Quels troubles du rythme en réanimation ?

Quels troubles du rythme
en réanimation ?
Marion Delanoë
DESC de réanimation médicale
Bordeaux 25/03/10
Introduction
• Incidence annuelle de 12 à 30%
• Réanimation polyvalente : 12%
- 8% TDR supra-ventriculaires
- 2% TDR ventriculaires
- 2% Troubles de la conduction
Annane, AJRCCM, 2008
TDR supra-ventriculaires
• Incidence variable :
- réanimations chirurgicales cardio-thoraciques :
jusqu’à 35%
Goodman, Curr Opin Crit Care, 2008
- réanimations médicale, chirurgicale non cardiothoracique : 8%
Annane, AJRCCM, 2008
• La fibrillation auriculaire = TDR le plus
fréquent
• Pic de fréquence : les 48 premières heures
• Origine multifactorielle
Facteurs prédisposants
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Age
Antécédents cardio-vasculaires
Pathologies pulmonaires chroniques et endocriniennes
Etat de choc, inflammation systémique
Gravité clinique initiale (IGS II)
Recours à la ventilation mécanique
Catécholamines exogènes et endogènes – Toxiques
hyperthermie
Guillot, Reaurg, 2009
TDR supra-ventriculaires
• La Tachycardie Sinusale :
- fréquente
- phénomène adaptatif
- 1°signe d’alerte
•
Le Flutter Auriculaire
• etiologies
- valvulopathie
- dysfonction VG
- embolie pulmonaire
- bronchopathie chronique
- hyperthyroïdie
La Fibrillation Auriculaire
• Arythmie la plus fréquente dans la population générale et en
réanimation
• Risque de FA augmente avec l’âge
prévalence de 10% après 80 ans
• Facteurs prédisposants :
- liés aux patients
- liés à l’environnement de la réanimation
(ventilation mécanique, vasopresseurs, procédures invasives)
La Fibrillation Auriculaire
• Arythmie la plus fréquente dans la population générale et en
réanimation
• Risque de FA augmente avec l’âge
prévalence de 10% après 80 ans
• Facteurs prédisposants :
- liés aux patients
- liés à l’environnement de la réanimation
(ventilation mécanique, vasopresseurs, procédures invasives)
- inflammation systémique ?
Chung KM. et al. Circulation 2001
Les Tachycardies jonctionnelles
• Avec réentrée intranodale :
- la plus fréquente
- FC 120 – 220 bpm
• Avec voie accessoire :
- nombreuses entités nosologiques
⇒ Syndrome de Wolff-Parkinson-White
- 2 formes de tachycardies
. orthodromique (la plus fréquente) : FC 150 – 250 bpm
. Antidromique : FC 200 – 250 bpm ! Fibrillation Ventriculaire
Tachycardie jonctionnelle
orthodromique
Tachycardie jonctionnelle
antidromique
Les TDR Ventriculaires
• Incidence 2% Réanimation polyvalente
(réanimation chirurgicale cardiaque : 0,6 à 1,2%)
Annane, AJRCCM, 2008
• ESV – Tachycardies Ventriculaires – Torsade de
pointe – Fibrillation ventriculaire
• FDR : métaboliques, ischémique, stress
neurohormonal, vasopresseurs, ventilation
mécanique
Les ESV
• critères de gravité :
- ESV fréquentes
- ESV répétitives, en triplets ou en salves (> 3)
- ESV polymorphes (> 3 aspects
morphologiques)
- ESV précoces (phénomène R/T)
• FDR :
- hypokaliémie
- médicaments (diurétiques, digitaliques, …)
La Tachycardie Ventriculaire
• TDR grave engageant le pronostic vital à court terme
• Association :
- complexes QRS larges (FC > 110/min, régulière)
- dissociation auriculo-ventriculaire
- complexes de capture et de fusion
• Diagnostics différentiels :
toute tachycardie supra-ventriculaire avec bloc de branche
• Causes :
- infarctus du myocarde
- médicaments : digitalique, antiarythmique
- déficits électrolytiques ! hypokaliémie
La Torsade de Pointe
• Forme particulière de TV polymorphe survenant sur un QT
long
• Risque de FV
• Etiologies:
- hypokaliémie, hypomagnésémie
=> allongement acquis de la repolarisation
- bradycardies extrêmes, BAV
- médicamenteuses
- QT long congénital
- cardiopathies
Torsades de Pointe
Médicamenteuses
La Fibrillation Ventriculaire
• Perte de toute activité électrique organisée des ventricules
=> inefficacité circulatoire complète
• Urgence thérapeutique
• Causes :
- cardiaques (IDM, états de choc, embolie pulmonaire massive, …)
- non cardiaques
dyskaliémies
insuffisance respiratoire aiguë …
La Dissociation Electromecanique
• Urgence thérapeutique
• Causes :
- embolie pulmonaire massive
- tamponnade
- désamorçage : hémorragie, hypovolémie vraie
ou relative
- IDM aigu (rupture cardiaque)
Les Bradycardies
• Analyse de l’ECG
- dysfonction sinusale
- blocs auriculo-ventriculaires
• Étiologies
- cardiopathies ischémiques et valvulaires
- médicaments :
Béta-bloquant, digoxine, antagoniste calcique
- infectieux (myocardite – endocardite)
- pathologie endocrinienne
- hypothermie
- souffrance cérébrale (HTIC)
Annane, AJRCCM, 2008
Les TSV ne sont pas associés à une augmentation de la
mortalité et des séquelles neurologiques après ajustement
pour facteurs pronostics.
Conclusion
• Dépistage précoce – reconnaissance du
TDR
Tracé électrocardiographique continu et alarmes de
fréquence
• Rechercher les facteurs favorisants
• Evaluer la tolérance hémodynamique
=> Quelle thérapeutique ?