Corticoïds post-extubation - Faculté de Médecine de Limoges

Prevention of Postextubation
Laryngeal Edema Using
A 12-hour-PreTreatment With
Methylprednisolone
ARCO group dirigé par Limoges, Lancet , in press
Critique d’article , Caroline BIENDEL, DESC Réa mars 2007
Introduction
•
Incidence oedème laryngé post-extubation peut
atteindre 22%.
Ho LI, Postextubation LE in adults. Risk factor evaluation and prevention by hydrocortisone. Intens
CareMed 1996
•
L’ oedème laryngé “peut tuer”:
•
Délai apparition oedème est bref
•
Plus fréquent chez intubé de plus de 36 h
•
Oedème sévère : une des 1ères causes de DRA post
extubation pouvant nécessiter réintubation
Deming MV, Steroid and antihistaminic therapy for postintubation subglottic edema. Anesthesiology 1961
Anene O Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction. Crit Care Med 1996
Darmon JY. Evaluation of risk factors for LE after tracheal extubation in adults and its prevention by
dexamethasone. Anesthesiology 1992
Introduction
• « Chez l’adulte, il n’existe pas
d’argument justifiant l’administration
d’une corticothérapie pour prévenir
l’œdème laryngé [a,1] ».
XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine
d'urgence sur le sevrage de la ventilation mécanique, 2001
But
• diminuer l’incidence des oedèmes
laryngés +/- réintubation, postextubation en utilisant des corticoïdes
IV 12 heures avant une extubation
programmée.
• par une étude prospective, contre
placebo, randomisée, en double aveugle,
de mars 2001 à janvier 2002.
Méthodes : patients
• Critères inclusion :
• Critères exclusion :
• - âge > 18 ans,
- ventilation mécanique
>36h,
• - extubation programmée.
- grossesse,
- antécédent d’obstruction
des VA post extubation,
- pathologie ou chirugie
ORL,
- trachéotomie,
- corticoïdes au long cours,
- inclusion dans une autre
étude ou ayant déjà
participé à celle-ci
Méthodes : matériel
OU
• Méthylprednisolone
hemissuccinate
(Merck®) IV
• Placebo (sérum salé
isotonique)
- 12 h avant extubation programmée, 20 mg puis par 4 heures soit 80 mg
- dernière injection juste avant extubation
Critère Primaire
• apparition œdème laryngé dans les 24 heures
post extubation
• œdème laryngé = obstruction des VA
supérieurs
- mineur : stridor : sifflement inspiratoire +
signe de détresse respiratoire (augmentation
phase inspiratoire + signe de lutte : mise en
action des muscles accessoires respiratoires)
- majeur : détresse respiratoire sévère
nécessitant réintubation
Critères secondaires
• Délai apparition œdème laryngé
• Contexte de réintubation :
•
- œdème laryngé / pas d’oedème
•
- réintubation liée à l’œdème / non
liée oedème
• Facteurs de risque de développer
œdème laryngé
Assessed for
eligibility: 2488
Randomized: 761
Allocated to placebo: 381
Excluded: 1727
• Not meeting inclusion crit.: 970
• Non inclusion criteria: 589
• Other reasons:168
Allocated to prednisolone: 380
Autoextubation
Extubation annulée
Analysed: 343
Analysed: 355
Population étudiée
Age
Placebo (381)
Methylprednisolone
(380)
P
Total (761)
value
66 (48 - 74)
65 (45.5 - 75)
66 (47 - 74)
0.88
246
135
238
142
484
277
0.58
170 (161 - 175)
72 (63 - 85)
170 (162 - 175)
73.5 (62 - 83)
170 (162 - 175)
72 (63 - 83)
0.87
0.65
BMC (kg/m²) : Underweight (<18.5)
Normal (18.5-25)
Overweight ( 25-30)
Obese (> 30)
14
182
102
79
23
171
107
74
37
353
209
53
0.42
Reason for admission
229
74
78
240
74
66
469
148
144
0.53
38 (29 - 48)
40 (30 - 51)
39 (29 - 50)
0.20
11
370
5
375
16
745
0.13
Gender
:
Male
Female
Height
Weight
Medical
Surgical
Trauma
SAPS II
Difficulties at intubation
Yes
No
Test X²
Population étudiée
(suite)
Number of intubations
1
2
>2
Placebo (381)
Methylprednisolone (380)
Total (761)
P
value
317
48
16
318
55
7
635
103
23
0.14
359
21
343
37
702
58
0.03
1
23
176
132
48
2
19
181
137
40
3
42
357
269
88
0.81
Duration of intubation < 7 days
≥ 7 days
187
194
194
186
381
380
0.59
Vasopressors
146
235
152
228
298
463
0.64
Route of intubation
Orotracheal
Nasotracheal
Tube diameter
< 7 mm
7 mm
7.5 mm
8 mm
8.5 mm
Yes
No
Test X²
Résultats (1)
Laryngeal edema
No
Yes
Severity of edema
Minor
Major
Delay of occurrence †
≤ 5 min
6-30 min
> 30 min
Reintubation
No
Yes
Context of reintubation
No laryngeal edema
Laryngeal edema
Reintubation linked edema
Reintubation not link. to edema
Placebo
(343)
Methyl
prednisolone
(355)
Total
(698)
P value
267
76
344
11
611
87
< 0.0001
62
14
10
1
72
15
0.68
36
26
14
5
3
3
41
29
17
0.83
317
26
342
13
659
39
0.02
9
11
20
14
3
1
1
15
4
< 0.01
Résultats (2)
Regression
Coefficient
(β)
Standard
error
Hazard ratio
(95%
confidence
Interval)
P value
methylprednisolone
2.13
0.32
8.44(4.48-15.92)
< 0.0001
Gender (female)
0.70
0.22
2.02(1.31-3.11)
0.0015
Reason for admission
traumas vs. others
0.75
0.25
2.12(1.29-3.49)
0.0030
Duration of intubation
<7 vs. ≥ 7 days
0.57
0.22
1.77(1.15-2.73)
0.0092
Height/tube diameter
-0.02
0.01
0.978(0.9620.995)
0.0102
Multivariate analysis of risk factors for postextubation laryngeal
edema (Cox regression)
Discussion
Méthodologie +++
- prospective, rapide (< 1 an),
- multicentrique,
- double aveugle, randomisée,
- contre placebo,
- grand nombre de patient ( haut et moindre risque
d’œdème)
- étude préliminaire (nombre de patients à inclure),
Conclusion :étude positive, 12 h avant extubation programmée,
les corticoïdes diminuent
- l’incidence oedème laryngé (12.5%)
et
- l’incidence réintubation (liée œdème : 2.2%).
Discussion
- Évaluation oedème laryngé ?
mineur(critères)
- subjectif
- moins de divergence car même évaluateur
(1 par centre) +++
majeur : laryngoscopie donc diagnostic certain
- Test de sevrage respiratoire?
- Traitement de oedème laryngé et réintubation ? :
« à discrétion des médecins » …
Discussion
- « 12 h » avant extubation :
.pourquoi 12 h avant extubation ?
.puis par 4 heures ? pourquoi pas 80 mg en
1 prise à h -12?
. pharmacologie de méthylprednisolone
- 1/2 vie de 3h30
- efficacité sur inflammation :traite
l’oedème lié à la sonde et l’œdème lié à
l’extubation (curatif / préventif)
Discussion
Critères secondaires, facteurs de risque d’œdème laryngé :
-
délai apparition œdème laryngé
- sexe féminin : augmentation du ratio = taille patient /taille sonde et
non taille sonde
- admission pour traumatisme
-
durée intubation courte : oedème diminue à partir de 48h chez
l’animal.
Way WL, Histologic changes produced by endotracheal intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1965.
NB : Intubation nasotrachéale : facteur de protection de l’œdème laryngé?
Discussion
- 1ères études négatives chez l’adulte :
corticothérapie tardive (h-1 extubation)
Ho Intens, Care Med 1996 ; Darmon, Anesthesiology 1992
- 1 étude récente, positive, avec corticoïdes à h-24
Cheng KC, Intravenous injection of methylprednisolone reduces the
incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients; Crit
Care Med 2006.
→ utilise test de fuite positif
discussion
- Hors, le test de fuite a une mauvaise VPP.
Kriner EJ. The endotracheal tube cuff-leak test as a predictor for postextubation stridor.
Respir Care 2005.
→ peu recommandé pour définir patients à risque d’œdème laryngé
- Peu d’effets secondaires +++
Placebo
(381)
AE
Patients with at least one serious
Respiratory failure and death 23
h and 15 min after extubation
Septic shock and death 26 h
after extubation
AE
Patients with at least one other
Atelectasia 24 h after extubation
1(0.3)
Methylprednisolone
(380)
Total
(761)
1(0.3)
2(0.3)
1
0
1
0
1
1
0(0.0)
1 (0.3)
1 (0.1)
1
1
0
Conclusion
Indication corticothérapie IV préventive au
moins 12 heures avant extubation programmée
pour prévenir œdème laryngé, chez patients
intubés > 36h.