Provincial Activity Registration and Permission Form - Quebec 4-H

Quebec 4-H
Macdonald Campus, Harrison House 3-04, 21,111 Lakeshore Rd, Ste-Anne-de-Bellevue, QC H9X 3V
Website: www.quebec4-h.com Tel: (514) 398-8738 Fax: (514) 398-8652 E-mail: [email protected]
Provincial Activity Registration and Permission Form
Name:
Age, as of Jan 1:
Parent’s Name:
4-H Club:
Telephone: (
)
Email:
T-shirt size (Youth S, M, L, Adult XS, S, M, L, XL, XXL):
Project(s): Animal  Public Speaking  Life Skills 
This form is to be completed and signed by a parent, guardian, or participant (if participant is
over 18) and returned to Quebec 4-H. Accurate and complete information is essential to ensure
adequate supervision and protection while participating in the program. The parent, guardian or
participant assumes full responsibility for the participant’s health, recognizing that this program
may be of a strenuous nature both physically and mentally and the activities will in no way
aggravate any present conditions.
Life Skills.
Select 4 Life skills classes
from the list below:
I hereby authorize my child to participate in the Quebec 4-H Provincial Activity
as detailed below.
Activity:
Quebec 4-H Provincial Rally
Dates:
Thursday, July 21st 12:00 pm – Sunday, July 24th 11:00 am
Location:
Hosted by Shawville 4-H club
Registration at: 215 rue Lang, Shawville QC
Registration fee: $70 / participant (includes one project) plus $20 for each additional
Decorated
project


Photography
Emergency Farm Kit
Recycled
Stage
Drawing
Sewing
may also participate)
Calf
This
items Logo
Design
Eligible participants: members 12 – 25 years old – (members 6 – 11 of host clubs
Theme: Hollywood
Deadline: June 1
Cookies
Halter
Vegetable
Trophy
person requires billeting if it is available
This
person will camp at a campground. Name of chaperone: _______________________________
We have made arrangements for other accommodations as indicated below: 
Location Name: ______________________________ Telephone Number: __________________
Address: _________________________________________________________________________
Have there been any changes to the medical or emergency contact information provided on the
Quebec 4-H 2016 Membership Registration Form? Yes 
No 
If there have been changes then an updated Health and Safety Agreement must be completed, please contact
the Provincial Office for a copy.
Policies: Possession and/or use of illegal drugs or alcoholic beverages by participants is forbidden. This policy also applies
to participants and chaperones who are of legal age. Smoking during formal sessions is not permitted, nor is it permitted in
barns or arenas. Smoking will be permitted in designated areas for those of legal age, during free time only.
I agree to abide by the policies of Quebec 4-H for the duration of Provincial Rally.
____________________________________
Participant’s signature
_____________________________________________
Parent/Guardian’s Signature (if under 18 years)
______________________
Date
PLEASE FAX OR MAIL YOUR FORM TO THE COORDINATES ABOVE
Quebec 4-H
Macdonald Campus, Harrison House 3-04, 21,111 Lakeshore Rd, Ste-Anne-de-Bellevue, QC H9X 3V9
Siteweb: www.quebec4-h.com Tél: (514) 398-8738 Fax: (514) 398-8652 E-mail: [email protected]
Inscription aux activités provinciales et le formulaire d'autorisation
Nom:
Age, dès 1 jan:
Cercle 4-H:
Téléphone: (
Noms des Parents:
)
Courriel:
T-shirt (Jeune S, M, L, Adulte XS, S, M, L, XL, XXL):
Project(s): Bétail Councours d`Art Oratoire 
Habiletés Fondamentales 
Ce formulaire doit être rempli et signé par un parent, un tuteur ou participant (si le
participant a plus de 18 ans) et est retourné à Québec 4-H. Information exacte et
complète est essentielle pour assurer une surveillance et une protection adéquate tout
en participant au programme. Le parent, un tuteur ou participant assume l'entière
responsabilité de la santé des participants, tout en reconnaissant que ce programme
peut être d'une nature intense à la fois physiquement et mentalement, et les activités
seront en aucun cas aggraver les conditions actuelles.
J'autorise mon enfant à participer à la activité provinciale du Québec 4-H comme
détaillé ci-dessous.
Rallye Provincial - accueillie par le cercle 4-H Shawville
Activité:
Jeudi 21 juillet - dimanche 24 juillet 2016
Dates:
Lieu:
215 rue Lang, Shawville QC
Les frais d'inscription: 70 $ / participant (comprend un projet), plus 20 $ pour
chaque projet supplémentaire
Les participants admissibles: les membres de 12 à 25 ans - (6 - 11 membres du club
hôte peuvent également participer)
Thème: Hollywood
Habiletés Fondamentales
Sélectionner 4 classes de la
liste fournie:
Photographie

Biscuits Décorés
Trousse
Logo
d’urgence
faits en recyclage
Mise en
scène
Dessin
Coudre
Licou
 Trophées faits en végétales
Date limite: 1ier juin
Cette personne requiert le cantonnement si elle est disponible.
Cette personne va camper sur un terrain de camping. Chaperon :
Nous avons pris des dispositions pour d'autres hébergements comme indiqué ci-dessous:
Location: ______________________________ Téléphone: __________________
Adresse: _________________________________________________________________________
Y at-il eu des changements dans les informations de contact d'urgence médicale ou fourni sur le
Québec 4-H 2016 Formulaire d'inscription des membres? Oui Non
S'il y a eu des modifications, puis un accord sur la sécurité de la santé mis à jour et doit être complété, s'il
vous plaît communiquer avec le bureau provincial pour obtenir une copie
Politiques: Possession et / ou utilisation de drogues illicites ou de boissons alcoolisées par les participants est interdit. Cette
politique s'applique également aux participants et aux accompagnateurs qui sont d'âge légal. Fumer pendant les sessions
formelles n'est pas autorisé, ni est-il permis dans les granges ou arènes utilisées à l'époque. Sera permis de fumer dans les
zones désignées pour les personnes d'âge légal, pendant le temps libre seulement.
Je m'engage à respecter les politiques du Québec 4-H pour la durée du Rallye provincial.
____________________________________
Signature du Participant
_____________________________________________
Signature du parent / tuteur (si moins de 18 ans)
______________________
Date
S'IL VOUS PLAÎT envoyer par fax ou par mail Votre formulaire aux coordonnées qui
se trouve en haut