Demande de remboursement en espèces de la prestation de libre

Demande de remboursement en espèces de la
prestation de libre passage
Données personnelles de l’assuré(e)
Nom et prénom :
____________________________________________________________________________
Date de naissance :
_________________________
N° AVS :
_____________________________________
Téléphone :
_________________________
Portable :
_____________________________________
E-mail :
____________________________________________________________________________
Adresse :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Etat civil :
célibataire
marié(e)
lié(e) par un partenariat enregistré
divorcé(e)
veuf(ve)
partenariat enregistré dissous
Date de validité de l’état civil (date du mariage, du divorce, etc.) : _______________________________
Indications au sujet du remboursement
Veuillez verser ma prestation de libre passage en espèces, car :
j’ai débuté il y a moins d’une année une activité lucrative indépendante exercée à titre
principal et ne suis donc plus soumis à la prévoyance professionnelle obligatoire.
Joindre une attestation d’affiliation à une caisse AVS en tant qu’indépendant(e).
ma prestation de libre passage est inférieure au montant annuel de mes cotisations.
Veuillez vérifier auprès de nos services si vous remplissez cette condition avant de nous retourner ce formulaire.
je quitte la Suisse définitivement ou je ne travaillerai plus en Suisse en tant que frontalier(ère)
et :
j’élis domicile dans un pays membre de l’UE ou de l’AELE.
La part sur-obligatoire de la prestation de libre passage peut être versée en espèces. Le formulaire de
demande nécessaire pour le versement en espèces de la part obligatoire de la prestation (minimum selon
la LPP) peut être retiré auprès de l’Organe de liaison Fonds de garantie LPP.
je n’élis pas domicile dans un pays membre de l’UE ou de l’AELE.
L’intégralité de la prestation de libre passage peut être versée en espèces.
Frontaliers :
Joindre une attestation d’annulation du permis frontalier ainsi qu’une attestation de résidence.
Ressortissants étrangers :
Joindre une attestation d’annulation du permis de séjour ainsi qu’une attestation de résidence du nouveau
domicile.
Citoyens suisses :
Joindre une attestation de départ du contrôle des habitants ainsi qu’une attestation de résidence du nouveau
domicile.
Tournez SVP
Fondation de prévoyance Artes & Comoedia - c/o GiTeC Prévoyance SA – Av. de l’Eglise-Anglaise 6 – 1006 Lausanne
Fax : 021 601 62 40 - Courriel : [email protected] - Site : www.fpac.ch
Permanence téléphonique : 0848 731 570 du lundi au vendredi de 09h00 à 12h00
Demande de remboursement en espèces de la
prestation de libre passage
IMPORTANT,
IMPORTANT, DANS TOUS LES CAS DE VERSEMENT EN ESPÈCES
Il est impératif de fournir une copie d’une pièce d’identité, ainsi que, pour les personnes
célibataires, divorcées, veuves ou dont le partenariat enregistré a été dissous, un certificat d’état
civil (à demander à la commune d’origine).
Indications supplémentaires
J’ai effectué des rachats personnels ces trois dernières années :
Oui
Non
Si oui, merci de joindre une copie de(s) attestation(s) fiscale(s) 21 EDP.
Si je réside en Suisse, j’ai pris bonne note de l’annonce à l’administration fédérale des
contributions de la prestation versée.
Si je quitte la Suisse ou si je ne réside pas en Suisse, je confirme que ma situation personnelle
est la suivante :
personne seule (célibataire, veuve, divorcée ou imposée séparément).
personne seule qui assume l'entretien complet d'un enfant mineur, en apprentissage ou aux
études.
personne mariée vivant en ménage commun.
Coordonnées de paiement
paiement Joindre un bulletin de versement (BVR) ou un relevé d’identité bancaire (RIB)
N° IBAN :
____________________________________________________________________________
Nom de la banque : _________________________
NPA, lieu : _____________________________________
Titulaire du compte : ____________________________________________________________________________
Signature authentifiée du conjoint / partenaire enregistré (obligatoire pour les personnes mariées, liées
par un partenariat enregistré ou séparées)
Signature du conjoint / partenaire enregistré :
_______________________________________________
_______________________________________________
La signature du conjoint/partenaire enregistré doit être authentifiée soit par un organisme officiel (justice de paix, service
des passeports, police locale) soit auprès d’un notaire.
Authentification de la signature du conjoint/partenaire enregistré : ______________________________
Sceau et signature de l’organisme officiel ou du notaire.
Je déclare que tous les renseignements fournis cici-dessus sont conformes à la vérité.
Lieu,
Lieu, date : _______________________________
Signature de l’assuré(e) : __________________________
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