Association Générale des Familles d`Antony

Association Générale
des Familles d’Antony
Adhésion 2016 / 2017
Nom
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Conjoint
E-MAIL Conjoint
Situation familiale Titulaire
 Célibataire  Marié  Concubin  Pacsé  Divorcé  Séparé  Veuf
 Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Prénom
Date naissance
ENFANTS MINEURS
Prénom
Date naissance
Prénom
Date naissance
Cotisation (Cocher la case voulue) :  13 € ou  17 € dont 4 € d’abonnement à « Familles de France Magazine »
Bulletin et chèque à l’ordre de AGEFA
En cas de paiement en espèces cocher la case suivante 
Dans le cadre de l’UDAF, je donne mes voix à Familles de France (rayer s’il en est autrement).
Date et signature :
Le ……………………..…
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1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer vos droits, veuillez vous adresser au secrétariat de l’association.
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