Demande d`adhesion2014 - Mini Austin Cooper Club Charente

Demande d’adhésion au Mini Austin Cooper Club Charente
Nom :
……………………………….
Prénom :
……………………………….
Date naissance : ……………………….….
Adresse :……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
CP : ………….
Ville : ………………
N° Téléphone : …………………..
N°Portable : ……………………...
Email : ………………………………………….@....................................................
Type Mini : …………………….
Année : ……….
Couleur : …………….
Immatriculation : ……………….
Je reconnais avoir pris connaissance et accepter les statuts et
règlements du M.A.C Club.
Fait à ………………, le ……………..
Signature :
Cotisation : 30 €/an par voiture
Chèque à libeller à l’ordre du M.A.C. Club Charente
Bulletin et cotisation à retourner à :
Mini Austin Cooper Club Charente
Chez Claude Martin
48 allée des sports
16400 la couronne
06.98.99.40.13