formulaire d`inscription 2016

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
Carte nominative donnant accès au service de la Navette Maritime Ajaccio Porticcio
Cette carte nominative est destinée à tous. Elle donne droit à
des trajets illimités sur la navette maritime mise en place par la
CAPA (100 places par trajet)
Justificatifs à fournir : 1 photo d’identité et la copie de votre
pièce d’identité.
Frais de dossier et de réalisation de la carte : 5 €
Les champs en gras de ce formulaire sont obligatoires
NOM (en majuscules) :……………………………………………..
PRENOM (en majuscules) :………………………………………..
Date de naissance : ….……….../…...……..../…...……....
PARTIE A COMPLETER PAR L’AGENCE
Date d’inscription : ………………………..…
Adresse : …………………………………………………………….
N° de client : ……………………………….…
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………………………Ville : ……………………………….…………………………………
Téléphone : ..…….../ ..…….../ ..…….../ ..……..../ ..……...
Portable : ..…….../ ..…….../ ..…….../ ..……..../ ..……...
Courriel : …………………………………………………………………………………………………………………………
Souhaitez-vous recevoir des informations sur le réseau :
Date et signature du représentant légal :
(cochez la ou les cases)
 Oui par mail O et / ou par sms O
 Non O
Sens de trajet aller habituel :
Utilisation prévisionnelle :
Motif principal d'utilisation :
 1- Ajaccio -Porticcio
 2- Porticcio - Ajaccio
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Professionnel
Loisir
Achat
Scolaire
Autre (précisez) : …………
Ce formulaire est à remettre ou envoyer par courrier à :
Agence commerciale TCA – 75 cours Napoléon – 20000 Ajaccio accompagné d’une photo d’identité, une copie de
pièce d’identité et d’une enveloppe timbrée à votre adresse si vous souhaitez un envoi à domicile.
Conformément aux articles 34 et 36 de la loi informatique et Libertés du 06/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de
rectification des données qui vous concernent. Pour l’exercer, adressez-vous à la société SNAA par courrier à l’adresse ci-dessus.
MAJ avril 2016