur demande de la personne âgée.
Critères de préciblage : applicables du 01/03/2014 au 31/12/2014



Fragilité
faible
modérée
importante
total
1
9
76
86
* 11 personnes ont ouvert un droit PAP hors préciblage.
Cet outil a permis de rétablir des droits auparavant suspendus et d’adapter un
plan personnalisé aux besoins de la personne âgée en prenant en considération
des indicateurs complémentaires à l’évaluation de l’autonomie.
Notre rôle d’évaluateur avec les nouveaux critères nous confortent dans notre travail
autour du repérage de la fragilité (voir cf.chapitre VII).
En 2015, de nouvelles modalités devraient être applicables et s’ajouter aux critères de
préciblage et ainsi répondre aux mieux aux besoins des bénéficiaires.
45
A)
ANALYSE DE L’ACTIVITE CARSAT
Au cours de l’année 2014, les coordinatrices ont réalisé 124 évaluations au
titre de l’élaboration d’un Plan d’Aide Personnalisé (PAP) – (soit 55
dossiers de plus qu’en 2013).
A 1) - Répartition géographique des personnes ayant bénéficié d’une
évaluation en 2014 :







65 sur la commune d’Epernay,
18 sur le Canton d’Epernay,
5 sur la commune d’Aÿ,
20 sur le canton d’Aÿ,
8 sur le canton d’Avize,
7 sur le canton de Vertus
1 sur le canton de Chatillon-sur- Marne (Nanteuil la forêt)
A 2) - Origine des demandes d’évaluation :
Sur l’ensemble des dossiers constitués :
-
Pour 81 personnes, le CLIC est intervenu à la demande du service ASSPA en vue de
procéder au renouvellement de leur prise en charge d’aide à domicile.
-
Pour 43 personnes, il s’agissait d’une première demande d’évaluation globale des
besoins dont 25 avaient été préalablement orientées par l’intermédiaire des
professionnels (cf. tableau ci-dessous), et 18 ont été constitués par le CLIC.
CCAS Epernay
Conseil Général
Service social CARSAT
5
1
19
TOTAL
25
Il est utile de rappeler que nous ne pouvons pas réaliser d’évaluation sans commande du service ASSPA.
A 3) – L’A R D H : (anciennement PRDH)
Nous avons poursuivi, en 2014, la constitution des dossiers dans le cadre de nos
conventions avec les établissements hospitaliers. Toutefois, les mêmes difficultés subsistent :
 Difficultés d’information, de diagnostic des besoins et de la demande de la personne
âgée hospitalisée ;
 Multiplication des évaluations ;
 Défaut d’information de la part des équipes hospitalières qui ne maîtrisent pas ce
dispositif d’action sociale occasionnant un défaut d’articulation au niveau de la prise
en charge (avec un risque de non recours à cette prestation pourtant essentielle).
Bien que nous ne soyons pas signataires d’une convention ARDH avec la CARSAT,
nous avons, néanmoins, instruit 74 dossiers, tous établissements confondus.
46
CHAPITRE VII : EXPERIMENTATION DE LA GRILLE DE CRITERES
DE FRAGILITE REGECA
Analyse générale de la grille de critères de fragilité
Sur l’année 2014, le Clic a réalisé 604 évaluations avec la grille de critères de fragilité élaboré
par le réseau REGECA sur les 1351 personnes aidées en 2014. Près de 73,63 % de ces
personnes ont bénéficié d’une prise en charge de niveau 3.
Il en résulte que :
 241 personnes peu fragiles, soit 39,90 %
 199 personnes fragiles, soit 32,95%
 191 personnes très fragiles, soit 31,62 %
Sur l’ensemble des 604 personnes évaluées, nous observons que 64.57 % des personnes
présentent une fragilité dont près 1/3 très fragiles.
Majoritairement les personnes évaluées sont des femmes. Elles sont âgées pour 69.41 %
d’entres de 80 ans à 99 ans et plus.
Dans près de 52.48 % des cas, elles vivent seules et 47.52 % d’entre elles vivent avec un
membre de la famille, principalement le conjoint (34.04 %).
Concernant l’autonomie, 52,81 % des personnes évaluées sont autonomes (Gir 6 et 5) bien
que présentant des critères de fragilité dans 40.75 % des situations.
A noter que 18,71 % des personnes évaluées ont été hospitalisées au cours de l’année et
4,42% d’entres elles sont entrées en établissement d’hébergement. 11.05 % sont décédées au
cours de l’année.
Par ailleurs, nous avons introduit un item « temps passé » à l’intérieur du logiciel nous
permettant d’évaluer, auprès de cet échantillon de personnes évaluées le temps passé pour
chacune au titre de l’accompagnement mené auprès d’elles.
Résultats :
Durée des suivis en temps d’accompagnement sur les 604 personnes évaluées
47
On note que près de 24.88 % des personnes évaluées ont nécessité un accompagnement de
plus de 4 heures allant, pour certains jusqu’à 16 heures ou plus.
Près de 14.03 % des personnes évaluées ont nécessité un accompagnement de 8 heures et
plus.
Le temps d’accompagnement peut varier selon le contexte dans lequel nous intervenons
(sortie d’hospitalisation, épuisement de l’aidant, décès du conjoint …) et en fonction de la
situation familiale, sociale et financière dans laquelle vit la personne aidée. Ces circonstances
peuvent nous conduire, à la fois, à entamer différentes démarches personnalisées (ouverture
de droits, dossier d’aides financières légales et exceptionnelles, rapports sociaux, mesures de
protection juridique et / ou signalement…), le tout en lien avec les professionnels investis
dans les plans d’accompagnement mise en œuvre.
Tout ce travail d’écoute, de soutien aux aidants, d’accompagnement et de coordination des
acteurs nécessite parfois un investissement lourd du CLIC qui justifierait dans l’idéal, pour
certains suivis, une orientation vers un dispositif MAÏA.
CONCLUSION :
Ce début d’analyse laisse apparaître que l’état de dépendance (GIR) n’induit pas
nécessairement l’état de fragilité. La fragilité apparaît avec les premiers signes du
vieillissement et l’émergence des difficultés de la vie quotidienne. Les fragilités se
développent plus ou moins selon un cheminement personnel déterminant la capacité de
réaction face aux évènements de la vie. Pour cela, elle est bien un premier
stade de la dépendance.
Après quatre années consécutives d’utilisation de cet outil d’évaluation, nous sommes
confortés dans notre démarche de privilégier le repérage le plus précocement possible de la
fragilité en vue de sensibiliser les personnes aidées et leur entourage sur la nécessité
d’intervenir suffisamment en amont chez certaines d’entres elles, pour éviter l’incapacité, en
retarder la survenue ou en diminuer les conséquences néfastes.
La réflexion qui est la nôtre et le travail d’accompagnement que nous réalisons auprès des
personnes que nous prenons en charge a le mérite d’exister. Néanmoins, nous aimerions,
bien entendu, aller plus loin notamment en repérant les personnes les plus vulnérables et en
travaillant en lien avec d’autres acteurs (institutionnels / médico-sociaux) en vue de
promouvoir un véritable travail d’expérimentation qui pourrait s’inscrire dans une notion de
parcours coordonné.
C’est une des raisons, pour lesquelles, il nous semble souhaitable qu’un CLIC puisse
continuer à mener, dans la mesure du possible, des actions de prévention auprès de ce
public notamment afin que ces critères de fragilité identifiés ne viennent favoriser
rapidement la perte d’autonomie.
48
CHAPITRE VIII : LES REALISATIONS DE L’ANNEE 2014
En complément de la charge globale de notre activité auprès des personnes âgée et la
réduction de notre temps de travailleur social, nous nous sommes efforcés de mener de
front de multiples actions complémentaires et relatives à notre cahier des charges.
Nous avons poursuivi :
 La conduite à l’action de prévention sur l’axe autour du thème de la dépression chez
la personne âgée et l’animation des Cafés Bavard’âges ;
 Le partenariat avec le réseau REGECA ;
 Notre collaboration avec la psychologue clinicienne dans l’équipe ;
 Aide aux aidants ;
Les « Cafés Bavard’Ages » :
Depuis deux ans, le CLIC a orienté son travail autour de la notion de fragilité notamment en
intégrant dans ses outils d'évaluation la grille de critères de fragilités "SEGA" mise en place
par le réseau REGECA. En 2011 et 2012, nous avons procédé à un travail d'analyse avec
l'ensemble des critères abordés à partir des 744 personnes qui ont été évaluées. Nous avons
observé que 2/3 de ces personnes présentaient une fragilité dont 1/3 se trouvait en grande
fragilité. Or, cette analyse nous a permis de démontrer que le degré de fragilité n'était pas lié
nécessairement à la perte d'autonomie, car près de 70 % des personnes étaient autonomes
physiquement (Gir 5 et 6).
En ce qui concerne la notion des symptômes dépressifs, les chiffres sont révélateurs car
67.54 % des personnes évaluées disaient avoir des moments de tristesse et être parfois
anxieuses et 35,60 % d'entre elles souffraient d'un syndrome dépressif : déclaré ?
diagnostiqué ? traité ?
L'objectif retenu par le groupe de travail est de pouvoir cibler les personnes âgées qui
souffrent de ne pas avoir la possibilité d'exprimer leur souffrance, leur mal être de part leur
isolement familial, social et/ou financier.
Pour y répondre, une sensibilisation des professionnels du domicile paraît essentielle,
favorisant ainsi la communication entre eux autour de la prise en charge de ces personnes.
De manière générale, le public visé concerne toutes personnes âgées de 60 ans et plus,
particulièrement celles âgées de 75 ans et plus.
Le CLIC, dans le cadre de ses missions, est porteur du projet. Un groupe de travail s'est
constitué réunissant les partenaires suivants :
 Nathalie TARNUS - Attachée aux relations extérieures sociales AG2R La Mondiale.
 Ludivine PELLERIN – Déléguée régionale des activités sociales Nord-Est du groupe
AGRICA - CAMARCA.
 Aline BOURDELET - Assistante sociale MSA Pôle Séniors.
 Valérie PRUVOST-DESMICHELLIS – Chargée de missions Champagne/Ardennes
CARSAT du Nord-Est
 Nathalie DURY - Responsable Personnes âgées / PH Epernay
 Delphine GROSJEAN - Animatrice pôle séniors Epernay
 Julie LOUARN - Animatrice petite Unité de Vie de Mardeuil
49




Jessika POCQUET - Psychologue CLIC du Pays Champenois
Marie-Christine BRESSION - Présidente du CLIC du Pays Champenois
Myriam ZMYSLONY - Directrice du CLIC du Pays Champenois
Daniel CASTANER – Directeur du Cinéma Le Palace à Epernay.
auxquels sont venus s’ajouter les animateurs des Cafés Bavard ‘Âges proposés en 2014 :
-
Madame Marie-Thérèse PAUVELE – bénévole et Administratrice de l’Association
EntourAge
Madame Véronique SEMBLAT – bénévole
Madame Isabelle PERNET – bénévole
Monsieur Nicolas MIGEON – Coordinateur à l’Association EntourAge
A noter que le Directeur du Cinéma le Palace, Monsieur CASTANER, participe activement
au groupe de travail, et a accepté que l’espace d’accueil café du Cinéma puisse être l’un des
lieux d’accueil des « cafés Bavard’âge » à venir.
En 2013, cette action avait pris naissance et s’était déroulée en plusieurs étapes :
- Etape 1 : phase d'expérimentions de l'accompagnement individuel des Personnes
âgées par la psychologue sur l'ensemble du territoire du CLIC sur orientation des
partenaires.
- Etape 2 : Sensibilisation du grand public au travers la diffusion du film de Stéphane
ROBELIN le 28 novembre 2013 « Et si on vivait tous ensemble ? » abordant la notion du
risque d’isolement et de solitude liée à l’âge, aux deuils, à la maladie,…, suivi d’un débat
animé par Madame CARON, Psychologue, Monsieur BECK, Médecin Gériatre et Monsieur
CARRIEU, Directeur des services du département.
Cette action collective a réuni 345 personnes. Un questionnaire remis à chaque participant à
l’issue des deux séances organisées, a permis d’évaluer la pertinence de la démarches
engagée (93% des personnes très satisfaites ou satisfaites) et une réelle attente quant à la
mise en place des Cafés Bavard’Âges (100 personnes intéressées pour y participer).
En 2014, sur le fond de ces attentes, les Cafés Bavard’Âge ont donc été développés, sur le
territoire du CLIC, ainsi que la sensibilisation des professionnel(le)s.
Ces cafés sont animés par un (e) animateur (trice) (professionnel et/ou bénévole). Au cours
de l’année, certains professionnels qualifiés sont intervenus ponctuellement, selon les
attentes des participants, pour aborder des thématiques choisies par eux (cf. annexe tableau
récapitulatif des Cafés Bavard’Âges).
Ces Cafés Bavard’Âges ont été accueillis dans deux lieux différents : au café le Darjeeling
dans le centre ville d’Epernay et dans le hall du Cinéma Le Palace à Epernay. Ils sont animés
par Jessika POCQUET, Psychologue au CLIC et par les animateurs bénévoles en
concertation avec Madame POCQUET, Coordinatrice du projet.
La participation active et assidue des personnes, ciblée pour ce dispositif, en a démontré
l’intérêt et l’impact.
Les participants se sont appropriés ces espaces temps et ont planifié les thèmes retenus, ont
activement participé aux échanges.
50
Des témoignages de vie, des échanges, des rencontres qui se sont poursuivies hors même
des Cafés Bavard ‘Âges, des liens qui se sont créés,… autant de facteurs observés qui nous
confirment que les objectifs visés sont d’ores et déjà atteints et que cette initiative
correspondait bien à un besoin.
Afin de sensibiliser les professionnel(le)s au repérage des signes de dépression et de mal être
chez les personnes âgées et prévenir les risques de suicides ou de glissement, trois sessions
de formations se sont déroulées au cours de l’année 2014 en partenariat avec REGECA et
l’outil Mobiqual. Ces formations ont été faites en binôme avec la participation de Madame
POCQUET, Psychologue au sein du CLIC, un Médecin et une Infirmière de REGECA. Ce
sont donc au total 51 personnes qui ont participées activement à ces formations.
Une présentation des outils d’évaluation autour de la dépression à l’aide de la mallette
Mobiqual a été réalisée.
Ces trois sessions de formations ont eu pour objectifs d’échanger, d’analyser et de
comprendre les situations à domicile qu’elles soient professionnelles ou personnelles.
Le retour des questionnaires d’évaluation montre un taux de satisfaction important de la
part des participants (environ 94 % des participants ont été satisfaits de ces formations).
Partenariat avec Regeca :
Mme ZMYSLONY Myriam, en qualité de représentant des CLIC au sein de leur Conseil
d’Administration, participe toujours à leurs travaux autour du repérage de la fragilité de la
personne âgée en s’appuyant sur l’outil d’évaluation SEGA et l’utilisation des outils de
formation et de sensibilisation : créés par Mobiqual.
En 2014, plusieurs rencontres de travail avec le Dr PEUGNET et Mme BAUDRILLART
Cadre de santé, ont été organisées conduisant à la réalisation des actions suivantes :

Organisation de trois demi-journées de formation sur le thème du repérage de la
dépression de la personne âgée à destination de l’ensemble des professionnels du
domicile du territoire. Auxquelles ont participé 55 professionnels dont : 6 infirmières
coordinatrice SSIAD, 1 IDE, 7 coordinateurs CLIC, 1 salariée en CESU, 15 assistantes de vie
rattachées à un service prestataire d’aide à domicile, 16 responsables et/ou bénévoles au
sein d’un service d’aide à domicile, 8 travailleurs sociaux (CIAS, caisse de retraite principale
et complémentaire).

Participation de Mme ZMYSLONY à la demande de REGECA à la première
rencontre régionale de gériatrie qui s’est déroulée le 03 juillet 2014 sur le thème
« Comment détecter la fragilité pour préserver nos ainés » en vue de présenter le travail
mené depuis 2011 sur l’expérimentation et utilisation de la grille SEGA.
Notre collaboration avec la Psychologue :
Présentation
Titulaire d’un diplôme de psychologie clinique et pathologie, Madame Jessika POCQUET a
réalisé différents stages dans le domaine de la gériatrie et en neuropsychologie.
51
Depuis Septembre 2009, Madame POCQUET a intégré l’équipe du CLIC à raison de 3
heures tous les vendredis matin. Ce temps a été augmenté depuis janvier 2014 dans le cadre
de la coordination et de l’animation des Cafés Barvard’Age.
Parallèlement, elle exerce ses fonctions au sein d’un Etablissement d’Hébergement
Médicalisé (EHPAD).
Missions au sein du Clic :
 Auprès des coordinatrices :
A la demande de l’ensemble de l’équipe, il a été convenu de consacrer le début de matinée
du vendredi à exposer les dossiers de prises en charge les plus complexes.
Ce temps permet de verbaliser les ressentis difficiles face à des situations où l’affectif est mis
en jeu. Ces échanges permettent de « déposer une souffrance » et parfois de partager
certaines expériences.
 Auprès des personnes aidées :
Dans le cadre de leurs missions, les coordinatrices sont amenées à identifier une souffrance
morale chez la personne âgée qui reste un critère de fragilité non négligeable pouvant avoir
de multiples répercussions.
Pour y répondre, l’intervention de la psychologue va être proposée à la personne âgée bien
souvent au terme de plusieurs rencontres à domicile après avoir lié avec elle, une relation
de confiance.
Au cours de l’année, Madame POCQUET a rencontré 26 personnes à domicile, mais aussi
au CLIC et sur le site de la Maison de Convalescence Sainte Marthe.
Bien souvent, elle est intervenue très ponctuellement auprès des personnes âgées, qui de par
leur refus de se confronter et d’accepter leur dépendance physique et/ou psychique, mettent
en échec le plan d’aide proposé par la coordinatrice.
Elle a parfois, réalisé au cours de ces entretiens, la grille commune d’évaluation des critères
de fragilités de la personne âgée.
Enfin, pour les personnes souffrant réellement d’un syndrome dépressif, une réorientation
vers un suivi psychologique régulier est préconisé et proposé à la personne en lien avec leur
médecin traitant.
 Auprès des aidants
Nous le savons fort bien, la prise en charge de la dépendance repose bien souvent sur les
aidants familiaux qui vont éprouver parfois très vite des difficultés. Dans ce cadre là, la
coordinatrice a sollicité l’intervention de Madame POCQUET dont l’objectif est de leur
permettre de verbaliser leur souffrance, leur culpabilité, leurs inquiétudes, leur doute, …
pour les inciter à passer le relais à des professionnels et à prendre « soin d’eux » pour
garantir, dans le temps, le maintien à domicile de leur proche.
De plus, Madame POCQUET leur apportera des réponses sur la pathologie de leur proche,
quand celle-ci est neuro-dégénérative, et ainsi les aide à comprendre des actes, des
réactions, des évolutions dont ils n’ont pas conscience.
Enfin, dans certains cas, son rôle sera d’accompagner l’aidant dans la prise de décision
comme la préparation d’une entrée en établissement préconisé par la coordination du CLIC.
52
Au cours de l’année 2014, Madame POCQUET a réalisé, dans cet objectif, 16 visites à
domicile ou au sein du CLIC, parfois simplement par le lien téléphonique.
 Projets collectifs
Durant l’année 2013, un projet collectif a été mis en place sur la problématique de
l’isolement et le syndrome dépressif des personnes âgées à domicile. Dans ce cadre, les cafés
bavard’âge ont été mis en place sur l’année 2014. Lors des rencontres mensuelles, les
personnes âgées se retrouvent en 2 lieux (le cinéma Le Palace et le Darjeeling), autour d’un
animateur et d’un thème qui permet des échanges d’idées, d’informations et de partage. Un
café convivial termine cette rencontre. Cette action permet de regrouper une soixantaine de
personnes par mois.
Une session de formation auprès des professionnels de santé (aides à domicile,
bénévoles,…) a été organisée en partenariat avec Regéca. Trois sessions réunissant une
cinquantaine de personnes (en tout) ont été le lieu d’échanges et partages des
interrogations, des observations et des orientations autour de la dépression chez la
personne âgée.
Projets pour l’année 2015
 Extension des cafés Bavard’âges
Le groupe de travail, en charge du pilotage de cette action, a préconisé sa poursuite en 2015
avec une même fréquence qui semble correspondre aux attentes des personnes
bénéficiaires. Nous savons, par ailleurs, que certaines d’entre elles se retrouvent en dehors
de ces temps.
Le groupe a prévu d’étendre ces Cafés Bavard’âges dans le milieu rural, en particulier sur le
territoire de la Communauté de Communes de Vertus, depuis peu passé sous la
compétence territoriale du CLIC. Le développement de l’action sur ce territoire serait
doublement une réponse à la problématique de l’isolement et à la prévention de la
dépression et donnerait l’opportunité de communiquer auprès des personnes âgées, des
partenaires médicaux et médico-sociaux, des élus,… sur l’existence et les missions du CLIC.
Le relatif éloignement géographique entre Vertus et Epernay laisse présumer qu’il sera
pertinent de délocaliser ce Café Bavard’Age sur ce territoire car les problèmes de
déplacement y sont sans doute plus complexes que dans la proche périphérie d’Epernay
(service de transport de la CCEPC, co-voiturage déjà mis en place spontanément,…).
Le comité de pilotage de cette action a envisagé de mener un temps fort sur le dernier
trimestre 2015 pour fêter l’anniversaire de cette action et la conforter. Cet « anniversaire »
prendra la forme d’une manifestation élargie ou serait invité l’ensemble des participants, mais
aussi et plus largement toutes les personnes intéressées conviées notamment par leurs
caisses de retraites participantes au dispositif.
Un thème sera choisi et sera illustré soit par un film ou une pièce de théâtre suivi d’un débat
animé par des professionnels selon la thématique choisie (isolement, idées reçues sur le
vieillissement,…).
Selon les préconisations du comité de pilotage, l’année 2015 devrait permettre de cheminer
vers une appropriation progressive, par les participants de ces Cafés Bavard’Ages, de
l’organisation et de l’animation même de ceux-ci.
53
Cela prendra la forme notamment de goûter collectif apportés par les participants,
d’animations partagées, …
Mais il convient d’évaluer la faisabilité de ces préconisations car le rôle de coordination reste
essentiel. L’année 2015 sera donc une année de développement de l’action avec la maturité
de sa première année d’expérience mais également d’évaluation d’une capacité à évoluer
pour les années qui suivraient.
Vers le mois d’avril 2015 devrait naître un troisième lieu de rencontre sur la commune de
Mardeuil, au sein du clos des Carrelles.
Aide aux aidants :
A l’instar de l’année dernière, le partenariat avec l’URIOPSS s’est poursuivi en vue de
sensibiliser les aidants qui accompagnent un proche souffrant de la maladie d’Alzheimer ou
de troubles apparentés afin de les inciter à participer aux journées d’information gratuites
financée par l’ARS et animée par l’URIOPSS. Cette collaboration a permis de constituer un
groupe de 17 personnes qui participeront à la prochaine session qui se déroulera en janvier
2015 sur notre territoire.
Projet Associatif :
Après 17 ans d’existence, notre Association, porteuse d’une coordination gérontologique
locale, labellisée CLIC depuis 2002, soucieuse d’être un acteur engagé dans la politique
gérontologique du territoire, a travaillé à refonder son projet associatif, pour le faire évoluer
vers d’autres missions, d’autres enjeux. C’est tout le travail mené au cours de cette année
avec le soutien et l’expertise de l’URIOPSS mandaté dans le cadre du dispositif DLA.
Ainsi, avons-nous inscrit notre Projet Associatif qui autour de deux axes principaux, en
direction du public âgé de plus de soixante ans du territoire :
 La gestion de services délégués par les pouvoirs publics : CLIC, MAIA …
 Le développement de nouvelles activités destinées à répondre aux
personnes vieillissantes, aux aidants et aux professionnels.
Ce dernier a été validé lors de notre dernière Assemblée Générale du 24 juin 2014. Nos
statuts ont ainsi été modifiés, entraînant le changement de dénomination de notre
Association qui s’intitule EntourAge – Bien Vieillir en Champagne
Forts de ce projet associatif rénové nous avons souhaité une nouvelle fois déposer notre
dossier de candidature auprès l’Agence Régionale de Santé de Champagne-Ardenne pour
porter le dispositif MAIA dont le nouvel acronyme validé par la CNSA est « Méthode
d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie ».
Mise en œuvre du dispositif MAIA :
Initialement présenté dans la mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012, le dispositif a
depuis évolué de part les dernières expérimentations mais toujours en gardant comme but
de créer un partenariat co-responsable de l’offre de soins et d’aides sur un territoire donné
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à destination des personnes âgées de plus de 60 ans, en perte d’autonomie fonctionnelle et
présentant une situation de complexité et de fragilité.
L’objectif du dispositif est de renforcer l’articulation des intervenants des champs
sanitaire, social et médico-social autour de la personne et de ses aidants. Cette nouvelle
organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les doublons en matière d’évaluation, à
favoriser enfin la continuité et la complémentarité des interventions en amélioration la
lisibilité, et partager enfin les outils, les orientations et les mécanismes d’intervention.
Pour y répondre, l’Association EntourAge a recruté son pilote Melle MOLET, afin de
conduire et de déployer le dispositif sur les trois prochaines années dont la feuille de route
est définie par l’Agence Régionale de Santé et sous la responsabilité du porteur qui, a pour
sa part, la mission de soutenir et faciliter la mise en œuvre du dispositif tout en veillant à ce
que celui-ci s’attache à venir, en complémentarité, renforcer le travail de coordination
existant en impulsant le concept d’inclusion et d’intégration.
Pour y répondre et afin d’intégrer l’ensemble de la méthodologie du dispositif et les
différents processus, Mme ZMYSLONY et Melle MOLET ont suivi la formation obligatoire à
la prise de poste dispensée par EHESP de Rennes qui s’est déroulée du 08 au 12 décembre
2014. Des rencontres multiples avec Marc THOMAS, Pilote de la MAIA de Reims rattaché à
l’ORRPA ont eu lieu et nous ont apporté un réel soutien que nous tenons à le souligner et à
le remercier.
Depuis son arrivée, Melle MOLET s’est attachée à rencontrer l’ensemble des acteurs du
territoire œuvrant dans le champ de la gérontologie et de la gériatrie en vue d’une part de
leur présenter le dispositif MAIA, d’entendre et évaluer leurs attentes et leurs besoins et de
débuter le travail de recensement de l’offre et de services. La mise en œuvre du processus
se réalisera dès janvier 2015.
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CHAPITRE IX : PROJETS ET PERSPECTIVES 2015

La poursuite de nos missions de coordination auprès des personnes âgées et la
mise en complémentarité avec le dispositif MAIA ;

La poursuite de notre réflexion dans le cadre de la mise en œuvre de notre
projet associatif ;

Notre collaboration avec le Conseil Général et l’ARS qui va revêtir plus formes
majeures en 2015 :
 Notre participation aux travaux menés dans le cadre de
l’élaboration du prochain schéma départemental gérontologique
qui va s’élaborer en complémentarité du Schéma Régional
d’organisation médico-social élaboré par l’ARS ;
 Notre travail d’expérimentation sur le parcours de soins avec le
soutien de l’ARS et CG pour renforcer la prise en charge médicosociale en lien avec le milieu sanitaire pour améliorer la sortie
d’hospitalisation La poursuite.
 Le déploiement des missions du CLIC sur le nouveau territoire de la CC de Vertus
et les nouvelles communes ayant intégrées la CC d’Epernay et d’impulser le travail de
coordination avec les différents acteurs sur lequel le dispositif MAIA pourra
s’appuyer dans un second temps.
 Notre partenariat avec la CARSAT au titre de notre conventionnement pour les
évaluations globales incluant et reposant sur l’évaluation de la fragilité au travers de la
Grille SEGA de REGECA ;
 la poursuite de notre collaboration avec les Etablissements hospitaliers, au titre des
conventions qui nous lient : Centre hospitalier Auban-Moët, EHSSR Sainte Marthe et,
peut être l’espérons-nous, la signature d’une convention avec la Clinique d’Epernay
avec laquelle nous avons déjà amorcé un travail de concertation ;
 notre collaboration dans les projets menés par le réseau REGECA ;
 notre poursuite des actions d’aide aux aidants en partenariat avec l’URIOPSS ;
 La poursuite des Cafés Bavard ‘Ages sur Epernay avec un déploiement sur la CC de
Vertus et sur la commune de Bouzy en s’appuyant sur de nouveaux animateurs
bénévoles ; dans ce cadre nous envisageons la signature de la charte d’adhésion au
dispositif MONALISA et le référencement de notre action à ce titre
 La poursuite de nos travaux au titre de l’ANCclic notamment dans le cadre du
recensement des bonnes pratiques aspirantes qui feront l’objet d’une présentation
lors des prochaines journées nationales qui se dérouleront en 2015.
 la finalisation de l’évaluation interne du Clic en respect des obligations légales de la loi
2002 s’appuyant sur le « référentiel qualité pour l’évaluation interne des Clic »
élaboré par l’Association Inter Clic de Vendée ;
 La poursuite de nos réflexions dans le cadre du dispositif DLA
d’Accompagnement Local) avec l’expertise en l’URIOPSS.
(Dispositif
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CONCLUSION
Le rapport d’activité conforte, s’il en est besoin, la place de la mission
de coordination gérontologique dans l’articulation des acteurs et des dispositifs
intervenants auprès des personnes âgées.
Cette année aura été marquée par une évolution notable de notre
projet associatif ouvrant vers des perspectives de développement de projets,
notamment à l’heure où la loi sur l’adaptation au vieillissement interroge la
place de chaque service, de chaque dispositif, de chaque institution ; la notion
de coordination étant réaffirmée.
En effet, la confiance de l’ARS Champagne-Ardenne qui nous a
délégué la mission de porter le dispositif MAIA sur un territoire élargi, fut, pour
l’Association, un temps fort qui lui a imposé de bousculer son projet associatif,
d’ambitionner de nouveaux objectifs et de s’ouvrir à de nouvelles perspectives.
C’est donc sur une note optimiste que nous concluons ce rapport, en
dépit d’autres inquiétudes, d’autres difficultés qu’il nous faut gérer au quotidien,
nous avons décidé de nous adosser sur ces perspectives favorables !!!
Notre ultime conclusion sera un remerciement tout particulier à
toute l’équipe de l’Association EntourAge qui se mobilise au quotidien pour
assurer la qualité du service aux Personnes âgées fragilisées par l’âge, la maladie,
l’isolement et aux bénévoles du Conseil d’Administration qui donnent de leur
temps sans compter pour que vive et perdure cette belle « aventure »
associative.
Fait à AY, le 27 mars 2015
Myriam ZMYSLONY
Directrice
Marie-Christine BRESSION
Présidente
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Annexes
Libellé
Accès aux droits – Aide à la complémentaire santé
– Aide administrative
– Aide financière exceptionnelle
– Aide sociale à domicile
– Aide sociale hébergement
– APA information
– Caisse de retraite/Action sociale
– Caisse de retraite/Réversion
– Information CLIC ( * )
– Logement (allocation APL)
– Logement (recherche, loyer, bail)
– Mutuelle action sociale
– Mutuelle adhésion
– ARDH (prdh)
– Retraite/Pension
– Soins médicaux /psychiatriques
Accompagnement social
– Accompagnement fin de vie
– Accompagnement social renforcé (**)
– Aide alimentaire
– APA orientation/constitution
– Endettement/Surendettement
– Evaluation des besoins
– Evaluation globale CARSAT
– Maltraitance
– Médiation familiale/Entourage
– Mesure de protection juridique
– Réunion de coordination
– Soutien moral
Actions collectives
– Critères de fragilité
– Nutrition
– Préventions diverses
Offre de soins
– Consultation gériatrique/filière
– Consultation gériatrique mémoire
– Convalescence/repos
–HAD
– Hospitalisation
– IDE/Centre de soins
– Kinésithérapeute
– Orthophoniste
– Pédicurie
– SSIAD
Structure d’accueil personne AG
– Famille d’accueil
– Foyer logement/Marpa
– Hébergement permanent
– Hébergement temporaire
Vie à domicile
– Accueil de jour
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– Aide à domicile
– Bricolage/jardinage
– CESU
– ESAD
– Garde de nuit
– Handicap/MDPH
– Logement (adaptation)
– Loisir/culture/vacances
– Matériel d’hygiène
– Matériel ergonomique
– Mise en danger
– Portage de repas
– Retour à domicile
– Soutien à l’aidant
– Téléassistance
– Transport
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