Le risque suicidaire dans la dépression récurrente

L’Encéphale (2010) Supplément 5, S127–S131
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Le risque suicidaire dans la dépression récurrente
Suicidal risk in recurrent depression
P. Courtet
Université Montpellier, Département Hospitalo-Universitaire d’Urgences et Post-Urgences Psychiatriques, INSERM U888,
CHRU Montpellier, France
MOTS CLÉS
Dépression ;
Récurrence ;
Risque suicidaire ;
Évaluation ;
Stratégies
thérapeutiques
KEYWORDS
Depression;
Recurrence;
Suicide risk;
Evaluation;
Therapeutic strategies
Résumé La dépression récurrente, parce qu’elle connaît une prévalence importante dans la population et
qu’elle est une pathologie à risque de conduites suicidaires (CS) élevé, est une cible majeure des stratégies
médicales de prévention du suicide. Rappelons qu’en France chaque année, près de 11 000 personnes
décèdent de suicide et que l’on compte 200 000 tentatives de suicide. Une étude récente nous informe que
le risque attribuable de CS en population attaché au temps passé déprimé est de 78 %. Ainsi, le risque de CS
dans la dépression récurrente étant associé à la sévérité des épisodes, la réponse partielle au traitement, la
chronicité et aux récurrences, les exigences du traitement antidépresseur seront élevées. L’évaluation du
risque doit envisager les comorbidités psychiatriques qui facilitent le passage à l’acte, notamment les abus
d’alcool, mais aussi le manque de soutien social. La reconceptualisation actuelle des CS permet de les
considérer comme une pathologie à part entière. Aussi, l’évaluation devra porter sur la vulnérabilité suicidaire
spécifique : histoire personnelle et familiale de CS, propension au désespoir et impulsivité agressive, et
histoire de maltraitance infantile. L’existence d’une telle vulnérabilité permet de détecter les patients à très
haut risque suicidaire pour mettre en œuvre les protections nécessaires. Les progrès liés à l’apport des
neurosciences permettent d’envisager une meilleure compréhension de la physiopathologie suicidaire.
Fort de cette évaluation multifocale, le clinicien aura identifié des cibles thérapeutiques potentielles.
La priorité sera le traitement adéquat de la dépression, tant il est clair que trop de patients déprimés
n’ont pas la chance d’y accéder. Il faudra ensuite être prêt à déployer l’ensemble des stratégies
disponibles pour atteindre la meilleure rémission possible. Les comorbidités devront faire l’objet d’une
prise en charge adaptée. Il en est ainsi de la comorbidité suicidaire qui pourra justifier d’associer des
traitements spécifiques, qu’il s’agisse des sels de lithium (utilisation hors AMM) ou de psychothérapies
ciblées. Enfin, les innovations dans l’organisation des soins auront pour but de maintenir le lien avec des
sujets en difficulté, afin d’éviter le passage à l’acte.
L’Encéphale, Paris, 2010.
Summary Recurrent depression represents a major target of suicide prevention, due to its high
prevalence and its strong association to Suicidal Behaviour (SB). In France, every year, nearly 11,000 persons
dye from completed suicide and 200,000 attempt suicide. It has been recently shown that the adjusted
population attributable fraction of the time spent depressed for suicide attempts was 78%. Thus, suicidal
risk in recurrent depression being related to severity, partial response to treatment, chronicity and
recurrences, the expectancies of treatment should be elevated. The assessment of the suicidal risk should
involve psychiatric comorbidities that facilitate the act, particularly alcohol misuse, and also the lack of
social support. The current conceptualisation of SB allows considering them as psychiatric entities per se.
* Correspondance.
E-mail : [email protected] (P. Courtet)
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
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P. Courtet
Consequently, the evaluation will be focused on the specific suicidal vulnerability: personal and family
history of SB, hopelessness and impulsive aggression, and childhood maltreatment. The existence of this
vulnerability would help to detect very high-risk patients, in order to deliver the necessary protections.
Current advances provided by the use of neuroscientific tools open the way to improve our understanding
of the pathophysiology of SB. Based on this multifocal evaluation, the clinician would identify potential
therapeutic targets. Indeed, the priority is first to treat adequately recurrent depression, as it is clear
that too many patients do not receive such a treatment. Next steps would be related to the efforts
allowing obtaining complete remission. Comorbid disorders would need specific care. This is the case for
the suicidal comorbidity that may justify implementing specific treatments such as lithium or focused
psychotherapies. Finally, innovative care management need to be developed, as they are likely to be
helpful to provide continuously assistance to people who are suffering in order to avoid a suicidal act.
L’Encéphale, Paris, 2010.
Introduction
Une mort toutes les 40 secondes, une tentative de suicide
toutes les 3 secondes : près d’un million de personnes perdraient la vie chaque année par suicide dans le monde. La
France est très mal située dans le concert des nations.
Cette tragédie humaine, assortie d’un coût sociétal important, impose de développer des stratégies efficaces de prévention. Bien que la prévention puisse être dirigée vers la
population générale, il est plus légitime et réaliste que les
médecins s’attachent à dépister des patients à haut risque
pour les traiter de façon appropriée.
Les patients souffrant de trouble dépressif récurrent
sont des individus à haut risque de conduites suicidaires
(multiplié par 20-30). Il a été rapporté que 15 % des patients
qui ont présenté un épisode dépressif majeur au cours de
leur vie mourront de suicide et que plus de 60 % des sujets
suicidés présentaient une dépression [6].
Nous aborderons ici les Conduites Suicidaires (CS),
regroupant les suicides aboutis et les Tentatives de Suicide
(TS), dans la mesure où le facteur de risque majeur de suicide est l’existence d’une TS passée. Les facteurs de risque
majeurs de CS sont la dépression et l’histoire de TS [8].
Ceci indique que l’évaluation du risque suicidaire chez les
patients portera sur la pathologie dépressive d’une part, et
sur la vulnérabilité suicidaire d’autre part.
Le risque suicidaire au cours
de la maladie dépressive
Dans l’évolution d’une maladie dépressive chronique et
récurrente, le risque de CS varie au fil des épisodes : il est
majeur lors du 1er épisode. La prévention du suicide doit
constituer une priorité de la prise en charge au début de la
maladie dépressive.
Dans une étude récente spécifiquement conçue pour
évaluer le risque de survenue de CS au cours de l’évolution
de la dépression durant cinq ans, le facteur de risque majeur
de CS est l’existence d’une symptomatologie dépressive
(rémission partielle ou absente), suivi de l’histoire de TS et
de l’absence de soutien social [8]. Le risque attribuable de
CS au temps passé déprimé est de 78 %, indiquant l’enjeu
que représente un traitement efficace de la dépression.
Toutefois, l’existence d’idées suicidaires marquées est un
facteur important de difficulté à traiter la dépression [1] :
premier épisode dépressif plus précoce, évolution récurrente des épisodes, plus de résistance aux antidépresseurs.
Si la symptomatologie dépressive varie d’un épisode à
l’autre de dépression récurrente, la consistance inter-épisodique semble meilleure pour les idées de suicide, suggérant que certains sujets aient une propension à présenter
des idées de suicide lorsqu’ils sont déprimés [22]. Aussi,
même s’il est pertinent de se souvenir qu’un patient a pu
présenter des idées de suicide lors d’une dépression passée, c’est surtout de la survenue d’un nouvel épisode
dépressif qu’il faudra se préoccuper, quelle qu’ait été la
forme clinique d’un épisode antérieur.
La sévérité de l’épisode dépressif n’est pas un bon indicateur du risque de CS au cours de l’épisode en cours. Par
contre, elle augmente le risque de récurrence dépressive, et
par là donc le risque de survenue ultérieure d’une CS [9, 13].
Le risque de suicide est élevé pendant l’hospitalisation
et au cours des premières semaines suivant la sortie de
l’hôpital (multiplié par 100 dans le 1er mois) [7]. Ceci suggère d’intensifier le suivi et l’accompagnement des patients
à l’issue de l’hospitalisation.
Explorer le contexte psychiatrique
Une étude épidémiologique portant sur 85 000 sujets évalués
dans 17 pays à travers le monde, nous informe que la prévalence sur la vie est de 9,2 % pour les idées de suicide, de 3,1 %
pour les plans suicidaires et 2,7 % pour les TS [11]. De plus, la
transition des idées vers les plans ou tentatives survient dans
60 % des cas dans l’année qui suit leur apparition. Les données de cette étude suggèrent que les idées de suicide sont
associées à la dépression et aux événements de vie, tandis
que la transition vers une tentative de suicide est associée à
l’existence de troubles anxieux, addictifs ou impulsifs. Il est
donc capital de rechercher attentivement les comorbidités
psychiatriques fréquentes dans les dépressions récurrentes.
Explorer les idées de suicide
Bien que la majorité des sujets qui se suicident aient vu
leur médecin peu de temps auparavant, les idées de suicide
n’ont été qu’exceptionnellement explorées alors que le
sujet était déjà entré dans la crise suicidaire. Une étude
Le risque suicidaire dans la dépression récurrente
récente réalisée auprès d’un échantillon représentatif de
médecins français, a montré que les idées de suicide
n’étaient pas repérées chez la moitié des patients déprimés auxquels était prescrit un antidépresseur [21]. La
détection augmentait lorsque le médecin suivait de la formation continue, lorsque le patient était très déprimé et
quand le temps de consultation était suffisamment long.
L’évaluation du risque suicidaire commence par rechercher l’existence d’idées de suicide de façon minutieuse
(fréquence des idées, élaboration d’un plan, préparation
d’un scénario, disponibilité d’un moyen létal) [3].
Explorer la vulnérabilité suicidaire
Les CS constituent une entité autonome au sein de la nosologie psychiatrique [5]. Les sujets qui réaliseront une CS
sont porteurs d’une vulnérabilité suicidaire spécifique qui
s’exprimera en présence des facteurs de stress environnementaux et psychiatriques [13]. Témoin de l’existence
d’une vulnérabilité suicidaire, le meilleur facteur prédictif
de CS est l’existence d’une tentative de suicide dans l’histoire personnelle du sujet. Au cours du suivi prospectif de
37 ans de 100 sujets hospitalisés pour surdose médicamenteuse, 13 % des sujets sont morts par suicide (26 % des
hommes !), les deux tiers des suicides étant survenus 15 ans
après la TS index [17]. Une étude récente de registre réalisée en Suède portant sur 39 685 sujets hospitalisés après TS
de 1973 à 1982 suivis 31 ans, rapporte que parmi des sujets
souffrant de dépression unipolaire, de trouble bipolaire et
de schizophrénie et initialement hospitalisés pour TS, 40 %
des hommes et 20 % des femmes sont décédés de suicide au
cours du suivi [18]. Étudier l’histoire du sujet permet
d’identifier une histoire familiale de CS, qui révèle à la fois
le risque de transmission d’un trouble psychiatrique susceptible de générer des idées de suicide, et la transmission
de la vulnérabilité suicidaire. Enfin, la maltraitance infantile est associée à la survenue de CS à l’âge adulte.
Les facteurs cliniques de vulnérabilité suicidaire sont
liés à la personnalité. Il s’agit de la tendance au pessimisme, qui s’exprime par le désespoir et la perte des raisons de vivre lorsque le sujet rencontre des situations de
stress. En outre, la plupart des sujets qui réalisent un acte
suicidaire nécessitent un catalyseur agressif. Ils manifestent plus d’histoire de comportements agressifs, ont une
tendance marquée à l’hostilité, l’irritabilité, la colère.
Selon E. Shneidman, le suicide représente la fuite d’une
douleur psychique insupportable. Chez des sujets souffrant
de dépression majeure, nous rapportons que la douleur
psychique est augmentée chez les sujets ayant une histoire
de TS par rapport aux sujets sans histoire de TS. De plus, la
douleur psychique est associée à l’intensité et à la fréquence des idées de suicide [12]. Aussi, le vécu douloureux
de l’état dépressif pourrait être un trait de vulnérabilité
suicidaire.
Cette « check-list » de l’évaluation spécifique de la vulnérabilité suicidaire permet de détecter les patients déprimés à très haut risque (Tableau 1). La prise en charge sera
alors particulièrement intensive et centrée sur la prévention du suicide : suivi régulier et rapproché, traitement
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Tableau 1 Détecter la vulnérabilité suicidaire
Histoire du sujet
- Antécédent personnel de tentative de suicide
- Antécédent familial de tentative de suicide et de suicide
- Antécédent de maltraitance dans l’enfance
Personnalité
- Impulsivité, agressivité, colère
- Pessimisme (désespoir, propension aux idées de suicide,
moindre perception de raisons de vivre, en réponse à la
maladie ou l’adversité sociale)
- Douleur psychique
Histoire médicale
- Abus chroniques de substances,
- Tabagisme,
- Antécédents de traumatisme crânien ou d’affection
neurologique
Environnement
- Manque chronique de soutien social
agressif du trouble psychiatrique, information claire du
patient et de l’entourage, retrait des moyens de suicide
disponibles, recours éventuel à une hospitalisation. Il y
aura lieu d’être particulièrement vigilant vis-à-vis de l’exposition aux stresseurs, afin qu’ils ne deviennent pas des
précipitants du passage à l’acte.
L’utilisation de la boîte à outils de la psychiatrie neuroscientifique (génétique moléculaire, neuropsychologie,
électrophysiologie, imagerie cérébrale) contribue largement au développement des connaissances sur la physiopathologie et l’étiologie des CS, et permet d’espérer des
outils de détection précoce des patients à haut risque. Les
principales anomalies biologiques qui différentient les
sujets déprimés ayant ou non une histoire de CS sont résumées dans le tableau 2.
Prévenir les conduites suicidaires
dans la dépression récurrente
La possibilité de démontrer l’efficacité d’une stratégie de
prévention du suicide se heurte à de grandes difficultés
méthodologiques [15]. Nous manquons d’essais randomisés,
où pour des raisons éthiques la randomisation expérimentale est interdite, et qui n’atteignent jamais la puissance
statistique requise pour démontrer un effet, tant le nombre de sujets requis est irréaliste. Cependant, nombre de
consensus et de recommandations sont à disposition pour
guider les cliniciens.
Traiter efficacement la dépression représente une piste
de prévention du suicide majeure [3, 6, 19]. Il a été estimé
qu’en France, l’utilisation adéquate des antidépresseurs
chez les sujets déprimés pourrait réduire d’un tiers la mortalité suicidaire. Les études dites écologiques ont permis
de corréler les prescriptions d’antidépresseurs et la diminution des taux de suicide dans de nombreux pays. Ainsi, en
Suède les taux de suicides ont diminué lorsque les médecins de famille ont commencé à prescrire des antidépres-
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P. Courtet
Tableau 2 Arguments neuroscientifiques d’une vulnérabilité suicidaire
Biochimique
- Dysfonctionnement sérotoninergique central
- Hypersensibilité de l’axe du stress (hypothalamo-hypophyso-surrénalien)
Vulnérabilité génétique
- Gènes sérotoninergiques (transporteur de la sérotonine, tryptophane hydroxylase)
- Gènes du stress (récepteurs au CRH)
- Gènes neurotrophiques (BDNF, TrkB)
Facteurs génétiques qui modulent
l’influence de l’environnement
- Événements de vie stressants
- Maltraitance infantile
Vulnérabilité neuroanatomique
- Cortex préfrontal ventromédian, amygdale
seurs, et les patients déprimés qui avaient reçus des
antidépresseurs se suicidaient moins. Les études du type
« Gotland » sont la démonstration la plus aboutie qu’une
intervention médicale permet de diminuer les taux de suicides. La formation des médecins à la prise en charge de la
dépression se solde par une diminution des taux de suicide,
une augmentation des prescriptions d’antidépresseurs, une
diminution des hospitalisations, des arrêts de travail, et de
l’usage d’autres psychotropes. La démonstration de l’efficacité de ces programmes de formation dans plusieurs pays
du monde appelle leur généralisation.
Le risque suicidaire pouvant être associé à une réponse
au traitement insuffisante, le recours aux stratégies appropriées doit être envisagé rapidement pour rechercher la
rémission la plus complète et durable possible.
Les polémiques sur le rôle suicidogène des antidépresseurs compliquent l’exercice des médecins, déjà confrontés
à de nombreuses réticences des patients vis-à-vis du traitement. S’il existe chez certains sujets une aggravation du risque suicidaire lors d’un traitement par antidépresseur, le
risque existe chez les moins de 25 ans mais on note un effet
protecteur net chez les plus de 65 ans [16]. Considérons
donc que la prescription d’antidépresseurs chez l’adulte
déprimé est une stratégie de réduction du risque suicidaire.
Simplement, l’évaluation du risque suicidaire est indispensable avant et après l’instauration du traitement. Dans l’étude
GENDEP, l’aggravation des idées de suicide avec les antidépresseurs est associée aux antécédents de TS et à l’intensité
de la dépression lors de l’instauration du traitement [14].
Considérant que les conduites suicidaires représentent
une comorbidité au déterminisme spécifique, il est légitime de proposer des interventions spécifiques, probablement en adjonction au traitement de la dépression
récurrente. La démonstration d’un effet « anti-suicide »
des sels de lithium dans les troubles de l’humeur, notamment dans les dépressions récurrentes [10], indépendamment de l’effet thymorégulateur, pourrait conduire à les
proposer comme traitement adjuvant. De même, différentes psychothérapies ont un effet préventif des CS en améliorant la résolution de problèmes, la réponse aux
événements de vie stressants, en renforçant les raisons de
vivre, et l’observance du traitement [2].
Enfin, proposer un soutien est essentiel, tant la présence d’un conjoint, d’un ami ou d’un thérapeute est capi-
tale pour prévenir le suicide. Aussi, adaptons les dispositifs
de soins pour améliorer la prévention dans les situations
critiques. Ainsi, l’évaluation systématique des suicidants
aux urgences, le maintien d’un contact psychiatrique à l’issue de l’hospitalisation aux urgences ou en psychiatrie
grâce aux envois de courriers, à la remise de cartes vertes,
au contact téléphonique, sont autant de stratégies prometteuses qui méritent d’être développées [20].
C’est aussi au prix d’un changement de regard sur le
phénomène du suicide, que nous pourrons prendre
conscience qu’il est possible d’endiguer enfin ce drame [4].
À la lecture précise de ce qui affecte le sujet (dépression
récurrente, comorbidités, difficultés existentielles), ce qui
dysfonctionne chez lui (vulnérabilité suicidaire) et ce qui
l’aide (protection), les intervenants pourront déployer des
interventions humaines, efficaces et puissantes.
Conflit d’intérêt
P. C. : l’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt.
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