Fiche de renseignements - MJC Espace Marcel Achard

MJC Ste Foy Les Lyon - Espace Marcel Achard - 112 avenue Maréchal Foch - 69110 Ste Foy Lès Lyon 04 78 59 66 71 www.mjcstefoy.org
Fiche de renseignements 2016 - 2017
Ancien Adhérent 2015-2016
Adulte
Nouvel adhé-
Enfant (- 18 ans)
Un autre membre de la famille est-il déjà inscrit cette saison ?
Association
NOM (de l’adhérent) : ... ..............................................................................Prénom :
_
Oui
Sexe (F, M ou X pour Assoc.)
... ................................................... Date
de naissance :
_ _/_ _/_ _ _
(A remplir par les nouveaux adhérents et les anciens si changements de coordonnées)
AR Ar tisan / Commer çant
Adresse : ....................................................................
....................................................................................
FF Hom. ou Fem. Au
Foyer
CA Cadr e moyen ou technicien
OU Ouvr ier
DE Demandeur d’emploi
PL Cadr e Sup. Pr of. Lib.
Code postal : ............. Ville : ...................................
EM Employé ou Fonctionnair e
RE Retraité
Téléphone : ................................................................
EN Enseignant
Maternelle/Primaire
Supérieur
Tél. professionnel : . ...................................................
Secondaire
Technique
Tél. mobile :
.........................................................................................................
AUTORISATION PHOTO
Oui
Non
PLUS SPECTACLE 4 €
Oui
Non
Adresse e-mail :
Co-voiturage
@
CHOIX D’ACTIVITE(S)
N° Activité .............. Libellé 1 : ........................................................... Jour/heure : ..... ................................................... Animateur : ................................
N° Activité .............. Libellé 2 : ........................................................... Jour/heure : ..... ................................................... Animateur : ................................
N° Activité .............. Libellé 3 : ........................................................... Jour/heure : ..... ................................................... Animateur : ................................
Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre adhésion par la MJC de Ste Foy lès Lyon. Vous autorisez expressément la MJC de Ste Foy lès Lyon
à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès de la MJC de Ste Foy
lès Lyon. Ces informations sont destinées à la MJC de Ste Foy lès Lyon et ne sont pas communiquées à des tiers.
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Fiche de renseignements 2016 - 2017
Ancien Adhérent 2015-2016
Adulte
Nouvel adhéEnfant (- 18 ans)
Un autre membre de la famille est-il déjà inscrit cette saison ?
Association
NOM (de l’adhérent) : ... ..............................................................................Prénom :
_
Oui
Sexe (F, M ou X pour Assoc.)
... ................................................... Date
de naissance :
_ _/_ _/_ _ _
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AR Ar tisan / Commer çant
Adresse : ....................................................................
....................................................................................
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Foyer
CA Cadr e moyen ou technicien
OU Ouvr ier
DE Demandeur d’emploi
PL Cadr e Sup. Pr of. Lib.
Code postal : ............. Ville : ...................................
EM Employé ou Fonctionnair e
RE Retraité
Téléphone : ................................................................
EN Enseignant
Maternelle/Primaire
Supérieur
Tél. professionnel : . ...................................................
Secondaire
Technique
Tél. mobile :
.........................................................................................................
Adresse e-mail :
AUTORISATION PHOTO
Oui
Non
PLUS SPECTACLE 4 €
Oui
Non
Co-voiturage
@
CHOIX D’ACTIVITE(S)
N° Activité .............. Libellé 1 : ........................................................... Jour/heure : ..... ................................................... Animateur : ................................
N° Activité .............. Libellé 2 : ........................................................... Jour/heure : ..... ................................................... Animateur : ................................
N° Activité .............. Libellé 3 : ........................................................... Jour/heure : ..... ................................................... Animateur : ................................
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