bulletin d`inscription 2016-2017

BULLETIN D’INSCRIPTION RANDONNEE
SAISON 2016/2017
A retourner impérativement avant le 31 Octobre 2016
NOM et PRENOM
DATE DE NAISSANCE
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………… Ville: ………………………………………………………………………
Tel :……………………………………………………. Portable : ………………………………………………………
Email :………………………………………………. @............................................. (attention aux ( . - _ )
Cotisation avec licence IRA :
Individuel 35 €
Famille 70€
Abonnement au magazine Passion Rando 6€
• Le certificat médical d’aptitude à la randonnée pédestre est obligatoire :
* pour les nouveaux adhérents
* pour les - de 70 ans, à renouveler tous les 3 ans
* pour les +de 70 ans, à renouveler tous les ans
• Pour les personnes possédant la licence IRA FFR 2017, la cotisation ASPTT La Randonnée s’élève
à : 18 € : joindre obligatoirement la photocopie de la licence.
Envoi des documents : le dossier complet et le règlement sont à adresser à :
Mme COLIN Marinette 39 rue Alberto Cappabianca 28000 CHARTRES
Pour tous renseignements : Mr POIRIER Jacky : 06 41 31 18 69 (abs du 5/10 au 8/11/2016)
Mme COLIN Marinette : 06 71 00 88 69
Mme MORICE Danielle : 02 37 21 64 62
Email : [email protected]
Date et Signature :
Consultez régulièrement votre site : http://chartres-randonnee-pedestre.asptt.com/
ASPTT CHARTRES section Randonnée pédestre 4, rue Jean Perrin 28300 Mainvilliers 02 37 21 50 58
Président : Jacky POIRIER 06 41 31 18 69, Secrétaire : Danielle MORICE 02 37 21 64 62, Trésorière : Marinette COLIN
06 71 00 88 69
Email : [email protected]