CPR automne 2014 - Saint-Hilaire-de

Animations sportives départementales – Automne 2014
Sur le territoire du Cœur Pays de Retz
Coordonnées des éducatrices sportives :
Jugnet Cécilia
06-86-45-82-78
Pipaud Marie-Paule
06-86-45-82-63
[email protected]
[email protected]
Le service développement local du Pays de Retz propose à votre enfant, adhérent aux activités sportives,
différents stages sportifs pendant les vacances d’Automne 2014. Votre enfant peut participer à plusieurs
stages dans la limite des places disponibles. Le Département n’engage sa responsabilité que lors des cours
annoncés sur cette plaquette. Il en va de même pour tout transport que le Département prend en charge.
Les parents doivent donc prendre toutes les dispositions pour ne pas laisser leur enfant seul avant ou
après les horaires de cours ou de cars programmés.
Stage AthlétismeAthlétisme-KinballKinball-Cirque
Du 20 au 22 octobre
Pour les enfants nés en 2007-2006-2005-2004
Lieu :
Nombre de places :
Équipement :
Horaires :
Inscriptions:
Tarif :
Chémére- Complexe sportif
24 places pour le Cœur Pays de Retz
tenue de sport et bouteille d’eau - prévoir le pique-nique
de 10h00 à 16h30
envoyer par mail la fiche d’inscription à Cécilia
Gratuit (10€ pour les non inscrits à l’ASD)
Pratiques sportives sous la responsabilité des éducateurs sportifs du Département
Journée rencontre sportive Athlétisme
Le 23 octobre
Pour les enfants nés en 2007-2006-2005-2004
Lieu :
Nombre de places :
Équipement :
Horaires :
transport :
Inscriptions:
Tarif :
Ste Pazanne- Complexe sportif –Stade Armand Gauvrit
24 pour le Cœur Pays de Retz
tenue de sport et bouteille d’eau - prévoir le pique-nique
de 10h00 à 16h30
Déplacement en car pris en charge par le Département
envoyer par mail la fiche d’inscription à Cécilia
Gratuit (10€ pour les non inscrits à l’ASD)
Pratiques sportives sous la responsabilité des éducateurs sportifs du Département
Fiche individuelle d'inscription
Nom :……………………………..Prénom :…….……………………...……………
Année de naissance :………………
Sexe :…………………………
Adresse postale :…………………………….…………………….
…………………….Code Postal:……………………Ville:
…………………………………………………….
Etablissement scolaire : ……….……………………………… Classe :……….……...
Tél. :……………………………... Courriel ……………………………………………...
Personne à prévenir aux horaires de l'activité :……………………………………….
Nom……….……………………………… Tél. :………………………………………...
Observations médicales:
……………………………………………………………………………...
Inscriptions
Du 20 au 22 octobre
Le 23 octobre
Du 27 au 28 octobre
Transport pour la journée du 23 octobre:
BUS :
aller
retour
9h00
17H30
9H15
17H15
9H30
17H00
transport– arrêt:……………………….
lieu
Gymnase de St Père en Retz
Gymnase de Chauvé
Aire de covoiturage de Chéméré
Pour les non adhérents à l’Animation Sportive Départementale :
Pratique sportive en club : oui
non
Si oui laquelle ………………………………….fournir une photocopie de la licence
Si pas de pratique sportive : fournir un certificat médical de non contre-indication
Règlement : 10€
Chèque (à l'ordre du Trésor public)
Espèce
Autorisation parentale
Je soussigné(e) :…………………………………………………………………………………………
Stage BadmintonBadminton-jeux collectifscollectifs-tennis de table
Du 27 au 28 octobre
Pour les enfants nés en 2007-2006
Lieu :
Nombre de places :
Équipement :
Horaires :
Inscriptions:
Tarif :
Chauvé-gymnase
24
tenue de sport et bouteille d’eau - prévoir le pique-nique
de 9H45 à 16h30
envoyer par mail la fiche d’inscription à Cécilia
Gratuit (10€ pour les non inscrits à l’ASD)
Pratiques sportives sous la responsabilité des éducateurs sportifs du Département
responsable légal de l’enfant :………………………………………………………………………….
autorise l’éducateur responsable à prendre le cas échéant, toutes mesures
rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci. Je décharge
l’éducateur responsable de toute responsabilité en cas d’incident pouvant survenir en dehors des horaires des dites activités.
J'autorise la prise d'images sur lesquelles pourrait figurer mon enfant lors d'une manifestation sportive et leur utilisation pour la promotion des actions du Conseil général.
Fait à :………………………………….. .......... le :…………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)