horaires des entrainements - lieu - professeur

Association TAI CHI TAO 68620 BITSCHWILLER LES THANN - Fédération Française de Karaté
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FICHE D’INSCRIPTION
M.

Mme

Melle

MERCI D.ECRIRE LISIBLEMENT
Coller
NOM : ........................................... …………………………………….
NOM JEUNE FILLE :
…………………………………......................
PHOTO
PRENOM : ...................................... ………………………………………
(Format 4 x 3.5 cm)
NE(E) LE : ..............................................
A (Ville / Pays) : ..................................... Nationalité……………………………….
ADRESSE, CODE POSTAL, VILLE : ...................................................................................................
...................................................................................................................................................
N° TELEPHONE :………………………………….
PORTABLE ………………………………………………..
PROFESSION : ............................................................................................................................
ADRESSE E-MAIL: .......................................................................................................................
J’adhère à l’association TAI CHI TAO de BITSCHWILLER LES THANN en tant que membre actif, et me
soumet de ce fait à la réglementation de l’association ainsi qu’à celle de la FFKDA. Je décharge le club
de toute responsabilité en dehors des entraînements, stages et compétitions.
Je m’engage à payer les frais de licence FFKDA obligatoire et la cotisation de l’association pour la
saison. Le montant de la cotisation annuelle 2015/2016 est de ……………….€. (*).
Voir au dos pour le choix du cours et les tarifs
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et de m’y conformer,
dont copie ci-jointe.
LA PREMIERE SEANCE EST GRATUITE
DES LA DEUXIEME SEANCE LE DOSSIER COMPLET DEVRA ETRE REMIS A
L’INSTRUCTEUR
TOUT DOSSIER NON COMPLET SERA REFUSE
En cas d’interruption en cours d’année, aucun remboursement ne sera effectué par l’association.
Fait à ……………………………………………….. Le…………………………….
Signature
(*) Le tarif inclus la licence FFKDA et la cotisation du club
Association TAI CHI TAO 68620 BITSCHWILLER LES THANN - Fédération Française de Karaté
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………………………….
Demeurant : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autorise l’association TAI CHI TAO 23A rue des Tilleuls 68620 BITSCHWILLER LES THANN.
à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies ou vidéos me
Représentant, réalisées durant l’année sportive du 14 septembre 2015 au 13 septembre 2016.
Ainsi qu’à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins d’enseignement et
de recherche, culturel ou scientifique ou d’exploitation commerciale.
Les photographies et vidéos susmentionnées sont susceptibles d’être reproduites sur les
supports suivants :
- Publication dans une revue, ouvrage ou journal
- Publication pour une publicité.
- Présentation au public lors de l’exposition
- Diffusion sur le site web intitulé « taichitao68.com »
- Autre : à préciser...........................................................
Fait à ……………………………………………………….. le ……………………………………………………….
Fait en deux exemplaires
un exemplaire destiné à l’association
un exemplaire destiné à l’adhérent
Signature
Association TAI CHI TAO 68620 BITSCHWILLER LES THANN - Fédération Française de Karaté
CHECK LISTE (Contenu du dossier à rendre au club)
Fiche d’inscription signée, avec la photo d’identité ou une photocopie de la photo d’identité fixée dans
le cadre correspondant (sauf pour les anciens adhérents)
Certificat médical OU photocopie de la page du passeport sportif avec la mention manuscrite « Apte à
la pratique du TAI CHI CHUAN ou au QI GONG» le tout signé par le médecin
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Demande de licence FFKDA
Chèque à l’ordre de : Association TAI CHI TAO BITSCHWILLER LES THANN
Droit à l’image : document signé et complété
TARIFS ANNUELS
 Précisez votre choix
COURS PAR SEMAINE
1 cours
2 cours
3 cours
1ère Inscription
Licence FFKaraté
Réduction (*)
ET le lieu
TARIF
100 €
160 €
190 €
5€
LICENCE
LIEU
36 €
TOTAL ---)




Réduction de 15.- € pour membre d’une même famille
Pour les enfants de mois de 16 ans, 20% sur l’option choisie
Pour les séniors (plus de 70 ans) réduction de 10.- €
Vous avez la possibilité de payer en 3 fois
Contact :
Madame Claudine COLOMBO
3 rue des Fougères
68760 GOLDBACH ALTENBACH
Tél 06.19.77.56.60/03.89.38.91.51
Adresse mail : [email protected]
Site internet www.taichitao68.com