8bis 5. Exploration de l`allergie oculaire

Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 47 (2007) 224–227
http://france.elsevier.com/direct/REVCLI/
Exploration des conjonctivites allergiques : comment explorer ?
How should allergic conjunctivitis be investigated?
J.-L. Fauquert a,*, L. Jouaville a, F. Chiambaretta b
a
b
Unité d’allergologie de l’enfant, Hôtel-Dieu 63058, CHU de Clermont-Ferrand cedex 1, France
Service d’ophtalmologie, hôpital G.-Montpied 63003, CHU de Clermont-Ferrand cedex 1, France
Résumé
La prise en charge des conjonctivites allergiques nécessite un bilan spécifique, qui peut se décliner en trois schémas particuliers : (1) devant une
conjonctivite bénigne, aiguë et saisonnière ou chronique, le bilan doit comporter des prick-tests et des dosages d’IgE spécifiques. La nature des
allergènes à tester, les critères de sensibilisation doivent être adaptés à la pathologie de la surface oculaire. Lorsqu’elle n’est pas cliniquement
évidente, la pertinence des tests doit être analysée à la lumière d’un test de provocation conjonctivale, qui peut être pratiqué en ambulatoire ; (2)
l’allergie de contact est suspectée dans un tout autre contexte, chez un sujet souvent plus âgé, affecté de blépharite plus que de conjonctivite. Les
patch-tests ou les tests ouverts peuvent mettre en évidence de nombreux allergènes : additifs de collyres, cosmétiques divers, allergènes
professionnels ; (3) devant une kérato-conjonctivite, vernale ou atopique, des arguments en faveur d’une allergie de la surface oculaire méritent
d’être approchés par des dosages comparatifs lacrymaux et sanguins (éosinophiles, ECP, IgE totales). La mise en évidence d’une sensibilisation
allergénique doit conduire à pratiquer en milieu spécialisé un test de provocation à l’allergène suspecté, avant de proposer toute thérapeutique à
visée allergénique.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
The management of allergic conjunctivitis requires a specific approach, which can be divided into three particular schemes: (1) faced with a
benign acute seasonal or chronic conjunctivitis, the workup should include skin prick-tests and assays for specific IgE antibodies. The allergens to
use and the criteria for a positive reaction should be adapted to the condition of the ocular surface. When not clinically evident, the pertinence of the
tests to be used will depend on the results of conjunctival provocation tests; they can be done on an ambulatory basis ; (2) contact allergy should be
suspected in another context, that is, when the patient is older and the lesion looks more like blepharitis than conjunctivitis. Patch tests or open
testing can detect many allergies, such as eye drop additives, various cosmetics and occupational allergens ; (3) when confronted with vernal or
atopic kerato-conjunctivitis, arguments in favour of an allergy of the ocular surface may be obtained by comparing results of lachrymal and blood
assays (eosinophils, ECP, total IgE). When sensitization is obvious, conjunctival allergen challenge is indicated with the suspected allergen in a
specialized clinic. Then specific allergic treatment can be evaluated.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Conjonctivite allergique ; Bilan ; Kérato-conjonctivite vernale ; Test de provocation conjonctivale
Keywords: Allergic conjunctivitis; Vernal keratoconjunctivitis; Diagnosis; Conjunctival allergen challenge
Lorsqu’il est sollicité pour l’exploration d’une conjonctivite
allergique, l’allergologue doit suivre une démarche pragmatique. Que son interlocuteur soit l’ophtalmologiste, le médecin
généraliste, un autre allergologue ou le patient lui-même, il lui
faudra tenir compte de mesures préalables, solliciter un
* Auteur correspondant. Consultation d’ophtalmologie et allergologie de
l’enfant, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, 63058, France.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Fauquert).
biologiste attentif à la technique de prélèvement des larmes,
puis interpréter ses découvertes à l’aide de critères de positivité
spécifiques à l’ophtalmo-allergologie. Dans certains cas, il
devra envisager un test de provocation conjonctivale allergénique (TPC), et dans les cas les plus complexes, confronter ses
résultats à ceux obtenus par les équipes habituées à cette
pathologie très particulière.
La conjonctive est une porte d’entrée directe pour
l’allergène. Riche en mastocytes et en cellules impliquées
dans l’allergie, la conjonctive est un tissu effecteur potentiel de
0335-7457/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.allerg.2007.01.025
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l’allergie ; elle est susceptible d’inflammation à la moindre
agression [1]. Son ouverture sur l’extérieur et la sécrétion des
larmes sont propices à l’exploration de l’allergie oculaire. Mais
l’analyse de résultats est encore très discutée, d’autant qu’elle
n’est pas de pratique quotidienne pour tous les praticiens.
1. Les préalables au bilan complémentaire d’une
conjonctivite allergique
Lorsqu’il porte le diagnostic de conjonctivite allergique sur
des critères cliniques, l’allergologue doit aller au devant de
signes de gravité (photophobie, troubles de la vue. . .) et
retourner la paupière pour déceler un aspect irrégulier
témoignant de la présence de follicules ou de papilles sur la
conjonctivite tarsale (Fig. 1), vérifier l’absence d’anomalies au
limbe en regard desquelles un appel vasculaire est parfois
visible (Fig. 2). Dans ces cas, le recours à l’ophtalmologiste est
impératif. Il est en de même lorsque des signes orientent vers un
diagnostic différentiel.
Lorsqu’il est sollicité par l’ophtalmologiste pour le
diagnostic étiologique d’une allergie oculaire, l’allergologue
doit connaı̂tre avec précision le diagnostic posé par l’examen à
la lampe à fente (voir chapitre « Conjonctivites allergiques :
quels patients explorer ou ne pas explorer ? »). Schématiquement il peut se trouver face à trois types de situations :
1. une conjonctivite bénigne, qu’elle soit d’évolution aiguë et
saisonnière, ou perannuelle, survenant dans un contexte
d’atopie : ce tableau oriente vers un mécanisme d’hypersensibilité immédiate, médiée par les IgE [2] ;
2. une atteinte palpébrale et/ou conjonctivale chronique
survenant dans un contexte d’utilisation de topiques
médicamenteux, cosmétiques, ou dans le cadre professionnel, parfois de sécheresse oculaire : ce tableau oriente vers
une allergie de contact ;
3. un tableau de kérato-conjonctivite majeure qui nécessite une
exploration poussée à la recherche d’une allergie, IgE
médiée ou non.
Fig. 2. Grains de Trantas au niveau du limbe (Kérato-conjonctivite vernale).
L’ophtalmologiste doit renseigner l’allergologue sur le type
de conjonctivite en cause : la classification reconnue des
conjonctivites dites allergiques regroupe cinq entités : la
conjonctivite aiguë et saisonnière, la conjonctivite allergique
chronique, la kérato-conjonctivite vernale, la kérato-conjonctivite atopique et la conjonctivite giganto-papillaire. Cette
dernière entité ne justifie pas d’enquête allergologique
puisqu’elle est consécutive à l’irritation conjonctivale par
une lentille souple, un fil de suture ou autre corps étranger.
L’examen ophtalmologique peut en outre orienter vers une
allergie de contact devant une blépharite, une conjonctivite à
prédominance inférieure. Il apporte enfin des renseignements
susceptibles d’expliquer en partie les symptômes allégués par le
patient : des troubles de la réfraction éventuellement mal
corrigés en particulier chez l’enfant peuvent être décelés par
l’examen sous Skiacol1, des troubles de la convergence
oculaire. Chez le sujet plus âgé, la sécrétion lacrymale doit être
appréciée dans sa quantité par le calcul du « break up time »
(BUT) et sa qualité par celle du film lacrymal ou la présence
d’une meibomiite.
Dans tous les cas l’allergologue doit rechercher un terrain
atopique par des arguments anamnestiques (antécédents
personnels et familiaux proches) et cliniques d’eczéma
atopique, de rhinite ou d’asthme allergiques, d’allergie
alimentaire ou de manifestations anaphylactiques plus ou
moins intenses. Il ne lui est habituellement pas nécessaire de
constater une hyperéosinophilie sanguine ou une augmentation
du taux sérique d’IgE totales pour confirmer ce terrain atopique.
2. Au terme de ce préalable, l’allergologue peut se
trouver devant trois situations
2.1. Conjonctivite bénigne
Fig. 1. Papilles visibles sur la conjonctive tarsale retournée (Kérato-conjonctivite vernale).
Une conjonctivite bénigne, d’évolution intermittente ou
persistante, peut être explorée en ambulatoire. Cependant
plusieurs points méritent une attention particulière : il importe
de tester un nombre élevé d’allergènes car l’œil est en contact
direct avec de nombreux candidats à la sensibilisation ; dans
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tous les cas il faut adapter les critères de positivité des tests in
vivo et in vitro à l’allergie oculaire ; dans certains cas on devra
avoir recours à un TPC pour affirmer la pertinence d’une
sensibilisation.
Notre expérience du TPC nous a conduit à plusieurs
observations qui confirment la spécificité de la conjonctive en
tant qu’effecteur de l’allergie : ainsi l’intensité de la réaction
spécifique à un allergène lors d’un test de provocation
conjonctivale n’est pas corrélée à l’intensité de la sensibilisation pour l’allergène testé. Nous avons même observé à
plusieurs reprises un test de provocation positif à un allergène
dont le niveau de sensibilisation apprécié par le prick-test et le
dosage sérique d’IgE spécifiques était très faible. Cette
constatation nous a amené à considérer comme critère de
sensibilisation à un allergène, dans le cas particulier de
l’allergie oculaire, tout prick-test de taille supérieure à la moitié
du témoin positif, ou tout dosage d’IgE spécifiques supérieur à
0,35 UI/mL (CAP system Pharmacia1).
En pratique les prick-tests seront systématiques devant toute
conjonctivite bénigne persistante, pour les acariens (Dermatophagoı̈des pteronyssinus et Dermatophagoı̈des farinae), des
phanères animaux (chat et chien), Alternaria alternata. Les
pollens sont détaillés en particulier pour les formes saisonnières
en fonction de la périodicité des symptômes : graminées dont le
dactyle et la fléole, herbacées dont l’armoise et l’ambroisie
ainsi que les mélanges d’arbres dont les bétulacées, les
fagacées, les oléacées, les salicacées, les cupressacées. D’autres
tests sont pratiqués en fonction du contexte : blatte, autres
phanères et moisissures. Des prick-tests alimentaires sont
effectués en particulier chez l’enfant : par principe pour
arachide, œuf, noisette, ainsi qu’à la demande en fonction du
contexte.
Les dosages sériques d’IgE sont pratiqués quel que soit le
résultat des prick-tests pour Dermatophagoı̈des pteronyssinus,
chat, alternaria et dactyle, ainsi que pour les mélanges
alimentaires. D’autres dosages sont effectués en fonction de
la positivité de tests cutanés et du contexte environnemental.
Une fois la sensibilisation étayée suivant les critères énoncés
ci-dessus, la pertinence de l’allergie nécessite parfois la
pratique d’un test de provocation conjonctivale. La positivité de
ce dernier confirme l’allergie au pneumallergène testé. Ce test
peut être pratiqué selon la technique ambulatoire [3], au cabinet
de l’allergologue. Il est pratiqué en dehors de la période
d’exposition allergénique, nécessite un examen ophtalmologique préalable, car le patient doit être indemne de lésion
oculaire, un suivi de quelques heures au cabinet, des mesures de
précaution et l’accord du patient. Cet acte est référencé
FGRP009. Sa positivité, attestée par l’apparition d’un prurit
oculaire patent, permet d’impliquer l’allergène dans la
conjonctivite [4]. Nous avons constaté la particularité de
l’œil en matière de réaction allergique : ainsi nous avons
observé des TPC positifs en l’absence de rhinite associée à la
conjonctivite, ou chez des sujets dont seuls les dosages sanguins
étaient positifs. En définitive, si la majorité des cas n’oriente
pas vers la pratique du TPC tant la pertinence de l’allergène est
évidente, l’indication doit en être large. Sous réserve des
précautions suscitées, l’exploration des conjonctivites allergi-
ques bénignes ne justifie pas d’examen complémentaire
spécialisé : ainsi en est-il du dosage des IgE totales dans les
larmes.
2.2. Recherche d’une allergie de contact
La recherche d’une allergie de contact est une situation
beaucoup moins fréquente que celle de l’allergie immédiate en
ophtalmologie : il s’agit d’eczéma à expression oculaire
prédominante et surtout de blépharites ou conjonctivites qui
évoluent sur un mode aigu ou chronique. C’est le contexte
d’apparition des symptômes qui est évocateur même si le délai
d’apparition est retardé par rapport à l’exposition : l’utilisation
de cosmétiques dermatologiques ou oculaires doit faire penser à
cette possibilité, de même que celle de topiques oculaires,
parfois une exposition professionnelle.
Les patch-tests sont utilisés comme pour toute exploration
en dermato-allergologie : en règle générale on utilise la batterie
européenne à laquelle on ajoute les cosmétiques et topiques
incriminés [5]. Des batteries complémentaires sont utilisées en
fonction de l’anamnèse. Les critères d’interprétation des patchtests ne sont pas particuliers. Si les tests épicutanés sont mis en
défaut, des tests d’application ouverts répétés (ROAT) en peau
saine peuvent être pratiqués. Parmi les allergènes incriminés on
relève les métaux (nickel, cobalt), les fragances, les antibiotiques (néomycine, kanamycine), les additifs, antiseptiques et
conservateurs (thiomersal, lanoline, benzalkonium, formaldéhyde, propylène glycol, colophane, cocamidopropyl bétaı̈ne)
[6].
2.3. Kérato-conjonctivite
Devant une kérato-conjonctivite, l’exploration est bien plus
complexe : elle mérite d’être confiée à une équipe entrainée à
cette pathologie. Il s’agit plus souvent d’une kérato-conjonctivite vernale (KCV) que d’une kérato-conjonctivite atopique
(KCA). Aucune hypothèse ne doit être exclue : allergie IgE
médiée, allergie de contact, absence d’allergie. Dans tous les
cas d’autres facteurs de déclenchement se rajoutent à ces
éventuels facteurs allergiques : génétiques, ethniques, climatiques (la conjonctivite vernale s’exprime surtout au printemps
mais en réalité dans les périodes où l’ensoleillement est
intense), hormonaux, d’âge. . .[7]. La mise en évidence d’un
terrain atopique est utile dans la KCV, car c’est dans cette
population que se recrutent la plupart des formes avec allergie.
Dans la KCA, exceptionnelle, le terrain atopique fait partie de
la définition chez ces adultes atteints d’eczéma grave. La
recherche d’une sensibilisation IgE dépendante obéit aux
mêmes critères que ceux décrits pour les formes bénignes. Ces
formes graves peuvent justifier d’une exploration plus poussée
de la surface oculaire : ainsi avons-nous inclus dans le protocole
d’exploration systématique de la KCV [8] :
la recherche d’éosinophiles dans les larmes : absents des
larmes à l’état normal, les éosinophiles sont éliminés
lorsqu’un processus à éosinophiles est exprimé au niveau
de la surface oculaire [9] ;
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le dosage d’ECP dans les larmes dont l’augmentation va dans
le même sens. Toutefois cette sécrétion n’est pas exclusivement le fait des éosinophiles [10] ;
le dosage quantitatif des IgE totales dans les larmes. Pour
pallier le passage de la barrière hémato-lacrymale qui est
exacerbé lors de toute l’inflammation conjonctivale, nous
calculons le taux d’IgE filtrées dans les larmes à partir du
compartiment sanguin. Ce taux a été évalué par Liotet et al.
[11] à partir du rapport de l’albumine des larmes et du sang.
L’albumine a été choisie comme marqueur de ce passage car
son poids moléculaire est voisin de celui des IgE. Ces auteurs
considèrent qu’il y a sécrétion d’IgE totales dans les larmes
lorsque le rapport IgE dosée/IgE filtrées est supérieur à deux.
Ce rapport est effectivement bien corrélé aux autres
paramètres d’allergie conjonctivale [8]. En revanche, nous
avons constaté l’absence de corrélation entre le dosage
lacrymal quantitatif des IgE totales et celui semi-quantitatif
des IgE estimé sur bandelette.
La présence d’un conflit à éosinophiles appréciée par ces
différents critères nous a paru utile à la prise en charge de ces
KCV dont on connait la sévérité du pronostic. Les conditions de
prélèvement doivent cependant être très précises et reproductibles. La mise en évidence d’une allergie conjonctivale, dont
l’expression la plus convaincante est la positivité du TPC
allergénique (protocole hospitalier), est importante dans ce cas.
La prise en charge thérapeutique sera orientée en fonction de la
présence ou non d’allergie : la désensibilisation ne peut être
entreprise sans l’aval d’un TPC positif. Cette prise en charge au
long cours doit surtout veiller à l’absence d’effet délétère des
traitements, parmi lesquels il faut surtout insister sur la corticodépendance vis-à-vis de collyres, pourvoyeuse des complications les plus graves [9]. On sait que le pronostic visuel peut être
engagé. Aussi doit-on aussi tenir compte d’une éventuelle
allergie de contact chez ces patients polymédicamentés. Enfin,
il faut connaı̂tre les facteurs non allergiques d’évolution de ces
kérato-conjonctivites graves qu’il conviendrait plus de considérer comme les conséquences de processus immunologiques
plus qu’allergiques [12].
3. Conclusion
L’exploration de conjonctivites allergiques bénéficie donc
un regain d’intérêt du fait des modifications observées dans la
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KCV. Si l’exploration allergénique de ces formes graves mérite
d’être poussée pour approcher au mieux un traitement
complexe et prolongé, le bilan à effectuer dans les formes
bénignes, de loin les plus fréquentes, est relativement simple. Il
peut être pratiqué en ambulatoire. Il doit être interprété en
tenant compte de critères spécifiques à l’allergie oculaire. Quoi
qu’il en soit, la collaboration entre l’allergologue et l’ophtalmologiste est nécessaire pour optimiser la prise en charge de
l’allergie oculaire.
Références
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Thèse pour le Doctorat d’état en médecine. Clermont Ferrand : université
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