Dossier de candidature Maison Relais Marc

Dossier de candidature
Maison Relais Marc Gignoux
43 Boulevard de la Charité
14000 Caen
La Maison Relais Marc Gignoux vous propose un cadre de vie convivial composé de logements
individuels et d’espaces de vie communs.
Structure d’habitat durable ou temporaire, les résidents /locataires disposent d’un « chez soi » tout en
bénéficiant d’un environnement semi-collectif, créateur de lien social. Ainsi, la résidence est composée
d’appartements privatifs et d’espaces collectifs à disposition de tous.
La Maison Relais Marc Gignoux est animée par des hôtes de maison et une équipe de bénévoles,
valorisant la convivialité et l’intégration dans l’environnement local.
Toutefois, il ne s’agit pas d’un lieu de prise en charge. Les personnes orientées doivent donc être
suffisamment autonomes pour vivre en sécurité dans leur logement.
La structure accueille des personnes à faible niveau de ressources et qui souhaitent partager une vie
collective. Les personnes logées doivent être dans une situation administrative stabilisée, permettant
le bénéfice de l’APL.
Chaque demande d’admission sera étudiée par la commission d’attribution d’Habitat et Humanisme,
où nous serons particulièrement vigilants à :
-
la mixité des publics accueillis (diversité des parcours individuels, mixité sociale et
générationnelle…)
l’autonomie du candidat dans les actes de la vie quotidienne
la volonté du candidat à vivre dans un contexte semi collectif
l’acceptation par le candidat du règlement intérieur
l’équilibre d’occupation de la Maison
Dossier de candidature (formulaires + pièces à fournir) à retourner à la :
Maison Relais Marc Gignoux 43 Boulevard de la Charité 14000 Caen
Pendant la période des travaux (jusqu’au 01/09/2015) celui-ci doit être envoyé à :
Association Habitat et Humanisme 18 Rue de la Girafe 14000 Caen
N° de téléphone : 02.31.84.62.52
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VOLET ORGANISME DEMANDEUR
DATE DE LA DEMANDE :………………………………………………………………
Organisme demandeur (adresse et téléphone) :
Partenaires
Interlocuteur :
Accompagnement spécifique :
 AEB
Personne ou famille connue depuis :

Suivi social du service instructeur depuis :
Durée :
 MASP indiquer le niveau :
médical
 Autre précisez :
Nom du référent :
DEMANDEUR
CONJOINT OU CO-DEMANDEUR
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Sexe : H F
Sexe : H F
Date de naissance :
/
/
Date de naissance :
/
/
Adresse actuelle :
Adresse actuelle :
Téléphone :
Téléphone :
Nationalité :
Nationalité :
Carte Nationale d’Identité
Carte nationale d’Identité
Carte de Séjour (plus de 3 mois)
Carte de Séjour (plus de 3 mois)
Nature des ressources :
Nature des ressources :
RSA
Retraite
ASS
ARE
Stage
jusqu’au :
Bourse
RSA
Retraite
ASS
ARE
jusqu’au :
Pension d’invalidité
Pension d’invalidité
CDD
CDD
CDI
fin de contrat le :
CDI
2/7
Stage
fin de contrat le :
Bourse
AAH
Fin de notif. :
AAH
Autre :
Fin de notif. :
Autre :
Situation familiale : couple
isolé
 Préciser si droit d’hébergement :
Nombre d’enfants :
Nom :
Age :
Nom :
Age:
Nom :
Age :
 Préciser si animal de compagnie (espèce, race et catégorie) :
Prestations sociales:
Droit allocation logement ouvert
Oui
Non
N° CAF :
Niveau d’incapacité :
Tutelle
Curatelle
 Autre
Nom et adresse du tuteur :
Téléphone :
Personne à contacter :
Téléphone :
RESSOURCES MENSUELLES (nature et montant)
type
demandeur
codemandeur
TOTAL :
CHARGES
type
TOTAL :
SOLDE :
3/7
montant
NIVEAU D’ENDETTEMENT :
Aucun
Y a-t-il un dossier de surendettement ?
Oui
Non
Y a-t-il une procédure de rétablissement personnel ? Oui
Non
Si oui, date de dépôt :
Conclusion de la commission :
Nature des dettes
Nom du créancier
Période concernée
LOGEMENT ACTUEL :
LOGEMENT DEMANDE :
Foyer ou CHRS ……………………………………
Type :
Montant
Hôpital …………………………………………….
Hébergé chez parents
famille
par un tiers
Autre :
Estimation APL(foyer/RS) : ……….
Taux d’effort estimé : ………..
Reste à vivre estimé:……………………….
Locataire HLM
Locataire dans le privé
Garantie de paiement :
F1 F2 F3 F4 F5
Montant du loyer : ………….
Locapass
FSL
A.L. ou A.P.L. : ……….
Charges locatives + chauffage  eau chaude
Entrée souhaitée le :
eau froide : ………………………………….
4/7
Autre :
Autres démarches de recherche (dates d’inscription) :
N° d’inscription unique :
Mairie de :
Organisme HLM :
PARCOURS RESIDENTIEL ANTERIEUR (préciser les périodes) :
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Possédez-vous des meubles ?
Oui
Non
Si oui que possédez-vous ? et souhaitez-vous les utiliser dans votre prochain logement ?
MESURE SOUHAITABLE OU EXISTANTE POUR MAINTENIR ET DEVELOPPER L’AUTONOMIE :
Mesure de protection
Portage de repas
Aide alimentaire
Autre précisez :
Conseil budgétaire
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Aide-ménagère
DOCUMENTS NECESSAIRES :
 Une pièce d’identité ou carte de séjour
 Les avis d’imposition N-2 et N-1
 Dernière notification CAFAL
 Justificatifs des ressources des 3 derniers mois
 RIB
 Exposé social
Informations complémentaires :
 Carte d’assuré social
 Coordonnées de la tutelle ou de la curatelle, le cas échéant
 Personne à prévenir en cas d’accident
Dépôt de garantie :
Le dépôt de garantie correspond à un mois de redevance. Il est normalement demandé le jour de la signature
du contrat d’occupation (sauf cas spécifique : aide, ou plan d’apurement sur le DG)
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à effectuer un suivi administratif
et social des personnes et à les aider dans leurs démarches et parcours.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 (modifiée en 2004), vous bénéficiez d’un
droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous
adressant à Habitat et Humanisme 18 rue de la Girafe 14000 Caen.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Je soussigné(e) ……………………………………… certifie avoir été informé(e) que l’entrée dans le logement ne
pourra avoir lieu qu’après décision de la commission d’attribution et la signature du règlement intérieur, du
contrat d’occupation, de l’état des lieux et du versement de la caution.
Fait à
Signature du demandeur
le :
du co-demandeur
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Signature du référent