VALOUR Media Centre

VALOUR
Media
Centre
Return form with two passport-size to:
Retourner le formulaire avec deux
photos à :
Operation Valour Media Centre
The Sutton Place Hotel
845 Burrand Street, Vancouver, B.C.
Tel.: 604-642-2913; 604-642-2914
Fax: 604-642-2744
Operation Valour Centre du Media
The Sutton Place Hotel
845 Burrand Street, Vancouver, B.C.
Tél. : 604-642-2913; 604-642-2914
Téléc. : 604-642-2744
Media Accreditation • Accréditation des médias
Surname
Nom de famille
Complete first name
Prénom usuel complet
Surname at birth
Nom de famille à la naissance
Place of birth (City, Province/State, Country)
Lieu de naissance (ville, province/état, pays)
Citizenship
Citoyenneté
Date of Birth
Date de naissance
For persons born outside Canada
Pour les personnes nées à l’extérieur
du Canada
City
Date of entry
Ville
Date d’entrée
Other given names
Autres prénoms
Y-A/M-M/D-J
Sex
Sexe
M
F
Photo
Passport size
Format passeport
RESIDENCE: last 2 years / 2 dernières années
Address
Adresse
Province/State
Province/État
City
Ville
Country
Pays
Address
Adresse
Country
Pays
Name of Organization/Employer
Nom de l’organisation/employeur
Address
Adresse
City
Ville
Category / Catégorie
Journalist
Photographer
Journaliste
Photographe
Cameraman
Technician
Technicien
Date
To - Au
Y-A/M-M
Telephone : (
Téléphone : (
Country
Pays
Other (specify)
Autres (préciser)
Les renseignements, lesquels vous fournissez sur une base volontaire, seront utilisés afin de
déterminer si vous êtes admissible ou non à l’accréditation. Il est essentiel que nous obtenions les
renseignements demandés afin de prendre une décision quant à votre admissibilité. Si vous refusez
de répondre, l’accréditation ne vous sera pas accordée. Vous pouvez demander l’accès aux
renseignements personnels que vous avez fournis, en vertu du paragraphe 12(1) de la Loi sur la
protection des renseignements personnels. (PIB CMP PPU - 060)
Telephone/telephone
Home/Domicile : ( )
Application must be accompanied by a photo
This form is also available at:
Media Pass Number:
From - Du
Y-A/M-M
Province/State
Province/État
The following information is to be provided on a voluntary basis and will be used to determine whether
or not you are eligible to obtain accreditation. The information requested is essential for making a
decision concerning your accreditation and should you refuse to respond, accreditation will not be
granted. You may request access to the information provided under Section 12(1) of the Privacy Act.
(PIB CMP PPU - 060)
Employer Signature
Signature de l’employeur
To - Au
Y-A/M-M
City
Ville
Province/State
Province/État
Signature
From - Du
Y-A/M-M
)
)
Work/Travail : (
)
Date
La demande doit être accompagnée d’une photo
Ce formulaire est également disponible à :