Formulaire de demande d`examen radiologique

DEMANDE D’EXAMEN
RADIOLOGIQUE
 CT
DEGRÉ D’URGENCE :  COURT TERME
SITE :  DORCAS
 IMC
 US
 RX
 MOYEN TERME
 NOTRE-DAME
 UNION
 CONSULTATIONS DE PÉRUWELZ
NUMÉRO DE CHAMBRE : ...........................
PATIENT :  VALIDE  NON VALIDE
IDENTIFICATION DU PATIENT
(remplir ou coller une vignette)
Prénom(s) : ....................................................................
Nom : ..................................................................................
Date de naissance : ............../............. /....................
(jour/mois/année)
Sexe :  masculin
 féminin
EXAMEN(S) DEMANDÉ(S)
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
INFORMATIONS CLINIQUES PERTINENTES
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
EXPLICATION DE LA DEMANDE DE DIAGNOSTIC
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES PERTINENTES
 Allergie
 Diabète
 Grossesse
 Implant
 Insuffisance rénale
 Autre(s) : ...............................................................................................................................................................................................
EXAMEN(S) PERTINENT(S) PRÉCÉDENT(S) RELATIF(S) À LA DEMANDE DE DIAGNOSTIC
 CT
 RMN
 RX
 US
Date : ............../............... /...................
 Inconnu
 Autre(s) :
.................................................................................................
Cachet du médecin prescripteur :
Signature :
 Copie à : ................................................................................................
Réf. : IRM-25-02.13
INFORMATIONS CONFIDENTIELLES
EXAMEN RADIOLOGIQUE AVEC INJECTION DE PRODUIT DE
CONTRASTE
FORMULAIRE À REMPLIR PAR LE PATIENT
AVANT L’INJECTION DU PRODUIT DE CONTRASTE IODÉ
L’examen qui sera réalisé pourrait nécessiter l’utilisation d’un produit de contraste à injecter dans
une veine. Afin de choisir le plus approprié, nous vous remercions de répondre aux questions suivantes.
OUI
Par le passé, avez-vous souffert de réaction(s) allergique(s) ? ---------------------
NON
 
Si oui, laquelle (lesquelles) ?  Asthme  Eczéma  Rhume des foins  Urticaire
Avez-vous déjà manifesté une allergie à un médicament, un aliment ou toute
autre substance ? ------------------------------------------------------------------------
 
Si oui, précisez : ...........................................................................................................................................
Avez-vous souffert de l’une des affections suivantes ?------------------------------ Antécédents de chirurgie cardiaque
 Insuffisance cardiaque
 Accident vasculaire cérébral-thrombose
 Insuffisance rénale
 Diabète sucré
 Troubles du rythme cardiaque
 
 Infarctus du myocarde
Prenez-vous du GLUCOPHAGE ou METFORMINE ou METFORMAX ? ----------------
 
 
Si oui, l’avez-vous bien tolérée ? ------------------------------------------------------------  
Etes-vous allergique à l'iode ? --------------------------------------------------------------  
Vous allez bénéficier d’un examen radiologique irradiant (utilisant des rayons X).
Afin de dépister un éventuel risque de grossesse, nous vous remercions de compléter les
questions ci-dessous.
❱ Pensez-vous être enceinte ?  Oui
 Non
❱ Utilisez-vous un moyen contraceptif ?  Oui
 Non
❱ Si oui, lequel ?  Clips  Implant hormonal  Pilule  Préservatif  Stérilet
❱ Quelle est la date de début de vos dernières règles ?
Date : ............../............... /...................
......................................................................
Signature :
Réf. : ---
Editeur responsable : Pierre TEMPELS - CHwapi ASBL - Siège social : 9, avenue Delmée - 7500 Tournai - Ne pas jeter sur la voie publique
Madame, Mademoiselle,
Editeur responsable : Pierre TEMPELS - CHwapi ASBL - Siège social : 9, avenue Delmée - 7500 Tournai
Avez-vous déjà reçu une injection de produit de contraste (IODE) ? ---------------