Miss des Champs 2013 - Jeunes Agriculteurs de Haute

Miss des Champs 2013
Festival de l’Agriculture « Pays’En Fête »
Samedi 31 Août 2013 à Montbozon
FICHE D’INSCRIPTION
• Nom – Prénom : …………………………………………………………………………………….
• Adresse : ……………………………………………………………………………………………..
• CP : ………………….. • Commune : ……………………………………………………………..
• Téléphone : ……/……/……/……/……
• Date de Naissance : …………………………………………………………………………………
• Taille pour la cotte de travail fournie par le comité d’organisation :
1
2
3
4
 Autre : ……………………
• Taille pour les bottes fournies par le comité d’organisation (si la candidate n’en dispose pas) :
 37
 38
 39
 40
 Autre : ……………………
• Vos goûts musicaux (rock, rap, dance, variété,…) :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
• Vos loisir, passions (lecture, sport, musique,…) :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Fiche d’inscription à retourner signée au bureau des Jeunes Agriculteurs à l’adresse ci-dessous
accompagnée d’une photo récente (pour la coiffure).
Je soussignée ……………………………………………………….. déclare participer au concours 2012 et accepte le
règlement présenté ci après. J’autorise toute utilisation de la photo jointe à cette fiche d’inscription, faite par
les Jeunes Agriculteurs de Haute-Saône, et les médias pour la promotion du concours. Je cède aux Jeunes
Agriculteurs de Haute-Saône le droit de reproduction et d’utilisation de la photo mentionnée ci-dessus, et ce, à
titre gratuit, pour une durée de 10 ans et dans le monde entier.
Date :
Signature :
Maison des Agriculteurs – 17 quai Yves Barbier– 70000 VESOUL
Tél. : 03.84.77.14.09 ~ [email protected]