musique : saxophone - Amicale Laique Champeix

Fiche d’inscription Amicale Laïque de Champeix – Saison 2014 - 2015
MUSIQUE : SAXOPHONE
Nom : …………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...............
Téléphone fixe : …………………………………………Portable : …………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………..@..........................................................
A cocher
TARIF REDUIT
A PARTIR DE
2 ACTIVITES
SUR LES ACTIVITES LES
MOINS CHERES
95 € par trimestre
90 € par trimestre
Tarif normal
Tarif réduit
Souhaite un justificatif
Nouvel adhérent
Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille :
Activité
Nom - Prénom
Tarif
REGLEMENT TOTAL : …………..…….€
Chèque

3 chèques

Espèces

ANCV, Coupons sport coupons Caf…
Remis à l’intervenant de l’activité : …………………………………………
Possibilité de régler au moyen de 3 chèques (libellés à la date de l’inscription) et encaissés chaque trimestre à partir
de 110 €. Si les chèques vacances ou coupons sport ne sont pas disponibles au moment de l’inscription, un chèque
de caution du montant dû sera demandé. Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Amicale Laïque de Champeix.
Pièce à fournir à l’inscription :

Autorisation parentale pour les mineurs.
Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la
réglementation des salles dans lesquelles je pratique une activité.
Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2014
Signature (d’un parent si mineur)
Personne(s) à joindre en cas d’urgence : …………………………………………………
…………………………………………………
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,…………………………………..
à participer à l’activité Saxophone au sein de l’Amicale Laïque de Champeix.
Fait à …………………………………, le……………………………………
Signature :
Zone réservée au bureau A.L.
vu :
licence

certif

Trésorière
Secrétaire
Fiche d’inscription Amicale Laïque de Champeix – Saison 2014 - 2015
MUSIQUE : FLUTE A BEC
Nom : …………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...............
Téléphone fixe : …………………………………………Portable : …………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………..@..........................................................
A cocher
TARIF REDUIT
A PARTIR DE
2 ACTIVITES
SUR LES ACTIVITES LES
MOINS CHERES
95 € par trimestre
90 € par trimestre
Tarif normal
Tarif réduit
Souhaite un justificatif
Nouvel adhérent
Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille :
Activité
Nom - Prénom
Tarif
REGLEMENT TOTAL : …………..…….€
Chèque

3 chèques

Espèces

ANCV, Coupons sport coupons Caf…
Remis à l’intervenant de l’activité : …………………………………………
Possibilité de régler au moyen de 3 chèques (libellés à la date de l’inscription) et encaissés chaque trimestre à partir
de 110 €. Si les chèques vacances ou coupons sport ne sont pas disponibles au moment de l’inscription, un chèque
de caution du montant dû sera demandé. Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Amicale Laïque de Champeix.
Pièce à fournir à l’inscription :

Autorisation parentale pour les mineurs.
Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la
réglementation des salles dans lesquelles je pratique une activité.
Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2014
Signature (d’un parent si mineur)
Personne(s) à joindre en cas d’urgence : …………………………………………………
…………………………………………………
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,…………………………………..
à participer à l’activité Flûte à bec au sein de l’Amicale Laïque de Champeix.
Fait à …………………………………, le……………………………………
Signature :
Zone réservée au bureau A.L.
vu :
licence

certif

Trésorière
Secrétaire