offre personnalisee - La Bresse Courtage

SANTE MUTUELLE DE L'EST
OFFRE PERSONNALISEE
E-mail :
Votre contact
LA BRESSE COURTAGE
Filiale Mutuelle de l'Est La Bresse Assurances
8, AVENUE LOUIS JOURDAN
01000 BOURG EN BRESSE
Tél : 04 74 32 75 11 Fax : 04 74 32 75 19
Email : [email protected]
NOTRE OFFRE
BENEFICIAIRE(S) A ASSURER
Vous souhaitez souscrire à notre offre SANTE MUTUELLE DE L'EST et faire bénéficier de nos garanties
les personnes suivantes :
NOS FORMULES
ECO
EQUILIBRE
NATURE
CONFORT+
SERENITE+
EXCELLENCE
(Frais de fractionnement mensuel inclus)
NATURE : de véritables garanties en remboursement de la médecine naturelle
le remboursement de vos soins courants de la garantie EQUILIBRE à la garantie EXCELLENCE
des renforts en optique, dentaire et orthodontie,
télétransmission des données avec l'Assurance Maladie, RAM, GAMEX...,
service de tiers payant à la pharmacie, chez l'opticien, en laboratoire...,
pas de délai d'attente*,
gratuité de la cotisation à compter du 3ème enfant mineur
une assistance 24h/24h
POUR SOUSCRIRE
Adressez nous
la demande d'adhésion complétée et signée
une copie de votre attestation Vital
un RIB ou un RIP
un certificat de radiation émanant de votre ancienne mutuelle (facultatif)
à l'adresse suivante :
Centre de gestion MUTUELLE DE L'EST / REPAM
65 Boulevard Vivier Merle
69482 LYON Cedex 03
* Les garanties sont accordées sans délai d'attente pour les formules Eco, Nature et Equilibre. Pour les formules Confort+, Sérénité+ et Excellence, et au-delà des
garanties de la formule Equilibre, un délai de six mois est appliqué en hospitalisation, en optique - un délai de neuf mois est appliqué en maternité et un délai de six mois
est appliqué pour les frais de prothèses dentaires, d'orthodontie et pour la psychiatrie. Ces délais sont supprimés si les Assurés peuvent justifier qu'ils bénéficiaient de
garanties identiques lors de leur adhésion. Pendant ce délai d'attente, si vous ne pouvez justifier de garanties précédentes identiques, vous bénéficiez automatiquement
de la garanties Equilibre.
Document non contractuel
MUTUELLE DE L'EST LA BRESSE ASSURANCES
Imprimé le 21/02/2017
Société d'Assurance Mutuelle à cotisations variables
Siège Social : 8 avenue Louis JOURDAN - 01000 BOURG-EN-BRESSE
Tél. : 0474 32 75 00
www.bresse-assurances.fr
fax : 04 74 32 75 19
NOS GARANTIES
SANTE MUTUELLE DE L’EST 2015
ECO
NATURE
EQUILIBRE CONFORT+ SERENITE+ EXCELLENCE
Frais Réels
Frais Réels
100 %
100 %
100 %
-
Frais Réels
Frais Réels
100 %
100 %
100 %
15 € /J
15 € /J
-
Frais Réels
Frais Réels
125 %
100 %
100 %
40 €/J
20 €/J
50 €
Frais Réels
Frais Réels
200 %
175 %
175 %
50 €/J
30 €/J
75 €
Frais Réels
Frais Réels
250 %
200 %
200 %
60 €/J
40 €/J
100 €
Frais Réels
Frais Réels
Frais Réels
200 %
400 %
80 €/J
50 €/J
150 €
A) 2 verres avec une sphère entre - 6 et + 6,00 et cylindre < ou = à + 4
100 %
100 %
100 €
165 €
190 €
300 €
C) 2 verres simple foyer dont sphère hors zone - 6,00 à + 6,00 dioptries
ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux
ou progressifs ou 1 verre A et 1 verre C ou 1 verre A et un verre F
100 %
100 %
125 €
165 €
190 €
300 €
F) 2 verres multifocaux ou progressifs sphéro cylindriques dont la sphère est hors zone
de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont
la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries ou 1 verre C + et un verre F
100 %
100 %
200 €
200 €
200 €
300 €
Lentilles non remboursées par la S.S
50 €
50 €
75 €
100 €
100 €
100 €
-
-
25 €
50 €
50 €
75 €
100 %
100 %
100 %
100 %
125 %
125 %
175 %
175 %
200 %
200 %
400 %
400 %
-
-
50 €
100 €
125 €
150 €
100 %
100 %
100 %
100 %
Frais Réels
100 %
100 %
inclus
100 %
100 %
100 %
100 %
Frais Réels
100 %
100 %
inclus
125 %
100 %
125 %
125 %
Frais Réels
125 %
100 %
inclus
150 %
125 %
150 %
150 %
Frais Réels
150 %
100 %
inclus
200 %
175 %
200 %
200 %
Frais Réels
200 %
100 %
inclus
400 %
200 %
400 %
400 %
Frais Réels
400 %
100 %
inclus
30 €
30 €
40 €
40 €
40 €
50 €
FRAIS HOSPITALIERS *
Frais de séjour
Forfait journalier
Honoraires conventionnés par l’A.M. (pour les praticiens ayant adhéré au C.A.S.)
Honoraires conventionnés par l’A.M.
Transport
Chambre particulière
Lit d’accompagnement d’enfant de moins de 12 ans
Prime de naissance réservée aux assurées
OPTIQUE verres + montures (1)
Forfait plus après 3 ans
DENTAIRE
Soins dentaires
Prothèses dentaires et orthodontie
Forfait Plus après 3 ans d’adhésion pour les prothèses dentaires,
l’orthodontie et les implants dentaires : forfait annuel
SOINS MEDICAUX COURANTS (2)
Médecins généralistes et spécialistes, Analyses, Radiologie, ayant adhéré au C.A.S.
Médecins généralistes et spécialistes, Analyses, Radiologie
Consultations + visites médicales
Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapie, orthophoniste)
Pharmacie remboursée par le RO
Prothèses non dentaires
Soins à l’étranger pris en charge par le RO
Assistance
AUTRES PRESTATIONS
FORFAIT PLUS : forfait annuel
PREVENTION
Dépistage de l’ostéoporose
Vaccin anti-grippe
Substituts nicotiniques
Pilule micro-dosée ou préservatifs
MEDECINES DOUCES
Homéopathie
Ostéopathie
Acupuncture
Microkinésithérapie
Chiropractie
Diététicien et etiopathie
25 € / séance 25 € / séance
25 € / séance
-
30 €
40 €
Plafond de
100 € / an
Plafond de
125 € / an
Plafond de
150 € / an
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
inclus
CAPITAL DECES ACCIDENTEL
Capital de 1500 € - 18 ans
Capital de 2500 € + 18 ans
Les niveaux sont limités à 65 ans.
Les garanties ci-dessus sont exprimées en pourcentage du tarif de base ou de responsabilité. Elles s’entendent sous déduction du remboursement du régime obligatoire sauf pour les forfaits.
(*) En établissements conventionnés. Les frais de séjours et honoraires en frais réels sont limités à 400% de la Base de Remboursement de l’Assurance Maladie. La chambre particulière est exclue en
psychiatrie, neuropsychiatrie, neurologie et assimilés.
(1) Montant maximum de 150 € pour les montures. Les garanties sont biennales, conformément au décret du 18.11.2014 sur les contrats responsables.
(2) Les consultations en psychiatrie, neuropsychiatrie, neurologie et assimilées sont limitées à 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
VOTRE ETUDE PERSONNALISEE
Document non contractuel
Imprimé le 21/02/2017
MUTUELLE DE L'EST LA BRESSE ASSURANCES
Nom :
Adresse :
Tel :
Société d'Assurance Mutuelle à cotisations variables
Siège Social : 8 avenue Louis JOURDAN - 01000 BOURG-EN-BRESSE
Tél. : 0474 32 75 00
www.bresse-assurances.fr
E-mail :
Nombre de personnes :
fax : 04 74 32 75 19
SANTE MUTUELLE DE L’EST 2015
DEMANDE D’ADHESION
Adhésion nouvelle
Modification adhésion N°
Faxé le :
Nom :
Prénom :
Adresse :
GAMEST Association
Régie par la Loi du 1er août 2003
Correspondance Centre de gestion Mutuelle de l’est / REPAM
65, Bd Vivier‐Merle 69482 LYON Cedex 03
Tél : 04 72 33 41 70 ● Fax : 04 72 33 09 71
Ville
Code postal
Profession
Né(e) le
Cachet du correspondant :
LA BRESSE COURTAGE
Situation de famille :
8, AVENUE LOUIS JOURDAN
01000 BOURG EN BRESSE
Tél : 04 74 32 75 11
Email : [email protected]
N° Sécurité Sociale
M
D
S
U
OUI
NON
Prénom
Né(e) le
Sexe
M
M
M
M
M
M
4ème enfant
Salariés
EQUILIBRE
CONFORT+
MODE DE PAIEMENT
Prélèvement
T.N.S.
Agricoles
Alsace
Moselle
F
F
F
F
F
F
NIVEAU DE GARANTIES
Périodes
Autres
(figurant sur l’attestation S.S.)
Adhérent
Conjoint
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
NATURE
RAM
Tél
Numéro de liaison :
Nom
ECO
Nbre d’enfants à charge
V
Si TNS :
Je demande à bénéficier de la loi Madelin :
100
N° de code :
C
COTISATION MENSUELLE
SERENITE+
EXCELLENCE
€
PRIME RETENUE
TIERS PAYANT
Chèque
OUI
* Frais d’échéance
2 € 30
TOTAL TTC / MOIS
€
Annuelle
DELAI D'ATTENTE
Semestrielle
Trimestrielle
Impossible
Mensuelle
Impossible
DATE DE PRELEVEMENT :
OUI
NON
Si NON, joindre impérativement
un justificatif.
10
15
* Gratuit si trimestre, semestre ou annuel
Acompte versé ce jour à REPAM
Echéance
(sauf si démarchage à domicile)
principale :
1er janvier
DATE D'EFFET SOUHAITEE :
Pas d'effet antérieur à la réception de la demande d'adhésion.
Souhaitez‐vous recevoir vos décomptes sur E‐mail ? Si oui :
E‐mail (écrire très lisiblement)
Je demande mon adhésion à GAMEST Association ainsi qu'aux conventions souscrites par
elle auprès de la MUTUELLE DE L’EST, de GARANTIE ASSISTANCE à compter du lendemain
de la réception du bulletin d'adhésion par REPAM, pour moi‐même et éventuellement
mes "ayant droit". Je déclare avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur,
des conditions générales des garanties, et avoir conservé la notice des conditions
générales jointe à la demande d'adhésion et en avoir accepté les dispositions. Je
soussigné(e), certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité à la demande d’adhésion,
n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'Assureur (étant
bien entendu que les articles L. 113‐8 et L 113‐9 du Code des Assurances prescrivent la
nullité de l'assurance ou la réduction des garanties s'il est fait preuve d'une fausse
déclaration). Je déclare avoir été informé(e) que les réponses et informations fournies
dans le présent document m'ouvrent le droit d'accès au fichier, ou de rectification, prévu
par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et peuvent
être communiquées à toute personne intervenant à titre professionnel dans la gestion et
l'exécution des Conventions d'Assurance de groupe référencées au présent bulletin. Je
déclare avoir pris connaissance que la CPAM est destinataire d'un certain nombre
d'informations et que je peux m'opposer par écrit à tout moment à l'envoi par la CPAM
de l'image reflet de mes décomptes de sécurité sociale à REPAM.
RENONCIATION A L’ADHESION
Conformément à l’article L. 112‐9‐1 du code des assurances,
toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son
domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa
demande et qui signe dans ce cadre une proposition
d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le
cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté
d’y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de
réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus
à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à
justifier de motifs ni à supporter de pénalités.
Dans ce cas, vous devez adresser votre demande à la MUTUELLE
DE L’EST REPAM SANTE selon modèle de lettre qui suit :
Je soussigné........ (nom, prénom) demeurant........ (adresse du
souscripteur) déclare renoncer au contrat d’assurance n°.............
(inscrire le numéro) que j’ai souscrit le................ (date).
Date.......... Signature du Souscripteur
Avant de retourner votre demande d'adhésion, vérifiez que celle‐ci soit correctement
remplie et signée. Pièces à joindre :
●
●
●
Les justificatifs des garanties précédentes, si nécessaire.
Le R.I.B. pour le virement des prestations (si différent de celui des prélèvements)
La photocopie de l’attestation vitale d’assuré social du ou des assuré(s)
Je certifie l'exactitude des informations communiquées ci‐dessus (toutes réticences ou faus‐
ses déclarations intentionnelles peuvent entraîner la nullité du contrat en application de l'ar‐
ticle L 113‐8 du Code des assurances). Je certifie avoir pris connaissance des textes ci‐dessus.
A
Signature de l’adhérent
Le contrat proposé est un contrat responsable. Il favorise le
remboursement des actes réalisés dans le cadre du parcours de
soins et permet le bénéfice éventuel d’avantages fiscaux et/ou
sociaux.
Visa de l’intermédiaire
le
(mention «lu et approuvé»)
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA (VOIR AU DOS) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
santé
En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace
unique de paiement en euros), vous autorisez REPAM à envoyer des instrucons à
votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte
conformément aux instrucons de REPAM.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les condions
décrites dans la convenon que vous avez passée avec elle. Toute demande éventuelle
de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit
de votre compte pour un prélèvement autorisé.
CREANCIER
IDENTIFIANT CREANCIER SEPA
FR89ZZZ420164
REPAM
65 Boulevard Vivier Merle
69482 LYON CEDEX 03
REFERENCE UNIQUE DE MANDAT
NE PAS REMPLIR)
LE DEBITEUR (veuillez compléter les champs suivants en majuscules)
Nom / Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Coordonnées bancaires du compte à débiter (Merci de joindre un Relevé d’Identé Bancaire) :
IBAN :
BIC :
LE TIERS‐DEBITEUR (Si différent du DEBITEUR)
Nom / Prénom :
Si vous payez la facture d’une autre personne veuillez indiquer ici son nom et prénom.
Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir.
Type de paiement : Récurrent
Fait à :
Le :
J’accepte d’être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours
avant l’échéance.
Signature :
À retourner à :
REPAM
65 Boulevard Vivier Merle
69482 LYON CEDEX 03
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués
dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.