inscription aquagym saison 2015-2016

CERCLE NAUTIQUE de POISSY
Natation F.F.N. 13 078 2703
1 avenue de l’Ile de Migneaux 78300 Poissy
Tél : 01.30.74.25.74 E-mail : [email protected]
Site internet : http://cn-poissy.e-monsite.com
INSCRIPTION AQUAGYM SAISON 2015-2016
GROUPES
 1 séance / semaine
 2 séances / semaine
 Lundi St Exupéry 20h00-20h45
 Mercredi Migneaux 12h00-12h45
 Lundi St Exupéry 20h45-21h30
 Mercredi Migneaux 20h15-21h00
 Vendredi St Exupéry 20h45-21h30 (Photo)
COORDONNEES DE L’ADHERENT
NOM :
Né(e) le :
NOM :
Adresse :
Code Postal :
Tél :
E-mail :
Nouvel adhérent :
PRENOM :
Sexe :  M
F
Nationalité : Française
Représentant légal pour les mineurs et majeurs protégés
PRENOM :
Ville :
 non  oui  Transfert Club :
Portable :
AUTORISATIONS
Nb. Adhérents de la famille :
Je reconnais avoir reçu ce jour le règlement intérieur du CN Poissy et en accepte les conditions.
J’autorise le CN Poissy à utiliser des photographies/vidéos réalisées dans le cadre de ses activités pour diffusion sur
le site Internet du club ou autre support.
Je reconnais que le CN Poissy décline toute responsabilité sur les vols pouvant survenir pendant les activités.
J’autorise les Responsables de l’Association à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
J’accepte de recevoir les informations officielles par courriel.
Poissy, le
Signature :
ASSURANCE ANNULATION
L’assurance annulation est obligatoire pour prétendre à un remboursement total ou partiel, et ne couvre que le
motif d’ordre médical ou mutation professionnelle. Elle ne peut être souscrite qu’à l’inscription.
La demande de remboursement se fera uniquement par courrier, dès lors que l’interruption est accompagnée du
justificatif médical ou professionnel. Le remboursement interviendra uniquement sur les trimestres non effectués
(tout trimestre commencé restant dû), déduction faite des frais d’adhésion de 30€, du montant de la licence FFN et
de l’assurance annulation. Pas de remboursement à la séance ni pour une interruption inférieure à un
trimestre complet.
 OUI, je souscris l’assurance annulation pour la somme de 12 € et accepte les conditions ci-dessus.
 NON, je ne souscris pas l’assurance annulation et renonce à tout remboursement suivant les motifs ci-dessus.
Poissy, le
 Poissy
 Autres Communes
1- COTISATION :
3- REDUCTION :
€
 ∼10%
TOTAL A REGLER 1+2 +3 :
Signature :
REGLEMENT
 CERTIFICAT MEDICAL daté du
2- ASSURANCE ANNULATION :
€
 ∼20%
 CHEQUES (Possibilité en 4 fois au 10 du mois)
 Officiel FFN : déduction de 35 € (cf. carte)
€
Sept.
€
Oct.
€
Nom de l’émetteur si différent de l’adhérent :
 ESPECES (Totalité à l’inscription) :
€
 DELIVRANCE D’UNE FACTURE le :
Inscrit par :
/
Banque :
Nov.
 Licence
€
Déc.
 COUPONS SPORT :
 Fichier
 Extranat
/
€
€
Le CN Poissy décline toute responsabilité en cas d’annulation de séances sur décision municipale de fermeture technique des piscines. Les séances
seront reportées si possible, mais ne donneront pas droit à remboursement. Les horaires et créneaux peuvent évoluer en cours de saison sportive en
fonction des disponibilités des piscines déterminées par la ville de Poissy. Il n’y a aucune activité régulière pendant les congés scolaires.