BULLETIN INSCRIPTION SPIEA et ATELIERS POLE ACCUEIL

POLE ACCUEIL
FEUILLE D’INSCRIPTION
AUX PARCOURS DE FORMATIONS
D’UN PORTEUR DE PROJET DE CREATION OU DE REPRISE D’ENTREPRISE
PORTEUR DE PROJET
ACCOMPAGNATEUR DU PORTEUR DE PROJET
Auto entrepreneur :
M. ou Mme :____________________________________________________
Oui
Non
Remplir une 2ème feuille d’inscription si l’accompagnateur participe aux formations
M.
NOM : ………………………………….……….
Mme
PRENOM :………………………………………………………………………………………………………………….
Mlle
DATE DE NAISSANCE : ……………………………LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………….
NOM DE JEUNE FILLE : …………………………………......
ADRESSE DU DOMICILE :
N° ……… VOIE : …………………………………………………………………………………………… ……………………………....
CODE POSTAL : ………………
VILLE : ………………………………………………………………………………………....…....
Téléphone : …………………….…… Portable : …………….……………………Email : ……………………………...……………
SITUATION ACTUELLE (1) :
SALARIE(E)
CHEF D’ENTREPRISE
INACTIF (Scolaires, retraités…)
INACTIF EN FORMATION
Reconnaissance travailleur handicapé
(1) Une demande de prise en charge peut-être demandée pour
conjoints collaborateurs. Nous consulter pour un devis.
DEMANDEUR D’EMPLOI :
Date d’inscription POLE EMPLOI : ……………………………………...
Indemnisations : ARE
RSA
ASS
NON INDEMNISE
AUTRE …………………………….………………………….……………….
les salariés, les demandeurs d’emploi, les personnes bénéficiant du RSA, les artisans,
NIVEAU DE FORMATION :
II et I (Diplôme supérieur au Bac + 2)
III (Diplôme Bac + 2)
IV (Classe terminale, abandon post bac (niveau bac))
V (Abandon avant terminale, terminale de 2nds cycles courts pro.)
Vbis (3e ou 4e-3e techno. Ou <terminale de 2nd cycles courts pro.)
VI (6e à 4e our formation préprofessionnelle de 1 an)
CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES :
Agriculteurs exploitants
Artisans, commerçants, chefs d’entreprises
Cadres et prof intellectuelles supérieures
Professions intermédiaires
Disposez vous d’un ordinateur portable ?
VOTRE PROJET :
CREATION ACTIVITE :
Principale
Employés
Ouvriers
Retraités
Autres personnes sans activité professionnelle
NON OUI ( vous pouvez l’apporter le jour de l’atelier)
REPRISE
Complémentaire (lorsque vous êtes dans l’une des situations suivantes)
1 – vous poursuivez une formation initiale (étudiant…)
2 – vous avez liquidé vos droits à un régime d’assurance vieillesse
3 – vous percevez un traitement ou un salaire pour une activité exercée au moins à mi-temps
4 – vous exercez une ou plusieurs activités non salarié es non artisanales
ACTIVITE DE LA FUTURE ENTREPRISE : ………………………………………………………………………………………..
ZONE D’IMPLANTATION DE LA FUTURE ENTREPRISE : …………………………………………………………………..…
DATE DE DEBUT D'ACTIVITE (PREVUE) : …………………………………………………………………………………….....
MAJ le 14/10/2014
TOURNEZ S.V.P. POLE ACCUEIL
JE CHOISIS MON PARCOURS :
REUNION D’INFORMATIONS
REUNION D’INFORMATIONS AUTO ENTREPRENEUR
 LA ROCHELLE : du ……………………………………..…….
 LA ROCHELLE : du …………………………….………….…….
 SAINTES : du ………………………………………….….…….
 SAINTES : du ………………………………………….…….…….
Prescripteur :
ETUDIER SON MARCHE
Enregistrement :
 LA ROCHELLE : du ………………………………….………….…….
au : …………………………………….……………..
 SAINTES :
au : …………………………………….……………..
du ………………………………….………….…….
 Fiche APCE : remise le : ………………………………….………….…….
Prescripteur :
STAGE PREPARATOIRE A L’INSTALLATION D’UNE ENTREPRISE ARTISANALE
Enregistrement :
 LA ROCHELLE : du ………………………………….………….…….
au : …………………………………….……………..
 SAINTES :
au : …………………………………….……………..
Prescripteur :
du ………………………………….………….…….
ETABLIR SON COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL ET SON PLAN DE TRESORERIE PREVISIONNEL
ET SON COUT DE REVIENT
Enregistrement :
 LA ROCHELLE : du ………………………………….………….…….
au : …………………………………….……………..
 SAINTES :
au : …………………………………….……………..
du ………………………………….………….…….
Prescripteur :
ORGANISER VOTRE ACTIVITE POUR DEMARRER DEMAIN
Enregistrement :
 LA ROCHELLE : du ………………………………….………….…….
au : …………………………………….……………..
 SAINTES :
au : …………………………………….……………..
du ………………………………….………….…….
Prescripteur :
REDIGER SES CONDITIONS GENERALES DE VENTE
Enregistrement :
 LA ROCHELLE : du ………………………………….………….…….
au : …………………………………….……………..
 SAINTES :
au : …………………………………….……………..
du ………………………………….………….…….
Prescripteur :
LES CLES DE LA REUSSITE DE LA REPRISE D’ENTREPRISE
Enregistrement :
 LA ROCHELLE : du ………………………………….………….…….
au : …………………………………….……………..
 SAINTES :
au : …………………………………….……………..
du ………………………………….………….…….
Prescripteur :
MODULE AUTO ENTREPRENEUR
Enregistrement :
 LA ROCHELLE : du ………………………………….………….…….
au : …………………………………….……………..
 SAINTES :
au : …………………………………….……………..
du ………………………………….………….…….
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Réglé par :
Espèces
Chèque Bancaire ou Postal (libellé à l’ordre de la C.M.A. 17)
Carte bancaire
MONTANT TOTAL PAYE ……………………………………………
(Voir la grille des tarifs)
Demande de Prise en charge : Non
Oui
Initiales du référent+N° du devis+Formations deman dées :________________________________________________________________________
Si Oui
Pour les salariés : précisez le nom, interlocuteur, adresse, téléphone et SIRET de l’entreprise
Pour les demandeurs d’emploi : joindre votre carte de demandeur d’emploi, votre dernier certificat de travail qui doit préciser le nombre d’heures
acquises dans le cadre du Droit Individuel à la Formation et le nom de l’organisme pour lequel votre employeur cotisait et précisez le nom de votre conseiller
Chèque de caution
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Fait à ....................................................... le .....................................................SIGNATURE
Cadre réservé à la C.M.A. 17
Nom du débiteur____________________________________________________________________________________________________________________________________
Banque :_______________________________________________________Localisation :_________________________________________________________________________
N° du chèque :____________________________________________Montant :_________________________________Date du règlement :________________________________