Le rôle de l`infection VIH dans les infections respiratoires aiguës

INT J TUBERC LUNG DIS 9(7): 708-715
© 2005 The Union
ETAT DE LA QUESTION
SERIE ETAT DE LA QUESTION
Infection VIH dans les contextes à faibles ressources et à prévalence élevée
Editeur J. F. Murray
NUMERO 3 DE LA SERIE
Le rôle de l'infection VIH dans les infections respiratoires aiguës
chez les enfants en Afrique sub-saharienne
P. Jeena
Department of Paediatrics and Child Health, Nelson R Mandela School of Medicine,
University of Kwazulu-Natal, Durban, South Africa
________________________________________________________________________________RESUME
Les infections respiratoires aiguës (IRA) sont responsables annuellement au niveau mondial de 1.9 million de décès, soit 20%
du taux total de mortalité avant l'âge de 5 ans. Les pays en développement supportent le fardeau principal de ces décès. En
Afrique sub-saharienne, le virus de l'immunodéficience humaine type 1 (VIH-1) joue un rôle significatif dans ce taux élevé de
mortalité. Les caractéristiques cliniques et radiologiques de ces IRA chez les enfants infectés ou non par le VIH sont similaires à quelques exceptions près. La distribution épidémiologique des agents étiologiques est essentielle si l'on veut élaborer des
directives standard pour la prise en charge des cas. Le rôle des nouvelles cytokines (par exemple, la procalcitonine) dans
l'établissement du diagnostic étiologique demande à être évalué davantage. La mise en œuvre d'une thérapie antirétrovirale,
de la chimioprophylaxie et des programmes de vaccination chez les enfants infectés par le VIH auront un impact favorable
sur le fardeau énorme des IRA dans les pays en développement. Les organisations gouvernementales et nongouvernementales doivent fournir les ressources financières et humaines nécessaires à maîtriser cet énorme défi à la santé
pulmonaire au niveau mondial.
MOTS CLE : Pneumocystis jirovecii ; pneumonie virale ; pneumonie bactérienne ; vaccination
LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS (IRA)
sont responsables de quatre à neuf visites pour soins de
santé par an chez les enfants âgés de moins de 5 ans et
sont la cause de 20% de la mortalité infantile globale
avant l'âge de 5 ans.1,2 On estime à 1,9 million le nombre
d'enfants de moins de 5 ans qui décèdent chaque année à
cause d'IRA.2 Douze pays, dont 11 en Afrique, signalent
encore des taux de mortalité en dessous de 5 ans supérieurs à 200/1000 naissances d'enfants vivants.3 L'IRA
intervient dans 22% de tous les décès chez l'enfant en
Afrique, alors qu'en Europe elle n'intervient que pour
11% de tous les décès chez les enfants. 3 En Afrique et en
Asie, les infections aiguës des voies respiratoires inférieures sont deux à dix fois plus fréquentes et connaissent une
issue trois à sept fois plus mauvaise (10-20%) que dans le
monde industrialisé (3-4%).4
L'infection par le virus type 1 de l'immunodéficience
humaine (VIH-1) continue à causer des ravages importants chez les enfants des pays en développement, partiD’autres articles dans cette série Editorial Harries A D. VIH/SIDA:
l'épidémie, son impact et le reflux de la marée. Int J Tuberc Lung Dis
2005; 9 (5): 471-474. No 1 Chintu C, Mwaba P. La tuberculose chez les
enfants infectés par le virus de l'immunodéficience humaine. Int J Tuberc
Lung Dis 2005; 9 (5): 477-484. N° 2 Graham S. Les infections opportunistes non-tuberculeuses et les autres maladies pulmonaires chez les
nourrissons et les enfants infectés par le virus de l'immunodéficience
humaine. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9 (6): 592-602.
culièrement en Afrique. Parmi les 3,2 millions d'enfants
infectés par le VIH dans le monde, 90% vivent en Afrique sub-saharienne et plus de 80% développeront une
maladie respiratoire à un moment ou l'autre du décours de
leur maladie.5,6 Les maladies respiratoires sont la cause
principale des admissions à l'hôpital et des décès chez les
enfants infectés par le VIH.7,8 En Afrique, la prévalence
du VIH-1 parmi les enfants admis pour une infection
sévère des voies respiratoires inférieures varie entre 35%
et 65% avec un taux de létalité des cas trois ou quatre fois
plus élevé chez les enfants infectés par le VIH que chez
les enfants non infectés (34% vs. 9%). Au cours de deux
réunions récentes de l'Organisation Mondiale de la Santé
(OMS), l'une à Harare et l'autre à Genève, ces statistiques
alarmantes ont poussé les délégués à considérer les IRA
comme une maladie prioritaire chez l'enfant.
L'objet de cet article est de passer en revue les
contributions importantes faites par l'infection VIH au
fardeau global des IRA chez les enfants en insistant sur
la situation en Afrique sub-saharienne, la région du
monde la plus sévèrement touchée. Des articles complémentaires de cette série fournissent des informations
supplémentaires au sujet du rôle de la tuberculose (TB)
et d'autres complications opportunistes (non-TB) du
VIH/syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)
chez les enfants des pays en voie de développement.9,10
Auteur pour correspondence : Prof Prakash Jeena, Department of Paediatrics and Child Health, Nelson R Mandela School of Medicine, University of Kwazulu-Natal, Private Bag x7, Congella, Durban, South Africa. Tel : (+27) 31 260 4353. Fax : (+27) 31 260
4388. e-mail : [email protected]
[Traduction de l'article “The role of HIV infection in acute respiratory infections among children in sub-Saharan Africa.” Int
J Tuberc Lung Dis 2005; 9(7): 708-715]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
CLASSIFICATION DES INFECTIONS
RESPIRATOIRES AIGUËS
Le Programme de l'OMS sur les infections respiratoires
aiguës les a classifiées en pneumonies peu graves, graves
et très graves.11 Après que le programme IRA ait été
incorporé en 1992 dans le programme de prise en charge
intégrée des maladies infantiles (PCIMI), les pneumonies
graves et très graves ont été combinées en une seule catégorie — les pneumonies graves — exigeant le transfert et
l'admission à l'hôpital. Par suite du fardeau croissant des
pneumonies liées au VIH, des modifications de la section
IRA du programme sont essentielles aujourd'hui. Bien
que la classification de l'OMS et de la PCIMI aient insisté
sur la pneumonie aiguë, l'épidémie du VIH a mis en évidence quelques types supplémentaires importants de
pneumonies : la pneumonie persistante (infection thoracique durant depuis plus de 30 jours), la pneumonie récidivante (trois épisodes ou plus de pneumonie sur 2 années)
et la pneumonie aiguë compliquant une maladie pulmonaire chronique et toutes ces formes sont devenues plus
courantes au cours des dernières années. La pneumonie
persistante est définie par le manque de réponse à un
traitement antimicrobien standard ou par une infection
causée par des bactéries responsables de maladies pulmonaires chroniques (par exemple, Mycobacterium tuberculosis). Un essai thérapeutique prolongé de n'importe
quel antibiotique (> 14 jours) ou un traitement antituberculeux peut s'imposer vu les difficultés de confirmation
de ces deux diagnostics.
ASPECTS CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE DE
l'IRA CHEZ LES ENFANTS INFECTES OU NONINFECTES PAR LE VIH
Caractéristiques cliniques
Comme il apparaît au Tableau 1, les caractéristiques
cliniques comme toux, fièvre, tachypnée, rétraction
thoracique sont observées en cas de pneumonie tant
chez les enfants infectés que non-infectés par le VIH.
En outre, les enfants infectés par le VIH et atteints de
pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PJP) (appelée
antérieurement pneumonie à Pneumocystis carinii
[PCP]) souffrent souvent d'une hypoxémie significative
et peuvent être cyanosés.
Clichés thoraciques
Les aspects radiologiques de la pneumonie associée à
l'infection VIH sont très semblables à ceux observés
chez les enfants non-infectés. Les caractéristiques radiologiques de la PJP peuvent inclure un aspect diffus en
verre dépoli, parfois accompagné de pneumatocèles et
de syndrome d'écoulement aérien thoracique, alors que
les pneumonies interstitielles lymphoïdes se présentent
avec des aspects parenchymateux réticulaires, nodulaires ou réticulonodulaires.12 La valeur des clichés thoraciques dans le diagnostic et la prise en charge des IRA
chez les enfants non-infectés par le VIH ont été estimées de manière discordante selon les articles. Swingler
et coll. ont signalé que les clichés thoraciques n'augmentaient pas le rendement du diagnostic de la TB ou
Tableau 1 Comparaison des caractéristiques des IRA chez les enfants non infectés et infectés par le VIH
Caractéristiques
Présentation clinique
Radiologie
Etiologie
Diagnostic
IRA chez les non-infectés
par le VIH
Toux, fièvre, tachypnée, rétraction thoracique,
signes de densification
Non-spécifique, mais adénopathies hilaires suggestives d'une TB
Courantes :
Bactéries : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylocovccus aureus, Mycobacterium tuberculosis
Virus : RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus,
rougeole, virus humain de metapneumonie
Hémocultures, expectoration provoquée, tubage
gastrique, sérologie et PCR. Aspirations nasopharyngées, test cutané tuberculinique standard
Prise en charge des IRA
Régime standard de l'OMS
Soins d'appui
Oxygène, transfusion sanguine si Hb < 7 g/dl,
perfusions, nutrition et ventilation assistée
Vaccination: schéma d'immunisation de routine
Ajouter les vaccins conjugués Hib et pneumococcique; vaccin influenza pour les patients à
haut risque
Chimioprophylaxie pour la TB, micronutriments en
cas de malnutrition
Prophylaxie
IRA chez les infectés
par le VIH
Comme chez les non-infectés, sauf pour la PJP
où l'hypoxémie peut être prédominante
Non spécifiques, mais adénopathies hilaires avec
ou sans images reticulonodulaires ou images
miliaires suggérant LIP ou TB
Opacification diffuse en verre dépoli avec accentuation de la trame bronchovasculaire suggérant la PJP
Similaire à celle des non-infectés, plus :
Bactéries : Salmonella non-typhoïde, Bacilles à
Gram négatif courants
Virus : CMV, VZ
Mycoses : P.jirovecii, candida
Le même que pour les non-infectés, plus expectoration provoquée pour P. jirovecii, ADN PCR et
culture pour CMV, test cutané tuberculinique >
4 mm
Pour les suspects de PJP < 6 mois :
ajouter CTX et corticostéroïdes si PaO2 < 70
mmHg
Pour chaque admission : ajouter un aminoglycoside
Sans réponse après 48 h, suspecter Staphylococcus et ajouter cloxicilline
Comme pour les non-infectés
Vaccination: comme pour les non-infectés mais
exclure les vaccins vivants atténués dans la
maladie VIH symptomatique
Chimioprophylaxie contre PJP, TB et infection
bactérienne
Multivitamines recommandées
IRA = infection respiratoire aiguë ; VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; PJP = pneumonie à Pneumocystis jirovecii ; TB = tuberculose ; LIP =
pneumonie interstitielle lymphoïde ; RSV = virus respiratoire syncytial ; CMV = Cytomegalovirus ; VZ = varicella zoster ; PCR = réaction de polymérase en
chaîne ; OMS = Organisation Mondiale de la Santé ; CTX = cotrimoxazole ; Hb = hémoglobine ; Hib = Haemophilus influenzae type b.
VIH dans les IRA chez les enfants en Afrique
3
n'amélioraient pas le résultat clinique chez les enfants
ayant des signes cliniques de pneumonie.13 Par contre,
deux autre études ont démontré que les clichés thoraciques pouvaient être utiles au changement soit du diagnostic soit du traitement, respectivement dans 30% et
34% des cas.14,15 La variabilité des protocoles des radiologues est un frein à l'évaluation des avantages de
l'examen radiologique. Pour tenter d'arriver à un accord
suffisant dans la définition radiologique de la pneumonie comme résultat final des essais de vaccins, l'OMS a
développé une classification radiologique se basant sur
trois catégories : la densification, les autres infiltrats et
l'absence d'infiltrats.16 Cette classification devrait faire
l'objet d'une évaluation ultérieure chez les enfants infectés ou non-infectés par le VIH.
base de pénicilline et de gentamycine chez les enfants
entre 2 et 11 mois.20 Dans une autre étude concernant 358
enfants atteints d'une pneumonie très grave selon la définition de l'OMS, et provenant de Durban en Afrique du
Sud, 67% étaient infectés par le VIH.21 Ces enfants ont
été traités par la pénicilline soluble et la gentamycine
ainsi que par un complément de CTX chez tous les enfants âgés de moins d'1 an. Les résultats préliminaires ont
montré un résultat significativement plus mauvais dans le
groupe infecté par le VIH par rapport au groupe noninfecté, particulièrement chez les enfants de moins de 12
mois. On a isolé le cytomegalovirus (CMV), P. jirovecii,
Streptococcus pneumoniae, M. tuberculosis et des organismes à Gram négatif comme pathogènes habituels dans
les cas d'échec de la thérapeutique.22
Prise en charge standard des cas d'IRA (OMS)
ETIOLOGIE DE LA PNEUMONIE
Les avantages de la mise en œuvre de la prise en charge
standard des cas d’IRA (suggérée par l'OMS) ont été
démontrés dans une revue récente par Sawazal et Black,
qui ont signalé des diminutions des taux globaux de mortalité en dessous de 5 ans s'étalant entre 36% et 42%.17
Avant l'age de 5 ans, la mortalité liée à la pneumonie a
diminué également de 20% à 27%.17 Le coût estimé de la
mise en œuvre d'un traitement antimicrobien pour toutes
les formes de pneumonie se situait entre 1 et 4 US$.
Pourtant malgré ces avantages évidents, très peu d'études
ont été menées chez les enfants infectés par le VIH pour
évaluer davantage la valeur de ces directives.
Dans une étude complémentaire orientée de l'étude
multicentrique de l'OMS récemment publiée (APPIS :
Amoxilillin, Penicillin Intervention Study), 23% des
enfants atteints d'une pneumonie grave selon la définition
de l'OMS et provenant de Durban et de sites zambiens se
sont avérés séropositifs pour le VIH.18,19 Le taux d'échec
du traitement utilisant les données-standard de l'OMS a
été 2,3 fois plus élevé chez les enfants infectés par le VIH
que chez les enfants non-infectés. Un âge inférieur à 12
mois constitue un facteur de risque significatif de mauvais résultats et ceci encore davantage dans le groupe
infecté par le VIH. Sur la base de ces observations et de
la prévalence élevée de PJP chez les nourrissons, le
groupe conseil de l'OMS a recommandé d'ajouter du
cotrimoxazole ([CTX], trimethoprim-sulfamethoxazole)
par voie orale ou intraveineuse au traitement standard à
Plusieurs études pré- et post-mortem en Afrique ont également confirmé que P. jirovecii, M. tuberculosis, CMV
ainsi que des pathogènes bactériens ou viraux communs
jouent un rôle important dans la morbidité et la mortalité
des pneumonies liées au VIH (Tableau 2).23-29
Pneumonie à P. jirovecii
Ce champignon est une cause habituelle de pneumonie
chez les enfants infectés par le VIH âgés de 3 à 6 mois,
mais chez des enfants âgés de plus de 12 mois, il est
moins commun et provoque des maladies moins graves.
La PJP est une maladie suggérant le SIDA chez 20 à 40%
des enfants d'Afrique du Sud.30 La prévalence de la PJP
chez les enfants souffrant d'IRA varie entre 10% et
17%.28,30 Les signes habituels comportent un enfant en
bon état de nutrition mais en état de détresse respiratoire,
des signes auscultatoires thoraciques minimaux, une
hypoxémie et une augmentation du niveau de déshydrogénase lactique dans le sérum (LDH). Les images radiologiques sont variées. On voit fréquemment des infiltrats
interstitiels périhilaires bilatéraux qui peuvent d'ailleurs
progresser vers des signes compatibles avec le syndrome
de détresse respiratoire aiguë. Le diagnostic est confirmé
par l'immunofluorescence ou les colorations histochimiques (Giemsa et argent methamine) réalisées sur l'expectoration provoquée ou sur les produits d'aspiration bronchique. Le traitement standard comporte l'utilisation de
CTX pendant une période de 21 jours. Le traitement
Tableau 2 Comparaison de l'étiologie des pneumonies chez les enfants infectés et non-infectés par le VIH
Infectés par le VIH
PJP
CMV
Bactéries
%
%
%
TP
Cas
n
Non-infectés par le VIH
PJP
CMV
TP
%
%
%
Etude
Autopsies
23
Lucas, 1996
24
Jeena, 1997
25
Ikeogu, 1997
26
Chintu, 2002
Pays
Cas
n
Côte d'Ivoire
Afrique du Sud
Zimbabwe
Zambie
78
36
122
180
14
52
16
29
N/A
52
7
22
N/A
N/A
87
41
1
3
5
18
77
36
62
84
0
0
0
7
Observations
ante mortem
27
Zar, 2001
28
Graham, 2002
29
Madhi, 2000
Afrique du Sud
Malawi
Afrique du Sud
151
93
548
10
17
N/A
N/A
13
N/A
14
14
15
8
N/A
9
99
57
N/A
4
0
N/A
N/A
6
0
4
N/A
N/A
N/A
Bactéries
%
N/A
0
3
26
N/D
N/A
74
50
8
N/A
8
14
16
7
Les bactéries isolées plus fréquemment chez les enfants infectés par le VIH que chez les non-infectés sont : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae type b, Escherichia coli, Staphylococcus aureus et Salmonella non-typhoïde.
VIH = virus de l'immunodéficience humaine ; PJP = pneumonie à Pneumocystis jirovecii ; CMV = cytomegalovirus ; TP = TB pulmonaire ; N/A = non applicable ; N/D = non déterminé.
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
intraveineux peut être transformé en traitement peroral
après 5 jours si l'on observe une amélioration. La résistance de P. jirovecii au CTX est difficile à mettre en
évidence vu l'impossibilité de cultiver cet organisme. Les
polymorphismes génétiques ont été utilisés pour indiquer
la présence de résistance. On a conclu à la résistance aux
sulfamides à partir de mutations ponctuelles spécifiques
dans le gène de la déhydrostéroate synthase et cette résistance est en rapport avec l'utilisation préalable des médicaments pour la prophylaxie de la PJP. La signification
clinique de cette résistance reste encore mal définie. La
prévalence des mutants de la déhydrostéroate synthase
varie entre 70% et 80% aux Etats-Unis, 19% et 35% dans
certaines parties de l'Europe et se situe à 13% en Afrique
du Sud.31,32 Vu le manque de disponibilité de ces études
génétiques pour aider au diagnostic de la résistance, on
doit se baser sur des données comme les aggravations
évidentes clinique ou radiologique de la PJP malgré un
traitement satisfaisant au CTX ; l'aggravation ou l'absence
d'amélioration clinique après l'administration de CTX
pendant 5 à 7 jours indique une résistance probable. Des
régimes alternatifs pour la PJP progressive sont la clindamycine avec la primaquine, la dapsone avec le trimethoprim ou l'atovaquone.33 Les enfants atteints d'une
forme très sévère et d'une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (paO2 < 70 mm Hg à l'air ambiant)
peuvent nécessiter des corticostéroïdes et une assistance
ventilatoire. Dans un essai multicentrique randomisé en
double aveugle et contrôlé par placebo, concernant les
corticostéroïdes en soutien dans la PJP, Walmsley et Coll.
n'ont pas montré le moindre effet sur les résultats cliniques alors que d'autres études prospectives avaient
confirmé les avantages et l'absence de risque de ce traitement.34-36 On a fait une relation entre les corticostéroïdes et la réactivation d'infections opportunistes latentes.37
Les avantages à court terme de la ventilation mécanique
chez les enfants atteints de PJP varient entre 0% et 60%.38
Virus
Le virus le plus couramment identifié chez les enfants
infectés par le VIH est le cytomegalovirus (CMV). Le
rôle pathogène exact de ce virus est incertain. P. jirovecii
et CMV se rencontrent souvent comme agents coinfectants chez les enfants atteints de maladie grave.39 Il
est possible que le CMV ne soit qu'un compère innocent
ou encore qu'il puisse causer une réactivation de la maladie. Une « véritable » infection pulmonaire se manifeste
par la présence d'inflammation et d'une identification
histologique du virus dans les tissus pulmonaires prélevés
par biopsie qu'elle soit transbronchique et assistée par
radio-video ou qu'elle soit chirurgicale. En cas de maladie
clinique, il y a aussi parfois une atteinte systémique. Les
tests sérologiques et les cultures urinaires de CMV ne
sont pas suffisants pour confirmer un diagnostic. L'identification du virus en réplication active par une réaction de
polymérase en chaîne de l'ADN (PCR) est plus fiable
mais est difficile à obtenir dans la plupart des pays en
développement. Le traitement par le gancyclovir est
conseillé pour les patients atteints de rétinite, de troubles
gastro-intestinaux ou de maladie pulmonaire sévère due
au CMV. On ne les conseille pas comme traitement de
routine. Une infection active par le CMV dans une PJP
sévère a été décrite comme signe de mauvais pronostic.37
D'autres virus respiratoires tels le virus respiratoire
syncytial (RSV), le virus de la rougeole, les virus influenza et parainfluenza ainsi que l'adénovirus se rencontrent chez les enfants atteints de pneumonie et infectés par le VIH.40 La prévalence des infections virales est
plus faible que celle des infections bactériennes chez les
enfants infectés par le VIH.41 Les taux de létalité provenant de la pneumonie à RSV sont plus élevés chez les
enfants infectés par le VIH que chez les non-infectés
(8% vs. 2%).41 L'association de la rougeole et de la
pneumonie avec le VIH n'a pas été largement décrite,
bien que la rougeole soit estimée comme responsable de
800.000 décès par an au niveau mondial.42 La vaccination contre la rougeole s'avère protectrice à la fois chez
les enfants infectés et non-infectés par le VIH, mais une
maladie aiguë due à l'échec de la vaccination ou à l'absence de vaccin peut être fulminante. L'infection par le
VIH-1 n'augmente pas la sensibilité au metapneumovirus humain,43 tandis que l'association entre le syndrome
de détresse respiratoire aiguë (SARS) et l'infection par
le VIH-1 n'a pas encore été décrite.
Bactéries
La pneumonie bactérienne est fréquente à tous les stades
de l'infection par VIH-1 et à tous les âges. Dans les pays
en développement, les IRA sont plus susceptibles d'être
dues aux bactéries qu'aux virus et ont une plus grande
gravité. La bactériémie est deux fois plus fréquente chez
les enfants infectés par le VIH que chez les non-infectés
(15% vs. 7%).29 Les pathogènes observés chez les enfants atteints de pneumonie et infectés par le VIH sont
similaires à ceux observés chez les enfants non-infectés.
S. pneumoniae est régulièrement la cause la plus fréquente de pneumonie bactérienne. L'incidence est estimée comme étant 42 fois supérieure dans le groupe
infecté par le VIH par rapport au groupe non infecté.29
L'aspect clinique et les réponses au traitement sont similaires à ceux observés chez les enfants non-infectés par
le VIH, mais les infections dues aux organismes résistants à la pénicilline y sont plus fréquentes. Les taux de
rechute après traitement sont plus élevés chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants noninfectés (6% vs. 3%).29 La pneumonie à Haemophilus
influenzae est également courante chez les enfants infectés par le VIH, mais sa prévalence a pu être réduite
dans les pays où une vaccination de routine par le vaccin Hib a été introduite. Staphylococcus aureus et les
bactéries à Gram négatif (par exemple les salmonella
non-typhoIdes, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
et Pseudomonas aeruginosa) sont également rencontrés
couramment chez les enfants infectés par le VIH.25,27
Les enfants infectés par ces pathogènes sont fréquemment en état de malnutrition, répondent mal au traitement de première ligne et ont des résultats médiocres.
Mycobacterium tuberculosis
Des 3,1 millions d'enfants (estimation) âgés de moins de
15 ans et atteints d'une infection tuberculeuse dans le
monde, la majorité réside dans les pays en développement où la prévalence du VIH est élevée.44 Différentes
études ont récemment confirmé que 7% à 16% de l'ensemble des épisodes de pneumonie aiguë chez les enfants
infectés par le VIH sont dus à M. tuberculosis.45 La TB
VIH dans les IRA chez les enfants en Afrique
rend également compte d'environ un cinquième de tous
les décès d'enfants atteints de pneumonie aiguë.26
Infections doubles ou multiples
On a identifié chez les enfants atteints de pneumonie
aiguë, qu'ils soient ou non infectés par le VIH, une incidence plus élevée d'infections par de multiples pathogènes ; le résultat chez les enfants où la présence de pathogènes multiples a été décelée est en relation directe
avec le nombre de pathogènes isolés. Dans une publication récente, Madhi et coll. ont signalé une réduction de
31% des pneumonies associées aux virus chez les enfants qui avaient bénéficié du vaccin pneumococcique
nonavalent ; 46 cette observation est cohérente avec la
notion du rôle du pneumocoque dans le développement
de l'infection virale et celle de la fréquence des infections doubles.
Pneumonie aiguë dans les maladies
pulmonaires chroniques
Quoique des études longitudinales de cohorte depuis la
naissance provenant d'Afrique aient démontré un taux
de mortalité supérieur à 60% chez les enfants infectés
par le VIH jusqu'à l'âge de 2 ans, l'incidence des maladies pulmonaires chroniques chez les enfants africains a
augmenté de manière substantielle depuis le développement de l'épidémie de VIH.47 On observe fréquemment des pneumonies bactériennes récidivantes se superposant à des maladies pulmonaires chroniques.48 Les
bactéries identifiées sont semblables à celles rencontrées
dans la pneumonie aiguë, et les antibiotiques de première ligne doivent être simplement administrés.
Procalcitonine et autres cytokines dans la pneumonie
La procalcitonine (PCT), un propeptide de l'hormone
calcitonine, sécrétée par le poumon et dont la demi-vie
est longue (24 h) convient comme marqueur pour la
détection de l'inflammation. Les niveaux de procalcitonine augmentent en cas d'infection systémique bactérienne et mycosique et diminuent lorsque l'infection se
résorbe. On n'a pas observé d'augmentation dans les
infections virales. Les résultats préliminaires chez
l'adulte en cas de pneumonie associée au VIH montrent
des taux élevés (> 18 ng/ml) dans les infections bactériennes, des taux faibles (< 2 ng/ml) dans la PJP et dans
les infections atypiques et des résultats intermédiaires
(2-7 ng/ml) chez les patients infectés par M. tuberculosis.49 Des études complémentaires s'imposent pour
confirmer le rôle et la valeur diagnostique de la PCT
chez les enfants infectés par le VIH. D'autres cytokines
inflammatoires comme l'interleukine-1 (IL-1), l'IL-6 et
le facteur de nécrose tumorale alpha ont des demi-vies
plus courtes et des réponses variables dans le sérum et
dans les compartiments pulmonaires.
PROPHYLAXIE DE LA PNEUMONIE
ASSOCIEE AU VIH
Vaccination
Les vaccins bactériens conjugués ont la possibilité de
réduire le fardeau des maladies respiratoires, la colonisation et par voie de conséquence, la charge microbiologique dans l'environnement de l'enfant infecté par le
VIH. Dans une étude sud-africaine sur près de 20.000
enfants, l'administration de vaccins conjugués d'Hémo-
5
philus influenzae de type b à 6, 10 et 14 semaines a eu
une efficience globale de 83% (intervalle de confiance
95% [IC] 60-93), mais son efficience est réduite à 43%
(IC 95% -76-82) chez les enfants infectés par le VIH par
rapport à 96% (IC95% 74-100) chez les enfants non
infectés.50 Comme des études récentes ont démontré que
l'immunité protectrice du vaccin Hib s'atténue avec le
temps, une dose complémentaire de relance du vaccin
est indispensable.51
Dans une autre grande étude prospective chez environ 40.000 enfants sud-africains vaccinés avec le vaccin
pneumococcique conjugué nonavalent, le vaccin administré aux semaines 6, 10 et 14 s'accompagne d'une
réduction d'incidence du premier épisode invasif de la
maladie pneumococcique de 83% (IC 95% 39-97) chez
les enfants non-infectés par le VIH et de 65% (IC95%
24-86) chez les enfants infectés.52 Vu le fardeau global
des maladies pneumococciques dans la population, les
économistes de la santé pensent encore que l'introduction d'un vaccin pneumococcique conjugué sera à la fois
bénéfique et doué d'un rapport coût-efficacité comme
initiative de santé publique chez les enfants infectés par
le VIH. Les inquiétudes au sujet du remplacement des
souches de pneumocoques vaccinales courantes par des
souches non vaccinales identifiées dans les colonisations nasopharyngées ne se sont pas matérialisées dans
les études où le programme de vaccination est en cours
depuis quelques années.53 Les vaccins bactériens polysaccharidiques ne sont pas recommandés pour les enfants infectés par le VIH quel que soit leur âge car ils
peuvent accélérer la progression de la maladie VIH.
La vaccination contre l'influenza s'est avérée efficiente pour réduire les hospitalisations chez les enfants
âgés de plus de 6 mois et dans des contextes à haut
risque, mais son rôle chez les enfants infectés par le
VIH doit encore être évalué. 54 On s'attend à ce qu'il soit
favorable. Le rôle des anticorps monoclonaux humanisés de souris contre le RSV n'a pas encore été testé chez
les enfants infectés par le VIH.
Chimioprophylaxie
PJP
La prophylaxie primaire au CTX à la dose de 5-10 mg/kg
et par jour devrait être instaurée chez tous les nourrissons
exposés au VIH depuis l'âge de 6 semaines et poursuivie
si le décompte de CD4 est inférieur à 15% des lymphocytes totaux (ou à titre de suppléance si le décompte de
lymphocytes totaux lui-même est inférieur à 1.200 cellules/mm3), ou si le patient a des symptômes de maladie
liées au VIH-1. La prophylaxie secondaire après un épisode de PJP est recommandée pour toute la vie. Dans les
pays en développement où les décomptes de CD4 et les
tests PCR pour le VIH ne sont généralement pas disponibles, l'OMS et le Programme Conjoint VIH/SIDA des
Nations Unies recommandent la poursuite de l'utilisation
du CTX pendant 12 mois ou jusqu'à ce que cesse l'exposition liée à l'allaitement maternel et jusqu'à ce que le
nourrisson soit confirmé comme séronégatif pour le
VIH.55 Dans les pays où l'on s'inquiète au sujet du développement d'une résistance bactérienne au CTX, la prophylaxie limitée aux 6 premiers mois de la vie peut être
appropriée.56 Dans les pays où se déroulent des pro-
6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
grammes de traitement antirétroviral hautement actif
(HAART) et de Prévention de la Transmission de la Mère
à l'Enfant (PTME), la nécessité d'une prophylaxie pour la
PJP a été substantiellement réduite puisqu'un très petit
nombre d'enfants sont infectés par le VIH et puisque les
décomptes de CD4 augmentent sous HAART.
Infections bactériennes y compris la pneumonie
Dans un essai récent randomisé et contrôlé par placebo
au sujet de l'administration prophylactique de CTX
quotidiennement à 541 enfants infectés par le VIH et
âgés de 1 à 14 ans, les taux de mortalité ont été réduits
de manière significative dans le bras traitement par
rapport au bras placebo (28% vs. 42% ; P< 0,001). Cet
avantage a été observé dans une région où la résistance
au CTX est élevée (80%) et s'est avéré indépendant des
niveaux de CD4. Comme la pneumonie bactérienne est
courante chez les enfants infectés par le VIH, on suppose que ce traitement pourrait avoir eu un effet protecteur contre la pneumonie bactérienne.57 On ne recommande pas l'administration en routine d'immunoglobuline par voie intraveineuse.
Micronutriments
Des suppléments en routine de micronutriments, particulièrement des multivitamines sont recommandés pour
améliorer l'immunité et retarder la progression de la
maladie VIH. Quoique l'on ait démontré clairement que
la vitamine A prévient la mortalité dans les pneumonies
associées à la rougeole, son administration complémentaire durant un épisode aigu de pneumonie n'est pas
conseillée.58 Toutefois, les multivitamines ont démontré
leur intérêt pour réduire le nombre d'IRA chez les enfants infectés par le VIH.58 Actuellement, il n'y a pas
d'étude concernant le rôle du zinc chez les enfants atteints de pneumonie et infectés par le VIH.
de la prise en charge standardisée des IRA et les ensembles prophylactiques doivent être évaluées d'urgence
chez les enfants infectés par le VIH. Il est nécessaire de
mener des études complémentaires sur l'utilisation des
corticostéroïdes dans les traitements de la PJP. La surveillance de la résistance antimicrobienne provenant de
l'utilisation répétée ou prophylactique des antibiotiques
ainsi que son impact clinique doivent être établis. Le
défi le plus important est de fournir des ressources financières et humaines adéquates pour mettre en route et
réaliser des programmes préventifs complets visant à
arrêter la transmission du virus VIH-1 et à prévenir la
survenue des infections opportunistes qui le compliquent et ceci grâce à l'expansion du HAART, à la vaccination et à la chimioprophylaxie.
CONCLUSION
Le fardeau croissant des IRA liées au VIH chez les
nourrissons et les enfants, particulièrement en Afrique
sub-saharienne, n'a pas bénéficié jusqu'ici de l'attention
qu'il mérite et exige une réponse urgente. Quoique quelques recherches aient été menées dans ce domaine, il
persiste encore beaucoup de carences importantes dans
nos connaissances. L'élaboration et l'évaluation de directives-standard appropriées pour la prise en charge
des cas utilisant les données disponibles, particulièrement concernant le problème croissant de la PJP pourraient contribuer à réduire les désastres causés par l'épidémie du VIH-1. Alors que les plans visant à réduire la
transmission du VIH-1 de la mère à l'enfant doivent être
réalisés comme priorité immédiate, des actions parallèles devraient être conduites pour réduire le fardeau des
infections respiratoires de l'enfant grâce à une expansion
des programmes de vaccination, grâce à l'utilisation de
la chimioprophylaxie et particulièrement des traitements
antirétroviraux chez les enfants.
Traitement antirétroviral
On a démontré que le HAART réduit la fréquence de la
plupart des infections opportunistes et de manière significative, la mortalité liée au VIH. Malgré ce fait, les
infections pulmonaires opportunistes et les maladies
pulmonaires restent les manifestations cliniques les plus
fréquentes chez les enfants sous HAART.59 De plus,
leur survie plus longue permet le développement de
nouvelles maladies pulmonaires liées au VIH. Il faut
aussi veiller au début de la thérapeutique à bien reconnaître le développement du syndrome de reconstitution
immunitaire.
Défis spécifiques à la pneumonie associée au VIH
Le développement de directives appropriées et basées
sur des évidences au sujet des interventions thérapeutiques visant à réduire la morbidité et la mortalité dans les
IRA associées au VIH a la plus haute priorité. Ces directives doivent être simples et doivent permettre de
prédire des diagnostics courants comme la PJP et la TB.
Les difficultés actuelles de confirmation des diagnostics
étiologiques spécifiques dans beaucoup de zones du
monde en développement nécessitent une recherche
épidémiologique élargie. L'information qui en résultera
pourrait aider les cliniciens à prescrire des médications
rationnelles. Les directives actuelles de l'OMS au sujet
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