Programme d`aide financière d`urgence

Sommes versées en trop
Guide du demandeur
Demande d’aide financière
Les règles de recouvrement prévues au chapitre II du titre III de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles (articles 86, 97 à 101
et 103 à 106 de la Loi) s’appliquent aux réclamations établies dans le cadre de ce programme.
Programme d’aide financière d’urgence
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
Recours
Toute décision rendue dans le cadre de ce programme peut faire l’objet d’une demande de réexamen administratif dans
les 30 jours suivant la date de réception de la décision. La demande de réexamen doit être faite par écrit. Un formulaire prévu à cet
effet est disponible dans les centres locaux d’emploi. Vous pouvez également vous le procurer sur le site Internet du Ministère ou
en communiquant avec le Bureau des renseignements et plaintes ; l’adresse et les numéros de téléphone apparaissent au bas de
cette page.
La décision rendue dans le cadre d’un réexamen administratif est sans appel.
Toute réclamation établie dans le cadre de ce programme peut faire l’objet d’une demande de révision dans les 90 jours suivant sa
date de réception et, si vous demeurez insatisfait, d’un recours au Tribunal administratif du Québec. La demande de révision doit
être faite par écrit. Un formulaire prévu à cet effet est disponible dans les centres locaux d’emploi.
Accès aux documents des organismes publics et protection des renseignements personnels
L’accès à vos renseignements personnels est réservé aux seules personnes qui y sont autorisées, conformément à la Loi sur l’accès
aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., chapitre A-2.1).
Vous pouvez demander l’accès aux renseignements qui vous concernent et, s’il y a lieu, en réclamer la rectification. Pour ce faire,
vous devez vous adresser par écrit au centre local d’emploi ou à la personne responsable ministérielle de l’accès aux documents et
de la protection des renseignements personnels. Les coordonnées de cette dernière sont disponibles sur le site Internet du Ministère, dont l’adresse apparaît ci-dessous.
Vous pouvez recevoir l’assistance d’un employé du Ministère si vous avez de la difficulté à comprendre le programme
et, s’il y a lieu, vous pouvez demander de l’aide pour remplir la demande d’aide financière.
Ce guide a été conçu pour vous aider à présenter une demande au Programme d’aide financière d’urgence. Vous y
trouverez l’information générale nécessaire pour comprendre les modalités de ce programme. Vous pourrez par la suite
remplir le formulaire ci-joint. Tous les renseignements requis dans ce formulaire sont nécessaires à l’étude de votre
demande d’aide financière.
Objectif du programme
Le Programme d’aide financière d’urgence vise à accorder une aide financière aux personnes visées par une situation d’urgence,
qui ne disposent pas de revenus suffisants pour assurer leur subsistance et dont les besoins ne sont pas couverts par un autre
programme gouvernemental.
L’aide financière peut être un montant forfaitaire ou des versements périodiques accordés pour la durée d’application du programme.
Transmission de votre demande d’aide financière
Il est important de remplir et de signer le formulaire de demande d’aide financière le plus tôt possible durant la période de mise en
application du programme et de le transmettre à l’endroit désigné par le Ministère.
La demande et les documents nécessaires à la vérification de l’admissibilité peuvent être transmis en personne, par la poste ou
par télécopieur. L’unité administrative désignée pour traiter votre demande communiquera avec vous au besoin. Il est important
d’inscrire sur votre demande les numéros de téléphone où nous pouvons vous joindre facilement.
Si vous êtes admissible au programme, l’aide financière pourra vous être accordée à compter du mois où le Ministère reçoit votre
demande. Vous recevrez un avis écrit vous informant de la décision. Enfin, pour recevoir l’aide financière à laquelle vous avez droit,
il est possible que vous ayez à vous rendre dans un centre de distribution. Le cas échéant, vous recevrez plus d’information à cet
effet.
Pour obtenir plus de renseignements concernant les dates de mise en vigueur, les conditions spécifiques d’admissibilité au programme, les montants d’aide financière, les modalités de versement, de même que les coordonnées de l’endroit désigné où vous
devez retourner votre formulaire, consultez le site Internet du Ministère à l’adresse suivante : www.mess.gouv.qc.ca.
Pour obtenir plus de renseignements
Vous pouvez également communiquer avec le Bureau des renseignements et plaintes, qui pourra vous transmettre l’information
nécessaire concernant ce programme. Vous pouvez le joindre au numéro 1 888 643-4721.
Consulter le site Internet du Ministère à l’adresse www.mess.gouv.qc.ca
ou communiquer avec le Bureau de renseignements et plaintes au numéro 1 888 643-4721.
Page 4
Page 1
Conditions d’admissibilité
Peut être admissible au programme, l’adulte qui :
– est visé par une situation d’urgence pour laquelle le Minis tère met en œuvre le programme;
– satisfait aux conditions spécifiques d’admissibilité;
– réside au Québec;
– est un citoyen canadien au sens de la Loi sur la citoyen neté, un Indien inscrit à ce titre aux termes de la Loi sur
les Indiens, un résident permanent au sens de la Loi sur
l’immigration et la protection des réfugiés ou une person ne à qui l’asile est conféré au Canada par l’autorité cana dienne compétente, conformément à cette loi.
Peut également être admissible, l’adulte qui :
– demande le droit d’asile, ou qui s’est vu refuser l’asile mais
dont la présence sur le territoire est permise conformément à
la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés;
– est visé par une demande de résidence permanente fon dée sur des motifs d’ordre humanitaire ou d’intérêt public
qui est présentée conformément à cette loi et possède un
certificat de sélection délivré en vertu de la Loi sur l’immi gration au Québec, et dont le conjoint est un citoyen cana dien, un Indien inscrit ou un résident permanent;
– est un conjoint d’étudiant;
– est tenu de loger dans un établissement en vue de sa réin sertion sociale et se retrouve dans l’une des situations
suivantes :
− bénéficie d’une permission de sortir d’un établissement
de détention ou d’un centre correctionnel communau taire;
− bénéficie d’une libération conditionnelle;
− est un prévenu tenu de loger dans un établissement
autre qu’un pénitencier, un établissement de détention
ou une autre prison.
Ne peut être admissible au programme, l’adulte qui :
– fréquente, au sens du Règlement sur l’aide aux personnes
et aux familles, un établissement d’enseignement secon daire en formation professionnelle à temps plein ou post secondaire :
– pour plus de deux cours ou pour des cours donnant droit à
plus de six crédits ou unités par session;
– pour un ou des cours donnant droit à des crédits ou
unités comportant au total plus de six périodes ou heures
d’enseignement par semaine;
– pour plus de six crédits ou unités par session en vue de
la rédaction d’un mémoire ou d’une thèse au deuxième
ou troisième cycle de l’ordre d’enseignement.
– poursuit des études à temps partiel alors qu’il est réputé
poursuivre celles-ci à temps plein conformément à la Loi sur
l’aide financière aux études;
Page 2
– est réputé inscrit à un établissement d’enseignement
conformément au Règlement sur l’aide financière aux
études;
– est membre d’une communauté religieuse qui est en mesure
de subvenir aux besoins de ses membres;
– est incarcéré dans un pénitencier, dans un établissement
de détention ou dans toute autre prison ou est tenu de
loger dans un établissement en vue de sa réinsertion
sociale;
– est seul et est un mineur non pleinement émancipé;
– est visé par le programme d’aide au revenu du ministère
des Affaires indiennes et du Nord Canada.
Documents à fournir
Pour le demandeur, le conjoint et les enfants à charge
Pièces d’identité
Si vous êtes né au Canada :
– Certificat de naissance canadien.
Si vous êtes né à l’extérieur du Canada, un des documents
suivants :
– Visa d’immigrant et fiche relative au droit d’établissement
(IMM-1000);
– Confirmation de la résidence permanente (IMM-5292);
– Lettre de la Commission de l’immigration et du statut de
réfugié confirmant l’octroi du statut de réfugié ou de per sonne à protéger;
– Document du demandeur d’asile;
– Autorisation de séjour au Canada;
et
– Carte avec photo aux fins d’identification seulement. Aucu ne de ces cartes ou copies ne sera conservée au dossier
(carte d’assurance maladie, permis de conduire, passe port, carte de résident permanent).
Documents relatifs aux revenus
Vous devez fournir, s’il y a lieu, les documents servant à déterminer vos revenus actuels, y compris ceux qui ont pris fin au cours
du mois de votre demande :
– Les revenus de travail (talon de paie, déclaration de revenus
de travail autonome, preuve de cessation d’emploi);
– Les revenus provenant d’organismes gouvernementaux
(assurance-emploi, Régie des rentes du Québec, Régime
québécois d’assurance parentale, Commission de la santé
et de la sécurité du travail, Société de l’assurance automo bile du Québec, Régime de pensions du Canada, etc.);
– Les autres revenus (chambre et pension, fonds de pen sion, pension alimentaire, location d’immeubles, etc.).
Autres documents
– Preuve de résidence au Québec (acte d’achat, bail, reçu
d’impôt foncier, etc.);
– Preuve de la garde des enfants (jugement, entente).
Notions de conjoint, d’enfant à charge
et de garde partagée
Vous devez fournir au Ministère tous les renseignements qui
concernent votre conjoint et vos enfants à charge qui habitent
généralement avec vous. Aux fins de la présente demande, les
notions de conjoint, d’enfant à charge et de garde partagée se
définissent comme suit :
Conjoint
Est considéré comme votre conjoint :
– la personne qui habite avec vous, même si elle est absente
temporairement, et avec qui vous êtes marié ou uni civile ment;
– la personne qui habite avec vous, même si elle est absente
temporairement, et qui est l’autre parent d’au moins un de
vos enfants;
– la personne majeure, de sexe différent ou de même sexe,
qui vit maritalement avec vous, même si elle est absente
temporairement, et qui, à un moment donné, a habité avec
vous pendant une période d’au moins un an.
Enfant à charge
Est considéré comme un enfant à charge lorsque vous en
assurez la subsistance :
– l’enfant de moins de 18 ans, sauf s’il est marié ou s’il est
le parent d’un enfant à sa charge;
– l’enfant de 18 ans et plus qui fréquente à temps plein ou
à temps partiel un établissement d’enseignement, sauf s’il
est marié ou uni civilement, s’il a un conjoint ou s’il est le
parent d’un enfant à sa charge.
N’est pas considéré comme un enfant à charge :
– l’enfant qui est hébergé dans un centre de réadaptation ou
qui est pris en charge par une famille d’accueil ou une res source intermédiaire, sauf si un plan d’intervention prévoit
son retour dans votre famille, ou l’enfant qui est sous
tutelle en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse;
– l’enfant que vous avez eu avec un précédent conjoint si
c’est lui qui en a la charge;
– l’enfant dont vous avez une garde partagée dont le temps
de garde est inférieur à 40 %.
Garde partagée
On considère que la garde d’un enfant est partagée entre son
père et sa mère lorsque leur pourcentage de temps de garde est
de 40 % et plus. Le temps de garde est calculé annuellement
et, pour atteindre le pourcentage de 40 %, il doit représenter au
moins 146 jours par année.
Page 3
Particularités du programme
Certains revenus sont exclus du calcul de l’aide financière
lorsqu’elle est versée de façon périodique, entre autres :
– les prestations versées dans le cadre d’un programme
d’aide financière de dernier recours ou d’un programme
spécifique;
– les revenus totalement exclus à l’aide financière de dernier
recours, dont :
– le paiement de soutien aux enfants établi par la Régie
des rentes du Québec;
– les montants accordés à titre de prestations fiscales
pour enfants établis par l’Agence du revenu du Canada;
– les gains d’un enfant à charge;
– les sommes retirées d’un régime enregistré d’épargne études que l’enfant à charge utilise en tant qu’étudiant;
– les sommes reçues à titre de remboursements ou de cré dits d’impôt comme la prime au travail;
– les montants accordés par le gouvernement fédéral à
titre de Prestation universelle pour la garde d’enfants.
Les revenus qui ne sont pas exclus sont pris en considération
pour établir le montant d’aide financière à verser après avoir
appliqué une exclusion générale de 300 $ sur une base mensuelle.
L’avoir liquide et la valeur des biens ne sont pas considérés dans
le cadre du programme; toutefois, les revenus générés par les
biens sont considérés.
Le montant complet de l’aide financière versée dans le cadre du
programme est incessible et insaisissable.
Vos obligations
1.Utiliser ce formulaire pour présenter votre demande et four nir tout document ou renseignement nécessaire à la vérifica tion de votre admissibilité et à l’établissement de l’aide finan cière d’urgence.
2.Informer sans délai le Ministère de tout changement dans
votre situation qui est de nature à influer sur le montant
d’aide financière accordé.
3.Produire chaque mois, s’il y a lieu, sur le formulaire fourni
par le Ministère et pour la date fixée, une déclaration men suelle concernant votre situation.
4.Exercer vos droits ou vous prévaloir des avantages dont
vous pouvez bénéficier en vertu d’une loi, si la réalisation de
ces droits et avantages a un effet sur votre admissibilité au
programme ou si elle réduit votre aide financière.
5.Rembourser au Ministère les montants reçus sans droit.
Le défaut de respecter une ou plusieurs de ces obligations peut
entraîner le refus de la demande, la réduction de l’aide financière,
la fin de l’admissibilité ou la réclamation des sommes versées.
Conditions d’admissibilité
Peut être admissible au programme, l’adulte qui :
– est visé par une situation d’urgence pour laquelle le Minis tère met en œuvre le programme;
– satisfait aux conditions spécifiques d’admissibilité;
– réside au Québec;
– est un citoyen canadien au sens de la Loi sur la citoyen neté, un Indien inscrit à ce titre aux termes de la Loi sur
les Indiens, un résident permanent au sens de la Loi sur
l’immigration et la protection des réfugiés ou une person ne à qui l’asile est conféré au Canada par l’autorité cana dienne compétente, conformément à cette loi.
Peut également être admissible, l’adulte qui :
– demande le droit d’asile, ou qui s’est vu refuser l’asile mais
dont la présence sur le territoire est permise conformément à
la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés;
– est visé par une demande de résidence permanente fon dée sur des motifs d’ordre humanitaire ou d’intérêt public
qui est présentée conformément à cette loi et possède un
certificat de sélection délivré en vertu de la Loi sur l’immi gration au Québec, et dont le conjoint est un citoyen cana dien, un Indien inscrit ou un résident permanent;
– est un conjoint d’étudiant;
– est tenu de loger dans un établissement en vue de sa réin sertion sociale et se retrouve dans l’une des situations
suivantes :
− bénéficie d’une permission de sortir d’un établissement
de détention ou d’un centre correctionnel communau taire;
− bénéficie d’une libération conditionnelle;
− est un prévenu tenu de loger dans un établissement
autre qu’un pénitencier, un établissement de détention
ou une autre prison.
Ne peut être admissible au programme, l’adulte qui :
– fréquente, au sens du Règlement sur l’aide aux personnes
et aux familles, un établissement d’enseignement secon daire en formation professionnelle à temps plein ou post secondaire :
– pour plus de deux cours ou pour des cours donnant droit à
plus de six crédits ou unités par session;
– pour un ou des cours donnant droit à des crédits ou
unités comportant au total plus de six périodes ou heures
d’enseignement par semaine;
– pour plus de six crédits ou unités par session en vue de
la rédaction d’un mémoire ou d’une thèse au deuxième
ou troisième cycle de l’ordre d’enseignement.
– poursuit des études à temps partiel alors qu’il est réputé
poursuivre celles-ci à temps plein conformément à la Loi sur
l’aide financière aux études;
Page 2
– est réputé inscrit à un établissement d’enseignement
conformément au Règlement sur l’aide financière aux
études;
– est membre d’une communauté religieuse qui est en mesure
de subvenir aux besoins de ses membres;
– est incarcéré dans un pénitencier, dans un établissement
de détention ou dans toute autre prison ou est tenu de
loger dans un établissement en vue de sa réinsertion
sociale;
– est seul et est un mineur non pleinement émancipé;
– est visé par le programme d’aide au revenu du ministère
des Affaires indiennes et du Nord Canada.
Documents à fournir
Pour le demandeur, le conjoint et les enfants à charge
Pièces d’identité
Si vous êtes né au Canada :
– Certificat de naissance canadien.
Si vous êtes né à l’extérieur du Canada, un des documents
suivants :
– Visa d’immigrant et fiche relative au droit d’établissement
(IMM-1000);
– Confirmation de la résidence permanente (IMM-5292);
– Lettre de la Commission de l’immigration et du statut de
réfugié confirmant l’octroi du statut de réfugié ou de per sonne à protéger;
– Document du demandeur d’asile;
– Autorisation de séjour au Canada;
et
– Carte avec photo aux fins d’identification seulement. Aucu ne de ces cartes ou copies ne sera conservée au dossier
(carte d’assurance maladie, permis de conduire, passe port, carte de résident permanent).
Documents relatifs aux revenus
Vous devez fournir, s’il y a lieu, les documents servant à déterminer vos revenus actuels, y compris ceux qui ont pris fin au cours
du mois de votre demande :
– Les revenus de travail (talon de paie, déclaration de revenus
de travail autonome, preuve de cessation d’emploi);
– Les revenus provenant d’organismes gouvernementaux
(assurance-emploi, Régie des rentes du Québec, Régime
québécois d’assurance parentale, Commission de la santé
et de la sécurité du travail, Société de l’assurance automo bile du Québec, Régime de pensions du Canada, etc.);
– Les autres revenus (chambre et pension, fonds de pen sion, pension alimentaire, location d’immeubles, etc.).
Autres documents
– Preuve de résidence au Québec (acte d’achat, bail, reçu
d’impôt foncier, etc.);
– Preuve de la garde des enfants (jugement, entente).
Notions de conjoint, d’enfant à charge
et de garde partagée
Vous devez fournir au Ministère tous les renseignements qui
concernent votre conjoint et vos enfants à charge qui habitent
généralement avec vous. Aux fins de la présente demande, les
notions de conjoint, d’enfant à charge et de garde partagée se
définissent comme suit :
Conjoint
Est considéré comme votre conjoint :
– la personne qui habite avec vous, même si elle est absente
temporairement, et avec qui vous êtes marié ou uni civile ment;
– la personne qui habite avec vous, même si elle est absente
temporairement, et qui est l’autre parent d’au moins un de
vos enfants;
– la personne majeure, de sexe différent ou de même sexe,
qui vit maritalement avec vous, même si elle est absente
temporairement, et qui, à un moment donné, a habité avec
vous pendant une période d’au moins un an.
Enfant à charge
Est considéré comme un enfant à charge lorsque vous en
assurez la subsistance :
– l’enfant de moins de 18 ans, sauf s’il est marié ou s’il est
le parent d’un enfant à sa charge;
– l’enfant de 18 ans et plus qui fréquente à temps plein ou
à temps partiel un établissement d’enseignement, sauf s’il
est marié ou uni civilement, s’il a un conjoint ou s’il est le
parent d’un enfant à sa charge.
N’est pas considéré comme un enfant à charge :
– l’enfant qui est hébergé dans un centre de réadaptation ou
qui est pris en charge par une famille d’accueil ou une res source intermédiaire, sauf si un plan d’intervention prévoit
son retour dans votre famille, ou l’enfant qui est sous
tutelle en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse;
– l’enfant que vous avez eu avec un précédent conjoint si
c’est lui qui en a la charge;
– l’enfant dont vous avez une garde partagée dont le temps
de garde est inférieur à 40 %.
Garde partagée
On considère que la garde d’un enfant est partagée entre son
père et sa mère lorsque leur pourcentage de temps de garde est
de 40 % et plus. Le temps de garde est calculé annuellement
et, pour atteindre le pourcentage de 40 %, il doit représenter au
moins 146 jours par année.
Page 3
Particularités du programme
Certains revenus sont exclus du calcul de l’aide financière
lorsqu’elle est versée de façon périodique, entre autres :
– les prestations versées dans le cadre d’un programme
d’aide financière de dernier recours ou d’un programme
spécifique;
– les revenus totalement exclus à l’aide financière de dernier
recours, dont :
– le paiement de soutien aux enfants établi par la Régie
des rentes du Québec;
– les montants accordés à titre de prestations fiscales
pour enfants établis par l’Agence du revenu du Canada;
– les gains d’un enfant à charge;
– les sommes retirées d’un régime enregistré d’épargne études que l’enfant à charge utilise en tant qu’étudiant;
– les sommes reçues à titre de remboursements ou de cré dits d’impôt comme la prime au travail;
– les montants accordés par le gouvernement fédéral à
titre de Prestation universelle pour la garde d’enfants.
Les revenus qui ne sont pas exclus sont pris en considération
pour établir le montant d’aide financière à verser après avoir
appliqué une exclusion générale de 300 $ sur une base mensuelle.
L’avoir liquide et la valeur des biens ne sont pas considérés dans
le cadre du programme; toutefois, les revenus générés par les
biens sont considérés.
Le montant complet de l’aide financière versée dans le cadre du
programme est incessible et insaisissable.
Vos obligations
1.Utiliser ce formulaire pour présenter votre demande et four nir tout document ou renseignement nécessaire à la vérifica tion de votre admissibilité et à l’établissement de l’aide finan cière d’urgence.
2.Informer sans délai le Ministère de tout changement dans
votre situation qui est de nature à influer sur le montant
d’aide financière accordé.
3.Produire chaque mois, s’il y a lieu, sur le formulaire fourni
par le Ministère et pour la date fixée, une déclaration men suelle concernant votre situation.
4.Exercer vos droits ou vous prévaloir des avantages dont
vous pouvez bénéficier en vertu d’une loi, si la réalisation de
ces droits et avantages a un effet sur votre admissibilité au
programme ou si elle réduit votre aide financière.
5.Rembourser au Ministère les montants reçus sans droit.
Le défaut de respecter une ou plusieurs de ces obligations peut
entraîner le refus de la demande, la réduction de l’aide financière,
la fin de l’admissibilité ou la réclamation des sommes versées.
Sommes versées en trop
Guide du demandeur
Demande d’aide financière
Les règles de recouvrement prévues au chapitre II du titre III de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles (articles 86, 97 à 101
et 103 à 106 de la Loi) s’appliquent aux réclamations établies dans le cadre de ce programme.
Programme d’aide financière d’urgence
Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
Recours
Toute décision rendue dans le cadre de ce programme peut faire l’objet d’une demande de réexamen administratif dans
les 30 jours suivant la date de réception de la décision. La demande de réexamen doit être faite par écrit. Un formulaire prévu à
cet effet est disponible dans les centres locaux d’emploi. Vous pouvez également vous le procurer sur le site Internet du Ministère
ou en communiquant avec le Bureau des renseignements et plaintes ; l’adresse et le numéro de téléphone apparaissent au bas de
cette page.
La décision rendue dans le cadre d’un réexamen administratif est sans appel.
Toute réclamation établie dans le cadre de ce programme peut faire l’objet d’une demande de révision dans les 90 jours suivant sa
date de réception et, si vous demeurez insatisfait, d’un recours au Tribunal administratif du Québec. La demande de révision doit
être faite par écrit. Un formulaire prévu à cet effet est disponible dans les centres locaux d’emploi.
Accès aux documents des organismes publics et protection des renseignements personnels
L’accès à vos renseignements personnels est réservé aux seules personnes qui y sont autorisées, conformément à la Loi sur l’accès
aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., chapitre A-2.1).
Vous pouvez demander l’accès aux renseignements qui vous concernent et, s’il y a lieu, en réclamer la rectification. Pour ce faire,
vous devez vous adresser par écrit au centre local d’emploi ou à la personne responsable ministérielle de l’accès aux documents et
de la protection des renseignements personnels. Les coordonnées de cette dernière sont disponibles sur le site Internet du Ministère, dont l’adresse apparaît ci-dessous.
Vous pouvez recevoir l’assistance d’un employé du Ministère si vous avez de la difficulté à comprendre le programme
et, s’il y a lieu, vous pouvez demander de l’aide pour remplir la demande d’aide financière.
Ce guide a été conçu pour vous aider à présenter une demande au Programme d’aide financière d’urgence. Vous y
trouverez l’information générale nécessaire pour comprendre les modalités de ce programme. Vous pourrez par la suite
remplir le formulaire ci-joint. Tous les renseignements requis dans ce formulaire sont nécessaires à l’étude de votre
demande d’aide financière.
Objectif du programme
Le Programme d’aide financière d’urgence vise à accorder une aide financière aux personnes visées par une situation d’urgence,
qui ne disposent pas de revenus suffisants pour assurer leur subsistance et dont les besoins ne sont pas couverts par un autre
programme gouvernemental.
L’aide financière peut être un montant forfaitaire ou des versements périodiques accordés pour la durée d’application du programme.
Transmission de votre demande d’aide financière
Il est important de remplir et de signer le formulaire de demande d’aide financière le plus tôt possible durant la période de mise en
application du programme et de le transmettre à l’endroit désigné par le Ministère.
La demande et les documents nécessaires à la vérification de l’admissibilité peuvent être transmis en personne, par la poste ou
par télécopieur. L’unité administrative désignée pour traiter votre demande communiquera avec vous au besoin. Il est important
d’inscrire sur votre demande les numéros de téléphone où nous pouvons vous joindre facilement.
Si vous êtes admissible au programme, l’aide financière pourra vous être accordée à compter du mois où le Ministère reçoit votre
demande. Vous recevrez un avis écrit vous informant de la décision. Enfin, pour recevoir l’aide financière à laquelle vous avez droit,
il est possible que vous ayez à vous rendre dans un centre de distribution. Le cas échéant, vous recevrez plus d’information à cet
effet.
Pour obtenir plus de renseignements concernant les dates de mise en vigueur, les conditions spécifiques d’admissibilité au programme, les montants d’aide financière, les modalités de versement, de même que les coordonnées de l’endroit désigné où vous
devez retourner votre formulaire, consultez le site Internet du Ministère à l’adresse suivante : www.mess.gouv.qc.ca.
Pour obtenir plus de renseignements
Vous pouvez également communiquer avec le Bureau des renseignements et plaintes, qui pourra vous transmettre l’information
nécessaire concernant ce programme. Vous pouvez le joindre au numéro 1 888 643-4721.
Consulter le site Internet du Ministère à l’adresse www.mess.gouv.qc.ca
ou communiquer avec le Bureau de renseignements et plaintes au numéro 1 888 643-4721.
Page 4
Page 1
Demande d’aide financière
Programme d’aide financière d’urgence
ESPACE RÉSERVÉ AU MINISTÈRE
Date de réception de la demande
Numéro de dossier :
Authentification
Signature :
Date :
Section 1 – Situation d’urgence visée
Nommez la situation d’urgence.
Section 2 – Renseignements sur l’identité
Nom de famille (selon l’acte de naissance ou le document de l’immigration)
Numéro d’assurance sociale
Date de naissance
Requérant
Année
Mois
Jour
Nom de famille (selon l’acte de naissance ou le document de l’immigration)
Année
Prénom
Numéro d’assurance sociale
Date de naissance
Conjoint
Prénom
Mois
Jour
État matrimonial
Précisez la période de cohabitation.
Célibataire
Marié ou uni civilement
Veuf
Séparé ou divorcé
Conjoint de fait
De :
Année
Mois
Jour
à
Année
Mois
Jour
Vous ou votre conjoint, êtes-vous :
membre d’une communauté religieuse
incarcéré ou tenu de loger dans un établissement
étudiant, indiquez l’ordre d’enseignement :
secondaire général
secondaire professionnel
représenté par le Curateur public du Québec
collégial ou universitaire
autre, (précisez) :
Nombre de cours suivis
Nombre d’heures ou de périodes par semaine
Nombre de crédits ou d’unités
Enfants à charge (Voir la définition de « enfant à charge » et de « garde partagée »)
Nom de famille (selon l’acte de naissance ou le document de l’immigration)
Partagez-vous la garde de cet enfant avec une autre personne?
Date de naissance
Enfant 1
Année
Mois
Jour
Année
Mois
Jour
Enfant 3
Année
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale
SR-2551 (01-2010)
Jour
Oui
Non
par année
Prénom
Partagez-vous la garde de cet enfant avec une autre personne?
Mois
par année
Si oui, indiquez le nombre de jours où vous avez la garde de l’enfant :
Nom de famille (selon l’acte de naissance ou le document de l’immigration)
Date de naissance
Non
Prénom
Partagez-vous la garde de cet enfant avec une autre personne?
Date de naissance
Oui
Si oui, indiquez le nombre de jours où vous avez la garde de l’enfant :
Nom de famille (selon l’acte de naissance ou le document de l’immigration)
Enfant 2
Prénom
Si oui, indiquez le nombre de jours où vous avez la garde de l’enfant :
Oui
Non
par année
suite au verso
Section 3 – Adresse de domicile
Rue
Numéro
Appartement
Code postal
Ville, village ou municipalité
Téléphone (résidence)
Autre (urgence)
Nom de famille et prénom
Téléphone
Personne à joindre en cas d’urgence
Section 4 – Revenus
Vous ou votre conjoint, avez-vous des revenus (revenus de travail, CSST, SAAQ, pension alimentaire, etc.)?
Oui
Non
Si oui, précisez.
Montant net mensuel
Source
$
requérant
conjoint
$
requérant
conjoint
$
requérant
conjoint
Montant net mensuel
Source
Montant net mensuel
Source
Vous ou votre conjoint, attendez-vous des revenus, gains ou avantages (assurances, rentes, indemnité de départ, etc.)?
Oui
Non
Si oui, précisez.
Montant net mensuel
$
requérant
conjoint
Section 5 – Renseignements supplémentaires (Veuillez utiliser cette section pour fournir des renseignements supplémentaires.)
Section 6 – Affirmation solennelle
J’affirme solennellement que les renseignements qui figurent dans cette demande sont exacts et complets et je m’engage à informer
sans délai le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale de toute modification à ces renseignements. J’ai pris connaissance du guide
d’information et je m’engage à respecter mes obligations, qui figurent à la page 3 de ce formulaire.
Date
Signature du requérant
Date
Signature du conjoint