Motivations et réticences des Médecins Généralistes de l`Essonne à

UNIVERSITE PARIS XII – VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*************************
ANNEE 2007
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le
à : CRETEIL (PARIS XII)
-----------------Par
Mlle Catherine DUBOIS
Née le 15 août 1975 à Reims
-----------------
Motivations et réticences des Médecins Généralistes de
l’Essonne à proposer les dépistages de masse organisés du
cancer du sein et du cancer colo-rectal
DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur Claude ATTALI
LE CONSERVATEUR DE LA
DE LA BIBLIOTHEQUE
UNIVERSITAIRE
Signature :
Cachet :
2
Remerciements
A M. le Dr Claude Attali,
Pour avoir accepté de me guider dans ce travail avec rigueur, patience, disponibilité et
bienveillance. Merci d’avoir été d’un soutien indéfectible.
A M. Simplice Dossou-Gbete, sans qui l’analyse statistique n’aurait pu être réalisée.
Merci d’avoir répondu aussi rapidement à mon appel, de m’avoir accorder du temps sans
compter. Merci pour votre aide inestimable.
A M. Brahim Amaziane, à Mme le Dr Agnès Bernoux, à M. le Dr Paul Casalta, à Philippe, à
Guillaume, à Christopher, à Maryse, et à tous ceux qui ont collaboré de près ou de loin à ce
travail.
A tous les médecins qui ont répondu à ce questionnaire.
Un grand merci pour le temps que vous avez bien voulu me consacrer.
Et parce que ce travail clôture ma vie d’étudiante, je souhaitais remercier mes professeurs
des universités de Reims et de Créteil, toutes les personnes que j’ai rencontrées tout au long
de ma vie d’externe et d’interne, et mes maîtres de stages, MM. les Dr Froissant, Ulliac et
Salagnac, qui m’ont fait découvrir et aimer la Médecine Générale.
Merci à tous de m’avoir fait confiance.
A tous mes amis, et tout particulièrement à Aline et Sophie, pour votre soutien,
3
A mes deux grands-mères, à toute ma famille et belle-famille, à Germaine,
A mes frères, Laurent et Arnaud et à leur petite famille,
Merci pour votre aide et votre soutien.
Laurent, je reviendrai bientôt chez vous mais beaucoup moins stressée…
Tu vois, Nano, finalement cela t’aura servi de faire des statistiques!
A mes parents,
Merci d’avoir toujours été là pour moi. Merci pour votre amour et votre soutien indéfectible.
Vous m’avez tant donné, aujourd’hui je suis fière de vous dédier ce travail.
A Fabrice,
Merci pour tout ce que tu es. Merci pour ta présence rassurante à mes côtés, merci pour le
bonheur que tu m’apportes au quotidien.
A Baptiste,
Notre petite étoile filante.
Et enfin à Nathan,
Notre petit concentré de bonheur. Pour ta joie de vivre, ton sourire, tes éclats de rires, tes yeux
malicieux et tes bonnes joues à croquer !
Table des matières
4
INTRODUCTION ............................................................................................... 5
a)
Le dépistage de masse organisé du cancer du sein. ................................................... 7
1. Principe et méthode .................................................................................................... 7
2. Historique et situation actuelle ................................................................................... 8
b)
1.
2.
c)
Le dépistage de masse organisé du cancer colo-rectal ............................................ 11
Principe et méthode .................................................................................................. 12
Historique et situation actuelle ................................................................................. 15
Les médecins généralistes de l’Essonne .................................................................... 16
METHODOLOGIE........................................................................................... 18
a)
b)
c)
d)
Choix et recrutement des médecins généralistes ..................................................... 18
Conception et réalisation ........................................................................................... 18
Les questions ............................................................................................................... 19
Etude statistique ......................................................................................................... 19
RESULTATS ..................................................................................................... 21
a)
b)
c)
d)
Description de l’échantillon ....................................................................................... 21
Concernant le dépistage de masse en général. ......................................................... 23
A propos du cancer du sein. ...................................................................................... 26
A propos du dépistage du cancer colo-rectal. .......................................................... 30
DISCUSSION..................................................................................................... 36
CONCLUSION .................................................................................................. 45
ANNEXES .......................................................................................................... 46
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………61
5
INTRODUCTION
En France en 2000, le réseau français des registres des cancers (francim) estimait à 278 000 le
nombre de nouveaux cas de cancers diagnostiqués, tous cancers confondus (24) (53). Les
cancers les plus fréquents en terme d’incidence sont, chez l’homme, le cancer de la prostate,
le cancer du poumon et le cancer colo-rectal (CCR). Chez la femme, il s’agit du cancer du
sein et du CCR. A eux seuls ces 4 types de cancers représentent 53% des cancers
diagnostiqués annuellement et 42% des décès (24) (53) (cf. schéma 1). Dans le monde, les
trois localisations de cancers les plus fréquentes sont le poumon, le sein et le colon-rectum
(42).
La probabilité pour une femme d'être atteinte d'un cancer du sein jusqu'à 74 ans est d’environ
10%. Selon l’OMS, 1 femme sur 11 sera atteinte de cette tumeur au cours de sa vie. En 2000
en France, on comptait 42 000 nouveaux cas (cf. schéma 1) et 11 000 décès par an (24) (53).
Chaque médecin généraliste est amené en moyenne à découvrir un cancer tous les 2 à 3 ans,
soit dix à quinze patientes dans une carrière complète (16). Cela peut paraître peu mais la
charge émotionnelle et le travail que cela implique sont importants.
Schéma 1- Incidence des cancers (source INPES).
Épidémiologie et facteurs de risque
Incidence des cancers
En France, en 2000, le cancer du sein et le cancer colo-rectal
se situent dans les premiers rangs des cancers.
Hommes
Femmes
41 845
Sein
Prostate
Côlon Rectum
Poumon
O.R.L.
Lymphome
Vessie
Estomac
Foie
Corps utérin
Œsophage
Col utérin
40 309
19 431
23 152
16 855
6 263
8 986
4 520
5 014
+ 36 000 /an
4 040
0
5000
10 000
15 000
20 000 25 000
30 000
35 000
40 000
16 826
4 591
2 759
5 012
1 785
2 606
962
5 064
928
3 387
6
L’incidence du CCR est estimée à 36 000 nouveaux cas par an en France (24) (53), en
constante augmentation depuis 30 ans (cf. schéma 2). C’est le 2ème cancer le plus meurtrier
en France avec 15 000 décès annuels. 1 français sur 25 en sera atteint au cours de son
existence. Ce cancer peut être guéri et sans mutilation s’il est diagnostiqué et pris en charge
précocement (13).
Schéma 2- Incidence du cancer colo-rectal de 1975 à 2000 (source INPES).
Épidémiologie et facteurs de risque
Cancer colorectal
1975
1985
1995
2000
24 900
26 200
33 400
36 300
Une incidence qui augmente
+ 50 %
Ces deux cancers bénéficient chacun de possibilités de dépistage. Deux alternatives existent :
-
Le dépistage individuel « spontané » ou non organisé (DINO), concernant la
population générale à risque moyen, qui n’a pas fait la preuve de son efficacité. Le
dépistage individuel ne devrait s’adresser qu’aux patients ayant des antécédents
familiaux, personnels et/ou des facteurs de risques identifiés.
-
Le dépistage de masse organisé (DMO) dont l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) a élaboré la stratégie (20). Le DMO a pour but de rechercher les cancers dits
« sporadiques » avant qu’ils ne soient symptomatiques dans la population générale à
risque moyen. Ces DMO ont chacun bénéficié d’études pour valider leurs protocoles
(rythme des dépistages, tests utilisés…) (2) (23) et confirmer leur efficacité.
7
a) Le dépistage de masse organisé du cancer du sein.
Le programme de dépistage de masse du cancer du sein en France existe depuis les années
1980 et repose actuellement sur un examen clinique et deux clichés mammographiques chez
toutes les femmes à risque moyen, âgées de 50 à 74 ans, en l’absence de facteur de risque
personnel ou familial.
1. Principe et méthode
La mammographie est actuellement le moyen le plus efficace et le mieux évalué (2) pour
dépister un cancer du sein peu évolué. C’est un examen simple, validé et fiable. Sa sensibilité
est élevée (70 à 87%), et sa spécificité aussi (94%). Son coût est peu élevé (environ 13 euros
par patiente) et son accès est relativement aisé (hôpitaux ou cabinets de radiologie voisins).
L’intérêt de la mammographie est de mettre en évidence des tumeurs de petites tailles
cliniquement silencieuses.
En effet, trois critères conditionnent la survie des patientes atteint de cancer du sein : la taille
de la tumeur, le grade histologique et l’envahissement ganglionnaire. 90% des femmes
présentant un cancer de moins d’1 cm guérissent, chiffre qui tombe à 50% en cas
d’envahissement ganglionnaire (2).
Les autres techniques de dépistage n’ont pas été validées. L’échographie a été testée pour le
dépistage des cancers dans les années 1980. Son utilisation isolée a été abandonnée. Elle ne
détecte pas davantage de tumeurs qu’un examen clinique couplé à une mammographie. Son
utilisation chez les femmes ayant des seins denses permettrait cependant de détecter 3 à 4
cancers supplémentaires pour 1000 femmes mais cette technique augmente le taux de faux
positifs et de biopsies (49). L’autopalpation ne permet de mettre en évidence que des tumeurs
évoluées de 1.5cm en moyenne. La palpation par un médecin entraîné est très dépendante de
l’examinateur, de la profondeur de la tumeur, de la consistance des seins et de leur nodularité
(49). L’examen clinique détecte moins de cancers de petites tailles que deux clichés
radiologiques. On estime néanmoins que 10 % des cancers, qui ne sont pas détectés par la
mammographie, sont détectables par l’examen clinique (49) qui est donc nécessaire et
pratiqué en France dans le cadre du DMO avant toute mammographie.
8
Depuis 2000, la Direction Générale de la Santé étudie l'utilisation de la mammographie
numérique dans le cadre du programme national de dépistage. Cette technique serait
avantageuse au niveau organisationnel puisqu'elle permettrait une simplification de la
transmission des clichés (par exemple vers un centre de relecture), et de leur archivage. Un
des principaux inconvénients de ces appareils reste leur coût. Le passage au numérique ne
sera pas réalisable rapidement dans tous les centres de radiologie.
L'imagerie par résonance magnétique ou l'échographie haute fréquence sont actuellement en
cours d'évaluation. Elles auraient un intérêt comme examen d'appoint (seins denses, seins
avec prothèse, ou dans le cadre du dépistage individuel chez les femmes à risque génétique).
Actuellement, la supériorité de ces techniques en termes de détection par rapport à la
mammographie analogique n'est pas démontrée.
Dans l’avenir, des analyses de biologie moléculaire examinant des variations d'activité d'un
groupe de gènes spécifique de la maladie présenteraient l'avantage de détecter
très
précocement la présence d’un cancer du sein à partir d’un simple prélèvement sanguin. Cette
méthode est encore expérimentale.
2. Historique et situation actuelle
De nombreuses études ont permis dès les années 1960 de définir la mammographie comme
méthode de référence dans le cadre du DMO (2): l’étude HIP (Health Insurance Plan-1963),
l’essai d’Edimbourg ou UK-TRIAL au Royaume Uni (1979), l’essai Malmö 1 (1970 à 1980),
les études canadiennes NBSS1 et NBSS2 (1980), l’étude Stockholm (1981), etc. Elles
annonçaient une baisse de la mortalité par cancer du sein d’environ 30%.
En 1986, un programme européen de lutte contre les cancers, plus particulièrement du sein, du
colon, des ovaires, de la prostate et de l’estomac, intitulé « L’Europe contre le cancer » a été
lancé. Il avait pour but d’informer, d’éduquer la population à la notion de dépistage et de
former les professionnels de santé.
Peu après la publication des résultats des essais randomisés suédois, les états suivants ont
initié une politique de dépistage du cancer du sein: Finlande (1986), Islande (1987), Royaume
9
Uni (1988) puis la France en 1989. Depuis tous les pays européens, sauf l’Autriche, se sont
lancés dans le DMO.
En France entre 1989 et 1991, dix départements pilotes, dont l’Essonne, ont mis en place le
dépistage de masse organisé (4) (21) (55). D’autres départements les ont rejoint au fur et à
mesure jusqu’à la généralisation du DMO à la France entière en 2004. Jusqu’en 2000, Il
s’adressait à toutes les femmes de 50 à 69 ans, et depuis, aux femmes âgées de 50 à 74 ans.
Les structures de gestion
Des structures de gestion départementales, (cf. schéma 3), ont été chargées d’organiser ce
dépistage gratuit, les examens complémentaires (incidences supplémentaires, échographie,
etc.) restant à la charge des patientes et remboursés selon les modalités de leur caisse de
sécurité sociale (55).
En 1990 dans l’Essonne, la structure de gestion Association pour le Dépistage
Mammographique (ADM), est fondée. En 2003, lorsque l’Essonne devient un département
pilote pour le dépistage du CCR (4) (21), elle est remplacée par l’Association pour le
Dépistage des Maladies Cancéreuses (ADMC).
Schéma 3. Le rôle de la structure de gestion (source : INPES).
Le programme de dépistage du cancer colo-rectal
Le rôle de la structure de gestion
Le centre
de lecture
La population
cible
Envoi des résultats
Services de l’État,
Assurance maladie,
GRSP
A 6 mois :
relance + test
L’Institut
National
du Cancer
Relance postale
Simple à 3 mois
Lettre d’information
et d’invitation
Information
et formation
Le
médecin
La structure
de gestion
Indicateurs
Institut
de Veille
Sanitaire
10
Les centres d’examen
Au lieu de créer comme ses voisins, des centres spécialisés dans le dépistage, la France a
décidé de faire participer les centres de radiologie publics et privés déjà existant (54). Les
mammographies lues par les radiologues sont envoyées à l’association où une deuxième
relecture est effectuée. Les résultats positifs sont adressés à un centre coordinateur.
Cette organisation a permis de débuter le DMO avec un coût moindre mais aussi de former
des radiologues à la lecture des mammographies et d’améliorer la qualité des appareils de
radiologie. Elle a aussi permis la cœxistence des deux 2 dépistages, le dépistage individuel
non organisé et le DMO ce qui est une particularité française.
Selon le premier cahier des charges de 1994, les françaises bénéficiaient, comme toutes les
femmes européennes, du même protocole : un seul cliché oblique externe tous les 3 ans, une
double voire une troisième lecture en cas de doute. En cas de résultat positif, une
mammographie complète était réalisée avec échographie et une cyto-ponction si besoin.
Ce protocole de DMO a été jugé insuffisant notamment par les gynécologues et les médecins
généralistes (moins de clichés par rapport au dépistage individuel, temps entre deux
mammographies trop long, radiographies non numériques, etc.) (4) (55). Il a donc été boudé
par les médecins, d’autant plus qu’eux-mêmes n’étaient pas intégrés dans le processus de
dépistage.
Un nouveau cahier des charges est publié en 2001. Il a fait suite aux recommandations de
l'ANAES de 1999 (2) et a repris les mesures préconisées pour le dépistage individuel : au
moins 2 incidences par sein (1 cliché en oblique externe et 1 de face) tous les 2 ans,
complétées si nécessaire par d’autres clichés et par une échographie, voire par un prélèvement
cytologique, avec une double lecture centralisée et une troisième lecture si besoin.
L’interrogatoire et l’examen clinique systématique sont effectués avant la mammographie par
le radiologue. Le médecin traitant peut prescrire une mammographie de dépistage à sa
patiente si elle correspond aux conditions d’inclusion. Si besoin le bilan diagnostic est réalisé
immédiatement et les résultats sont expliqués par le radiologue à la patiente. Les clichés ne
sont plus archivés mais donnés aux patientes.
11
La controverse
En 2000 une méta-analyse publiée par Olsen et Gotzsche dans le Lancet (1) (40) remet en
cause l’efficacité et donc la justification de ce dépistage. Cette controverse est relayée en
France par la revue Prescrire (47) (48) (49) (50) (51) (52). Aucun de ces essais ne prouve de
baisse de la mortalité totale. Le DMO dépisterait des modifications cancéroïdes bénignes et
des tumeurs d’évolution lente, qui seraient traitées de façon trop agressive. Les effets
indésirables de la radiothérapie et de la chirurgie n’auraient pas été pris en compte dans
l’évaluation.
En 2002, l’ANAES (1) dénonce les limites de cette méta-analyse et ne remet pas en cause le
DMO. Les experts (1) (32) estiment que la généralisation du DMO pourrait diminuer la
mortalité par cancer du sein de 25 à 35 % si au moins 60% des femmes de 50 à 74 ans y
participaient (1) (32).
En 1999, selon l’institut de veille sanitaire (INVS) (32), le taux de participation moyen des 28
départements concernés par le DMO était de 40% (hors dépistage spontané) avec des
variations départementales de 31 à 65%.
En 2005, le taux national continuait doucement sa progression et arrivait autour de 45%. Au
cours de cette même année, l’ADMC a invité 88 786 femmes à se faire dépister, dont 1789
demandes spontanées des patientes. Environ 22% des femmes ont répondu être déjà suivies
dans le cadre d’un DINO et n’ont pas bénéficié de ce DMO. 21 335 mammographies ont été
réalisées (5). Le taux de participation a été de 29.6%. Le pourcentage de femmes ayant réalisé
un dépistage individuel en France avant la création du programme organisé était d’environ 48
%.
b) Le dépistage de masse organisé du cancer colo-rectal
Le programme de dépistage de masse du cancer colo-rectal en France repose sur un dépistage
en deux temps, un test hémoccult II® suivi d’une coloscopie si ce test est positif, chez tous les
patients à risque moyen, âgés de 50 à 74 ans, en l’absence de facteur de risque personnel ou
familial.
12
1. Principe et méthode
Les cancers sporadiques représentent 75% des CCR. Ils résultent dans 60 à 80 % des cas de la
transformation maligne d’une lésion préexistante bénigne, le polype adénomateux. Selon
Faivre (22) (23), sur 1000 adénomes, 100 atteindront 1 cm, et 25 deviendront un cancer dans
10 à 20 ans (cf. schéma 4). Ce sont les adénomes de plus d’1cm ou ceux qui ont une structure
histologique villeuse (14.4%) ou tubulo-villeuse (11.6%) qui dégénèrent le plus souvent. La
présence de foyers cancéreux dans les adénomes tubuleux est très faible (1.3%).
Un tiers de la population de plus de 65 ans serait porteur d’un adénome selon des données
d’autopsie (13). 55% des adénomes et 52% des CCR se développent au niveau du rectosigmoïde. 2/3 des cancers colo-rectaux saignent au moins une fois par semaine, les polypes de
2 cm saignent presque autant que les cancers.
Schéma 4. Evolution spontanée de l’adénome au cancer (source INPES)
Épidémiologie et facteurs de risque
Séquence adénome-cancer
Adénome
1 000
Adénome >1 cm
Composante villeuse
Dysplasie sévère
100
Cancer
25
0
10 ans
Le taux de survie des cancers colo-rectaux de stade précoce (Duke A) est de 90 % alors qu’à
un stade tardif (Duke C), il n’est que de 40 %. L’objectif est donc de dépister les tumeurs
bénignes précancéreuses et les cancers au stade précoce.
13
Pour les personnes de plus de 50 ans, l’OMS (57) et les dernières recommandations
américaines (58) préconisaient en 1995 pour toutes les personnes de 50 ans et plus,
d’effectuer annuellement une recherche de sang occulte dans les selles par un test au gaïac,
l’Hemoccult II® et un toucher rectal, et une rectosigmoidoscopie tous les 3 à 5 ans, complétés
par une coloscopie en cas de test positif.
En Europe, et en France, le dépistage est réalisé en deux temps, par un test au gaïac biennal et
une coloscopie en cas de test positif (13).
Le test Hemoccult II®
Ce test Hemoccult® existe depuis la fin des années 60. Il est simple à réaliser, non dangereux,
acceptable et peu coûteux (environ 2.5 euros le kit soit environ 11 euros tout compris par
patient).
Le test nécessite de recueillir un échantillon de selle par jour, 3 jours consécutifs afin de
mettre en évidence des saignements microscopiques. La lecture est faite par un lecteur
expérimenté dans un laboratoire spécialisé. La coloration bleue due à l’activité peroxydase de
l’hème détermine la positivité du test. Toute lésion digestive qui saigne peut donc positiver ce
test entraînant par là même des faux résultats positifs. C’est le cas des saignements liés à la
toxicité de certains médicaments (AINS, aspirine). Des aliments riches en hémoglobine
(boudin noir) ou en myoglobine, voire même des végétaux ayant une activité peroxydase sont
susceptibles de positiver le test (navet).
Il existe aussi des faux résultats négatifs : la vitamine C peut négativer ce test par son action
antioxydante et la prise de fer gêner la lecture, le régime riche en fibres accélère le transit. De
plus, certains adénomes ou CCR ne saignent pas lors des prélèvements.
Ce test est actuellement la seule méthode validée et ayant démontré son efficacité en terme de
diminution de la mortalité par CCR dans le cadre d’un dépistage de masse organisé. Il
diminuerait la mortalité par CCR de 15 (30) à 18% (33). Le taux de participation pour ce
dépistage est primordial. Pour un test biennal, il faut obtenir une participation d’au moins
50% de la population concernée (44) pour que la différence de la mortalité par CCR entre un
groupe dépisté et non dépisté soit significative.
Environ 2.7% des tests réalisés sont positifs (29). Sa sensibilité est relativement faible,
estimée autour de 48% (30-66%) (35) ce qui nécessite de le répéter tous les deux ans. Sa
14
spécificité est de 98 %. Il permet de détecter 1 cancer asymptomatique sur 2 et 1 adénome de
+1cm sur 4 (cf. schéma 5).
Schéma 5. Performances du test Hemoccult II® (source INPES).
Le dépistage organisé du cancer colo-rectal
Les performances du test Hemoccult II
permet de détecter 25-30% des polypes
permet de détecter 50% des CRC
Valeur
Valeur prédictive
prédictive positive
positive
Cancer
Cancer
10
10 %
%
Adénomes
Adénomes
30
30 %
% àà 40
40 %
%
Adénomes
Adénomes >1
>1 cm
cm
20%
20%
Sa valeur prédictive positive est de 10 à 17% donc il faut réaliser entre 6 et 10 coloscopies
pour retrouver 1 CCR. On retrouve 1 CCR chez 10% des personnes ayant un test positif et 1
adénome de plus de 1 cm chez 20 à 30% d’entre elles, donc une tumeur chez 30 à 40% des
positifs.
La coloscopie est un examen plus fiable (sensibilité de 95 % et spécificité de 99 %) mais
coûteux, d’acceptabilité difficile et potentiellement à risque. On estime qu’il existe un risque
de décès pour 10 000 coloscopies et 3 à 4 perforations pour 1000 examens (44).
En France, dans le cadre du DMO, la coloscopie est proposée lorsque l’Hemoccult II® est
positif afin de faire le diagnostic et l’exérèse des polypes ou cancers (57) (58). 80 à 90 % de
la population dépistée ainsi accepte dans un second temps de pratiquer une coloscopie.
Les autres tests
Le test immunologique Magstream 1000® utilise un anticorps spécifique de l’hémoglobine
humaine. La méthode de recueil est similaire, mais sur deux jours et la lecture est
automatisée. Sa sensibilité semble meilleure, 60-80 %, sa spécificité serait de 98 % (34), sa
15
valeur prédictive positive de 49 % (18) (19). Ce test a été expérimenté dans la région de
Cherbourg (34) avec des résultats intéressants. Pour l’instant son utilisation n’est pas
recommandée pour le DMO. L‘Académie de Médecine a conclu dans un rapport en 2004 que
son utilisation devait être envisagée (18) (19).
L’avenir est peut être la mise en évidence d’anomalies de l’ADN ou de protéines provenant
des cellules cancéreuses éliminées par la tumeur et présentes dans les selles, comme par
exemple les mutations de P53, de K-RAS, d’APC ou une instabilité des microsatellites, ou
des délétions du locus BAT26 ou encore un allongement anormal de l’ADN témoignant d’un
défaut d’apoptose. Une étude récente multicentrique (31) tendrait à prouver une efficacité
supérieure de cette méthode par rapport à l’Hemoccult II®. Sa sensibilité cependant est
encore trop faible puisque sur 71 lésions cancéreuses et dysplasiques retrouvées à la
coloscopie, ce test n’en a détecté que 29 (l’Hemoccult II® n’en détectait que 10). D’autre part
le coût d’un tel procédé n’a pas été évalué.
La coloscopie virtuelle réalisée avec un scanner spiralé ou colo-scanner pourrait être une
méthode envisageable également dans l’avenir. Elle semble avoir son intérêt plutôt dans la
deuxième phase du dépistage afin d’éviter des coloscopies inutiles. L’ANAES (HAS) en 2001
estimait que cette méthode devait faire ses preuves avant d’être utilisée.
2. Historique et situation actuelle
En France, pour réaliser l’objectif de plus de 50 % de participation, la collaboration des
médecins généralistes et des médecins du travail est nécessaire. L’étude prospective
bourguignonne (23) publiée par Faivre en 1999 qui a concerné 91 200 personnes âgées de 45
à 74 ans, a obtenu une participation de 55 %, notamment grâce à une volonté des
organisateurs d’impliquer fortement les médecins généralistes : formation par petits groupes
avant le début de la campagne, envoi d’une lettre signée des médecins du canton à la
population, distribution des tests Hemoccult II® par les médecins traitants, rémunération
spécifique. C’est seulement dans un second temps que les non-participants ont reçu ces tests à
leur domicile. Parallèlement, la population a été sensibilisée par des campagnes de presse.
16
La réduction de la mortalité par CCR a été de 16% (23). Cette réduction a été plus importante
chez les patients ayant fait au moins 1 test Hemoccult II®, ce qui confirme que la
performance du DMO est corrélée au taux de participation de la population.
Cette étude confirme le rôle prépondérant du médecin généraliste dans l’acceptabilité d’un
test et dans l’efficacité de ce dépistage. Les autres études n’impliquant pas les médecins
généralistes n’ont pas dépassé 20% de participation et une positivité du test autour de 4%
donc beaucoup trop importante (13). Les médecins doivent donc être formés, motivés et
rémunérés pour que la participation soit la plus large possible.
Avant d’être généralisé à toute la France courant 2007, 22 départements pilotes, dont
l’Essonne depuis novembre 2003, expérimentaient ce programme de dépistage avec un taux
moyen de participation de 42%. Ce taux était très inégal en fonction des départements (22)
(29) (36). Dans l’Essonne, pendant l’année 2005, 189 768 invitations pour le test Hemoccult
II® ont été envoyées, 39 000 tests ont été réalisés. Le taux de participation a été d’environ
30%. Actuellement, seulement 6 départements ont réussi à atteindre et à dépasser l’objectif de
50% de participation.
c) Les médecins généralistes de l’Essonne
Que ce soit pour le dépistage de masse du cancer du sein ou celui du CCR, il a été prouvé que
la participation peut être améliorée par l’intervention des médecins généralistes (22) (38) (43)
(45). En France, la généralisation de la protection sociale et la CMU font que quasiment toute
la population peut avoir accès à un médecin généraliste qui est souvent le seul lien avec cette
opportunité de dépistage.
Il a également un rôle de suivi après le dépistage. Différentes études prouvent que leur
collaboration est une des conditions nécessaires au bon fonctionnement du système (3) (4) (6)
(11).
Pourtant, les médecins généralistes ne semblent pas avoir une attitude entreprenante à l’égard
du dépistage ni même encourageante (3) (38). Selon un sondage réalisé au printemps 2001
auprès de 1000 généralistes par la Direction Générale de la Santé (3), les médecins ont plus
une attitude curative que préventive.
17
Dans un département comme l’Essonne où les taux de participation ne dépassent pas 30%, il a
paru intéressant de s’interroger sur les motivations ou les réticences des praticiens face à ces
deux DMO. Que pensent-ils du dépistage en général? Sont-ils favorables ou hostiles à ces
pratiques? Connaissent-ils suffisamment le dépistage pour le promouvoir auprès de leurs
patients? Existe-t-il des différences dans la prise en charge et la pratique entre ces deux
dépistages ?
18
METHODOLOGIE
a) Choix et recrutement des médecins généralistes
Il s’agissait d’une enquête déclarative. Cette étude a reposé sur un questionnaire adressé à
tous les médecins généralistes de l’Essonne (cf. Annexes 1 et 2) au cours des mois de février à
mars 2005 afin d’évaluer d’abord leurs connaissances puis leurs avis et leurs pratiques
concernant ces deux DMO.
Tous les médecins généralistes exerçant en secteur libéral de l’Essonne à l’exception des
médecins ayant un exercice particulier comme les homéopathes, les angiologues, les
acupuncteurs, les allergologues, etc. ont été sollicités. Leurs noms et leurs coordonnées ont été
obtenus auprès du Centre d’Investigation Clinique de Créteil. Les sources de ces données
provenaient de l’Ordre des Médecins et de la CPAM.
Nous avons donc adressé au total 749 questionnaires sur la période de février à mars 2005. Le
questionnaire était nominatif et devait être renvoyé par retour de courrier dans le mois qui
suivait la réception grâce à une enveloppe pré-timbrée jointe. Le mode de participation était
libre, non rémunéré. Pour un problème de budget, il n’y a pas eu de relance.
b) Conception et réalisation
Cette thèse a été financée intégralement par le département de Médecine Générale de
l’Université Paris XII- Val de Marne. Ce projet a été soutenu par l’ADMC. Une partie de
cette étude a été présentée au congrès annuel du SOMFIS. Les résultats sont parus dans le
journal de l’ADMC « Dépistage 91 » de janvier 2006.
Le questionnaire (cf. Annexe 2) était construit à partir d’une revue de la littérature par
l’utilisation des mots clés dans les moteurs de recherche GOOGLE, PUBMED et MEDLINE
en 2004 « Dépistage organisé/ Cancer du sein/ ou Cancer du colon/ médecins généralistes/
Hemoccult ou mammographie » et en anglais « General Practitioner /Breast or Colorectal
Cancer/ Faecal occult blood screening or mammography ». Il a été élaboré sans utiliser de
modèle préexistant.
19
Pour que l’analyse soit plus simple, il comportait surtout des questions fermées. Nous avons
cependant laissé quelques questions ouvertes de façon à permettre la libre-expression des
motivations et réticences.
Une version préliminaire du questionnaire a été testée par une étude pilote auprès d’une
dizaine de médecins généralistes exerçant dans le département du Val de Marne. Cela a
permis d'éviter toute interaction avec les médecins de l’Essonne concernés par l’étude. Il a été
ensuite modifié par le comité de pilotage en fonction des remarques et des réponses obtenues.
Pour améliorer le taux de réponses, nous avons souhaité que ce questionnaire puisse être
rempli le plus rapidement possible soit en moins de 5 minutes. C’est la raison pour laquelle il
ne comportait que 3 pages. Le questionnaire était donc présenté sous formes de QCM,
complétés par quelques questions ouvertes.
c) Les questions
31 questions étaient regroupées sur 3 pages (cf. Annexe 2) :
- 8 questions d’introduction pour les données épidémiologiques. Les caractéristiques
démographiques et professionnelles que nous avons retenues pour décrire la population ciblée
étaient: le sexe, l'âge, le type d’activité (rurale, urbaine ou mixte) et le nombre d’actes par
semaine afin d’estimer la fréquentation de leur cabinet.
- 1 question sur la connaissance du DMO en général.
- 3 questions de 5 à 6 items sur les motivations face au dépistage.
- 13 questions sur le DMO du cancer du sein.
- 10 questions sur le DMO du cancer colo-rectal.
d) Etude statistique
Les réponses ont été saisies sur ordinateur à l’aide du logiciel Excel®. Une base de données a
ainsi été créée. Les questionnaires incomplets ont été saisis également. En revanche, deux ne
comportaient que la mention « je pratique déjà » et « déjà convaincu » avec les questionnaires
non remplis. Ceux-ci n’ont pas été considérés comme exploitables Ainsi le nombre de
réponses à chaque question peut varier.
15 médecins ont refusé de répondre aux questions pour raisons diverses dont le manque de
temps, mise en retraite et 2 questionnaires ont été retournés pour décès.
20
Le traitement statistique des réponses a été réalisé à l'aide du logiciel R® au laboratoire de
Mathématiques Appliquées de l'université de Pau et des Pays de l'Adour. En particulier,
l'étude des corrélations entre des réponses a été basée sur le test du CHI-DEUX.
Les pourcentages prennent en compte les médecins qui avaient répondu « oui », « non » ou
« je ne sais pas » à la question mais ne prennent pas en compte ceux qui se sont abstenus de
répondre.
21
RESULTATS
Nous avons recueilli 222 questionnaires remplis et exploitables. Cela correspondait à un taux
de réponses d’environ 30 % (29.6%).
a) Description de l’échantillon
Tableau 1. Caractéristiques démographiques
Sexe
Effectifs
Hommes
160 (72.1 %)
Femmes
62 (27.9 %)
Activité
Rurale/mixte
47 (21.2 %)
Urbaine
175 (78.8 %)
Age moyen (années)
49.8 ±7.8
Nombre moyen d’actes
118.5±39
Médecins non informatisés
13 (5.9 %)
L’échantillon se composait majoritairement d’hommes (72 %) (cf. tableau 1).
Il n'existait pas de différence significative pour la répartition par rapport au sexe entre les
médecins de l'échantillon et la population des médecins généralistes libéraux de l'Essonne en
activité en 2005 (501 hommes et 248 femmes- données CIC) (CHI² 2.693 pour 1 degré de
liberté et p value 0.101).
22
Tableau 2. Répartition des médecins en fonction de l’âge.
L'âge moyen des médecins ayant répondu était de 49.8 ans (cf. tableau 1).
Il y avait peu de différences d'âges entre les médecins puisque que l'écart type était de 7.86 ce
qui correspond à un coefficient de variation de 15.77 %, considéré comme faible.
En effet, 66.5 % des médecins avaient entre 45 et 60 ans (cf. tableau 2).
Il existait une forte corrélation entre l'âge et le sexe (CHI²= 23.073 pour 5 degré de liberté et p
value= 0.0003). 42.5 % des femmes avaient moins de 45 ans alors que seulement 16 % des
hommes avaient moins de 45 ans.
Plus de 60 % des hommes de notre échantillon avaient plus de 50 ans contre 32 % des
femmes. Les femmes étaient moins nombreuses mais s’installaient plus jeunes.
78.8% des médecins de l’étude exerçaient en milieu urbain, 6 % avaient une activité rurale et
15 % une activité mixte (cf. tableau 1). Il n’y avait pas de corrélation entre l’âge ou le sexe et
la répartition géographique.
44 % de ces médecins situaient leur activité entre 100 et 125 actes par semaine et 54 % entre
100 et 150 actes par semaine. Le nombre moyen d’actes par semaine était estimé à 118,5 avec
un écart type de 39.34 et un coefficient de variation de 33.2 %. Il existait donc des différences
conséquentes parmi les différents médecins en fonction de leur activité.
23
Le volume d’actes était très fortement corrélé au sexe (CHI² = 9.137 pour 2 degrés de liberté
et une p value de 0.01). Parmi les hommes se trouvait le plus grand nombre de « gros »
prescripteurs. 31.3 % des hommes faisaient plus de 150 actes par semaine contre 10.9 % des
femmes. 17.7 % des hommes faisaient moins de 100 actes par semaine contre 23.7 % des
femmes.
b) Concernant le dépistage de masse en général.
214 médecins soit 96.4 % de notre échantillon étaient informés des deux dépistages de masse
organisés dans l’Essonne. Ils n'étaient que 8 à avoir fait une erreur. Quatre de ces médecins
étaient âgés de moins de 40 ans et trois médecins avaient plus de 55 ans.
Tableau 3. Motivations et freins des médecins généralistes.
Motivations pour le DMO
C’est une mission du médecin généraliste
Effectifs
213 (96 %)
C’est le rôle du médecin en tant qu’acteur de santé publique
198 (91.7 %)
Plus il y aura de participants et plus il sera efficace
193 (88.5 %)
Coût moindre par rapport à un dépistage non organisé
69 (33.3 %)
Fiabilité du DMO
46 (22 %)
Responsabilité potentiellement engagée
35 (17 %)
Freins pour le DMO
L’absence de rémunération
70 (36.3 %)
Le manque de temps
62 (31.5 %)
Difficultés à faire accepter un raisonnement collectif
L ‘absence de formation
Difficulté de convaincre les patients
Problème de l’informatisation et du secret médical
46 (24 %)
41 (21.1 %)
25 (13 %)
20 (10.4 %)
24
Les trois motivations principales étaient (cf. tableau 3):
–
C'est une mission du médecin généraliste
–
C’est le rôle du médecin en tant qu’acteur de santé publique
–
Plus il y aura de participants et plus il sera efficace
Il apparaissait que pour 1/3 des médecins l’absence de rémunération et le manque de temps
constituaient les principales réticences (cf. tableau 3). Au vu des chiffres, le coût, la
responsabilité, la difficulté de convaincre ou le traitement des données informatisées étaient
des raisons secondaires.
La quasi totalité des médecins généralistes considérait que le dépistage de masse et le
dépistage individuel non organisé faisaient partie de leur rôle en tant qu’acteur de santé
publique avec respectivement 92 % et 76.5 % (différence non significative) et que cela les
incitait à proposer le DMO ou le DINO (cf. annexe 3). Ils pensaient aussi pour 96 % d’entre
eux que ces deux dépistages faisaient partie des missions du médecin généraliste. Les
réponses différentes étaient anecdotiques.
18.3% répondaient qu'être acteur de santé publique n'était pas une raison suffisante pour
proposer le DMO contre 5.6 % pour le DINO (non significatif).
Ils étaient quasiment tous d’accord pour affirmer à près de 89% que le DMO était d’autant
plus efficace que les participants étaient nombreux et que cela les incitait à le proposer.
Le coût du DMO ne semblait pas être une motivation car 40% d’entre eux ne se prononçaient
pas (cf. Annexe 3). Seulement 33.3 % des médecins étaient sensibles dans leur pratique au
coût du dépistage de masse.
50% des médecins ne pensaient pas que le DINO était moins coûteux et que cela soit une
motivation à le prescrire, par contre 26 % seulement ne pensaient pas que le DMO était moins
cher (cf. Annexe 3). Cette différence paraissait significative mais les réponses affirmatives
étant trop marginales, le chi test était ininterprétable. 79 % des médecins qui pensaient que le
DMO était moins cher n’adhéraient pas à la proposition inverse. 18 % des médecins étaient
contre les deux propositions.
43% des médecins n’estimaient pas qu’une meilleure fiabilité du DMO par rapport à celle du
DINO fût une raison suffisante pour le proposer davantage (cf. Annexe 3). La même question
25
pour le DINO ne convainquait pas 44 % des médecins (non significatif). Parmi ceux-ci,
seulement 38% favorisaient le DMO pour sa fiabilité. 26.4% ne se prononçaient ni pour l'un
ni pour l'autre.
50 % des médecins sondés ne pensaient pas que la mise en cause de leur responsabilité
pourrait être une motivation à favoriser le DMO (cf. Annexe 3). 30.3 % des médecins qui
avaient répondu à cette question pensaient la même chose pour le DINO (non significatif).
L’éventualité de poursuite judiciaire n’était donc pas un facteur motivant de la prescription.
Il faut noter que les dernières questions sur le coût, la responsabilité et la fiabilité avaient
toutes obtenues un taux d’abstention avec les réponses « je ne sais pas » supérieur à 30 %.
Sur les raisons qui dissuadaient de pratiquer un dépistage de masse, les réponses négatives
étaient dominantes avec un minimum de 63 % pour toute la série de questions.
Seul 31.5 % d’entre eux considéraient qu’ils manquaient de temps pour proposer un dépistage
(cf. tableau 3).
Un tiers des participants estimait que l’absence de rémunération spécifique était un frein à la
prescription (cf. tableau 3).
79.4 % de ceux qui ne pensaient pas que le manque de temps soit dissuasif, ne pensaient pas
non plus que l’absence de rémunération soit un facteur limitant. Il y avait donc une corrélation
entre ces deux items. Il n’y avait pas de corrélation entre le manque de temps et le nombre
d’actes, l'âge et le sexe ni entre l'absence de rémunération et ces mêmes items.
Le manque de formation n’était pas un facteur limitant pour 77 % d’entre eux (cf Annexe 3).
La demande de formation et le nombre d'actes étaient corrélés. Plus le volume d’actes était
important et moins le manque de formation apparaissait être un facteur limitant et cela de
façon significative (chi² 8.377 degré de liberté 2 et p value 0.0152). 38.5 % de ceux qui
considéraient que la formation était un facteur limitant, réalisaient moins de 100 actes par
semaine alors que cette proportion représentait 20.3 % de la population. 17.9 % de ceux qui
considéraient le manque de formation comme limitant font plus de 150 actes par semaine
alors que cette catégorie représentait 25.7 % de l'ensemble des répondants.
Il n’était pas un facteur limitant corrélé à l’âge ni au sexe.
26
La difficulté de convaincre les patients et la difficulté de faire accepter un raisonnement
collectif n’étaient pas des raisons suffisantes pour les dissuader de pratiquer le dépistage de
masse. Seulement 13 % de ceux qui avaient répondu, estimaient qu'il était difficile de faire
accepter un raisonnement collectif à un individu (cf. Tableau 3).
75 % des sondés n’estimaient pas dissuasifs les problèmes de confidentialité liés à
l’informatisation des données (cf. Annexe 3).
c) A propos du cancer du sein.
Tableau 4. Effectifs des médecins favorables aux dépistages
Effectifs
Je suis plutôt favorable au dépistage de masse organisé
193 (91 %)
Je suis plutôt favorable au dépistage individuel
147 (78.6 %)
79 % des médecins se disaient plutôt favorables au dépistage individuel et 91 % au dépistage
de masse (cf. tableau 4) (différence non significative). 5 % étaient contre le DMO mais trois
fois plus de praticiens étaient contre le dépistage non organisé (cf. Annexe 3).
183 médecins ont répondu conjointement aux deux questions. Parmi eux, 130 médecins soit
71 % des médecins étaient favorables aux deux types de dépistage. 91 % des médecins qui
étaient favorables au DINO étaient favorables également au DMO. 100% de ceux qui étaient
contre le DINO étaient favorables au DMO. Ceux qui ne savaient pas quoi penser à propos du
DINO, soit 5.4 % étaient favorables au DMO ou sans avis mais jamais contre.
Tableau 5. Effectifs des médecins ayant bénéficiés d’une formation.
Effectifs
J'ai bénéficié d'une formation récente (-2 ans)
Elle m'a convaincue de modifier mes habitudes
52 (23,7 %)
26 (50 %)
Seulement 24% des médecins de l’étude avaient bénéficié d’une formation récente (cf. tableau
5). La moitié de ces médecins avait modifié leur pratique suite à cette formation.
27
Les raisons du manque de formation étaient principalement l’absence de proposition (55 %)
(cf. Tableau 6), puis le manque de temps ou l’inutilité de la formation pour environ 15 %
d’entre eux.
Tableau 6. Raisons pour lesquelles les médecins n’ont pas eu de formation
Raisons pour lesquelles les MG n'ont pas bénéficié d'une formation
10%
14%
Pas de proposition
Formation datant de plus de 2 ans
Inutile
55%
Manque de temps
Déjà convaincu
15%
6%
Parallèlement, plus de la moitié des médecins s’estimaient moyennement informés et 43 %
s’estimaient parfaitement informés (cf. Annexe 3).
63 % des médecins estimaient leurs patientes moyennement informées.
Les médecins qui avouaient être les mieux informés estimaient davantage leurs patientes bien
informées, d’une façon significative (chi² 76.327, 6 degré de liberté et p value 0). Pour les
médecins mal informés, 71 % estimaient leur patientèle mal informée. Le niveau
d’information estimé des patientes était au mieux égal à celui du médecin.
Il n'existait pas de corrélation entre le niveau d'information du médecin et respectivement son
âge, son sexe, sa zone d'activité et le volume de son activité.
Parmi les médecins parfaitement informés, 59 % avouaient cependant ne pas connaître la
classification ACR. Parmi les médecins qui s’estimaient parfaitement informés et qui
estimaient connaître la classification ACR, seulement 58 % étaient capables de la définir
correctement et 3 % en donnaient une mauvaise définition (cf. Annexe3).
28
40 %
des médecins de l’étude affirmaient connaître cette classification. 52 % de ces
médecins donnaient une bonne définition, 8 % en donnait une mauvaise, mais 40 % se sont
abstenus de répondre.
A propos du compte rendu radiologique, bien connaître cette classification ou pas
n’influençait pas leur degré de satisfaction. Globalement, les médecins étaient satisfaits de la
manière dont étaient délivrés les résultats. 92 % des médecins estimaient en effet que le
compte rendu était souvent ou toujours conforme à leurs attentes.
39 % des médecins n’étaient pas informés de la mise à disposition d’une prescription en ligne
du bon d’éligibilité. 1 % seulement l’utilisait. 6 % des médecins n’étaient pas informatisés. 92
% n’utilisaient pas internet dont plus de la moitié sans que l'on connaisse leurs raisons.
Le nombre de mammographies prescrites par semaine était très variable, de 0 à plus de 10 (cf.
tableau 7). Moins de 4 % des médecins ne prescrivaient jamais de mammographies pour le
DMO et moins de 2 % pour le DINO.
44 % ne savaient pas l’estimer. Il n’y avait pas de corrélation entre les médecins les mieux
informés et les plus prescripteurs, ni de corrélation avec l’âge ou le sexe ou la situation
géographique.
Tableau 7. Nombres de mammographies par semaines en 2004.
Nombres de mammographies réalisées par semaine en 2004
Avec le DINO
Avec le DMO
0,00%
20,00%
je ne sais pas
40,00%
aucune
60,00%
1à5
6 à 10
80,00%
plus de 10
100,00%
29
28 % des médecins ne voyaient jamais les clichés radiologiques du DMO de leurs patientes.
91.5 % des médecins de l’étude trouvaient que trois semaines d’attente pour obtenir les
résultats étaient des délais acceptables. 92 % étaient informés des résultats par courrier et cette
méthode les satisfaisait en majorité (78 %).
Tableau 8. Motivations et freins.
Motivations
S’il était prouvé qu’il réduisait la mortalité liée au cancer
Effectifs
114 (57.8 %)
Une plus forte demande des patientes
104 (52 %)
Des campagnes m’impliquant davantage
102 (50 %)
Freins
Je me sens exclu du dépistage
Je préfère confier mes patientes à mes correspondants radiologues
habituels
C’est le rôle des gynécologues
64 (33.7 %)
41 (21.7 %)
11 (5.8 %)
Un médecin sur deux pourrait être incité à prescrire davantage s’il était prouvé que ce DMO
diminuait la mortalité liée au cancer du sein, si les campagnes les impliquaient davantage dans
le processus ou si la demande des patientes était plus forte (cf. Tableau 8).
Par contre, un tiers des médecins répondeurs ne seraient pas incités à modifier leurs pratiques
s’ils étaient plus impliqués dans les campagnes de prévention ou même si les patientes le
demandaient. Un quart des médecins ne changeraient pas leurs pratiques s’il était prouvé que
le DMO diminuait la mortalité par cancer du sein.
D'après le chi² (21.084 ,10 degré de liberté et p value 0.0205), l'opinion sur une campagne de
prévention les impliquant davantage était corrélée significativement avec l'âge du médecin.
Une plus forte proportion des 45-55 ans, soit 32.7 % ne savait pas donner une opinion
tranchée à cette question alors que cette catégorie ne représente que 15.1% des médecins.
28.6% des 45-50 ans donne une réponse affirmative alors que cette opinion est majoritaire
(50.2%) dans la population de répondants. Chez les 50-55 ans, il existait davantage de
réponses positives 61.4% et on enregistrait aussi le plus faible taux de « je ne sais pas » soit
6.8%. Cette même question n'était pas corrélée au sexe ni au nombre d'actes.
30
34 % des médecins répondeurs continuaient à se sentir exclu du processus de DMO. 90%
considéraient toutefois que c’était bien à eux et pas seulement aux gynécologues qu’il
appartenait de prescrire le dépistage de masse du cancer du sein. Près de 74 % des médecins
acceptaient sans problème de confier leurs patientes aux radiologues du réseau de dépistage
de masse.
La majorité des médecins avaient répondu non à ces 3 propositions. Cependant la proportion
de « non » variait sensiblement. 62.6 % ne se sentaient pas exclus du processus, 90 % ne
déléguaient pas leur rôle aux gynécologues et les 73.5 % des médecins ne préféraient pas
confier leurs patientes plus particulièrement à leurs radiologues. Les points de vue des
médecins sur ces 3 questions étaient donc différents.
35 médecins avaient souhaité préciser leurs motivations, leurs freins, leurs constatations ou
même proposer une solution pour favoriser le DMO. 6 médecins affirmaient qu'ils étaient
totalement convaincus. 4 médecins estimaient que les deux formes de dépistage étaient
complémentaires. 2 médecins souhaitaient que la même stratégie que celle mise en place dans
le cadre du dépistage de masse du CCR soit appliquée au DMO du cancer du sein et que les
patientes soient convoquées pour retirer le bon d'éligibilité chez leur médecin et non
automatiquement par courrier. Les autres réponses étaient anecdotiques (gratuité, constatation
d'un nombre accru de cancer, etc.).
Pour les freins, 6 médecins avaient jugé nécessaire de re-confirmer leur sentiment d'exclusion,
et 3 notaient l'absence de coordination entre eux et les gynécologues. 3 médecins jugeaient la
qualité et la fiabilité du DMO insuffisantes et 3 autres regrettaient de ne pas être rémunérés.
Pour les autres médecins, on retiendra: le manque de temps, manque de moyens, résultats trop
longs, difficultés à proposer un test alors qu'on ne peut pas le prescrire, etc.
d) A propos du dépistage du cancer colo-rectal.
Tableau 9. Effectifs des médecins favorables aux dépistages.
Effectifs
Je suis plutôt favorable au DMO
201 (96.6 %)
Je suis plutôt favorable au DINO
130 (70.7 %)
31
96.6 % des médecins étaient favorables au DMO et 71 % au DINO (cf. Tableau 9). Il n’y
avait pas de différence significative entre ces réponses à propos du dépistage du CCR et celles
qui avaient été faites à propos du cancer du sein.
22 % étaient contre le DINO et 2.8 % contre le DMO soit seulement 6 personnes. A cause de
cette faible proportion, les différences entre ces deux méthodes de dépistage n’étaient pas
significatives au test du Chi². 22.2% étaient pour le DMO et contre le DINO.
66.7% des répondeurs étaient favorables aux deux dépistages. Les médecins contre le DINO
étaient à 100 % pour le DMO.
Tableau 10. Effectifs des médecins ayant bénéficiés d’une formation.
Effectifs
J'ai bénéficié d'une formation récente (-2 ans)
207 (95 %)
Elle m'a convaincu de changer mes habitudes
141 (80.6 %)
95 % des médecins avaient bénéficié d’une formation récente et 80 % avaient modifié leurs
pratiques suite à cette formation (cf. Tableau 10). 28 % des médecins favorables au DINO
n'étaient pas convaincus par la formation contre 18 % des médecins favorables au DMO.
Des 6 médecins contre le DMO seulement 2 avaient eu une formation et 1 seul avait été enclin
à modifier sa pratique, mais on ne sait pas dans quel sens. Ceux qui étaient contre le DINO
ont tous eu une formation.
Si l’on compare avec le cancer du sein, seulement 10 médecins de l’échantillon n’avaient eu
aucune formation. Un seul médecin n’avait eu que la formation sur le cancer du sein. 50
médecins avaient eu les 2 soit 25 %. Ici encore la faible proportion de médecins n’ayant pas
bénéficié d’une formation n’a pas permis de déterminer une différence significative au test du
Chi² entre ces réponses pour le cancer du sein et le CCR.
94 % des médecins connaissaient le test utilisé pour le DMO.
41 % des médecins ne formulaient pas convenablement la réponse pour l’examen du DINO.
Cette réponse était plus difficilement interprétable. Nous avions retenu que la coloscopie
comme moyen de dépistage, mais il existe également la recherche automatisée de sang dans
les selles par les laboratoires de villes qui aurait pu être retenue, certains médecins l’avaient
mentionné.
32
Parallèlement, 86.6 % des praticiens se sentaient parfaitement informés. Seulement 12 %
s’estimaient moyennement informés (cf. Annexe 3). Un seul médecin n’avait pas exprimé
d'opinion sur cette question. La différence n’était pas significative avec la question corollaire
du DMO du cancer du sein.
Les médecins généralistes qui estimaient en moyenne que les patientes étaient bien informées
pour le cancer du sein estimaient que la situation est moins bonne pour le CCR.
Ils étaient de façon significative 2 fois plus à estimer leurs patients mal informés par rapport
au cancer du sein (Chi² 15.488, degré de liberté 6 et p value 0.016).
Lorsque 10.7 % jugeaient que les patientes étaient mal informées pour le DMO du cancer du
sein, 19.3 % estimaient que leurs patients étaient mal informés pour le DMO du CCR.
70% des médecins généralistes qui estimaient leurs patientes moyennement informées pour le
DMO du cancer du sein estimaient leurs patients moyennement informés pour le DMO du
CCR.
46% de ceux qui considéraient que les patientes étaient parfaitement informées pour le cancer
du sein estimaient que leurs patients étaient parfaitement informés pour le CCR. Mais 39.5%
les estimaient seulement moyennement informés.
22.9 % des médecins généralistes estimant être bien informés estimaient leurs patients bien
informés. Aucun des médecins qui s'évaluaient moyennement informés n’estimaient ses
patients bien informés.
Il n'existait pas de corrélation entre le degré d'information du médecin et respectivement son
âge, son sexe, sa localisation géographique et son activité.
Le nombre de patients inclus par mois allait de 0 à 64. La moyenne était de 13.08 patients
mensuels +/- 9.68. Il n'existait pas de corrélation entre le nombre de patients inclus par mois
et respectivement l'âge et la zone géographique d’activité du médecin.
Il existait une corrélation entre le nombre de prescriptions et le sexe. Le test de Fischer (4.9, p
value 0.0282) montrait que les hommes (14.12 +/- 10.28) prescrivaient plus que les femmes
(10.13 +:- 7.00).
C'était également corrélé au nombre d'actes. Les plus gros prescripteurs de tests de dépistage
étaient ceux qui faisaient le plus d’actes.
33
Ils considéraient à une large majorité (93%) que le retrait des kits par les patients au cabinet,
favorisait l’adhésion des malades et à 89% que cette procédure améliorait l’engagement du
médecin lui-même. A propos des caractéristiques du test Hemoccult II® (cf. tableau 11), 72
% estimaient le nombre de faux positifs acceptables et 55 % le nombre de faux négatifs
acceptables. Moins de 20 % pensaient donc que ce test manquait de sensibilité et 7.5 %
trouvaient la spécificité mauvaise.
A propos du dépistage, 81.2 % pensaient qu’il entraînait une baisse de la mortalité totale.
Tableau 11. Connaissance du dépistage et des caractéristiques du test.
A propos de ce dépistage
Effectifs
Il est prouvé qu'il peut diminuer la mortalité totale
173 (81.2 %)
Le nombre de faux positifs est acceptable
157 (72.4 %)
Le nombre de faux négatifs est acceptable
120 (55.8 %)
Les campagnes de prévention les impliquant davantage n’étaient pas un facteur qui aurait pu
les inciter à prescrire davantage (49.2 %), contrairement au DMO du cancer du sein (34.6 %)
mais de façon non significative (cf. tableau 12).
67 % des médecins sondés prescriraient davantage si les patients le demandaient. Ce sont les
mêmes qui auraient également prescrit davantage si les patientes était plus demandeuses de
mammographies de dépistage de masse. Les réponses aux questions 19 et 29 étaient liées. Il
n’y avait pas de différence significative.
74 % estimait que le fait d’avoir responsabilisé les patients était pour eux une raison les
incitant à proposer ce dépistage.
34
Tableau 12. Motivations et freins.
Motivations
Le retrait des tests au cabinet favorise l’adhésion des patients
Effectifs
198 (93%)
Le retrait des tests au cabinet favorise l’engagement des médecins
185 (89.8%)
Les patients sont actifs et responsabilisés via ce protocole
149 (74.1 %)
Appartenir à un département pilote
137 (67.5 %)
Une plus grande demande des patients
134 (66.7 %)
Jouer un rôle actif dans dépistage
102 (52.8 %)
La rémunération
84 (42.2%)
Des campagnes de prévention m’impliquant davantage
83 (41.8 %)
Freins
Il y a trop de documents administratifs
51 (25.8%)
Il favorise l'anxiété de certains patients
31 (16.1%)
Difficile à réaliser
13 (6.1%)
Difficile à expliquer
11 (5.7%)
Trop de test ne peuvent être interprétés
12 (5.4%)
Il est difficile à faire accepter
8 (4.1%)
il ne change pas le pronostic du cancer dépisté
8 (4.1%)
Il est trop coûteux pour la société
6 (3.1%)
J’attends les résultats des départements pilotes et la généralisation du test
avant de le proposer
5 (2.6%)
Il entraîne trop de coloscopies inutiles et potentiellement dangereuses
5 (2.6%)
Il est difficile à proposer
3 (1.6%)
67.5 % des médecins de notre échantillon percevaient comme incitatif le fait d’appartenir à un
département pilote.
Le fait que ce dépistage soit rémunéré n’était pas un facteur incitatif pour 51.8 % des
médecins.
La question 30 sur les difficultés éventuelles rencontrées face au test Hemoccult II® avait
obtenu très majoritairement des réponses négatives à toutes ses propositions, de 96.4 % à 71.2
% (cf. Annexe 3).
35
Ce test n’apparaissait difficile ni à expliquer, ni à réaliser, ni à interpréter, ni à proposer, ni
même à faire accepter et il n’était pas considéré comme anxiogène (cf. Tableau 12). Le coût
du dépistage avait posé ici quelques problèmes puisque 20.5 % n’avaient pas su exprimer une
opinion. 25.8 % des médecins avaient estimé qu’il y avait trop de documents administratifs.
Le nombre de coloscopies inutiles n’était pas non plus un facteur limitant pour 81 % des
personnes ayant répondu. 77 % des médecin pensaient que dépister ce cancer changeait son
pronostic et 89 % n’attendaient pas les résultats des départements pilotes pour le proposer.
34 médecins avaient souhaité préciser leurs motivations ou leurs freins et envisager des
solutions pour favoriser leur adhésion. Cinq médecins souhaitaient une consultation annuelle
spéciale dépistage. Quatre médecins étaient satisfaits de l’organisation de ce DMO et
souhaitaient la même organisation pour celui du cancer du sein avec formation. Quatre
médecins trouvaient que ce DMO prenait trop de temps. Les autres réponses étaient
anecdotiques (cf. annexe).
36
DISCUSSION
Notre étude avait pour but de faire très succinctement l’état des lieux des connaissances des
médecins sur ces deux dépistages de masse et de mieux cerner leurs motivations ou leurs
réticences à favoriser ces dépistages.
Les résultats montrent tout d’abord l’intérêt porté par les médecins généralistes aux
dépistages. Le nombre de questionnaires retournés et ce, sans relance, en est l’illustration.
Cependant, un biais de sélection est à craindre. En effet comme toutes enquêtes déclaratives
par mailing, cette méthode ne permet pas d’obtenir un échantillon parfaitement aléatoire. On
peut en effet penser que les médecins les plus intéressés par le dépistage ont davantage
répondu que les autres. La proportion relativement importante du nombre de répondants limite
certainement l’influence de ce biais. D’autant que notre échantillon semble représentatif de la
population des médecins de l’Essonne (14).
D’autre part, le fait d’être sondé peut infléchir leur attitude et accorder plus d’importance au
dépistage.
Les connaissances
La quasi-totalité des médecins de notre étude (96.4 %) connaissait les deux dépistages de
masse organisés dans leur département.
Par contre les connaissances plus spécifiques sur les dépistages ont posé quelques problèmes.
Au sujet du cancer du sein, 59% avouaient ne pas connaître la classification ACR. Parmi ceux
qui estimaient la connaître, seulement la moitié était en mesure de la définir convenablement.
La classification ACR (pour American College of Radiologie) a été retenue pour la campagne
de dépistage du cancer du sein. Elle classifie les images radiologiques en fonction de leur
degré potentiel de malignité. Les radiologues utilisent cette classification dans leur compterendu.
L’ANAES (ex-HAS) notait en 2004 dans son rapport que 42 % des médecins méconnaissaient
ce dépistage et que la classification n’était pas connue d’un grand nombre de médecins (3).
D’ailleurs, 52.5 % des médecins de notre étude s’estimaient moyennement informés à ce
sujet. Mais 77 % n’estimaient pas que le manque de formation soit un frein à la prescription
d’un DMO. Il faut d’ailleurs souligner que plus les médecins avaient une importante clientèle
et moins la formation était un facteur limitant.
37
En 1996, une enquête lyonnaise pointait du doigt ces lacunes (26). Un quart des médecins
estimaient ne pas connaître suffisamment les pratiques de dépistage, essentiellement par
manque de données mais aussi par manque de formation adéquate. Alors que le Rhône était
département pilote pour le dépistage du cancer du sein depuis 1989, 5 % seulement des
médecins parlaient spontanément de ce DMO.
Par contre, 86.6 % des médecins de notre étude s’estimaient parfaitement informés du DMO
du CCR ainsi, 93.6 % des médecins citaient spontanément le test Hemoccult II® comme
moyen de dépistage. Or 95 % avaient bénéficié d’une formation récente conformément au
cahier des charges (22).
80.6% des médecins qui avaient eu la formation pour le DMO du CCR avouaient avoir
modifié leurs habitudes. Des 52 médecins qui avaient bénéficié d’une formation pour le DMO
du cancer du sein, la moitié d’entre eux avait modifié leur pratique. La formation est donc
d’autant plus importante qu’elle influence la pratique des médecins. Plusieurs études prouvent
d’ailleurs cela (10) (22).
Il existait donc une différence perceptible entre ces deux dépistages. Un effort d’information
et de formation semble donc nécessaire pour le DMO du cancer du sein, mais également, un
effort à poursuivre de façon à ce que les médecins bénéficient régulièrement de « piqûres de
rappel » en la matière…
Les motivations
Il ressort de notre étude que les médecins répondeurs étaient en majorité favorables au
principe de dépistage de masse. En effet, 91 % des médecins étaient favorables au DMO du
cancer du sein et 96.6 % au DMO du CCR, sans différence significative. D’autres enquêtes
ont permis de retrouver ce sentiment positif vis-à-vis des dépistages (39).
Cette étude nous a permis de définir trois motivations principales:
- Une diminution prouvée de la mortalité et au-delà une réelle efficacité des
tests de dépistage.
77 % des médecins étaient sensibles au fait que le pronostic du cancer dépisté soit modifié.
57.8 % proposeraient davantage de mammographies de dépistage si la baisse de la mortalité
par cancer était prouvée. Plusieurs études montrent qu’elle est possible. Ces études ont été
38
contestées (40) (48) mais les recommandations actuelles ont validé le dépistage (2). Dans la
littérature, les médecins étaient finalement peu convaincus par l’efficacité du DMO du cancer
du sein. En 1998, dans une étude Londonienne (8), 32 % des médecins interrogés ne pensaient
pas que le DMO du cancer du sein pourrait avoir une influence sur la réduction de la
mortalité. 7 ans plus tard, en France, les choses ont peu évolué. La formation et l’information
sont là encore indispensables.
Par contre si des doutes sur l’efficacité du dépistage semblaient poser problème, ils étaient
globalement satisfaits de la façon dont était pratiqué le dépistage de masse. Ils ne se
plaignaient ni de ne pas voir les radiographies, ni des délais, ni même des compte-rendu, alors
que les résultats sont donnés en fonction d’une classification qu’ils ne connaissaient pas très
bien.
En 2001 une enquête (4) notait que 40 % des médecins interrogés associaient encore le DMO
à des soins de moins bonne qualité. Il semble que cela ne soit plus le cas dans l’Essonne.
Pour le dépistage de masse du cancer colo-rectal, ils étaient même enthousiastes. 81.2 %
étaient convaincus qu’il diminuait la mortalité totale alors qu’il ne diminue que la mortalité du
cancer colo-rectal (46). Cette question posait problème car sûrement trop précise pour une
enquête de ce type. Nous pouvons au moins considérer que 81 % des médecins savaient que
ce DMO influence la mortalité à la baisse.
Le test Hemoccult II® était particulièrement bien accepté par les médecins de notre étude,
plus de 90 % le trouvaient simple à expliquer, à faire accepter et à réaliser. Il est prouvé que
les explications du médecin sont primordiales dans l’acceptabilité du test (22). Effectivement
dans l’Essonne, seulement 2.25% des tests reviennent non analysables (5). Pour la grande
majorité il ne posait aucun problème, ni sur le plan technique ni même sur le plan de
l’efficacité puisque plus de la moitié pensaient que le nombre de faux négatifs était acceptable
et 72 % estimaient que le nombre de faux positifs n’était pas un problème. Il est pourtant
admis que ce test passe à côté d’un cancer sur deux et qu’il est d’une sensibilité moyenne (18)
(19). Seulement 2.6% des médecins généralistes (MG) sondés pensaient qu’il entraînait trop
de coloscopie inutiles et potentiellement dangereuses.
Faut il y voir là un effet pervers de la formation qui leur a été délivrée, car il y avait
finalement assez peu de critiques face à ce DMO.
39
78 % des MG ne pensaient pas qu’il favorisait l’anxiété des patients, seulement 2.6 %
préféraient attendre les résultats des départements pilotes et sa généralisation à tout le pays
pour le proposer. Les médecins n’avaient donc pas de difficulté à le proposer à leurs patients.
Si la balance bénéfice risque est favorable pour la collectivité, individuellement, en cas de
positivité, le patient doit faire des examens invasifs générateurs de stress et de risques sans
certitude d’obtenir un bénéfice personnel. Seulement 16 % des médecins pensaient que le test
pouvait être anxiogène. A l’opposé, rassurer faussement un patient est problématique.
Pourtant quand on posait la question sur la difficulté d’appliquer un raisonnement collectif à
un individu, ils répondaient à près de 70 % que cela n’était pas un problème pour eux.
- Une plus forte demande des patients. Les patients seraient susceptibles de
motiver les prescriptions pour 66.7% des médecins pour le CCR et 52 % pour le cancer du
sein. La promotion du dépistage auprès de la population est donc primordiale. Si l’accent a été
mis sur la formation des médecins généralistes pour le CCR, il apparaît que la population est
moins sensibilisée à ce DMO que peuvent l’être les femmes pour le DMO du cancer du sein.
On retrouve cette notion dans les rares études conduites au niveau de la population (35).
Une étude française en 2005 (39) a montré qu’une fois sur 3 le thème du dépistage n’est pas
abordé par le médecin en consultation dans le cadre du DMO du cancer du sein. Les raisons
sont diverses : le motif de la consultation n’est pas appropriée, la patiente est suivie en
gynécologie, un problème intercurrent empêche la mammographie, le temps manque, le
planning est surchargé, la patiente ne comprend pas le français, etc. Il faudrait donc que les
patients soient plus demandeurs.
-Jouer un rôle actif dans le processus de dépistage, comme pour le DMO du
cancer colo-rectal, semble être une façon de mobiliser davantage les médecins.
33.7 % continuaient à se sentir exclus du programme de dépistage du cancer du sein. C’est
aussi un des principaux griefs qui est fait par les médecins français à ce dépistage (4). Les
médecins ont davantage été sollicités dans la campagne pour le DMO du cancer colo-rectal
conformément au cahier des charges, et suite à l’étude de Faivre (22).
Alors que 50.3 % réclamaient d’être davantage impliqués pour le cancer du sein, ils n’était
plus que 41.8 % à le demander pour le cancer colo-rectal.
La très grande majorité des praticiens de l’étude estimait à plus de 88 % que leur mission de
médecin généraliste était de promouvoir les dépistages, de favoriser la participation et qu’il
40
s’agissait de leur rôle en tant qu’acteur de santé publique. Plus particulièrement, pour le
dépistage du cancer du sein, près de 90 % des médecins pensaient qu’il leur appartenait de
prescrire une mammographie de dépistage et ne déléguaient pas ce rôle aux gynécologues.
Une enquête déclarative (25) réalisée en 2004 en Picardie, montrait que 55 % des médecins
interrogés considéraient qu’il était de leur rôle de prescrire les mammographies de dépistage.
Près de 53 % des médecins estimaient que le fait d’avoir un rôle actif dans le dépistage du
CCR les motivait, notamment par la diffusion des tests, puisque un peu moins de 90 %
estimaient que cela favorisait leur engagement. Certains avaient souhaité le souligner et
encourager ce même protocole pour le cancer du sein.
D’ailleurs 88.5 % des médecins favorisaient la participation la plus large possible de la
population pour les DMO. Dépister était effectivement leur rôle pour 91.7 % d’entre eux et 96
% estimaient que le dépistage était une de leurs missions. Plusieurs études ont prouvé que la
participation dépendait des médecins généralistes (22) (12) avec une meilleure efficacité que
les mailings (7). Ils ont en effet la confiance de leurs patients et peuvent agir par différents
moyens pour inciter les non répondeurs à se faire dépister (27). Les explications du médecin
sont un facteur déterminant dans la décision des patients à adhérer à un programme de
dépistage (38) d’autant qu’ils sont capables de cerner plus précisément les réticences
spécifiques de chaque patient (12). Tous les patients ont accès à un médecin généraliste, le
dépistage doit faire parti des démarches systématiques lors des consultations (12).
Des lettres d’invitation co-signée par le médecin traitant (22) (27), la mise à jour des listings
(37) et la coopération des médecins généralistes avec la structure de gestion pour la reconvocation des non répondeuses dans le cadre du DMO du cancer du sein (27) sont aussi des
façons positives pour accroître le rôle du médecin dans ces campagnes de prévention.
Les obstacles et les réticences
Parallèlement, les chiffres de l’ADMC dans l’Essonne ne montraient cependant pas une plus
forte adhésion des patients au cours de ces dernières années. Le taux de participation des
patientes, pendant notre étude, au DMO du cancer du sein était de 27.8% en 2004 et 29.6% en
2005, et pour le DMO du CCR est de 30% en 2005 (5). Rappelons qu’un dépistage de masse
requiert pour être efficace au moins 60% de participation pour le cancer du sein et 50% pour
le CCR. Or les études ont prouvé que la participation dépendait fortement du médecin traitant.
Un audit en 1995 dans la Revue du Praticien montrait que dans la moitié des cas
l’échappement au dépistage pouvait être évité par le médecin (6).
41
La faiblesse du taux de participation est d’ailleurs le principal écueil dans le programme de
dépistage en France, et notamment pour le cancer du sein.
Ce même audit (6) distinguait différentes raisons d’échappement au dépistage. Ainsi
l’absence de prescription (pour le DINO puisque le DMO n’était pas généralisé à ce moment
là) ou de proposition (pour le DMO) du médecin généraliste faisait partie des principales
raisons. D’autres études ont aussi permis de définir le rôle très important du médecin dans la
décision de sa patiente de réaliser une mammographie (11) (12).
Il faut dire que la pratique du DINO était bien ancrée dans les mentalités et dans les pratiques.
Les médecins ont répondus qu’il étaient favorables aux deux façons de dépister, même si le
dépistage de masse paraissait avoir davantage leur faveur (non significatif). Nous avions
adressé une lettre d’explication (cf. Annexe 1) pour bien cerner ce que nous entendions par
dépistage individuel non organisé et éviter la confusion avec le dépistage individuel
nécessaire aux patients à risque. Or 78.6 % des médecins étaient favorables au DINO du
cancer du sein et 70.7 % au DINO du CCR. Il est possible que la question ait été mal
comprise ou mal formulée. Mais il est possible aussi que ce DINO fasse entièrement parti de
leur pratique quotidienne. Pour le dépistage du cancer du sein, le nombre de mammographies
réalisées par semaine pour chaque méthode était sensiblement équivalent. Quatre médecins
avaient ajouté que ces deux méthodes étaient complémentaires.
Cela confirmerait « l’exception française ». La France est le seul pays où cohabitent deux
formes de dépistages. Une étude réalisée en 2002 (39) notait la très forte persistance du
dépistage individuel pour le dépistage du cancer du sein, puisque 3 fois sur 4 la
mammographie de dépistage était prescrite dans ce cadre. En 2005, 65% des françaises âgées
de 50 à 74 ans interrogées dans le cadre de l’enquête baromètre Santé déclaraient avoir réalisé
une mammographie au cours des 2 dernières années alors que le taux de participation au
DMO dans le même temps n’était que de 45% (32). Par exemple, une FMC dans le quotidien
du médecin posait le problème suivant. Une femme de 47 ans sans symptôme ni facteur de
risque souhaite une mammographie de dépistage. « Comment lui expliquer qu’elle doit
revenir dans trois ans car à son âge, il n’y a pas de consensus? ». L’article se terminait par le
constat que le dépistage individuel était parfois incontournable (17).
Un dépistage de masse nécessite des règles précises pour dépister au mieux la population
intéressée. Les âges frontières d’un dépistage sont clairement établis. S’ils étaient acceptés par
tous, la question ne se poserait pas. La patiente n’a pas l’âge de se faire dépister et doit
42
attendre d’être convoquée. Si elle a le moindre symptôme, une mammographie à visée
diagnostique est bien sûr pratiquée.
Faire coexister deux méthodes de dépistage va contre le principe même du dépistage de
masse, puisqu’une partie de cette population squeeze le protocole. Les mauvais chiffres des
programmes de dépistage de masse s’expliqueraient par la cœxistence de ces deux méthodes.
C’est d ‘ailleurs la raison qui est la plus souvent avancée pour justifier ces mauvais résultats
(4).
Ce n’est pas seulement le cas du dépistage du cancer du sein. Une enquête déclarative réalisée
en 2004 auprès des médecins picards (24) montrait une grande diversité de comportements de
la part des médecins généralistes en ce qui concerne les dépistages en général.
91% dosaient le PSA pour dépister un cancer de prostate, alors que cela ne fait pas partie des
recommandations, mais seulement 14% possédaient des tests Hémoccult II® à distribuer. Plus
de la moitié d’entre eux proposaient un test Hemoccult II® dès 45 ans et pour 42%, ils
arrêtaient de le proposer à partir de 80 ans. Par contre 80% des MG le citent comme test de
dépistage du CCR ce qui rejoint notre étude, puisque 93 % des médecins le citaient
spontanément.
Même constat pour le cancer du sein, 90% prescrivaient des mammographies en dehors de
tout facteurs de risque avant 50 ans et 41% avant 40 ans.
Garcia-Gianoli en 1996 faisait le même constat. Les dépistages étaient bien connus des
médecins généralistes mais leurs pratiques étaient anarchiques (25).
Il s’agirait d’analyser les raisons du non-respect des recommandations professionnelles et de
lutter contre pour tenter d'améliorer les taux de participations.
Reprenons l’exemple de cette patiente de 47 ans qui souhaite bénéficier d’une mammographie
de dépistage. Le médecin l’intègre dans la logique du DMO et lui propose donc de revenir
dans 3 ans. Imaginons qu’elle développe un cancer dans l’intervalle. Dans quelle mesure le
médecin pourrait il être inquiété ?
Dans notre étude, les médecins étaient près de la moitié à penser qu’ils ne seraient pas
responsables dans le cadre du DMO. Par contre 39% estiment que leur responsabilité serait
engagée dans le cadre du DINO. Même si cette différence n’était pas significative, elle
nécessite une interrogation. En dehors du cas d’un dépistage individuel justifié par des risques
personnels, quelle est l’attitude à préconiser dans ces situations ?
43
Nous avons souhaité connaître les raisons qui dissuadent les médecins à pratiquer un DMO.
1/3 évoquaient l’absence de rémunération spécifique comme un frein important à la pratique
d’un dépistage de masse. Les 2/3 estimaient que le manque de temps, de rémunération, de
formation, la difficulté de convaincre les patients ou les éventuels problèmes de
confidentialité sur l’informatisation des données n’était pas des raisons suffisantes pour les
dissuader de pratiquer un DMO. Ces résultats confortent l’étude de Garcia-Gianoli (26) dans
laquelle moins de 15% des MG manquaient de temps.
La rémunération proposée ne semblait pas être une mesure incitative pour plus de 36.3% des
sondés mais le biais de recrutement ne nous permet pas d’interpréter ces résultats. Dans la
littérature, il existe des données contradictoires. Certaines enquêtes ont montré le peu d’intérêt
des médecins pour la rémunération (9) (15). L’Etude Bourguignonne (22) a montré par contre
que la rémunération était en mesure de convaincre les plus réticents.
Le coût ou la fiabilité n’étaient pas perçus comme des barrières à proposer un dépistage.
En ce qui concerne le coût du dépistage, seulement 33.3 % estimaient que le DMO était moins
cher que le DINO. Les médecins n’étaient pas persuadés qu’un dépistage de masse était moins
cher qu’un dépistage individuel non organisé, et cela n’influençait aucunement leur
prescription. Déjà en 1998, un rapport de la commission des finances au Sénat (41) pointait du
doigt les dépenses non contrôlées et les gaspillages dus aux dépistages individuels et évaluait
à environ 150 millions d’euros (1 milliard de francs à l’époque) les pertes pour le cancer du
sein. Il est étonnant que les médecins n’aient pas été plus informés sur ce point. 76.4%
pensaient tout de même que le coût du DMO pour la société n’était pas une raison suffisante
pour éluder le dépistage du CCR. On estime son coût à 6 millions d’euros par an pour
atteindre une couverture de 50% de la population (22). On a estimé le coût d’une vie gagnée à
30 000 dollars US (année 2000) (57).
43.1 % des médecins sondés ne pensaient pas que le DMO en général soit plus fiable que le
DINO et vice-versa, ce qui laisserait penser à une efficacité au moins comparable de ces 2
dépistages. Aucune étude n’a encore prouvé l’efficacité du dépistage individuel. Le dépistage
de masse, s’il est parfois controversé pour ses résultats pour le cancer du sein (40) ou pour son
test pour le CCR (18), a prouvé son efficacité sur la mortalité des deux cancers concernés (1)
(32). Cependant, comment pourraient ils promouvoir un concept alors qu’ils ne croient pas en
sa fiabilité ou tout au moins à sa supériorité face à un autre système ? Une sensibilisation des
44
médecins à ces problématiques semble sinon indispensable pour le moins très fortement
souhaitable, surtout concernant le cancer du sein.
45
CONCLUSION
Comme toute enquête déclarative celle-ci n’est pas exempte de biais. Elle permet cependant
d’appréhender globalement les motivations et les réticences des médecins généralistes mais
aussi leur appétence pour le dépistage.
Les enseignements à tirer de cette enquête d’observation sont multiples.
L’absence de connaissance et de formation complémentaire dans certains domaines du
dépistage mérite d’être soulignée. La formation initiale et continue des médecins généralistes
se doit d’intégrer cette notion.
Pour permettre la pleine réussite des actions de dépistage, la population doit davantage être
responsabilisée et informée.
Le réel intérêt des médecins généralistes vis-à-vis des actions de dépistage des cancers doit
permettre de redéfinir le rôle précis que les médecins généralistes doivent intégrer et de mettre
à leur disposition les moyens nécessaires à la réussite de ces programmes.
Au total pour obtenir une meilleure participation des patients nous ne pouvons, en accord avec
la littérature internationale, que recommander les mesures suivantes :
- Inclure les médecins généralistes à tous les niveaux d’élaboration et de réalisation des
campagnes de dépistage, aussi bien lors de la conception, de la réalisation pratique, que de la
participation aux convocations et re-convocations, de la mise à jour des listings des patientes,
etc.
- Développer les incitations des patients vis-à-vis de leurs médecins traitants par des
campagnes médiatiques et convaincre les patients par un message simplifié et efficace.
- Envisager des incitations financières au prorata de la population incluse,
- Améliorer l’information et la formation des médecins généralistes sur les dépistages du
cancer du sein et du CCR par des séances de FMC spécifique,
- Conforter et responsabiliser les médecins en les assurant qu’ils sont bien dans leur rôle
lorsqu’ils participent aux campagnes nationales et départementales de DMO, notamment en
rappelant le but qui est de faire baisser la mortalité du cancer en question.
- Mener des actions du même type avec les internes qui se destinent à la médecine générale
(FMC spécifique)
- Mettre en place des recherches pour répondre aux questions non résolues actuellement.
46
ANNEXES
1. Lettre adressée aux médecins généralistes………………………………… p47
2. Le questionnaire…………….………………………………………………p48
3. Tableaux des résultats complémentaires……………………………………p52
47
ASSISTANCE
PUBLIQUE
HÔPITAUX
DE P AR IS
UNIVERSITE PARIS XII-VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
DEPARTEMENT D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE
Direction : Claude ATTALI, Professeur associé des universités
8, rue du Général Sarrail -94010 Créteil cedex
Tél. 01 49 81 35 06- Fax 01 49 81 35 94
Centre d’investigation clinique
Département de Santé Publique
Hôpital Henri Mondor
Faculté de Médecine de Créteil
51 av du maréchal de Lattre de
Tassigny
94010 Créteil cedex France
Tel 01 49 81 37 96
Fax 01 49 81 37 97
Chère consoeur, Cher confrère,
Association pour le Dépistage
des Maladies Cancéreuses
(ADMC) et
La Ligue contre Le Cancer
HOPITAL DE BLIGNY - BP
14
91640 Briis-sous-forges
Le Département de Médecine Générale de Créteil et ses partenaires mettent en place une recherche en
soins primaires sur le dépistage des maladies cancéreuses pour laquelle nous serions très heureux de votre
participation.
Nous souhaitons comprendre quelles sont vos motivations et vos réticences pour inciter ou non vos
patients à participer à des programmes de dépistages de masse régionaux ou nationaux. Nous nous permettons
donc de vous solliciter par un questionnaire rapide ayant pour but de mieux connaître votre position et vos
attentes.
Pour être bénéfique, le dépistage d’un cancer à un stade précoce, doit s'appuyer sur une stratégie
rigoureuse. Il doit pouvoir s’appliquer à une population sensibilisée et compliante en utilisant des tests validés,
fiables, reproductibles, peu onéreux, sensibles, spécifiques, non dangereux. Pour être efficace et réduire la
mortalité totale liée au cancer dépistable, il faut obtenir la participation la plus large possible de la population
concernée par le dépistage, soit par convocation systématisée (c'est le dépistage de masse organisé ou DMO) soit
à l'occasion d'un contact habituel avec le médecin (c'est le dépistage individuel raisonné).
Le taux de participation de la population aux dépistages de masse est donc une des conditions de réussite
de ces programmes. De nombreuses études ont montré que ce taux de participation dépendait étroitement de
l’implication des médecins généralistes. Pour autant, du fait de la réalité de notre pratique quotidienne,
l’investissement dans de pareilles campagnes n’est pas toujours aisé.
Que vous soyez ou non favorable à ces programmes, Il est important, pour la Recherche en Médecine
Générale, que vous répondiez à ce court questionnaire et que vous nous l’adressiez avant le 1ER mars 2005. Cette
recherche servira de thèse de doctorat en Médecine pour Mlle Catherine Dubois et fera l’objet ensuite de
publications dans des revues de Médecine Générale et de communications dans des congrès nationaux. Vous
trouverez les résultats de cette thèse dès qu’elle aura été soutenue, sur le site internet :
http://membres.lycos.fr/catherineduboisthese/
Nous vous remercions par avance et nous vous prions de croire à nos sentiments les plus confraternels.
Pr. Claude ATTALI médecin généraliste
Mlle Catherine DUBOIS (doctorante)
10 impasse des chanterelles
64230 LESCAR
48
LES DEPISTAGES DE MASSE ORGANISES (DMO) DANS LE
DEPARTEMENT DE L’ESSONNE
er
Merci de compléter et de renvoyer ce questionnaire (enveloppe jointe) avant le 1 mars 2005.
Si vous ne souhaitez pas répondre, merci de nous retourner ce questionnaire afin d’éviter toute sollicitation
ultérieure.
(Étiquette)
Je ne souhaite pas répondre
Téléphone : ………………………………………
Parce que : ......................................................................…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Vous êtes : Un homme
Une femme 2. Votre âge : …………….ans
3. Votre activité est:
Rurale Urbaine 4. Combien d’actes en moyenne effectuez-vous par semaine ?
Mixte ………………………..
5. Actuellement quels cancers font l’objet d’un dépistage de masse organisé dans votre
région?
Prostate rectum
Sein Mélanome Col utérin Colon
6. Quelles raisons vous incitent à proposer un dépistage de masse organisé (DMO) ?
a) C’est mon rôle en tant que maillon de santé publique
b) C’est une de mes missions de médecin généraliste
c) Le DMO est moins cher que le dépistage individuel
d) Le DMO est plus fiable que le dépistage individuel
e) Ma responsabilité pourrait être engagée en cas de diagnostic de cancer chez un
patient qui n’en aurait pas bénéficié
f) Le DMO sera d’autant plus efficace que les participants seront nombreux
Oui
Non
Nsp
Oui
Non
Nsp
7. Quelles raisons vous dissuadent de pratiquer un dépistage de masse ?
a) Le manque de temps
b) L’absence de rémunération
c) L’absence de formation
d) La difficulté de convaincre les patients
e) Il est difficile de faire accepter un raisonnement collectif à un individu
f) Le traitement des données informatisées pose problème (confidentialité et
garantie du secret médical)
49
8. Quelles raisons vous incitent à proposer un dépistage individuel ?
a) C’est mon rôle en tant que maillon de santé publique
b) C’est une de mes missions de médecin généraliste
c) Le dépistage individuel est moins cher que le DMO
d) Le dépistage individuel est plus fiable que le DMO
e) Ma responsabilité pourrait être engagée en cas de diagnostic de cancer chez un
patient qui n’en aurait pas bénéficié
Oui
Non
Nsp
A propos du cancer du sein
9. Je suis plutôt favorable :
Oui Non Je ne
Au dépistage de masse organisé : Oui Non Je ne
Au dépistage individuel :
sais pas sais pas 10. Avez-vous bénéficié d’une formation récente (<2 ans) sur le dépistage du cancer du sein ?
Oui Et elle m’a convaincue de modifier mes habitudes : Oui Non Non pourquoi ?…………………………………………………………………………….……………………………………………
...........
............................................................................................................................................................................................
............................
11. À propos dépistage de masse du cancer du sein, je me sens :
Mal informé(e)
Moyennement informé(e)
Parfaitement informé(e)
Je ne sais
Moyennement informées
Parfaitement informées
Je ne sais
pas Mes patientes sont :
Mal informées
pas 12. Nombre de mammographies de dépistage prescrites par mois en 2004 (en moyenne) :
Par le dépistage de masse ?
0
1à5
5 à 10 >10 Je ne sais
pas Par le dépistage individuel ?
0
1à5
5 à 10 >10 Je ne sais
pas 13. Pour la mammographie du DMO, j’utilise la prescription internet :
Oui Non je ne sais pas qu’elle est en ligne Je n’ai pas d’ordinateur 14. Dans le cadre du DMO, les patientes me ramènent leurs clichés :
Toujours Souvent Parfois Jamais 15. Je trouve le délai d’attente des résultats (3 semaines en général)
Acceptable Inacceptable Supérieur à 3 semaines 50
16. Le compte-rendu est-il conforme à vos attentes ? Toujours Souvent Parfois Jamais Par téléphone 17. En cas de résultat positif, je suis informé(e) :
par courrier Autre(s) Cette méthode d’information vous satisfait-elle ? Oui Non Si non,
pourquoi ?..................................................................................................................................................
.......
18. Connaissez-vous la classification ACR ?
Oui Non Elle correspond à :
……………………….…………………………………………..………………………
19. Quelles raisons vous inciteraient davantage à proposer ce dépistage de masse ?
a) Des campagnes de prévention m’impliquant davantage (élaboration et organisation)
b) Une plus forte demande et motivation des patientes
c) S’il était prouvé qu’il diminuait la mortalité liée au cancer du sein
20. Quelles raisons vous dissuadent de pratiquer ce dépistage de masse ?
a) Je me sens exclu(e) du processus (les patientes étant convoquées par l’organisme de
prévention)
b) C’est plutôt le rôle des gynécologues
c) Je préfère confier mes patientes à mes correspondants radiologues habituels
Oui
Non Nsp
Oui
Non Nsp
21. Voyez-vous d’autres raisons à préciser?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
A propos du cancer colo-rectal
22. Je suis plutôt favorable :
Oui Non Je ne
Au dépistage de masse organisé : Oui Non Je ne
Au dépistage individuel :
sais pas sais pas 23. Avez-vous bénéficié de la formation proposée par l’ADMC pour le cancer colorectal ?
Oui Et elle m’a convaincue de modifier mes habitudes : Oui Non Non Pourquoi ?…………………………………………………………………………….…………………………………………
…........................................................................................................................................................................................
...........................................................
24. Quel est l’examen complémentaire utilisable pour :
Le dépistage individuel ? :
…………………………………………………………………….……………………
51
Le dépistage de masse ? :
…………………………………………………………………………………...……
25. À propos dépistage de masse du cancer du colon, Je me sens :
Moyennement informé(e)
Parfaitement informé(e)
Je ne sais
Mes patient(e)s sont :
Mal informées Moyennement informées
Parfaitement informées
Je ne sais
Mal informé(e)
pas pas 26. Nombre de patients inclus par mois : ………….
Je ne sais pas
27. Les patients sont invités à retirer les kits d’hémoccults II à votre cabinet. Cela favorise-t-il
davantage :
Leur adhésion:
Oui Non Votre engagement
Oui Non Pourquoi ? :………………………………………………………………………………………………
……………...
28. A propos de ce dépistage :
a) Le nombre de faux positifs est acceptable
b) Le nombre de faux négatifs est acceptable
c) Il est prouvé qu’il peut diminuer la mortalité totale
29. Quelles raisons vous inciteraient à proposer davantage ce dépistage de masse ?
a) Des campagnes de prévention m’impliquant davantage (élaboration et organisation)
b) Une plus grande demande des patients
c) Si je jouais un rôle actif dans le dépistage, notamment dans la diffusion des tests
d) Je suis sensible au fait d’appartenir à un département pilote
e) La rémunération
f) Les patients sont actifs et responsabilisés via ce protocole
30. Quelles raisons vous dissuaderaient de le proposer ?
a) Il est difficile à expliquer
b) Il est difficile à réaliser
c) Trop de tests sont ininterprétables
d) Il est difficile à proposer
e) Il est difficile à faire accepter
f) Il est trop coûteux pour la société (test, honoraires du médecin, mailing)
g) Il y a trop de documents administratifs
h) Il favorise l’anxiété de certains patients
i) Finalement Il ne change pas le pronostic du cancer dépisté
j) J’attends les résultats des départements pilotes et que le test soit généralisé à toute la
population française pour envisager de le proposer
k) Il entraîne trop de coloscopies inutiles et potentiellement dangereuses
31. Voyez-vous d’autres raisons à préciser ?
Oui
Non Nsp
Oui
Non Nsp
Oui
Non Nsp
52
Tableau 1
Oui
Non
NSP
198 (91.7 %)
12 (5,5 %)
6 (2,8 %)
C’est une de mes missions du médecin généraliste
213 (96 %)
5 (2.2 %)
4 (1.8 %)
Le DMO est moins cher que le DI
69 (33.3 %)
54 (26.1 %)
84(40.6 %)
Le DMO est plus fiable que le DI
46 (22 %)
90 (43.1 %)
73(34.9 %)
35 (17 %)
103 (50 %)
68 (33 %)
193 (88.5 %)
10 (4.6 %)
15 (6,9 %)
Q6. Quelles raisons vous incitent à proposer un DMO ?
C’est mon rôle en tant que maillon de santé publique
Ma responsabilité pourrait être engagée en cas de
diagnostic de cancer chez un patient qui n’en aurait
pas bénéficié
Le DMO sera d’autant plus efficace que les
participants seront nombreux
Q7. Quelles raisons vous dissuadent de pratiquer un dépistage de masse ?
Le manque de temps
62 (31.5 %)
132 (67 %)
3 (1.5 %)
L’absence de rémunération
70 (36.3 %)
123 (63.7 %)
-
L’absence de formation
41 (21.1 %)
150 (77.3 %)
3 (1,6 %)
25 (13 %)
160 (83.3 %)
7 (3,7 %)
46 (24 %)
134 (69.8 %)
12 (6.2 %)
20 (10.4 %)
144 (75 %)
La difficulté de convaincre les patients
Il est difficile de faire accepter un raisonnement
collectif à un individu
Problème du traitement des données informatisées
(confidentialité, secret médical)
28 (14.6
%)
Q8. Quelles raisons vous incitent à pratiquer un dépistage individuel ?
C’est mon rôle en tant que maillon de santé publique
159 (76.4%)
38 (18.3%)
11 (5.3%)
C’est une des missions du médecin généraliste
204 (95.8%)
4 (1,9%)
5 (2,3%)
Le DI est moins cher que le DMO
16 (8%)
101 (50%)
85 (42 %)
Le DI est plus fiable que le DMO
49 (24.3%)
89 (44%)
64 (31.7%)
87 (43.3%)
61 (30.3%)
53 (26.4%)
Ma responsabilité pourrait être engagée en cas de
diagnostic de cancer chez un patient qui n’en aurait
pas bénéficié
53
Tableau 2.
Q9. Je suis plutôt favorable au dépistage
individuel
Je suis plutôt favorable au dépistage de masse
organisé
Q10. J'ai bénéficié d'une formation récente (-2
ans)
Oui
Non
NSP
147 (78.6%)
28 (15%)
12 (6.4%)
193 (91%)
10 (4,7%)
9 (4.2%)
52 (23,7%)
167 (76.3%)
-
26 (50%)
26 (50%)
-
Elle m'a convaincue de modifier mes habitudes
Tableau 3
Q11.A propos du DMO
moyennement
parfaitement
informé(es)
informé(es)
8 (3,7%)
115 (52.5%)
95 (43.4%)
1 (0.46 %)
23 (10.8%)
135 (63.1%)
45 (21%)
11 (5.1 %)
mal informé(es)
Je me sens
Mes patientes sont
NSP
Tableau 4. Nombre de mammographies prescrites par semaine
Q12.
0
1à5
6 à 10
+10
NSP
Par le DMO
8 (3.7 %)
46 (21.3 %)
35 (16.2 %)
31 (14.4 %)
96 (44.4 %)
Par le DI
4 (1.8 %)
75 (34.7 %)
36 (16.7 %)
27 (12.5 %)
74 (34.3 %)
Tableau 5.
Q14. Dans le cadre du DMO du sein
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
Les patientes ramènent leurs clichés
18 (8.3%)
51 (23.5%)
87(40.1%)
61 (28.1%)
13 (6.1%)
2 (1%)
Le compte rendu est il conforme à vos
attentes
81 (38.2%)
116
(54.7%)
54
Tableau 6.
Q15.
Acceptable
Inacceptable
+de 3semaines
196 (91.6%)
14 (6.5%)
4 (1.9%)
Par téléphone
Par courrier
Autre
12 (5,7%)
194 (92%)
5 (2,3%)
Je trouve le délai d’attente des résultats
(3 semaines)
Q16.
Comment êtes vous informés du résultat
positif
Tableau 7. A propos du DMO du cancer du sein et des résulats
Q17. Dans le cadre du DMO,
Etes vous satisfait de ce mode d’information
Oui
Non
174 (78.4%)
48 (21.6%)
Tableau 8.
Q18.
Connaissez vous la
classification ACR ?
Et sa définition ?
Non
Oui +bonne
Oui+Mauvaise
définition
définition
128 (59 %)
Oui+Pas de définition
89 (41 %)
46 (51.7 %)
7 (7.8 %)
36 (40.5 %)
Tableau 9.
Q19. Raisons qui m’inciteraient davantage à
proposer ce DMO ?
Des campagnes de prévention m'impliquant
davantage
Une plus forte demande et motivation des
patientes
S'il était prouvé qu'il diminuait la mortalité
liée au cancer du sein
Oui
Non
NSP
103 (50.3 %)
71 (34.6%)
31 (15.1%)
104 (52 %)
71 (35.5%)
25 (12.5%)
114 (57.8 %)
52 (26,4%)
31 (15.7%)
55
Tableau 10.
Q20. Raisons qui me dissuaderaient
de participer ce DMO ?
Je me sens exclu du processus
C’est plutôt le rôle des
gynécologues
Oui
Non
NSP
64 (33.7%)
119 (62.6%)
7 (3,7%)
11 (5.8 %)
169 (89.9 %)
8 (4.3 %)
41 (21.7%)
139 (73.5%)
9 (4.8%)
Je préfère confier mes patientes à
mes correspondants radiologues
habituels
Tableau 11. Q21. Réponses libres.
Motivations et proposition pour proposer davantage le DMO
Effectifs
Pratiquent déjà, totalement convaincus
6
Les 2 dépistages (organisé et non organisé) sont complémentaires
4
Proposer aux patientes une consultation pour obtenir le bon d’éligibilité, appliquer
la même stratégie que pour le cancer colorectal
Il est gratuit
Augmentation constatée du nombre de cancers donc tout intérêt à favoriser le
dépistage
Il est utile
2
1
1
1
56
Tableau 12. Q21. Réponses libres.
Freins
Effectifs
Sentiment d’exclusion
6
Absence de coordination entre les gynécologues et les médecins généralistes
3
Qualité et fiabilité mises en cause
3
Absence de rémunération
3
Comment proposer alors qu’elles sont toutes convoquées
2
Manque de temps
2
Manque de moyens
1
Résultats trop longs à venir
1
Manque de formation
1
Patientes rassurées parfois à tort, information nécessaire et à envisager de façon
1
systématique si possible sur le compte rendu qui leur est donné
Peu de patientes échappent à ce dépistage
1
Refus de dénoncer les non répondantes (suite à l’informatisation et au listing)
1
Importance du choix du radiologue
1
Tableau 13.
A propos du CCR
Oui
Non
NSP
Q22. Je suis plutôt favorable au DI
130 (70.7%)
40 (21.7%)
14 (7.6%)
Je suis plutôt favorable au DMO
201 (96.6%)
6 (2.9%)
1 (0.5%)
207 (95%)
11 (5%)
-
34 (19.4%)
-
Q23. J'ai bénéficié d'une formation récente
(-2 ans)
Elle m'a convaincu de changer mes habitudes 141 (80.6%)
57
Tableau 14.
Q24.Quel est l’examen complémentaire utilisable
bonne
mauvaise
réponse
réponse
le dépistage individuel du CCR
110 (59.1 %)
76 (40.8 %)
le dépistage de masse du CCR
189 (93.6 %)
13 (6.4 %)
pour
Tableau 15.
Q25. A propos du DMO du
mal
Moyennement
parfaitement
CCR
informé
informé
informé
Je me sens
3 (1.4%)
26 (12%)
188 (86.6%)
0
42 (19.3 %)
130 (59.6 %)
44 (20.2 %)
2 (0.9 %)
Oui
Non
198 (93%)
15 (7%)
185 (89.8%)
21 (10.2%)
Mes patients sont
NSP
Tableau 16.
Q27. Les patients retirent les kits d’hémoccults au
cabinet, cela favorise-t-il ?
Leur adhésion
votre engagement
58
Tableau 17.
Q28. A propos du dépistage du CCR
Oui
Non
NSP
Le nombre de faux positifs est acceptable
157 (72.4%)
16 (7.4%)
44 (20.2%)
Le nombre de faux négatifs est acceptable
120 (55.8%)
40 (18.6%)
55 (25.6%)
173 (81.2%)
6 (2.8%)
34 (16%)
Oui
Non
NSP
83 (41.8 %)
98 (49.2 %)
18 (9 %)
Une plus grande demande des patients
134 (66.7 %)
54 (26.8 %)
13 (6.5 %)
Si je jouais un rôle actif dans dépistage
102 (52.8 %)
75 (38.9 %)
16 (8.3 %)
137 (67.5 %)
52 (25.6 %)
14 (6.9 %)
84 (42.2%)
103 (51.8%)
12 (6%)
149 (74.1 %)
29 (14.5%)
23 (11.4%)
Il est prouvé qu'il peut diminuer la mortalité
par cancer colorectal
Tableau 18.
Q29. Quelles raisons vous inciteraient à
proposer davantage le DMO du CCR ?
Des campagnes de prévention m’impliquant
davantage
Je suis sensible au fait d’appartenir à un
département pilote
La rémunération
Les patients actifs et responsabilisés via ce
protocole
59
Tableau 19.
Oui
Non
NSP
Q30. Quelles raisons vous dissuadent de proposer ce DMO ?
Difficile à expliquer
11 (5.7%)
178 (91.8%)
5 (2.5%)
Difficile à réaliser
13 (6.1%)
177 (90.7%)
5 (2.6%)
Trop de test ne peuvent être interprétés
12 (5.4%)
156 (90.3%)
28 (14.3%)
Il est difficile à proposer
3 (1.6%)
186 (96.4%)
4 (2%)
Il est difficile à faire accepter
8 (4.1%)
177 (91.7%)
8 (4.2%)
Il est trop coûteux pour la société
6 (3.1%)
149 (76.4%)
40 (20.5%)
Il y a trop de documents administratifs
51 (25.8%)
141 (71.2%)
6 (3%)
Il favorise l'anxiété de certains patients
31 (16.1%)
151 (78.2%)
11 (5.7%)
8 (4.1%)
151 (77.4%)
36 (18.5%)
5 (2.6%)
168 (88.9%)
16 (8.5%)
5 (2.6%)
157 (81.3%)
31 (16.1%)
il ne change pas le pronostic du cancer dépisté
J’attends les résultats des départements pilotes
et la généralisation du test avant de le
proposer
Il entraîne trop de coloscopies inutiles et
potentiellement dangereuses
60
Tableau 20. Q31. Réponses libres.
Motivations/ Mesures incitatives pour le DMO du CCR
Effectifs
Convaincu
7
Encourager une consultation « spéciale dépistages » annuelle
5
Organisation similaire et systématique de tous les dépistages avec formation
4
Multiplier les campagnes d’information
2
Patients de plus en plus demandeurs et sensibilisés
2
Lettre de convocation à reformuler, elle n’est pas convaincante.
1
Pourquoi les cliniques et hôpitaux ne le proposent pas lors des
hospitalisations ?
Intérêt tout particulier du dépistage du CCR car ablation de lésions
précancéreuses (curatif et préventif)
1
1
Ajouter les mesures hygiéno-diététiques au kit hémoccult ou aux résultats
1
Intéressant si on réfléchit en terme de santé publique et de coût
1
Il est gratuit
1
Tableau 21. Q31. Réponses libres.
Freins contre le DMO du CCR
Prend beaucoup de temps
4
Rémunération trop faible
2
Si le test est positif, on est de nouveau exclu du protocole
2
Test mauvais, à changer
1
Je refuse de faire le travail du laboratoire d’analyse
1
Problème d’approvisionnement en kits
1
La coloscopie proposée dans un second temps est une raison de refus
1
Premiers chiffres décevants
1
Certains patients ont peur de refuser le test
1
Résultats rassurants parfois à tord, difficile à faire comprendre cela aux
patients
1
61
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ANNEE : 2007
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : DUBOIS Catherine
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur ATTALI Claude
TITRE DE LA THESE : Motivations et réticences des médecins généralistes de l’Essonne à
proposer les dépistages de masse organisés du cancer du sein et du cancer colo-rectal.
Cette enquête avait pour but de connaître les connaissances, les motivations et les réticences
éventuelles des médecins généralistes à participer aux dépistages organisés du cancer du
sein et du cancer colo-rectal. Un questionnaire a été adressé par courrier postal à tous les
médecins généralistes libéraux d’un département français, l’Essonne. Ce département a été
choisi parce qu’il est « pilote » pour ces deux dépistages organisés, et que la participation
de la population n’y dépasse pas les 30 %, ce qui est en dessous du seuil recommandé.
30 % des médecins ont renvoyé le questionnaire. Ils sont pour la grande majorité très
favorables aux deux dépistages organisés, même s’ils restent aussi favorables aux
dépistages non organisés. Très peu de médecins ont bénéficié d’une formation pour le
cancer du sein, alors que quasiment tous avaient reçu une formation pour le cancer colorectal. L’absence de rémunération, le manque de temps et l’organisation des deux
dépistages n’étaient pas des freins majeurs à la prescription. Par contre, les médecins
réclamaient de jouer un rôle plus actif dans le processus de dépistage et souhaitaient avoir la
certitude de l’efficacité des dépistages et une plus forte demande des patients.
Les médecins généralistes sont très sensibles aux formations qui influencent leur pratique.
Pour améliorer la participation de la population aux campagnes de dépistage, il faut
notamment pour le dépistage du cancer du sein mieux former les médecins généralistes, les
inclure activement dans le processus de dépistage et en même temps sensibiliser la
population par des campagnes d’information.
MOTS-CLES :
-
MEDECINS DE FAMILLE
-
DEPISTAGE SYSTEMATIQUE
-
CONNAISSANCES, ATTITUDES, PRATIQUES
-
TUMEURS COLORECTALES
-
TUMEURS DU SEIN
ADRESSE DE L’UFR :
8, rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
69
Summary
This inquiry aimed at finding-out the present knowledge, the motivations and the possible
hesitations of the general practitioners in participating in organized screenings for breast
cancer and colorectal cancer.
A questionnaire was sent by post to all the private general practitioners of the French county
of “Essonne”. This county was chosen because it is "instigator" for these two types of
organized screenings, and because the participation of the population does not exceed 30 %,
which is below the recommended threshold.
30 % of the doctors returned the questionnaire. In the great majority, they are very favorable
to both types of organized screenings, even if they also remain favorable to individual, nonorganized screenings. Very few doctors benefited from training in breast cancer, while almost
all had received training for colorectal cancer. The absence of payment, the lack of time and
the organization of both types of screening were not major hurdles in the prescription. On the
other hand, the doctors demanded to play a more active role in the screening process and
wished to have the certainty of the efficiency of the screening method, in addition to an
increase in demand from patients.
General practitioners are particularly interested by training courses which influence their
practical approach. To improve participation of the population in screening campaigns, it is
necessary for general practitioners to be better trained in, notably, the screening of breast
cancer screening, to actively include them in the process of screening, and at the same time to
make the population more aware through information campaigns.
Keywords: Mass Screening, physicians, family; Health Knowledge, Attitudes, Practice;
Colorectal Neoplasms; Breast Neoplasms.