EMPLOI PRINCIPAL OCCUPE A LA NOUVELLE

DEMANDE PREALABLE D’AUTORISATION DE CUMUL
D’ACTIVITES ET DE REMUNERATIONS AUPRES D’UN
ORGANISME PUBLIC OU PRIVE - ANNEE 2017
Direction des ressources humaines
Gestionnaire Personnels vacataires
EMPLOI PRINCIPAL OCCUPE A LA NOUVELLE -CALEDONIE
Nom-Prénom
:
Fonction et Grade
:
Nom du Responsable du service
:
Intitulé du service
:
Tél. du service
:
Je m’engage à vous faire parvenir les justificatifs de mes rémunérations accessoires, à l’issue de mes prestations.
Signature de l’agent,
Date
ACTIVITE SECONDAIRE
Etablissement
: UNIVERSITE DE LA NOUVELLE-CALEDONIE
Nature de l’activité
: Enseignement
Temps consacré
: service annuel plafonné à 64 heures E.TD
Année 2017 - Date de début
Date de fin
AUTORISATION DE CUMUL D’ACTIVITES
Avis du supérieur hiérarchique :
Date :
Avis de l’employeur :
Date :
Signature du supérieur hiérarchique suivie du nom de famille en toutes lettres,
Accordée
Refusée
Signature de l’employeur suivie du nom de famille en toutes lettres
avec cachet de l’employeur,