bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
BIG BAND JUNIOR DE L’AIN
3 rendez-vous de travail dans l'année : Samedi 10 décembre 2016 au Centre Culturel Aragon d'Oyonnax - Samedi 4 février
2017 à l'école de musique d'Ambérieu-en-Bugey - Samedi 1er avril 2017 (lieu à définir) - Horaires: 10h-12h et 14h-16h
2 représentations du big band sont prévues dont une dans le cadre du Festival Jazz In fort l'Ecluse (dates à venir).
M
me
|  M. | Prénom, Nom : ................................................................................................................................ ......................
Adresse, CP, ville : ........................................................................................................................................................................
Téléphone(s) : ......................................................................... E-mail : ........................................................................................
Date de naissance : ................................ une autorisation parentale est obligatoire pour les mineurs
Instrument pratiqué : ........................................................................................................................................................................................
Nombre d’année de pratique : .........................................................................................................................................................................
Niveau requis pour le projet : 2ème cycle d'école de musique (à partir de 5 années de pratique). Des élèves de fin de 1er cycle pourront intégrer le
dispositif en plus (maximum 10 places), sous réserve de l'équilibre des effectifs afin de rejoindre le big band sur quelques morceaux
Nom de l’école de musique où vous êtes inscrit (l’inscription dans une école de musique de l’Ain est obligatoire pour participer à ce projet) :
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(s) Madame, Monsieur : ..............................................................................................................................................
Demeurant (adresse) : .....................................................................................................................................................................
Parents de l’enfant mineur (Nom et Prénom) : .................................................................................................................................
Né(e) le : ……………………… autorisent ce dernier à suivre le stage (ou le projet) organisé par l’Addim de l’Ain.
Personne à prévenir en cas de nécessité
M. / Mme : ...................................................................... Téléphone(s) : ........................................................................................
En cas d’accident, nous autorisons à faire hospitaliser notre enfant dans le centre hospitalier le plus proche du lieu du stage.
Merci de communiquer les contre-indications médicales, allergies….
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MODALITES D’INSCRIPTION
Les modalités d’inscription sont consultables sur www.addim01.fr
Lieu d’inscription : Addim de l’Ain - 165 chemin du Stade 01960 Péronnas - [email protected]
Inscription gratuite dans la limite de l'effectif du big band traditionnel.
DROIT A L’IMAGE
En signant ce bulletin d’inscription, vous déclarez céder gracieusement votre droit de représentation et de reproduction de votre image à
l’Addim de l’Ain. La présente cession concerne les images réalisées dans le cadre du projet auquel ce bulletin d’inscription se réfère. Elle est
consentie pour toute exploitation, notamment la représentation et la reproduction dans tous les supports de communication de l’Addim de l’Ain
qu’elle réalise en propre ou en collaboration avec des structures partenaires : site internet, réseaux sociaux, lettre d’information, plaquettes de
communication, dossiers de presse, annonce de presse.... L’Addim de l’Ain, bénéficiaire de l'autorisation, s'interdit expressément de procéder à
une exploitation des images susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation ou d'en faire toute autre exploitation préjudiciable.
Si vous ne souhaitez pas céder votre droit à l’image, merci de le préciser ici.
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Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique par l’Addim de
l’Ain. Conformément à la loi n°78-17 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés
du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, et de suppression
des données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, contactez-nous.
Date | Signature du participant (ou du représentant
légal pour les mineurs)
Addim de l'Ain : 165 chemin du Stade 01960 Péronnas - 04 74 32 77 20 - [email protected] - www.addim01.fr