Bulletin d`inscription 21.05.16

BULLETIN D’INSCRIPTION
Hôpital Cochin – 27 rue du Fbg St Jacques - 75014 PARIS
NOM : …………………………………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..............................................
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Tél. : ……………………………… Télécopie : ……………………………… E-mail : ………………………………………………………………
Grande Matinée de Formation Médicale Continue (FMC)
Faculté Cochin-Port Royal – Salle 1509
24, rue du Faubourg St Jacques – 75014 PARIS
 - SAMEDI 21 MAI 2016 – «IMAGERIE DE LA THYROÏDE» - 8h30-13h00
DATE LIMITE D’INSCRIPTION 17 MAI 2016
PRIX DE LA SEANCE :
Qualité (joindre un justificatif) :
Non membre de la SFR : ……………………………………………………………………………………………………………… 150 €
Membre de la SFR : …………………………………………………………………………………………………………………….. 100 €
Chef de Clinique membre de la SFR : ………………………………………………………………………………………….. 50 €
FFI, AFS, AFSA d’Imagerie membre de la SFR : ……………………………………………………………………………. 20 €
DES membre de la SFR (tarif préférentiel) ……………………………..…………………………………………………… 15 €
ATELIERS
Salles 1506 – 1509 - 1511 – Faculté Cochin-Port Royal
24, rue du Faubourg St Jacques – 75014 PARIS
 - SAMEDI 21 MAI 2016 – «IMAGERIE DE LA THYROÏDE» - 14h00-17h00
DATE LIMITE D’INSCRIPTION 17 MAI 2016
PRIX DES ATELIERS : ……………………………………………………………………………………………………………………. 90 €
DES (tarif préférentiel) : ………………………………………………………………………………………………………………. 15 €
Règlement par chèque de la/des inscription(s) à l'ordre de la SFR Ile de France : FMC et/ou Ateliers : ……………€
Joindre le Bulletin d’Inscription et le justificatif membre SFR
Retourner impérativement à : Christiane TALIGAULT, SFR IdF, Service de Radiologie « B », Hôpital COCHIN
27, rue du Faubourg Saint-Jacques – 75679 PARIS CEDEX 14
Télécopie : 01 43 26 65 52 – E-mail : [email protected]