additif au rapport de certification v2010 centre

Transcription

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER DE VENDOME
98 rue poterie Bp 108 - 41106 - Vendome
NOVEMBRE 2013
SOMMAIRE
PREAMBULE
1. Présentation du document
2. Les niveaux de certification
3
4
5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
7
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Les décisions par critères du manuel
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
4.Suvi de la décision
10
11
12
13
14
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
15
16
17
19
20
27
30
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
46
ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi
49
CENTRE HOSPITALIER DE VENDOME / 410000038 / NOVEMBRE 2013
2
PREAMBULE
3
L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.
A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de
suivi.
1. Présentation du document
Ce document peut comporter :
- une présentation de l’établissement actualisée,
- les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi),
- une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé,
- des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé
- des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.
Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que :
- la présentation graphique des résultats,
- le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé,
- les indicateurs de la Haute Autorité de santé,
- le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.
Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le site
Internet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr
Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des
objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui
font suite à la procédure de certification.
4
2. Les niveaux de certification
La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification
Sans recommandation
Certification avec recommandation(s)
Au moins une recommandation
Certification avec réserve(s)
Au moins une réserve (et éventuellement des
recommandations)
Décision de surseoir à la Certification
= Réserve(s) majeure
Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des
recommandations)
Non certification
Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet
de plusieurs réserves majeures et réserves).
Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification
pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance
fixée, les dysfonctionnements constatés.
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1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
6
CENTRE HOSPITALIER DE VENDOME
Adresse : 98 rue poterie Bp 108
41106 Vendome LOIR-ET-CHER
Site internet: http://www.ch-vendome.fr
Statut : Public
Type d'établissement : Centre Hospitalier
Type de prise en charge
Nombre de lits
Nombre de places
Nombre de séances
Court séjour
89
8
0
Soins de suite et/ou de réadaptation
50
0
0
Santé mentale
40
20
0
Nombre de sites.:
Trois sites concernés par la certification :
- hôpital D.-Chanet (98, rue Poterie) ;
- centre de soins Dr André-Gibotteau (boulevard Kennedy) ;
- pôle de psychiatrie (boulevard Roosevelt).
Activités principales.:
- Médecine (89 lits et 8 places) ;
- Soins de suite et de réadaptation (80 lits) ;
- Psychiatrie (40 lits et 20 places).
Activités de soins soumises à - Activité de médecine ;
autorisation.:
- Activité de psychiatrie ;
- Activité de soins de suite et de réadaptation ;
- Accueil et traitement des urgences ;
- Traitement du cancer par chimiothérapie.
Secteurs faisant l'objet d'une
reconnaissance externe de
qualité.:
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements.:
CH Blois et Romorantin
CHRU Tours
Clinique Saint-Cœur, Vendôme
Clinique Saint-Gatien, Tours
Etablissement médico-social L'Hospitalet, Montoire
HL Montoire
HL Marchenoir
7
Réorganisation de l'offre de soins
EHPAD Les Tourtrais, Selommes
EHPAD Saint-Amand, Longpré
FOYER Mondoubleau
EHPAD Les Marronniers, Mondoubleau
ESAT Mondoubleau
EHPAD Leguéré Viau, Savigny-sur-Braye
EHPAD La Sagesse, Morée
EHPAD Les Cygnes, Droué
EHPAD Bon Secours, Vendôme
EHPAD Les Cèdres, Ville-aux-Clercs
EHPAD Grande Borne, Ville-aux-clercs
CCAS Vendôme
MARPA Oucques
CCAS Vendôme
Centre de réadaptation cardio-vasculaire, Ballanmire
Institut médical Les Pins, Lamotte-Beuvron
Centre d’imagerie médicale, Vendôme
Réseau Diabète, Blois
Réseau Addictions, Blois
Regroupement/Fusion.:
Arrêt et fermeture d'activité.:
Création d'activités nouvelles ou
reconversions.:
Centre de vaccination
8
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
9
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.
1. Les décisions par critères du manuel
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2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire
de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:
Les recommandations issues :
- de la visite de l'Autorité de sûreté nucléaire ;
- de la visite de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations ; service de la sécurité des produits et
des prestations de service (cuisine centrale).
11
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
12
4.Suvi de la décision
La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.
13
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
14
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
15
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
16
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.b
Sécurité du système d'information
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
La sécurité des données est organisée (définition des
responsabilités, formalisation et diffusion des
procédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre
Pour assurer la sécurité des données, un responsable est désigné,
des procédures sont formalisées et validées, avec notamment des
procédures dégradées. La sécurité du stockage des données est
assurée : redondance des serveurs (Deux salles distantes
alimentation protégées par onduleurs, virtualisation des serveurs,
robot de sauvegarde); accès sécurisés avec des droits métier.
Réponses aux EA
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la
continuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer
Oui
Constats
En grande partie
Constats
Un plan d'action a été déployé sur 2011 - 2012 et a permis
d'améliorer la sécurité du stockage des données. La reprise de
l'activité en cas de panne bénéficie de la sécurisation du stockage
et des procédures dégradées permettent une poursuite de l'activité
en cas de pannes des applications prioritaires. Toutefois il n'est
pas retrouvé de plan de reprise formalisé.
Réponses aux EA
Constats
17
Le dispositif de sécurité du système d'information est
évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Oui
Une évaluation a été effectuée en 2009, elle sert d'état des lieux
pour le projet d'établissement et l'élaboration du schéma directeur
informatique. Elle a permis de déterminer un plan d'action intégré
dans le projet d'établissement, qui va se déployer à partir du début
de l'année 2012.
18
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
19
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
20
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Court Séjour
Information du patient en cas de dommage lié aux soins
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Une démarche structurée d'information du patient en
cas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Oui
Réponses aux EA
Des actions de formation des professionnels à la
démarche d'information du patient en cas de dommages
liés aux soins sont menées.
Oui
Constats
La procédure est opérationnelle depuis le 28 novembre 2011, les
professionnels en ont été informés par sa diffusion, une formation
à la loi du 4 mars 2002 figure au plan de formation 2010-2012. Un
médecin, identifié référent "Dommages liés aux soins", a en
charge la formation sur le thème de l'information du patient en cas
de dommages liés aux soins. Une formation est organisée (Trois
sessions planifiées au cours du dernier trimestre 2013) et utilisera
un support de formation sous forme d'un diaporama précisant les
obligations, les enjeux, les modalités d'information et diffusé à
l'ensemble des professionnels. Dans l'attente de la réalisation de
l'ensemble des formations, un document de synthèse a été diffusé
à l'ensemble des professionnels. Une information est faite en
21
réunion de cadres et en CME.
Oui
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
Oui
Dans leur pratique courante, les professionnels informent les
patients et leurs familles des événements indésirables liés aux
soins. Le dossier du patient comporte une zone de traçabilité de
l'information délivrée (Date, nature du dommage, actions
proposées).
Réponses aux EA
La démarche d'information du patient en cas de
dommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
Non
Constats
La mise en œuvre récente de la procédure n'a pas permis
d'évaluation ciblée de cet item.
22
Critère 11.c - Santé mentale
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Oui
Réponses aux EA
Oui
Constats
23
Oui
Oui
proposées).
Réponses aux EA
Non
Constats
24
Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
E2 Mettre en oeuvre
Constats
Oui
Réponses aux EA
Oui
Constats
25
Oui
Oui
proposées).
Réponses aux EA
Non
Constats
26
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
27
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Santé mentale
Gestion du dossier du patient
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Constats
Oui
Des procédures définissent les modalités de gestion du dossier du
patient depuis sa création, son utilisation jusqu'à son archivage.
Elles sont à la disposition des professionnels et reprennent les
responsabilités de chacun en matière d'alimentation, de
confidentialité, et d'utilisation.
Les règles d'accès au dossier, comprenant les données
issues de consultations ou hospitalisations antérieures,
pour les professionnels habilités, sont formalisées et
diffusées.
Oui
Les règles d'accès au dossier informatique du patient sont
élaborées et transmises à chaque professionnel intervenant dans
la structure au sein de la procédure "Conduite à tenir sur le dossier
patient".
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Constats
Oui
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier
patient" et de sa valeur 87% avec un intervalle de confiance à 95%
= [84%-90%] pour la campagne 2011.
Le plan d’action est défini et mis en œuvre.
Les règles de tenue du dossier sont formalisées et
diffusées.
Les éléments constitutifs des étapes de la prise en
charge du patient sont tracés en temps utile dans le
dossier du patient.
28
La communication du dossier, entre l'ensemble des
professionnels impliqués dans la prise en charge et
avec les correspondants externes, est assurée en
temps utile.
En grande partie
Chaque professionnel trace sa prise en charge dans le dossier du
patient en temps réel, dans le domaine qui lui est attribué, en
fonction de sa catégorie professionnelle. Il a accès aux notes et
informations partagées concernant le projet de soins du patient. Le
dernier relevé d'indicateurs IPAQSS donne les résultats suivants
dans la transmission des informations aux correspondants
externes (Courrier de sortie dans les huit jours 63%; double du
courrier dans le dossier 84%; traitement de sortie 100%).
Réponses aux EA
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est
réalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
Les résultats des évaluations conduisent aux
améliorations nécessaires.
Oui
Oui
Constats
L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Il
a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation (Quick audit du
dossier du patient tous les trimestres).
L’établissement a réalisation une évaluation intermédiaire de
l’impact de son plan d’action dans l’attente de la prochaine
campagne de recueil des indicateurs nationaux.
Le comité de pilotage qualité a connaissance des résultats des
indicateurs IPAQSS et des quicks audits du dossier du patient, il
valide les actions d'amélioration préconisées et en suit la mise en
oeuvre avec la nomination d'un référent.
29
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
30
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Court Séjour
Prise en charge médicamenteuse du patient
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles et supports validés de prescription sont en
place pour l'ensemble des prescripteurs.
La continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts
inclus.
Oui
Oui
Constats
La liste des prescripteurs habilités est mise à jour annuellement
par la pharmacie et la direction des ressources humaines. Cette
liste émargée est disponible à la pharmacie.
Les règles générales de prescription sont définies dans la
procédure générale décrivant l'ensemble du circuit du
médicament. Un logiciel de prescription est utilisé dans
l'établissement. Ce logiciel contient des fiches mémos d'aide à la
prescription et à l'administration validées en COMEDIMS. Les
documents qualité sont mis à disposition de l'ensemble des
prescripteurs sur intranet. Pour le service des urgences et
l'UHTCD, les prescriptions sont réalisées sur le logiciel
Resurgences, mais en l'absence d'interfacage avec le logiciel
pharmaceutique utilisé en hospitalisation, des supports uniques de
prescription manuscrite sont utilisés lors du transfert dans les
services d'hospitalisation.
Lors de l'admission, après avoir évalué le traitement personnel du
patient, le prescripteur en assure la continuité en y associant sa
prescription. La gestion des traitements personnels du patient est
décrite dans la procédure générale
31
Oui
Les modalités assurant la sécurisation de la
dispensation des médicaments sont définies.
En grande partie
du circuit du médicament. Une fiche technique dédiée y est
consacrée. La prescription de médicaments non inscrits au livret
thérapeutique est organisée. Si nécessaire, une équivalence
thérapeutique est toujours proposée lors de la validation
pharmaceutique des prescriptions informatisées afin d'éviter toute
interruption de traitement. Il existe des dotations en produits
urgents dans les services et une procédure sur la gestion des
chariots d'urgence. Les demandes urgentes en dehors des heures
d'ouverture de la pharmacie sont formalisées. Lors d'un transfert
d'un service ou d'une sortie de l'hôpital, les médicaments peuvent
être fournis par le service du patient sortant pour 24-48 heures si
besoin. Le logiciel permet de réaliser la prescription de sortie en
tenant compte du traitement d'entrée tracé.
Une organisation décrite dans le CBU 2009-2011 et le projet
d'établissement est en place pour assurer la sécurité de la
dispensation des médicaments :
- analyse pharmaceutique des prescriptions pour les lits MCO sauf
pour l'UHTCD (6 lits) et les Urgences mais l'informatisation est en
cours et permettra l'analyse;
- reconditionnement en doses unitaires ;
- identification des médicaments (nom, dosage, lot, péremption)
jusqu'à l'administration ;
- La dispensation n'est pas nominative, mais il s'agit d'une
dispensation reglobalisée suivant les prescriptions nominatives;
- armoires mobiles de stockage des services avec
approvisionnement direct à la pharmacie (médecine), le transport
s'effectue en caisses sécurisées pour les médicaments, mais pas
pour les dispositifs médicaux (Prévus pour juillet 2013);
- procédure pour la rétrocession ;
- convention signée avec l'HAD41.
Les bulletins du COMEDIMS permettent de diffuser les comptesrendus et les conseils de bon usage aux utilisateurs. La
dispensation contrôlée nominative des médicaments hors GHS,
des stupéfiants, des médicaments
32
En grande partie
Les règles d'administration des médicaments sont
définies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Les règles d'administration des médicaments sont définies dans la
procédure générale d'organisation de la prise en charge
médicamenteuse. Le support de prescription et d'administration
est unique, papier ou informatisé. Une fiche mémo d'aide à
l'administration, validée par le COMEDIMS, est disponible dans le
logiciel. Les documents qualité sont mis en ligne ou existent en
version papier à disposition des IDE (formes buvables
multidoses...). Les administrations et les non-administrations sont
tracées dans le logiciel spécifique pour les lits MCO informatisés
(motif inclus). Pour les urgences et l'UHTC, la validation est
réalisée sur un support papier ou sur le logiciel propre à ces
services. Une sécurisation du système informatique a été mise en
place. Une harmonisation des accès aux différentes applications
(Identifiant et mot de passe identiques) est en cours, les
professionnels ayant été informés. Une sensibilisation des
professionnels est prévue.
Réponses aux EA
Constats
Oui
Compte-tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptions
médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » de
l’indicateur « Tenue du dossier» et de sa valeur de 83% pour la
campagne 2011.
En grande partie
L'analyse pharmaceutique de l'ensemble de la prescription n'est
pas réalisée pour le service des urgences et l'UHTC. La délivrance
nominative est réalisée dans le service d'hôpital de jour pour les
médicaments anticancéreux.
En grande partie
La préparation de tous les anticancéreux injectables est réalisée
en unité centralisée à la pharmacie sous responsabilité
pharmaceutique. Il existe une procédure d'organisation générale
de cette activité ; les modes
Les règles de prescription sont mises en œuvre.
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des
médicaments est engagé.
dérivés du sang, des chimiothérapies est définie. Les modalités de
réalisation des chimiothérapies en urgence et de dépannage en
urgence sont définies.
33
En grande partie
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans
le dossier du patient est assurée.
Oui
Oui
opératoires de préparation des médicaments sont formalisés. Le
circuit est complètement informatisé. La mise en conformité des
locaux de préparation est prévue dans le projet d'établissement
conformément au rapport d'inspection de pharmacie, au contrat de
bon usage et aux bonnes pratiques de préparation.
L'information des patients (modalités de prise, effets indésirables,
surveillance du traitement…) est réalisée lors de l'administration
des médicaments ou à leur demande ou à celle de leurs familles
lors de la remise des ordonnances de sortie et des documents de
bon usage en lien avec son traitement. Une consultation
d'annonce IDE est réalisée avant toute initiation de traitement pour
tous les patients relevant d'une chimiothérapie. Le dossier patient
comporte une zone destinée à assurer la traçabilité de
l'information donnée au patient et de la réflexion bénéfice-risque.
Lors de l'éducation thérapeutique du patient, les IDE remettent des
documents expliquant les actions et éventuels effets indésirables
de leur traitement (insuline, ADO, AVK...). L'information aux
patients ambulatoires sur le bon usage des médicaments est
délivrée par l'équipe pharmaceutique lors de la dispensation des
produits, parfois complétée de guides fournis par les laboratoires
pharmaceutiques.
La traçabilité de toutes les administrations est assurée en temps
réel par les IDE dans les services bénéficiant du logiciel de
l'établissement, y compris les non-administrations.
Pour le service des urgences et l'UHTC, les IDE tracent les
administrations dans le logiciel spécifique de ces services ou en
paraphant les bordereaux de prescription per os, injectables ou
autres formes galéniques. La traçabilité de l'administration des
anticancéreux est réalisée en temps réel dans le logiciel spécifique
par les IDE et sur la feuille de prescription individuelle.
Réponses aux EA
Constats
34
Un audit périodique du circuit du médicament est
réalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Des actions visant le bon usage des médicaments sont
mises en œuvre (notamment sur la pertinence des
prescriptions, etc.).
Oui
Oui
Un audit sur le circuit du médicament a été réalisé en 2011, les
résultats, l'analyse et les recommandations qui en découlent ont
été diffusés. Un audit sur le traitement anticancéreux a été réalisé
et présenté au COMEDIMS du 24-09-10. Les résultats d'un audit
sur les indications de pose des stimulateurs cardiaques ont été
analysés au COMEDIMS du 11-12-09. Cet audit a fait l'objet d'un
article dans le journal interne, d'une présentation au personnel
médical lors d'un staff "30 minutes pour comprendre" et d'un
poster affiché à Hopipharm. Un audit de bon usage a également
été réalisé sur la démarche thérapeutique globale des surdosages
en antivitamines K, et notamment la prescription pertinente du
PPSB. Chaque année, l'établissement participe à l'enquête de
prévalence des infections nosocomiales un jour donné. Un audit
sur le bon usage des antibiotiques a été réalisé en 2011.
Les audits sur le circuit du médicament sont intégrés au
programme annuel de la qualité. L'analyse des résultats de celui
de 2011 a permis de proposer des actions d'amélioration. Une
EPP sur les patients traités par chimiothérapie a été réalisée (60
patients traités en 2009) et présentée au COMEDIMS du 24-0910. Des actions d'amélioration ont été préconisées.
Les résultats d'un audit sur les indications de pose des
stimulateurs cardiaques ont été analysés au COMEDIMS du 1112-09 et donner lieu à des propositions d'actions d'amélioration
(24 patients implantés en 2008). Cet audit a fait l'objet d'un article
dans "Inf'Hop", d'une présentation au personnel médical lors d'un
staff "30 minutes pour comprendre" et d'un poster affiché à
Hopipharm. Un audit de bon usage a été effectué sur la démarche
thérapeutique globale des surdosages en antivitamines K, et
notamment la prescription pertinente du PPSB (34 patients traités
en 2008-2009). La grille d'audit a été établie selon les
recommandations de la HAS et de la fiche de bon usage de
l'établissement (OPC/med/FT/434). Chaque année, l'établissement
participe également à l'enquête de
35
Oui
prévalence des infections nosocomiales un jour donné, dont les
résultats sont communiqués au COMEDIMS et font l'objet
d'actions correctives éventuelles. Un audit sur le bon usage des
antibiotiques, réalisé en 2011, a fait l'objet de propositions
d'actions d'amélioration.
36
Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation
Prise en charge médicamenteuse du patient
Cotation
A
E1 Prévoir
Réponses aux EA
Les règles et supports validés de prescription sont en
place pour l'ensemble des prescripteurs.
La continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts
inclus.
Oui
Oui
Constats
La liste des prescripteurs habilités est mise à jour annuellement
par la pharmacie et la direction des ressources humaines. Cette
liste émargée est disponible à la pharmacie.
Les règles générales de prescription sont définies dans la
procédure générale décrivant l'ensemble du circuit du
médicament. Un logiciel de prescription est utilisé dans
l'établissement. Ce logiciel contient des fiches mémos d'aide à la
prescription et à l'administration validées en COMEDIMS. Les
documents qualité sont mis à disposition de l'ensemble des
prescripteurs sur intranet.
• L’établissement est organisé pour informer le patient de la
nécessité de transmettre aux professionnels son traitement
personnel à l’admission.
• Il existe des procédures de gestion du traitement personnel du
patient.
• Les prescriptions à l’admission et les ordonnances de sortie
tiennent compte du traitement dont disposait le patient avant son
hospitalisation.
Lors de l'admission, après avoir évalué le traitement
37
Oui
Les modalités assurant la sécurisation de la
dispensation des médicaments sont définies.
En grande partie
personnel du patient, le prescripteur en assure la continuité en y
associant sa prescription.
La gestion des traitements personnels du patient est décrite dans
la procédure générale du circuit du médicament. Une fiche
technique dédiée y est consacrée.
La prescription de médicaments non inscrits au livret
thérapeutique est organisée. Si nécessaire, une équivalence
thérapeutique est toujours proposée lors de la validation
pharmaceutique des prescriptions informatisées afin d'éviter toute
interruption de traitement.
Il existe des dotations en produits urgents dans les services et une
procédure sur la gestion des chariots d'urgence. Les demandes
urgentes en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie sont
formalisées. Lors d'un transfert d'un service ou d'une sortie de
l'hôpital, les médicaments peuvent être fournis par le service du
patient sortant si besoin pour 24-48 heures.
Le logiciel permet de réaliser la prescription de sortie en tenant
compte du traitement d'entrée tracé.
Une organisation décrite dans le CBU 2009-2011 et le projet
d'établissement est en place pour assurer la sécurité de la
dispensation des médicaments :
- analyse pharmaceutique des prescriptions ;
- reconditionnement en doses unitaires ;
- identification des médicaments (nom, dosage, lot, péremption)
jusqu'à l'administration ;
- dispensation reglobalisée suivant les prescriptions nominatives ;
- transport effectué en caisses sécurisées pour les médicaments
mais pas pour les dispositifs médicaux (Prévues pour juillet 2013);
- procédure pour la rétrocession.
Les bulletins du COMEDIMS permettent de diffuser les comptesrendus et les conseils de bon usage aux utilisateurs. La
dispensation contrôlée nominative des médicaments hors GHS et
des stupéfiants est définie. Les médicaments le nécessitant sont
conservés dans un
38
réfrigérateur dont la température n'est pas contrôlée.
En grande partie
Les règles d'administration des médicaments sont
définies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
E2 Mettre en oeuvre
En grande partie
Réponses aux EA
Constats
Oui
Compte-tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptions
médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » de
l’indicateur « Tenue du dossier» et de sa valeur de 100% pour la
campagne 2011.
Les règles de prescription sont mises en œuvre.
Le développement de l'analyse pharmaceutique des
prescriptions et de la délivrance nominative des
médicaments est engagé.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées
(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Les règles d'administration des médicaments sont définies dans la
procédure générale d'organisation de la prise en charge
médicamenteuse. Le support de prescription et d'administration
est unique. Une fiche mémo d'aide à l'administration, validée par le
COMEDIMS est disponible dans le logiciel. Les documents qualité
sont mis en ligne ou en version papier à disposition des IDE
(médicaments pouvant être administrés par sonde ou écrasés,
durée de conservation des formes buvables multidoses...). Les
administrations et les non-administrations sont tracées dans le
logiciel. Une sécurisation du système informatique a été mise en
place. Une harmonisation des accès aux différentes applications
(Identifiant et mot de passe identiques) est en cours, les
professionnels ayant été informés. Une sensibilisation des
professionnels est prévue.
En grande partie
NA
L'analyse pharmaceutique de l'ensemble de la prescription est
réalisée, mais la délivrance des médicaments n'est pas
nominative.
La prise en charge des patients en SSR ne nécessite pas
l'utilisation de médicaments non prêts à l'emploi.
39
Les professionnels de santé assurent l'information des
patients sur le bon usage des médicaments.
La traçabilité de l'administration des médicaments dans
le dossier du patient est assurée.
Oui
Oui
Une information adaptée aux patients (modalités de prise, effets
indésirables, surveillance du traitement…) est réalisée lors de
l'administration des médicaments, ou à leur demande ou à celle de
leurs familles, lors de la remise des ordonnances de sortie et des
documents de bon usage en lien avec leur traitement. Une
consultation d'annonce IDE est réalisée avant toute initiation de
traitement pour tous les patients relevant d'une chimiothérapie. Le
dossier patient comporte une zone destinée à assurer la traçabilité
de l'information donnée au patient et de la réflexion bénéficerisque. Lors de l'éducation thérapeutique du patient, les IDE
remettent des documents expliquant les actions et éventuels effets
indésirables du traitement (insuline, ADO, AVK...). L'information
aux patients ambulatoires sur le bon usage de ses médicaments
est délivrée par l'équipe pharmaceutique lors de la dispensation
des produits, parfois complétée de guides fournis par les
laboratoires pharmaceutiques.
La traçabilité informatique de toutes les administrations est
assurée en temps réel par les IDE.
Réponses aux EA
Un audit périodique du circuit du médicament est
réalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Oui
Constats
Des audits des armoires à pharmacie et des chariots d'urgence
sont organisés régulièrement. Une enquête de satisfaction
"pharmacie" a été réalisée en 2009. Les résultats ont été
présentés et communiqués en 2010 en réunion de COMEDIMS,
puis diffusés dans le journal interne. Un audit sur le circuit du
médicament a été réalisé en 2011, les résultats, l'analyse et les
recommandations qui en découlent ont été diffusés.. Un audit sur
le traitement anticancéreux a été réalisé et présenté au
COMEDIMS du 24-09-10. Les résultats d'un audit sur les
indications de pose des stimulateurs cardiaques ont été analysés
au COMEDIMS du 11-12-09. Cet audit a fait l'objet d'un article
dans le journal interne, d'une présentation au personnel médical
lors d'un staff "30 minutes pour comprendre" et d'un poster affiché
à
40
Oui
Des actions visant le bon usage des médicaments sont
mises en œuvre (notamment sur la pertinence des
prescriptions, etc.).
Oui
Hopipharm. Un audit de bon usage a également été réalisé sur la
démarche thérapeutique globale des surdosages en antivitamines
K et notamment la prescription pertinente du PPSB. Un audit sur le
bon usage des antibiotiques a été réalisé en 2011.
Les audits sur le circuit du médicament sont intégrés au
programme annuel de la qualité. L'analyse des résultats de celui
de 2011 a permis de proposer des actions d'amélioration. Une
EPP sur les patients traités par chimiothérapie a été réalisée (60
patients traités en 2009) et présentée au COMEDIMS du 24-0910. Des actions d'amélioration ont été préconisées.
Les résultats d'un audit sur les indications de pose des
stimulateurs cardiaques ont été analysés au COMEDIMS du 1112-09 et donner lieu à des propositions d'actions d'amélioration
(24 patients implantés en 2008). Cet audit a fait l'objet d'un article
dans "Inf'Hop", d'une présentation au personnel médical lors d'un
staff "30 minutes pour comprendre" et d'un poster affiché à
Hopipharm. Un audit de bon usage a été effectué sur la démarche
thérapeutique globale des surdosages en antivitamines K et
notamment la prescription pertinente du PPSB (34 patients traités
en 2008-2009). La grille d'audit a été établie selon les
recommandations de la HAS et de la fiche de bon usage de
l'établissement (OPC/med/FT/434). Chaque année, l'établissement
participe également à l'enquête de prévalence des infections
nosocomiales un jour donné, dont les résultats sont communiqués
au COMEDIMS et font l'objet d'actions correctives éventuelles. Un
audit sur le bon usage des antibiotiques, réalisé en 2011, a fait
l'objet de propositions d'actions d'amélioration.
41
Critère 20.b - Court Séjour
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement dispose d'une politique formalisée de
juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en
vue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des données de référence permettant une prescription
conforme sont mises à la disposition des
professionnels.
Des actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de
l'établissement.
Oui
En grande partie
Constats
Un début de réflexion est mené par l'établissement sur la
prescription médicamenteuse chez le sujet âgé afin de réduire la
morbi-mortalité évitable.
Constats
Une fiche technique "REGLES DE PRESCRIPTION
MEDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET AGE" est en place. Des
recommandations de bon usage des anti infecteux et des IPP
(Inhibiteurs de la Pompe à Protons) intègrent le cas de la
personne âgée. Le livret thérapeutique de l'OMEDIT Centre
"REGLES DE PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LE
SUJET AGE" est disponible et un livret thérapeutique propre à
l'établissement est en cours de rédaction.
Une première réunion d'information sur la prescription
médicamenteuse chez le sujet âgé a été organisée en octobre
2011. Par ailleurs, deux pharmaciennes font partie de l'OMEDIT
Centre.
42
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis en
œuvre.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé bénéficie d'une
analyse au travers de la validation pharmaceutique. Un audit sur la
prescription médicamenteuse chez la personne âgée a été réalisé
à l'aide d'une grille validée par l'ARS et l'OMEDIT Centre.
Oui
Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre ou sont en
cours : Fiche technique "REGLES DE PRESCRIPTION
MEDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET AGE"; Livret thérapeutique
spécifique; Recommandations de bon usage; Cartographie des
risques de la prescription médicamenteuse intégrant le cas de la
personne âgée.
43
Critère 20.b - Santé mentale
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
Cotation
B
E1 Prévoir
Réponses aux EA
L'établissement dispose d'une politique formalisée de
juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en
vue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
Partiellement
E2 Mettre en oeuvre
Réponses aux EA
Des données de référence permettant une prescription
conforme sont mises à la disposition des
professionnels.
Des actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels sont menées au niveau de
l'établissement.
Oui
En grande partie
Constats
Un début de réflexion est mené par l'établissement sur la
prescription médicamenteuse chez le sujet âgé afin de réduire la
morbi-mortalité évitable.
Constats
Une fiche technique "REGLES DE PRESCRIPTION
MEDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET AGE" est en place. Des
recommandations de bon usage des anti infecteux et des IPP
(Inhibiteurs de la Pompe à Protons) intègrent le cas de la
personne âgée. Le livret thérapeutique de l'OMEDIT Centre
"REGLES DE PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LE
SUJET AGE" est disponible et un livret thérapeutique propre à
l'établissement est en cours de rédaction.
Une première réunion d'information sur la prescription
médicamenteuse chez le sujet âgé a été organisée en octobre
2011. Par ailleurs, deux pharmaciennes font partie de l'OMEDIT
Centre.
44
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est
évaluée.
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis en
œuvre.
Réponses aux EA
Constats
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé bénéficie d'une
analyse au travers de la validation pharmaceutique. Un audit sur la
prescription médicamenteuse chez la personne âgée a été réalisé
à l'aide d'une grille validée par l'ARS et l'OMEDIT Centre.
Oui
Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre ou sont en
cours : Fiche technique "REGLES DE PRESCRIPTION
MEDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET AGE"; Livret thérapeutique
spécifique; Recommandations de bon usage; Cartographie des
risques de la prescription médicamenteuse intégrant le cas de la
personne âgée.
45
SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
46
Date de la visite / rapport de suivi
Niveau de certification prononcé
Suivi de la décision
Echéance
Visite initiale
du 29/11/2011 au 02/12/2011
Certification avec recommandations
rapport de suivi et/ou
plan d'action
12
Rapport de suivi
MARS 2013
Certification sans recommandation
/
/
5.b (Sécurité du système
d'information)
11.c (Information du patient en
cas de dommage lié aux soins) Court Séjour
cas de dommage lié aux soins) Santé mentale
cas de dommage lié aux soins) Soins de suite et/ou de
réadaptation
14.a (Gestion du dossier du
patient) - Santé mentale
20.a bis (Prise en charge
médicamenteuse du patient) Court Séjour
20.a bis (Prise en charge
médicamenteuse du patient) Soins de suite et/ou de
réadaptation
20.b (Prescription
médicamenteuse chez le sujet
âgé) - Court Séjour
20.b (Prescription
médicamenteuse chez le sujet
âgé) - Santé mentale
Visite initiale
Rapport de suivi
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
Recommandation
Décision levée
47
48

additif au rapport de certification v2010 centre

Transcription

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