rectal 33

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Physiologie de la défécation
Constipation
Syndrome rectal
Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire
– Les intervenants dans la continence fécale
– La défécation
Défécation = continence + évacuation
rectale
• Formations anatomiques
– Colon, rectum, anus
• Mécanismes augmentant la pression intraabdominale
• Innervation centrale intégrée
N°1 : Le colon
• Organe réservoir
• Fonctions
– Terminer la digestion = fermentation
– Assurer la réabsorption hydro-électrolytique
• Effluent iléal 1500 ml/j
• Effluent fécal 100 à 200 ml/j
– Assurer la progression lente du contenu et
évacuation des résidus fécaux (continence,
défécation)
Motricité colique
• Rôle :
– Assurer la propulsion lente du contenu colique
– Favoriser le brassage : réabsorption hydroélectrolytique et les fermentations
– Permettre l’implantation puis le maintien de la
flore colique (à l’inverse de la motricité
intestinale).
Transit colique
• Lent
• Moyenne : 34,4 h
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–
–
Droit : 6,9 h
Gauche : 9,1 h
Recto-sigmoïde :18,4 h
Homme : 32 h
Femme : 36 h
Motricité colique
• Activité de base = Ondes de contractions peu
intenses, peu ou pas propagées : favorise
brassage
Motricité colique
• Ondes de forte amplitude rapidement
propagées : favorisent progression
Motricité colique
• Variations nycthémérales
• Nuit : repos, faible activité
• Réveil et périodes post-prandiales (explique
la selle matinale ou post-prandiale) :
– Augmentation activité
– Apparition contractions de grande amplitude.
N°2 anus rectum :
Rectum
Pubo rectal
Sphincter anal
Interne (lisse)
Externe (strié)
Sphincter anal
• Interne : lisse
– Tonus de repos
– Contraction
permanente
• Externe : strié
– Contraction volontaire
Le rectum : un organe adaptatif, la
compliance
Le rectum : un organe adaptatif, la
compliance
Innervation
• Multiple
• Moelle lombaire :
– Ganglions et nerfs hypogastriques
• Moelle sacrée :
– Nerfs pelviens et nerfs honteux
• Afférences sensitives : zone ayant un haut
pouvoir discriminant (solide, gaz, liquides)
• Efférences motrices
• Boucles réflexes locales mais aussi synapses avec
des neurones médullaires de second ordre
(ascendante et descendante)
N°3 : Le cerveau
• Continence et défécation : fonctions hautement
intégrées
• Conscience : sensation de besoin
• Processus cognitif : reconnaissance du contenu (gaz,
matière)
• Processus analytique : compatibilité avec la vie
sociale
• Phénomène volontaire : déclenchement ou
inhibition de la défécation.
Mécanismes augmentant la
pression abdominale
• Ventilation
• Abaissement du diaphragme
• Sangle musculaire abdominale
La continence fécale
• Organe réservoir : le colon
– Permet le stockage des résidus propulsés de manière
intermittente vers
• Organe compliant : le rectum
– Normalement vide. Sa fonction compliante va permettre de
ressentir le besoin et de le différer si nécessaire
• L’appareil résistant : l’anus
– Tonus de repos (SAI) = barrière de pression permanente
pouvant être renforcée par la contraction volontaire (SAE)
• L’appareil sensitif recto-anal :
– Il n’y a pas de continence et de défécation possible possible en
l’absence de sensibilité normale
La défécation
• Contrôle cortical
– Environnement social au moment du besoin.
– Si défavorable : répression de la mécanique
défécatoire
– Facteurs psychologiques.
Phénomènes mécaniques
• Efforts de poussée
– Diaphragme et paroi abdominale  augmentation de la
pression intra-abdominale
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Abaissement du plancher pelvien
Relâchement du pubo-rectal
Vidange colique vers le rectum
Ouverture du canal anal
Expulsion de la selle
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Physiologie de la défécation
Constipation
Syndrome rectal
Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire
– La définition de la constipation
– Le syndrome dyschésique
– Les caractéristiques sémiologiques et de
l’examen clinique.
La selle normale
• Normale : < 3 selles/j, > 3 selles/semaine
• Poids moyen : 100 à 200 g/j
• Contenu de la selle
– Résidus alimentaires non digestibles : végétaux
– Bactéries : 1011 à 1012 g/selle
• Eau fécale
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–
liées aux résidus + liées aux bactéries + eau libre
Normale = 75 à 80 % du poids de la selle
Selle pâteuse = 85 %
Selle liquide = 90 %
Selle dure = 70 %
Définitions
1. Fréquence des selles
Constipation : ≤ 3 selles semaine
2. Troubles de l’évacuation rectale
Dyschésie
3. « Est constipée, toute personne qui
se dit constipée »
•
Symptôme très fréquent.
Le syndrome dyschésique
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Trouble de l’évacuation rectale
Effort de poussées intenses
Émissions des selles fractionnées (≥ 2/j)
Sensation d’évacuation rectale incomplète
Manœuvres lors de la défécation
– Pression abdominale,
– Pression fessière,
– Digitation endovaginale ou endoanale
Interrogatoire
• Date d’apparition
• Fréquence des selles (cahier)
• Forme :
– volumineuse (bouchon)
– ou petites en forme de billes (scyballes)
• Signes du syndrome dyschésique
• Ancienneté :
– récent (signe d’alarme)
– depuis toujours
• Traitements pris : laxatifs
• Signes associés : douleur abdominale,
sang dans les selles, AEG ….
Examen clinique
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Complet
Poids, taille
Recherche d’une masse abdominale
TR :
– Présence de selles dans l’ampoule
rectale n’est pas normale
– Signe l’existence d’une constipation
Examens complémentaires
• En fonction du contexte
• Bilan biologique, TSH
• Coloscopie
– si suspicion d’un obstacle
• Syndrome dyschésique rebelle :
– Manométrie ano rectale éventuellement
MAR
Test de
Sensibilité :
Mégarectum
Effort de défécation :
aspect normal
Anisme
Mesure du temps de
transit colique
• Pratique
– Pastilles : 20 x 3 (J1,
J2, J3)
– ASP : J4, J7, J10
• 50% des patients =
normal
 « Est constipée,
toute personne se
disant constipée »
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Physiologie de la défécation
Constipation
Syndrome rectal
Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire
– Les signes cliniques du syndrome rectal
– Les données obtenues lors de l’examen clinique.
Syndrome rectal
• Ensemble des symptômes cliniques liés à une
atteinte du rectum :
– Aigus
– Chroniques
• Association de douleurs et troubles
défécatoires
Syndrome rectal
• Épreinte :
– douleur pelvienne de type expulsif
– souvent accentuée par la défécation
• Ténesme :
– Sensation de tension douloureuse intra-anale profonde
ou intra-rectale
• Faux-besoins :
– Envies défécatoires aboutissant à l’émission de glaires ±
sanglantes, souvent afécales.
Interrogatoire
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Date d’apparition
Mode évolutif : continu, intermittent,
Intensité
Horaires : diurnes, nocturnes
Signes associés
– Transit : constipation, diarrhée
– Pesanteurs pelviennes
– Exonération fécale :
• syndrome dyschésique, impériosité
– Continence : incontinence
– Douleur abdominale : à préciser
– Amaigrissement, fièvre, voyages, pratiques sexuelles
Examen clinique
• Examen complet
• Toucher rectal :
– Décubitus dorsal, poings sous les fesses, jambes
fléchies
– Respect de l’intimité du patient
• Anuscopie et rectoscopie
Étiologie
• Fécalomes et corps étrangers
– Fécalome : compaction de matière solide dans le
rectum, constipation
• Rectite :
– Inflammation rectale : maladies inflammatoires
intestinales,
– Infections : bactérienne, virale
• Tumeurs du rectum
Cancer du rectum
Maladie inflammatoire
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Physiologie de la défécation
Constipation
Syndrome rectal
Hémorroïdes et fissure
Objectifs
• Connaître et savoir décrire
– Saignement canalaire
– Douleur hémorroïdaire
– Thrombose hémorroïdaire
– Syndrome fissuraire
Hémorroïdes
• Plexus veineux
• Interne : au-dessus
ligne pectinée
• Externe : sous cutané
dans les plis radiés de
l’anus
Maladie hémorroïdaire
• Langage commun : symptômes anaux
• Doit les faire préciser
– Douleurs anales
– Rectorragies
– Suintement anal (tachant le slip)
– Prurit anal
– Perception d’une grosseur anale
Diagnostic
• Le toucher rectal ne permet pas de poser un
diagnostic de maladie hémorroïdaire
• Examen proctologique :
– Bon éclairage
– Position genu-jugale ou décubitus latéral :
– Examen cutané
• Condylomes, lésions prurit
– Toucher rectal
– Anuscopie ± rectoscopie
Saignement canalaire
• Rectorragies (anorragies)
• Émission de sang rouge (rutilant) lors d’un
épisode défécatoire
• Habituellement non mélangé aux selles
• Importance très variable
– Traces sur le papier
– Goutte à goutte dans la cuvette
– Rarement : syndrome anémique
• Le diagnostic de saignement canalaire doit rester
un diagnostic d’exclusion et faire éliminer une
lésion colique sus-jacente
Douleur hémorroïdaire
• Crise hémorroïdaire : 2-4 jours
– Secondaire : diarrhée, plat épicé, excès
alimentaire, position assise prolongée, grossesse,
accouchement
– Pesanteur périnéale accentuée lors du passage
de la selle
• Thrombose hémorroïdaire
Thrombose hémorroïdaire
• Facteur favorisant : exercice physique, contrainte
mécanique, accouchement
• Douleur anale : intensité ++++, augmentée en
position assise, marche
• Survenue brutale
• Thrombose externe ++ : tuméfactions bleutées,
réaction oedémateuse
• Thrombose interne : tuméfactions « accouchée »
par l’anus.
Thromboses
Autres symptômes
• Prurit
• Prolapsus hémorroïdaire
– Passage d’une hémorroïde par l’anus
– Lors d’un effort défécatoire
– Voire permanent
Syndrome fissuraire
• Fissure anale :
– Ulcération supeficielle sous-pectinéale du canal anal
• Facteur favorisant : constipation, grossesse
• Brûlure (douleur) à 3 temps :
1 - Provoquée par la défécation, lors du passage de la selle
2 - Se calmant pendant quelques minutes
3 - Réapparition, intensité accrue, prolongée
• Saignement à l’essuyage
Fissure anale