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REVUE DE PRESSE CAUSE DES BEBES
JANVIER-JUIN 2008
Médiscoop, 17 décembre 2007
« Contraception, la longue marche du droit au choix »
L’Humanité note que « dans quelques jours, nous fêterons les 40 ans de la loi Neuwirth, votée
le 28 décembre 1967, légalisant la pilule contraceptive ».
Le journal remarque pourtant que « ces nouveaux droits […] sont fragiles, pas toujours bien
appliqués sur le terrain ou enfermés dans des normes trop rigides au regard de la diversité
des femmes, de leur âge, de leurs désirs, de leurs pratiques sexuelles ».
Le quotidien indique à ce propos que « le Planning familial et la région Ile-de-France se
mobilisent et lancent [en janvier] une campagne centrée sur la réalité sexuelle des femmes ».
L’Humanité aborde en effet une « défection alarmante », constatant qu’« entre 1999 et 2005,
la région a perdu 50 sites d’IVG ».
Le journal estime que « l’avortement, acte non rentable, est marginalisé, désinvesti ».
Le quotidien relève en outre qu’en Ile-de-France, « les délais de prise en charge,
recommandés à 5 jours par la Haute Autorité de santé, dépassent souvent 2 semaines ».
L’Humanité note enfin que « la culpabilisation des femmes qui ont recours à une IVG reste
forte ».
« Avortement : le scandale des cliniques espagnoles »
Le Figaro constate en effet que « certains établissements ibériques ont été fermés pour avoir
contourné la loi en pratiquant des IVG au-delà de la 26ème semaine de grossesse ».
Le journal relève que « l’alerte a été donnée l’an dernier après la diffusion d’un reportage en
caméra cachée d’une journaliste danoise, enceinte de 8 mois, qui aurait pu mettre fin à sa
grossesse, moyennant 4 000 euros dans l’une des chics cliniques barcelonaises du Dr Carlos
Morin ».
« Après un an d’enquête policière, ce médecin à la tête de cinq «cliniques de santé sexuelle»
a été arrêté la semaine dernière pour pratiques frauduleuses », ajoute le quotidien.
Le Figaro note qu’« à en croire les associations opposées à l’avortement, la péninsule
Ibérique serait devenue un paradis de l’avortement sans règles. Pire, il existerait un
«tourisme de l’avortement», puisque plus de la moitié des patientes sont étrangères ».
Le journal observe que « l’ambiguïté de la loi espagnole sur l’avortement, datant de 1985,
ouvre la porte à toutes sortes d’interprétations, permettant de contourner la législation. La
loi ne reconnaît pas l’avortement mais le dépénalise à trois conditions : en cas de viol, avant
la 12ème semaine ; en cas de malformation du fœtus, avant la 22ème semaine ; en cas de
«risque pour la santé physique ou psychique de la mère»… sans limite de temps ».
Le Figaro indique que « plus de 98 % des candidates invoquent ce troisième motif. Et, dans la
pratique, toutes les raisons ou presque sont recevables : séparation, mort du conjoint,
difficultés financières… ».
Le quotidien ajoute que « f ace au flou juridique, une association de gynécologues a établi ses
propres règles selon un code déontologique précis : l’avortement n’est pas pratiqué au-delà
de la 26ème semaine, sauf si la mort du fœtus est inévitable ».
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Journal International de Médecine (JIM), 20 décembre 2007
Infirmières scolaires : un rôle prépondérant face à l’obésité infantile
Paris, le jeudi 20 décembre 2007 – Non totalement exempte de bonnes nouvelles, la dernière
enquête nationale nutrition santé (ENNS) a cependant rappelé que « chez les enfants de 3-17
ans, la prévalence de l’obésité » demeure de « 3,5 % et la prévalence du surpoids (obésité
non incluse) de 14,3 % ». On le sait, ces chiffres cachent en outre de fortes disparités en
fonction des milieux sociaux. Face à la situation française, qui sans être catastrophique par
rapport à celle de nos voisins européens, n’en reste pas moins préoccupante, plusieurs
associations ont au début du mois de décembre appelé le gouvernement et notamment
Roselyne Bachelot à agir contre l’obésité infantile. Parmi les solutions qu’elles préconisaient,
figurait la présence régulière d’un diététicien au sein des écoles. Si le concours d’un tel
professionnel pourrait être salutaire, l’action des médecins et infirmières scolaires se révèle
également déterminante.
Calcul de l’IMC par les infirmières scolaires
En 2000, des recommandations émises par l’INSERM soulignaient déjà : « Le médecin et
l’infirmière scolaires ont un rôle important à jouer dans le dépistage de l’obésité chez les
enfants. Leur formation doit être en phase avec l’évolution des connaissances. Le groupe
d’experts recommande que médecins et infirmières scolaires soient formés au dépistage de
l’obésité chez l’enfant (calcul de l’IMC) et qu’ils puissent en cas d’obésité détectée conseiller
la famille pour une prise en charge médicale ». Sept ans plus tard, il semble que ces
recommandations ont été suivies. A travers des initiatives locales, on remarque tout d’abord
combien les infirmières scolaires peuvent avoir à cœur de mettre leur expérience non pas
seulement au service des enfants, mais également au service des parents. Ainsi, le Conseil
départemental d’éducation pour la santé du Loiret a-t-il proposé en 2005 un programme de
prévention, animé notamment par les infirmières scolaires, dont les objectifs sont non
seulement « d’interrompre l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les enfants et de
diminuer de 20 % les grignotages durant les récréations », mais également de « promouvoir
l’équilibre alimentaire auprès des parents (…) et de renforcer les capacités des parents à
proposer une alimentation équilibrée ». Outre, ce type de projets locaux, les infirmières
scolaires sont unanimement impliquées dans la prévention mais aussi dans la détection de
l’obésité infantile.
Dès l’école primaire
Dans un récent communiqué envoyé à Roselyne Bachelot, le Syndicat national des infirmiers
éducateurs de santé (SNIES) rappelle ainsi : « Depuis plusieurs années, priorité est mise sur
le calcul de la courbe d’indice de masse corporelle, intégrée au logiciel de gestion infirmier.
Des statistiques annuelles nous permettent de mettre en évidence des pourcentages d’élèves
en surpoids ou en obésité afin de suivre leurs évolutions. Riche de ces données, elles [les
infirmières scolaires] mettent en place des actions collectives ou individuelles d’éducation à
la nutrition ». Si elles rappellent les principales étapes de leur action et indiquent notamment
qu’en « tant que référent santé auprès des directeurs et chefs d’établissement, les infirmières
scolaires impulsent une réflexion sur les collations en milieu scolaire », c’est parce que
toujours menacées de pénurie, ces professionnelles craignent dans l’avenir de ne pouvoir
intervenir partout aussi régulièrement qu’auparavant et notamment à l’école primaire. Les
dernières annonces de créations de postes d’infirmières scolaires concernent ainsi
principalement les collèges. Aussi, insistent-elles en guise de conclusion. « Concernant la
prévention en matière de santé, il est reconnu que toute action doit être globale et débutée
précocement, à l’âge où les enfants sont le plus réceptifs et les comportements non installés.
La présence des infirmières dans le premier degré doit être maintenue ».
A.H.
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Médiscoop, 20 décembre 2007
« Les femmes demandent trop de césariennes de convenance » Le Parisien
C’est ce que note Alexandra Echkenazi dans Le Parisien.
La journaliste constate que « plébiscitée aux Etats-Unis par Britney Spears ou encore Sofia
Coppola, la césarienne à la demande débarque en France ».
Alexandra Echkenazi indique que le Collège national des gynécogues-obstétriciçens français
« a décidé de tirer la sonnette d’alarme sur cette nouvelle «tendance» et de rappeler le bon
usage de ce mode d’accouchement ».
Jacques Lansac, président du CNGOF, a ainsi déclaré la semaine dernière : « Nous sommes
confrontés de plus en plus souvent à des femmes qui nous demandent une césarienne alors
qu’elles ne répondent à aucune des indications médicales exigées pour pratiquer cet acte ».
La journaliste rappelle qu’en France, la césarienne « représente 19 % des naissances. Dans 70
% des cas, elle est pratiquée pour faire naître des jumeaux. Pour le reste, il s’agit de bébés
trop gros ou mal positionnés pour sortir naturellement ».
Alexandra Echkenazi remarque que « bien que cette opération soit loin d’être anodine, il y
aurait selon les gynécologues près de 10 % de demandes de césarienne dite de
«convenance» ».
La journaliste note que « pour ces femmes, l’accouchement est vécu comme un marathon
devant lequel elles ne se sentent pas à la hauteur ».
Catherine Crenn-Herbert, gynécologue-obstétricienne à l’hôpital Louis-Mourier de Colombes
(Hauts-de-Seine) remarque pour sa part que « la peur de la douleur est le premier motif
avancé par les futures mères. D’autres, comme les stars de Hollywood, penseront plutôt à
préserver leur périnée, muscle plancher qui soutient tous les organes génitaux ».
Alexandra Echkenazi précise toutefois que « la césarienne est une opération qui peut être
dangereuse. Elle entraîne un risque de mortalité maternelle et un risque pour l’enfant à
naître ».
Catherine Crenn-Herbert indique : « Nous essayons de discuter avec les femmes, de les
rassurer et des informer sur les risques. Et en général, on arrive à les convaincre ».
De son côté, Jacques Lansac relève cependant que « force est de constater que dans certains
établissements, surtout privés, le nombre de césariennes est plus élevé. C’est plus pratique
pour le praticien. Il ne se lève pas la nuit ».
JIM, 21 décembre 2007
La césarienne de confort profite peut-être à la mère mais pas forcément à son enfant !
La fréquence des accouchements par césarienne (AC) est en constante progression partout
dans le monde, aussi bien dans les pays industrialisés que les pays en voie de développement,
des taux avoisinant 50 % ayant été notamment rapportés dans certaines régions d’Amérique
latine. Les indications de césarienne étaient auparavant limitées aux situations à risque de
complications obstétricales ou aux pathologies maternelles graves. Cependant, la réduction du
risque opératoire grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques a
contribué à élargir les indications et même conduit beaucoup de futures mères à opter pour ce
mode d’accouchement. Ainsi la présentation en siège ou les antécédents de césarienne sont-ils
devenus des indications courantes d’AC. Ainsi beaucoup d’AC sont-ils réalisés sans motif
médical ou obstétrical évident. Or, certaines études ont montré que la césarienne était associée
à une augmentation du risque de morbidité respiratoire néonatale mais les faiblesses
méthodologiques de ces travaux et leur hétérogénéité rendent difficiles l’affirmation des liens
de causalité et l’évaluation de la force de l’association, si elle existe.
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Afin de préciser ces éléments, une équipe danoise a entrepris une étude de cohorte qui a inclus
tous les accouchements sans malformation fœtale, survenus à un âge gestationnel (AG)
compris en 37 et 41 semaines à l’hôpital Universitaire de Aarhus (Danemark) entre le 1er
janvier 1989 et le 31 décembre 2006, soit 34 458 naissances.
Un total de 2 687 accouchements se sont faits par césarienne. Par rapport à la voie vaginale,
les AC ont été associés à une augmentation du risque de morbidité respiratoire à 37 semaines
d’AG (OR = 3,9 ; IC 95 % : 2,4 – 6,5), à 38 semaines d’AG (OR = 3,0 ; IC 95 % : 2,1 – 4,3)
et à 39 semaines d’AG (OR = 1,9 ; IC 95 % : 1,2 – 3,0). Le risque de morbidité respiratoire
sévère était également augmenté dans le groupe AC par rapport aux accouchements vaginaux,
avec un risque multiplié par 5 à 37 semaines d’AG (OR = 5,0 ; IC 95 % : 1,6 -16,0). Les
résultats restent globalement similaires après l’exclusion de l’analyse des grossesses
compliquées d’un diabète, d’une prééclampsie, d’un retard de croissance intra-utérin ou d’une
présentation en siège.
Ces résultats montrent que par rapport aux accouchements par voie vaginale, les
accouchements par césarienne « de confort » à terme sont associés à une augmentation du
risque pour le nouveau-né de morbidité respiratoire globale et sévère.
Dr Khodor Chatila
Hansen A K et coll. : Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective
caesarean section: cohort study. BMJ 2007, en ligne avant publication le 11 décembre,
doi:10.1136/bmj.39405.539282.BE.
JIM, 3 janvier 2008
Les enfants engraissent en Grèce
En Grèce, l’absence de données épidémiologiques intéressant les facteurs prédisposant au
surpoids les nourrissons et enfants d’âge préscolaire a conduit des auteurs de l’université
d’Harokopio à mettre en œuvre une vaste étude, l’étude GENESIS (Growth, Exercise and
Nutrition Epidemiological Study In preSchoolers), visant à identifier les paramètres périnatals
et les facteurs prédictifs du surpoids dans la petite enfance.
L’étude a porté sur un échantillon de 2 374 nourrissons et enfants d’âge préscolaire,
représentatif de la population grecque, recruté par tirage au sort dans cinq comtés du pays.
Elle s’est appuyée sur les données de l’examen clinique et des certificats de naissance, et sur
les informations recueillies par entretiens en tête-à-tête avec les parents.
Au total, la prévalence du surpoids (défini par un poids rapporté à la taille ≥ 95e percentile
jusqu’à l’âge de 2 ans, et par un indice de masse corporelle, IMC, rapporté à l’âge ≥ 95e
percentile chez les enfants âgés de plus de 2 ans), dans cette population, était de 16,2 % avant
deux ans (13,5 % entre 1 et 2 ans ; 9 % à 6 mois ; 5,6 % à 12 mois) et de 16,4 % après deux
ans (17,4 % chez les 2-3 ans ; 17,6 % chez les 3-5 ans).
La probabilité de surpoids chez les enfants de poids de naissance élevé pour l’âge gestationnel
était augmentée de 4,59 fois à 6 mois et multipliée par 2,19 à 12 mois.
L’allaitement maternel exclusif s’est avéré inversement associé au risque de surpoids du
nourrisson et de l’enfant d’âge préscolaire, avec un risque réduit de 0,49 fois à 6 mois et de
0,54 fois à 12 mois, en comparaison des enfants nourris aux laits artificiels.
Le tabagisme maternel, actif et passif, pendant la grossesse (lui-même associé au niveau
d’éducation de la mère), multipliait par 1,79 le risque de surcharge pondérale de l’enfant à 3-5
ans en comparaison des enfants de mère non fumeuse.
La surcharge pondérale du père est apparue augmenter significativement le risque de surpoids
de l’enfant à 12 mois, de 1 à 3 ans et de 3 à 5 ans.
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Cette étude, la première à s’intéresser, en Grèce, à grande échelle, aux paramètres périnatals
et aux facteurs prédictifs du surpoids dans la petite enfance, révèle une considérable
progression du surpoids de l’enfant entre 6 mois et 5 ans, avec des taux de prévalence de 9 %
à 6 mois et de 17,3 % de 3 à 5 ans. Elle recense des facteurs de risque et des facteurs
protecteurs de la surcharge pondérale dans la petite enfance, et attire l’attention sur l’influence
du poids de naissance de l’enfant, de l’allaitement maternel, du tabagisme, et de l’éducation
des mères.
Dr Claudine Goldgewicht
Moschonis G et coll. : Perinatal predictors of overweight at infancy and preschool childhood
: the GENESIS study. Int J Obes, Publication avancée en ligne, 4 décembre 2007.
Médiscoop, 3 janvier 2008
« Les femmes enceintes aussi au régime » Le Parisien
Le Parisien observe en effet que selon le « Guide de la nutrition pendant et après la
grossesse », que vient de publier l'INPES, « le temps où les futures mères étaient autorisées –
voire incitées – à «manger pour deux» est révolu ».
Le journal indique ainsi que « selon les spécialistes, une prise de poids excessive est non
seulement néfaste pour la ligne et la santé de la maman mais aussi pour celle du bébé ».
Le quotidien cite le Pr Jean-Philippe Girardet, président du groupe de travail de l’INPES, qui
précise que « chez celles qui ont déjà une tendance à l’embonpoint, il y a un risque de diabète
gestationnel et d’hypertension ».
Le Parisien note ainsi que « certains gynécologues n’hésitent pas à mettre les femmes
enceintes… au régime. De quoi déstabiliser les futures mères ».
Le Pr Girardet explique notamment que « l’idée n’est pas de manger moins, mais de suivre les
mêmes recommandations que lorsqu’on n’est pas enceinte, comme manger 5 fruits et légumes
par jour, avec quelques adaptations ».
Le quotidien ajoute que « selon l’INPES, la prise de poids doit être progressive durant la
grossesse : de 4 à 5 kg les 4 premiers mois pour atteindre 12 kg le jour de l’accouchement ».
JIM, 8 janvier 2008
Législation sur l’avortement en Espagne : dérives et polémiques toujours à l’ordre du
jour
Madrid, le mardi 8 janvier 2008 – La législation sur l’interruption volontaire de grossesse
(IVG) en Espagne est si particulière qu’elle en fait à la fois l’un des pays d’Europe les plus
restrictifs en la matière et l’un des états les plus permissifs. En effet, si, en digne héritière de
sa tradition catholique, l’Espagne n’autorise l’IVG depuis 22 ans qu’en cas de viols jusqu’à la
douzième semaine d’aménorrhées, de malformation du fœtus (22 semaines) et lorsqu’il existe
un « danger pour la santé physique et psychique de la mère », rendant impossible le recours à
l’avortement dans d’autres situations, la rédaction imprécise de la loi autoriserait de
nombreuses dérives. Il apparaît en tout état de cause que le troisième critère permettant le
recours à l’avortement est le plus souvent invoqué et parfois librement interprété : il concerne
la grande majorité des 91 000 avortements réalisés chaque année chez nos voisins. En outre,
le fait que l’IVG en « cas de danger pour la santé physique et psychique de la mère » soit
possible sans limitation de temps, multiplie les avortements tardifs, voire très tardifs. Si une
modification de la législation apparaît nécessaire, le gouvernement socialiste actuel s’y refuse,
de peur de multiplier les polémiques, dans un pays où la question continue de susciter une
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vive émotion et de nombreuses crispations. D’ores et déjà, trois mois avant de nouvelles
élections législatives, José Luis Rodriguez Zapatero a annoncé qu’il n’y avait « aucune
prévision de modification législative en ce qui concerne l’IVG ».
Confusion
Face à cette loi figée, les dérives inévitables sont dénoncées jusqu’à l’extérieur des frontières
espagnoles. C’est ainsi que le reportage diffusé en octobre 2006 par la télévision danoise sur
une clinique barcelonaise continue à faire parler de lui. Cette enquête avait mis en scène une
journaliste de la chaîne DRI, entamant son huitième mois de grossesse et qui simulant un
important état de détresse, avait réussi à obtenir des praticiens la possibilité d’avorter,
moyennant le paiement de 4 000 euros. Les démentis du médecin mis en faute n’ont pas suffi
à empêcher l’enquête ouverte par le ministère autonome de la Santé de Catalogne. Les
conclusions de l’enquête ont entraîné le 26 novembre dernier l’interpellation de quatorze
personnes à Barcelone et quatre mises en détention. Trois cliniques ont en outre été fermées.
Pourtant, le département de santé du gouvernement de Catalogne affirme dans un
communiqué diffusé ce lundi 7 janvier que des « irrégularités administratives » ont été mises
à jour, mais nulle « pratique illégale ». Le tribunal supérieur de justice de la région assure
pour sa part qu’il s’agit d’une « enquête criminelle sur des faits graves ».
Grève
Dans les esprits de la population espagnole comme dans celle des praticiens, la confusion est
aujourd’hui entière. Cibles de plusieurs attaques ces derniers mois, les cliniques pratiquant
l’avortement ont choisi d’entamer ce 7 janvier une grève d’une semaine. Elles s’affirment en
effet victimes de « persécution » et choisissent parfois dans leurs discours d’assimiler les
arrestations barcelonaises et les attaques de groupes anti-avortement. Pour Francisca Garcia
Gallego, présidente de l’Association des cliniques accréditées pour l’interruption volontaire
de grossesse (ACAI), il existe en Espagne un climat qui tend « à semer le doute sur le
caractère légal de ce que nous pratiquons ».
L.C.
JIM, 9 janvier 2008
Régurgitations du nourrisson : trop de prescriptions !
Les prescriptions de traitements anti-reflux gastro-œsophagien (RGO) sont en augmentation
chez le nourrisson, et pourtant, elles sont souvent injustifiées. Tel est le constat que dressent V
Khoshoo et coll.
En 2006-2007, les nourrissons régurgiteurs représentaient 23 % des enfants adressés dans leur
centre, et 90 % d’entre eux avaient été déjà été mis à des médicaments anti-RGO et/ ou un
hydrolysat poussé de protéines, versus, respectivement 14 % et 40 %, en 1998-1999.
Cette inflation thérapeutique est analysée plus finement dans une série rétrospective de 64
enfants de 4 mois d’âge moyen, nés à terme et élevés par leur mère, qui régurgitaient depuis
plus de 2 semaines. Un retard psychomoteur, un asthme, un tabagisme passif étaient des
motifs d’exclusion.
La plupart des enfants prenaient des médicaments anti-RGO (n=58), et buvaient un substitut
du lait n=55), épaissi avec une farine de céréales (n=52). Le traitement comportait d’emblée
un anti-H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons (n=55). Deux erreurs diététiques étaient
relevées : un apport calorique excessif (n=26) et un épaississement incorrect (n=45).
Une pHmétrie œsophagienne de longue durée avait été faite à 44 de ces enfants (il avait fallu
interrompre le traitement 42 fois pour cela). Huit enregistrements seulement révélaient un
RGO acide significatif (durée > 5 %), justifiant un traitement anti-reflux.
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L’examen-clé n’avait pas été pratiqué chez 20 enfants, soit parce que les régurgitations étaient
isolées (n=15), soit parce qu’un autre diagnostic était évident (4 sténoses du pylore et une
acidose
tubulaire).
En définitive, se sont retrouvés traités les 8 RGO prouvés, l’acidose tubulaire, et 3 des
sténoses du pylore après la myotomie. Dans les autres cas, le plus souvent, l’arrêt des
médicaments n’a pas entraîné d’aggravation des régurgitations (39/45).
Comme le rappelle cet article, la réponse aux régurgitations isolées du petit nourrisson doit
être graduée, en commençant par des mesures diététiques (contrôle de la ration en volume et
calories,
épaississement
du
lait)
et
des
conseils
aux
parents.
Alors pourquoi y a-t-il autant d’anti-H2 et d’inhibiteurs de la pompe à protons prescrits
d’emblée ? La ligne de partage entre régurgitations banales et RGO pathologique (responsable
de complications) n’est pas nette. Les auteurs pensent que, en l’absence d’un moyen de
discrimination commode, cette classe de médicaments est souvent utilisée comme « test
thérapeutique ».
A tort.
Dr Jean-Marc Retbi
Khoshoo V et coll : « Are we overprescribing antireflux medications for infants with
regurgitation ? ». Pediatrics 2007 ; 120 : 946-949
JIM, 10 janvier 2008
Grossesse et maladie bipolaire : l’arrêt des anti-dépresseurs est peut-être plus nuisible
que leur poursuite
L’American Journal of Psychiatry s’intéresse aux relations entre troubles thymiques et
grossesse. Plusieurs études ont montré que le post-partum tend souvent à augmenter le risque
de rechute chez les femmes maniaco-dépressives, surtout quand la grossesse ou l’allaitement
suscitent l’arrêt du traitement antidépresseur, par crainte légitime, documentée par la
connaissance d’effets indésirables, ou par simple « principe de précaution », plus discutable
dans la balance bénéfice/ risques à considérer. Mais faute de données précises sur le caractère
tératogène (réel ou redouté) de certains médicaments, le praticien se trouve confronté à une
décision délicate, voire à un dilemme, pour conseiller le maintien ou la reprise du traitement
normothymique.
Les travaux évoqués (notamment l’étude prospective de Viguera et coll.) confirment que la
probabilité de récidive maniaco-dépressive augmente avec l’interruption brutale du
traitement. C’est pourquoi les grossesses non planifiées (où l’arrêt ou le changement de
traitement sont en général plus abrupts) occasionnent davantage de rechutes dysthymiques
que les naissances programmées. Les effets nocifs des médicaments sur le fœtus y sont aussi
plus marqués (par exemple un impact sur le tube neural ou des malformations
cardiovasculaires comme l’anomalie d’Ebstein, une insuffisance tricuspide congénitale), car
ils intéressent surtout le premier trimestre de la grossesse. Parfois même avant sa
reconnaissance par la future mère.
En l’absence de diagnostic précoce de grossesse, comme en cas de maternité « imprévue », un
arrêt brutal du traitement antidépresseur offre donc peu de bénéfices en matière de protection
fœtale, puisque les effets tératogènes auront déjà eu la possibilité de se manifester, le cas
échéant. En revanche, un brusque sevrage médicamenteux accroît le risque de récidive
dysthymique chez la mère. L’auteur conseille donc d’inclure ce thème de la grossesse
(planifiée ou non) dans l’information à une patiente maniaco-dépressive en période d’activité
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génitale. Sans masquer le risque de refuser tout traitement, sous prétexte de grossesse, à une
patiente cyclothymique.
Dr Alain Cohen
Freeman MP : Bipolar disorder and pregnancy : risks revealed. Am J Psychiatry 2007 ; 164 :
1771-1773.
On fait un peu moins de bébés en France mais toujours plus qu’ailleurs !
Paris, le mardi 15 janvier 2008 – « L’information n’a aucun lien avec la précédente » annonce
d’un ton guilleret le journaliste Christophe Hondelatte, ce matin sur RTL. Après avoir évoqué
l’hypothétique mariage entre le Président de la République et Carla Bruni, était en effet
commenté sans transition ( !) le fait que les naissances hors mariage sont devenues pour la
première fois en 2007 majoritaires. L’Insee révèle en effet ce mardi 15 janvier que l’année
dernière, 50,5 % des nouveau-nés étaient le fruit d’une union libre, contre 48,4 % en 2006.
L’enquête sur la démographie européenne confirme en outre que la France reste la
championne d’Europe de la fécondité avec l’Irlande, jouissant d’un taux de 1,98 enfant par
femme, qui marque une très légère diminution par rapport à 2006 où il avait atteint 2 enfants
par femme. Outre cette heureuse tendance française, l’Insee observe que la fécondité de
nombreux pays européens (Royaume Uni, Suède, Espagne, Italie) connaît une progression
depuis le début des années 2000. Ce phénomène n’est cependant pas observé en Allemagne
avec un taux de fécondité particulièrement bas (1,32) ou au Portugal où le nombre de
nouvelles naissances dégringole depuis plusieurs années. L’image d’une Europe où les
familles nombreuses seraient au Sud plutôt qu’au Nord est ainsi définitivement dépassée.
L’Insee remarque en effet : « Dans l’ensemble, la fécondité est plus élevée en Europe du
Nord, autour de 1,8 enfant par femme, et plus faible dans le Sud et l’Est, à 1,4 environ ».
Cette étude permet enfin de pousser un autre cocorico : l’espérance de vie des femmes est en
France la plus longue de tous les pays d’Europe ! Une petite fille née en 2007 est (en
moyenne) assurée de voir l’année 2091 !
A.H.
Le droit à l’avortement s’affiche !
Paris, le mercredi 16 janvier 2008 – Comme le rappelle ce mercredi 16 janvier le Parisien,
toute « publicité » autour de l’avortement était encore juridiquement sanctionnée jusqu’en
2001. Depuis le début du nouveau millénaire, une nouvelle liberté s’est imposée en la matière,
dont le Mouvement français pour le planning familial a décidé d’user en ce mois de janvier
2008. L’accès à l’avortement serait entravé par de nombreux obstacles en France et les
inquiétudes des associations et de certains praticiens se répètent régulièrement depuis
l’adoption de la loi ayant allongé le délai légal d’interruption volontaire de grossesse (IVG) en
2001.
Un refus après le premier appel dans près de la moitié des cas !
Déjà, en 2005, une enquête de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
(DHOS), que l’on peut supposer exempte d’esprit militant, remarquait qu’à l’issue d’un
premier appel téléphonique, les jeunes femmes souhaitant avoir recours à l’avortement se
voyaient opposer un refus dans 47 % des cas, cette attitude étant deux fois plus fréquente dans
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les établissements privés, par rapport aux hôpitaux publics. Les motifs avancés pour légitimer
ces refus étaient variés : l’absence de place disponible apparaissait la plus courante mais la
non prise en charge des IVG au-delà de 10 semaines était également évoquée, comme
l’éloignement géographique du domicile de la patiente ou enfin l’invocation de leur clause de
conscience par les praticiens. Si les établissements soulignent fréquemment qu’ils n’ont pas
de rendez-vous disponibles, c’est parce que dans 94 % des cas, l’IVG est programmée dans
les plages libérées par les autres activités. En outre, les 53 % de femmes qui parviennent à
obtenir une place, doivent dans un quart des cas, attendre entre 2 et 3 semaines.
Entre 3 000 et 5 000 femmes s’exileraient chaque année…
Cette situation constatée en 2005 ne semble pas avoir trouvé d’amélioration. En décembre
dernier, le Monde recueillait le témoignage de plusieurs praticiens acceptant de réaliser des
avortements et qui évoquaient une situation de plus en plus alarmante dans certaines régions,
et notamment en Provence Alpes Côte d’Azur (PACA). « Dans la région, les médecins sont
encore plus réticents qu’ailleurs à pratiquer des IVG, tout le monde fait le strict minimum »
déplorait notamment le docteur Mauricette Sebaoun. L’Ile-de-France semble également en
ligne de mire. Cette région qui doit faire face à 25 % des demandes d’IVG en France (alors
qu’elle ne concentre que 18 % de la population) a vu son nombre de centres pratiquant des
avortements passer de « 176 à 126, entre 1999 et 2005selon le planning familial. A Paris,
quatorze centres ont disparu, quand le Val d’Oise et l’Essonne ne sont dotés que de 12 sites
chacun. Le nombre d’IVG reste pour sa part stable. Le Mouvement pointe également du doigt
« les carences du secteur public », qui ne réalise en Ile-de-France que 42 % des avortements.
Cette situation est à l’origine d’un allongement des délais d’obtention de rendez-vous : dans
28 % des établissements, ils sont supérieurs à deux semaines, quand l’idéal dessiné par la
Haute autorité de la santé (HAS) demande une prise en charge en cinq jours. Au niveau
national, on estime qu’entre 3 000 et 5 000 femmes franchissent chaque année la frontière
(vers l’Espagne et les Pays Bas) notamment pour pouvoir se faire avorter au-delà de la 10ème
ou de la 12ème semaine de grossesse.
« Sexualité, contraception, avortement »
Souhaitant que le « droit » à l’avortement soit réellement reconnu, que l’IVG ne soit pas
uniquement considérée comme une « tolérance » et ne donne plus lieu à « une course
d’obstacles », selon les mots de la secrétaire générale du Planning familial, des affiches
fleuriront dans toute l’Ile-de-France à partir du 18 janvier où l’on pourra lire : « Sexualité,
Contraception, Avortement : un droit, mon choix, notre liberté ». A travers cette campagne,
soutenue par l’ANCIC (centres d’IVG et contraception), le CADAC (associations pour le
droit à la contraception et à l’avortement) et le conseil régional d’Ile-de-France, le Planning
souhaite non seulement sensibiliser l’opinion et les pouvoirs publics mais également informer
de la toute récente possibilité d’accès à l’IVG médicamenteuse dans les centres du planning.
A.H.
Veaux, vaches, cochons clonés bientôt dans les assiettes américaines… mais pas de
moutons !
Washington, le mercredi 16 janvier 2008 – Comme il y a exactement un an, la Food and Drug
Administration (FDA) a remis ce mardi 15 janvier un avis favorable à la consommation de
produits alimentaires issus d’animaux clonés. « Après des années d’études détaillées et
d’analyses, la FDA a conclu que la viande et les laitages provenant de bovins, de porcs et de
chèvres clonés ainsi que de leurs progénitures sont aussi sûrs pour la consommation (…) que
les produits issus d’animaux conventionnels » a confirmé Randal Lutter, membre de l’agence
de contrôle américaine et cité par le Washington Post qui a été le premier à révéler
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l’information. Un petit bémol a cependant été émis par la FDA qui observe que les données
scientifiques manquent pour l’heure concernant « la viande et le lait d’ovins clonés ». Ce
nouveau feu vert de l’agence ne saurait cependant signifier que des animaux clonés pourront
être rapidement dégustés dans les assiettes américaines. D’une part, le cheptel de bêtes nées
après un transfert de noyau reste limité à 570 têtes. En outre, le gouvernement lui-même
appelle à la prudence. Dès hier, le sous-secrétaire américain de l’agriculture, Bruce Knight
encourageait les « éleveurs recourant à la technique de clonage de maintenir leur moratoire
volontaire sur la commercialisation » des produits issus d’animaux clonés. Cette précaution
prise par le gouvernement est notamment liée à la grande hostilité que suscite au sein de la
population américaine la perspective de consommer un steak cloné : 65 % des Américains ne
goûtent guère ce nouveau type de gastronomie !
M.P.
De l’imagerie à l’interventionnel du poumon fœtal
Les principales pathologies malformatives accessibles à l’échographie anténatale sont
les malformations adénomatoïdes kystiques pulmonaires
(MAKP), les séquestrations, les sténoses bronchiques, les hernies diaphragmatiques et les
hypoplasies pulmonaires. Si dans la plupart des cas l’échographie 2D est suffisante pour faire
le diagnostic, rechercher les anomalies associées et évaluer le pronostic, l’échographie 3D
permet désormais d’affiner les renseignements aussi bien diagnostiques que pronostiques.
Ainsi, lorsque la différence entre une MAKP et une séquestration pose problème, l’utilisation
du mode Doppler en 3D permet de visualiser le vaisseau nourricier d’une sé-questration
(figures 1).
Le diagnostic précis d’une malformation pulmonaire en anténatal est important car certaines
malformations ont plus de malformations associées, certaines ont plus de chance de régresser
: ces progrès améliorent la connaissance de l’histoire naturelle et permettent une meilleure
information des parents.
11
Possibilités d’intervention
• Sur le plan thérapeutique, il est habituel de proposer l’abstention en cas de séquestration ou
de MAKP non compliquée.
Dans les MAKP macrokystiques (type I) avec retentissement type anasarque, la pose d’un
cathéter de dérivation est réalisée. Les formes microkystiques diffuses sont du ressort de
l’interruption thérapeutique de grossesse.
• La hernie de coupole diaphragmatique (HCD) représente une malformation redoutable par le
risque d’hypoplasie pulmonaire (figure 2) et d’HTAP.
Sa mortalité est encore de l’ordre de 40 %. Un certain nombre de facteurs pronostiques ont
été proposés :
– le lung over head ratio (plus grande longueur x plus grande largeur du poumon en
millimètres sur périmètre céphalique). Une large étude rétrospective a montré que la survie
était de 83 % lorsque le rapport était > 1,6 tandis que la mortalité était de 80 % lorsqu’il était
<1;
– la position du foie. Au cours des HCD gauche, un foie ascensionné est un critère de mauvais
pronostic ;
– la mesure des volumes pulmonaires de 3D. Une étude a ainsi montré que le taux de survie
est < 20 % lorsque le volume pulmonaire est < 40 % du volume attendu, contre 60 % au-delà.
Enfin, plus récemment, l’index de vascularisation pulmonaire en mode 3D renseigne sur la
fonctionnalité du poumon après la naissance et donc sur le risque HTAP.
• Intervention in utero. L’amélioration de l’évaluation du pronostic a rendu possible
l’utilisation de techniques peu invasives de traitement in utero. La chirurgie réparatrice in
utero a été abandonnée en 1997 à la suite d’une étude randomisée.
La technique d’occlusion trachéale temporaire, par mise en place d’un ballonnet sous
endoscopie entre la 26e et la 28e semaine, peut être proposée aux fœtus porteurs d’une HCD
isolée de mauvais pronostic, c’est-à-dire avec un foie en position intrathoracique et un lung
over head ratio < 1. Le pourcentage de survie passe dans ces formes sévères de 15 %, tous
groupes confondus, à 62 % si le rapport est entre 0,6 et 0,7, et à 90 % lorsque ce rapport est >
0,9. La mortalité maternelle est nulle. L’occlusion trachéale nécessite une expertise postnatale
importante. Il est indispensable d’évaluer si cette technique n’induit pas une morbidité sévère
chez les survivants.
J. de Blic
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D’après la communication de A. Benachi (hôpital Necker-Enfants Malades, Paris).3e congrès
francophone pédiatrique de pneumologie et d'allergologie (15 et 16 novembre 2007, Paris).
IRM anté- et postnatale
Les progrès en imagerie par résonance magnétique (IRM) concernent à la fois les périodes
pré- et postnatales. Le poumon fœtal est une structure liquidienne. Toute diminution du
contenu en eau témoigne d’un trouble de la maturation, et plus particulièrement d’une
hypoplasie quelle qu’en soit la cause : compression par une malformation adénomatoïde,
séquestration, hernie diaphragmatique ou hypoplasie syndromique.
C’est donc tout naturellement dans ce type de pathologie que l’IRM fœtale a été développée.
La planimétrie permet désormais de mesurer les volumes pulmonaires. En moyenne, ces
volumes pulmonaires passent de 25 ml à 90 ml entre la 28e et la 40e semaine. Il existe une
bonne corrélation entre les poumons droit et gauche, avec cependant d’importantes
dispersions au fur et à mesure que l’on se rapproche du terme : il est ainsi nécessaire de
rapporter le volume à la corpulence du fœtus ou au poids fœtal.
Chez l’enfant, les progrès ont été dominés par les temps d’acquisition. Outre son caractère
non irradiant, l’IRM a l’avantage sur la TDM d’avoir une meilleuretolérance du gadolinium,
de nécessiter moins de volume à injecter et de pouvoir être réalisée en respiration libre. Son
application principale reste l’étude de la perfusion pulmonaire avec des champs d’application
non limités : perfusion pré- et postopératoire des cardiopathies congénitales, troubles de
perfusion des pathologies bronchiques telles que la mucoviscidose, aide au mécanisme
physiopathologique des complications respiratoires de la mucoviscidose, etc.
Dr J.de Blic
D’après la communication de G. Sebag (hôpital Robert-Debré, Paris. 3e congrès
francophone pédiatrique de pneumologie et d'allergologie (15 et 16 novembre 2007, Paris)
« Difficultés d'endormissement chez les enfants : pas de médicament » Prescrire numéro
291
Prescrire note en effet que « la prise en charge des troubles de l’endormissement chez les
enfants repose sur des mesures non médicamenteuses : une bonne hygiène du sommeil en
premier lieu ».
La revue « déplore la nouvelle indication officielle de l’hydroxyzine comme hypnotique chez
les enfants à partir de 3 ans (sous forme de sirop) ».
Prescrire rappelle que « l’efficacité de l’hydroxyzine n’est pas démontrée dans cette
indication, alors que ses effets indésirables nombreux et parfois graves sont connus depuis
plusieurs années : troubles neurologiques et psychiques, réactions allergiques graves, etc. ».
Le mensuel constate en outre que « l’hydroxyzine sous forme sirop contient de l’alcool et des
substances susceptibles d’entraîner des convulsions (dérivés terpéniques) ».
Et « la seringue orale est graduée en ml, alors que sa posologie est exprimée en mg, ce qui
fait craindre des surdoses par erreur de conversion », poursuit la revue.
« Le droit à l'avortement s'affiche en Ile-de-France » Le Parisien
Le Parisien explique sur une page que « dès vendredi, une campagne d'information inédite
[sur le droit à l’avortement] démarrera en Ile-de-France ».
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Le quotidien observe que « le conseil régional d'Ile-de-France est le premier à briser le
tabou, avec l'appui des associations militantes », expliquant que « c’est la première fois que
le mot va s'étaler en toutes lettres sur les panneaux des gares et des stations de métro, aux
côtés des mots sexualité et contraception : «Avortement» ».
Le journal relève en effet que « c'est dans cette région où les IVG, difficiles d'accès, sont les
plus nombreuses », Le Parisien abordant la « baisse des lieux où l'IVG se pratique, le délai de
trois semaines pour obtenir un rendez-vous, les réticences médicales, et surtout, le manque
d'informations...
».
Le quotidien rappelle entre autres que « la pilule abortive [est] désormais délivrée dans les
centres de planification et de santé. C'est la grande nouveauté de ce début 2008 et la plupart
des femmes l'ignorent encore ».
Arche de Zoé : Tonia van Winkelberg répond aux questions du JIM
Ce 14 janvier, cinq des six membres ou proches de l’Arche de Zoé, condamnés le 26
décembre à N’Djamena à huit ans de travaux forcés ont comparu devant le tribunal
correctionnel de Créteil, au cours d’une audience destinée à déterminer comment serait
transposée la peine tchadienne dans le droit français (qui a banni les travaux forcés de
longue date !). Comme il l’avait déjà annoncé au moment du retour des condamnés en
France, le procureur de la République de Créteil, Jean-Paul Bosc a affirmé que « la peine qui
correspond le plus » à ces huit ans de travaux forcés apparaît être huit ans de prison. Le
procureur a ainsi confirmé le refus de la justice française de dénoncer un jugement pourtant
prononcé dans un état « totalitaire » comme l’a rappelé Maître Gilbert Collard, avocat
d’Eric Breteau, d’Emilie Lelouch et du docteur Philippe van Winkelberg. Jean-Paul Bosc
aura même souligné que toute appréciation de la justice française sur la condamnation des
six Français reviendrait à « porter atteinte à un principe fondamental, la non ingérence ». Si
la décision du tribunal a été mise en délibéré jusqu’au 28 janvier, la détermination de JeanPaul Bosc ne laisse guère d’espoir aux familles des six prisonniers. Citée ce lundi 14 janvier
par le quotidien Libération, Tonia van Winkelberg déplorait : « Mon bonheur a été brisé au
Tchad, et je me retrouve au parloir d’une prison avec les femmes de criminels ». Avec
l’épouse du docteur van Winkelberg, nous avons souhaité revenir sur la situation particulière
de ce médecin, qui, rappelle-t-elle, n’a jamais été membre à part entière de l’Arche de Zoé et
plus précisément sur les recours judiciaires qui lui sont aujourd’hui offerts. Les différents
récits recueillis ces dernières semaines et jusqu’au reportage diffusé la semaine dernière sur
France 3, semblent confirmer, au-delà de la complexité de l’affaire et sans préjuger de la
situation individuelle de chaque condamné, que l’implication du docteur van Winkelberg est
restée celle d’un médecin, soucieux d’honorer son serment d’Hippocrate auprès de
populations particulièrement en danger.
JIM : Pouvez-vous nous résumer les arguments en faveur de la libération immédiate de
votre mari ?
Tonia van Winkelberg : Philippe est innocent et c’est la principale raison justifiant qu’il soit
libéré. Son seul crime a été de soigner des enfants, des habitants d'Abéché (4ème ville du
Tchad, ndrl), des prisonniers, des policiers, des patients hospitalisés, jusqu’au personnel de
certaines ONG (y compris le Haut commissariat aux réfugiés). Ensuite, son procès à
N'Djamena n'a pas été équitable. Il a été jugé et condamné à charge dans un pays totalitaire,
dirigé par un dictateur, qui n’hésite pas notamment à transformer des enfants en soldat, dès
l’âge de huit ans. L’absence totale d’équité est manifeste également dans la non distinction
entre les accusés. Ils ont tous été logés « à la même enseigne » : 8 ans de travaux forcés pour
tous !
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JIM : Quelles sont aujourd’hui les possibilités de recours judiciaire dont dispose votre
mari contre la transposition en France de sa peine tchadienne ?
TVW : Il n’y en a aucune ! En demandant le transfèrement, Philippe a accepté l’impossibilité
de tout recours : la condamnation est devenue irrévocable. Le Ministère des affaires
étrangères et le consul au Tchad ont oublié de le lui préciser et d’expliciter un marché où s’il
voulait rentrer à la maison, il devait payer sa peine sans rien dire, et sans recours contre huit
années d’enfermement.
Séparation des pouvoirs : une illusion ou un espoir ?
Il paraît qu'en France, la justice est séparée de l'état. Si elle l'est véritablement, alors je
pourrais garder espoir, parce qu’une vraie justice ne peut cautionner un jugement contraire
aux droits de l'homme, bourré de vices de formes. C’est un jugement uniquement à charge où
l’avocat général s’est contenté de plaider le doigt pointé sur le magazine Paris Match ! Ce
jugement là est non conforme et viole les règles des droits de l'homme et il serait totalement
contraire aux principes de notre République, si elle l’approuvait. Si notre justice se plie
aveuglement à la convention franco-tchadienne, alors la mascarade se poursuivra et Philippe
sera sacrifié sur l'hôtel de la « raison d’état ». Il sera condamné à huit ans de prison ferme,
alors qu’il n’est pas un criminel et qu’il avait pour seule ambition d’aider son prochain.
Philippe semble prisonnier d’enjeux qui nous dépassent.
JIM : Vos démarches afin de bénéficier d’un aménagement de peine (bracelet
électronique) peuvent-elles aboutir ?
TVW : Pour bénéficier d'un aménagement de peine ou d’un bracelet électronique il faut avoir
effectué la moitié de sa peine, ce qui veut dire que Philippe ne pourra y prétendre avant 3 ou 4
ans.
JIM : Allez-vous saisir la cour européenne des droits de l’Homme en cas de
confirmation des réquisitions du Procureur de la République et/ou allez-vous déposer
une demande de grâce auprès du Président Déby et/ou du Président Sarkozy ? Etes vous
encore en contact avec la Présidence de la République française ?
TVW : Le président Sarkozy semble plus préoccupé actuellement par ses amours que par
notre malheureuse histoire, dont il connaît pourtant tous « les coins et recoins » pour
reprendre une expression qui lui est chère. Le comité de soutien de Philippe a demandé un
entretien, mais nous attendons encore la réponse. Concernant la grâce, elle ne peut être
effectuée que par Idris Déby, le président Nicolas Sarkozy n’aurait pas cette possibilité, en
raison d’un accord opaque entre les deux pays.
Carte blanche aux dictatures
Le 14 janvier lors du procès pour la requalification des peines, le procureur, Jean-Paul Bosc a
affirmé qu’il n’y avait pas d’autres solutions que de convertir la peine de huit ans de travaux
forcés en huit ans de prison en raison de « règles juridiques très strictes, notamment celles de
l'accord d'entraide judiciaire, signé en mars 1976, entre la France et le Tchad ». Pour le
procureur, ce texte doit être « appliqué loyalement dans sa globalité ». Si tel n’était pas le cas,
« la confiance dans notre pays serait gravement atteinte et le gouvernement aurait les plus
grandes difficultés, pour l'avenir, à obtenir le transfèrement de nos ressortissants » a-t-il
continué. Cette démonstration a provoqué une vive colère de la part de Gilbert Collard qui a
refusé que la justice française soit « une caisse enregistreuse ». Jean-Bernard Padaré (l'avocat
tchadien) a énuméré les manquements, les atteintes commises à N'Djamena. Il estime que la
justice française est en train de donner carte blanche aux dictatures du tiers monde. « Si vous
laissez passer toutes ces violations, ce sera une référence pour toute l'Afrique », a conclu
Maître Padaré. Comment accepter en silence une telle injustice? Alors, évidemment, nous
nous pourvoirons en cassation et nous saisirons la Cour européenne des droits de l'homme s’il
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le faut. Nous verrons comment l'état français s'expliquera auprès de la cour européenne,
choisira-t-il une méthode française ou tchadienne ou un mélange des deux ?
JIM : Votre mari a été mis en examen dans le volet français de l’affaire. Pouvez-vous
nous rappeler les infractions qui lui sont reprochées ?
TVW : Philippe van Winkelberg, mon époux, a été mis en examen pour « exercice illégal de
l'activité d'intermédiaire en vue d'adoption », « escroquerie » et « aide au séjour irrégulier de
mineurs étrangers en France » en sa qualité de président du collectif des familles pour les
orphelins du Darfour (COFOD). Interrogé par les juges sur les trois chefs de mise en examen,
Philippe a répondu qu’il n’avait commis aucune infraction. Ce qui le fait particulièrement
bondir, c'est l'accusation d'escroquerie. Il faut savoir en effet que Philippe et moi étions
famille d'accueil et qu'au même titre que les autres nous avons versé plus de 3000 euros pour
aider à l'évacuation. Je ne parle pas du congé sans solde qu’il a pris pour partir en mission
humanitaire, ni des caisses à payer en tant que profession libérale, ni de tous les autres frais
engendrés (frais de voyage et autres). La facture est assez lourde pour notre budget et cela
devient une catastrophe. On ne peut retenir ni l’accusation d’escroquerie, ni celle d’activité
d'intermédiaire en vue d'adoption. Ces deux chefs résultent de la déception de certaines
familles qui ont dû interpréter leur rôle de famille d'accueil comme celui de familles
adoptantes, alors que jamais les mis en cause n'ont présenté leurs démarches comme visant à
une adoption internationale.
Pas de pouvoir de décision, seulement celui de soigner
Pour le troisième chef, « aide au séjour irrégulier de mineurs étrangers en France », l'élément
intentionnel ne me semble pas constitué. On sait que les motivations de l'Arche de Zoé étaient
de sauver les enfants et qu'ils pensaient sincèrement que leur démarche était conforme au droit
en se référant notamment à la convention de Genève, qui permet, dans les situations
d'urgence, d'envisager que des enfants étrangers soient accueillis dans d’autres pays, quand
leur intégrité physique ou leur vie est menacée. En outre, Philippe, qui n’est pas membre de
l'Arche de Zoé, ni même de Children Rescue, n'a pris aucune décision et n'a rien commandité.
Là bas, il n'a fait que soigner. Cependant, je pense que cette mise en examen pourra offrir
enfin à Philippe la possibilité de s’exprimer. Ces mises en examen étaient d’ailleurs assez
prévisibles et ces trois infractions sont contestées à juste titre : nous ne sommes pas
profondément inquiets à leur propos.
JIM : Souhaitez vous le développement d’une campagne médiatique pour obtenir la
libération de votre mari ?
TVW : Oui, c'est même absolument nécessaire pour dénoncer une histoire politico
diplomatique à la sauce franco-tchadienne ! Comment ne pas dénoncer, continuer d'en parler,
informer les médias de cette situation qui serait loufoque si elle n'était pas aussi grave ?
Propos recueillis par A.H.
Vos réactions
"Arche de Zoé : Tonia van Winkelberg répond aux questions du JIM"
Le 17 janvier 2008
L'opération Arche de Noé est une operation criminelle, même si certains acteurs n'étaient pas
totalement au courant des tenants et aboutissants de celle ci; mais ceux qui étaient sur place
devaient avoir beaucoup de questions à se poser.
Il faut décourager ce genre d'entreprise qui jette le discrédit sur les ONG sincères.
Khaled Hamida
Le 17 janvier 2008
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Qu'attendent conseil de l'ordre et syndicats médicaux pour manifester leur desaccord et lancer
une campagne de pétitions sur internet.
Dr Philippe Fragu
Le 17 janvier 2008
certes notre confrère n'aurait pas du s'embarquer dans cette aventure un peu "allumèe".Une
immense pétition médicale ,avec ce qu'il faut de grosses pointures de professeurs et de prix
Nobel aurait des chances d'obtenir une grace du Président tchadien
Jean-claude Pasquier
Le 18 janvier 2008
Je suis contre l'adoption des enfants à l'étranger bien que dans mon métier je trouve que c'est
parfois nécéssaire. Pour cette raison, je pense que ce qui arrive au Dr Winkelberg est vraiment
déplorable et montre bien la difficulté de l'humanitaire sur le terrain, pour le personnel
opérationnel et il nous est difficile de porter un quelconque jugement sur leur acte tant que
nous ne sommes pas à leur place.
Dr Edouard Serge Alain Randiamiary, responsable de Gestion des risques et des Catastrophes
dans une ONG Internationale à Madagascar
Le 18 janvier 2008
Ou ce médecin est un moderbe nègrier, ou c'est le roi des cretins,les deux n'étant pas
incompatibles! Feriez vous de faux pansements ou poseriez vous des atèles sur des membres
intacts
?
Joseph Ponset
Le 18 janvier 2008
Indépendamment des faits qui nous sont rapportés, que nous dit la vie du Dr Van Winkelberg
? C'est notamment à ses patients invités à témoigner sous serment de nous le dire, comme le
prévoit la Justice des pays démocratiques! Nos Juges, qui ont souvent la superbe, seront ici
jugés sur leurs actes.
Le 18 janvier 2008
La justice tchadienne a rendu son verdict. Les accusés n'ont pas fait appel. Il me semble que
les accusés ont été trompés par leurs avocats.Le Tchad est un état souverain et la République
Française n'a rien à redire.
Par respect pour le travail des ONG et pour ne pas mettre leurs personnels en péril, il convient
de tourner la page.
Thierry Michelin
Le 18 janvier 2008
Juste pour info, le docteur Philippe Van Winkelberg n'a pas posé de "bandages et d'attelles"
comme le prouvent les reportages que nous avons vus! Alors, avant d'affirmer de telles
choses, il serait bon de vous informer sur la réalité !
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Le 20 janvier 2008
Je note qu'il y a beaucoup de commentaires déplorables, mais tout à fait au goût du jour où le
répressif est à la mode, et qu'importe la sincérité des acteurs.
Dr J.Lenoir
Le 22 janvier 2008
Tout à fait d'accord pour une campagne d'opinion en faveur de notre confrère et ce serait
l'honneur de la profession que de lancer cette campagne, et pourquoi pas par le JIM ?
Catherine Cloup
Le 24 janvier 2008
La mission "children rescue" est une opération criminelle. Même les vocables utilisés, comme
"extraire" (les enfants) qui est un terme commandos signifiant "enlever ou kindnapper", sont
totalement inadmissibles. Malheureuseument, en tant que militaire de reserve (sapeur
pompier)Monsieur Winkelberg était en position de comprendre le message. Par conséquent, il
a trahit le dogme de la Médecine et de l'Humanité.
Dr Rakotoniaina
Cholestérolémie pendant la grossesse : ni trop élevée ni trop basse !
Jusqu’à ces dernières années, on disait de la cholestérolémie au cours de la grossesse, qu’elle
s’élevait, et était difficile à interpréter. Ses variations dans cet état physiologique ne semblent
plus négligeables. L’hypercholestérolémie augmente le risque d’accouchement prématuré, et
dans ce cas, un régime hypocholestérolémiant serait bénéfique. L’hypocholestérolémie aurait
le même effet, mais seulement chez les femmes blanches (1).
L’objectif initial de RJ Edison et coll. était de déterminer la cholestérolémie normale chez les
femmes enceintes de Caroline du Sud (USA). Au cours du 2ème trimestre de la grossesse (au
terme moyen de 17,6 semaines), le cholestérol total se situe entre 1,59 g/l (10ème percentile)
et 2,61 g/l (90ème percentile).
La comparaison des caractéristiques des nouveau-nés (NN) de mère hypocholestérolémique
(118 « cas ») et de mère normocholestérolémique (940 « témoins »), n’a été réalisée qu’a
posteriori, et au sein d’une population sélectionnée de façon à être théoriquement à bas risque
d’accouchement prématuré. Les cholestérolémies étaient ajustées sur l’âge gestationnel au
moment du dosage, et considérées comme basses en dessous de 1,59 g/l. Les femmes devaient
être âgées de 21 à 34 ans, non-fumeuses et non-diabétiques, et avoir donné naissance à un
singleton vivant.
Le taux de prématurité atteignait 12,7 % en cas de cholestérolémie basse, versus 5,0 % en cas
de cholestérolémie normale (p=0,001). Les NN de mère hypocholestérolémique avaient
presque 3 fois plus de risques que les autres d’être nés avant 37 semaines (Odds Ratio=2,93 ;
Intervalle de Confiance 95 %=1,51-5,56 ; p=0,001). En fait, le risque d’accouchement
prématuré était associé à l’hypocholestérolémie maternelle chez les femmes blanches
(OR=5,63 ; p < 0,0001), mais pas chez les femmes noires (OR=0,81 ; p < 0,79), alors qu’il
était lié à l’hypercholestérolémie tant chez les femmes blanches que chez les femmes noires.
A terme, le poids de naissance des enfants de mère hypocholestérolémique était inférieur de
147 g, en moyenne, à celui des enfants témoins, après ajustement sur le nombre de semaines
de gestation, la race, le sexe et d’autres facteurs (p=0,0006). La taille n’était pas touchée, mais
18
le périmètre crânien tendait à être plus souvent en dessous du 10ème percentile.
Il n’y avait pas d’association entre malformations congénitales et hypocholestérolémie de la
mère.
Ces résultats demandent confirmation, notamment parce que l’étude porte sur une population
très sélectionnée (le taux de prématurité y était de 6,6 %, versus 12 % dans la population de
départ). Néanmoins, ils accréditent l’idée que la cholestérolémie de la femme enceinte doit se
maintenir entre une limite basse et une limite haute, et qu’un régime hypocholestérolémiant
ne doit pas être trop sévère pendant la grossesse. L’hypocholestérolémie (< 1, 60 g/l au
deuxième trimestre de la grossesse ?) pourrait permettre d’identifier une nouvelle catégorie de
femmes à risque élevé d’accouchement prématuré. On imagine facilement qu’elle ait un
impact sur la durée de la grossesse et la croissance du foetus, cerveau compris, le cholestérol
étant le précurseur de la progestérone placentaire et un constituant des membranes cellulaires.
Dr Jean-Marc Retbi
Edison RJ et coll : Adverse birth outcome among mothers with low cholesterol. Pediatrics
2007 ; 120 : 723-733
Peut-on être allergique au lait de femme ?
L’allergie au lait est l’une des premières manifestations de l’allergie et elle toucherait environ
2,5 % des nouveau-nés. Elle concerne au premier chef le lait de vache, mais il existe une
grande homologie de structure entre les différents laits de mammifères et l’allergie croisée est
fréquente (chèvre, brebis, ânesse, jument, chamelle). On observe cependant des allergies
isolées au lait de chèvre ou de brebis, sans allergie associée au lait de vache. Mais l’allergie au
lait humain est-elle possible ?
Un travail mené en coopération par plusieurs équipes européennes (Autriche, Espagne,
Allemagne, France) a permis l’étude de la spécificité de la réactivité IgE au lait de vache et
l’analyse des antigènes du lait humain par IgE immunoblot sur des sérums d’enfants et
d’adultes allergiques au lait. La réactivité croisée IgE entre le lait de vache et le lait humain a
été explorée par inhibition d’immunoblot.
L’analyse d’échantillons de lait provenant de mères sans lien génétique, effectuée avant et
après la prise de produits laitiers, a prouvé que la réactivité IgE au lait humain n’est pas due à
la transmission d’antigènes étrangers ni à une allo-réactivité.
Des anticorps IgE du lait humain ont ainsi été mis en évidence chez plus de 80 % des patients
allergiques au lait. Des antigènes humains ont été identifiés qu’ils présentent une réactivité
croisée comme l’α-lactalbumine ou non.
De plus, des réactions cutanées immédiates ont été obtenues avec des échantillons de lait
humain chez des patients ayant une réactivité IgE au lait humain.
Les patients allergiques au lait peuvent donc avoir une réactivité IgE vis-à-vis du lait humain
soit par réaction croisée soit par une sensibilisation directe au lait humain et peuvent donc
présenter des symptômes d’allergie.
Cette sensibilisation paraît suffisamment fréquente pour qu’elle soit recherchée et
surveillée…
Dr Geneviève Démonet
Schulmeister U et coll. : Sensitization to human milk. Clin Exp Allergy 2008 38 (1), 60-68.
19
Contribution de l’alimentation à l’exposition des enfants des villes aux pesticides : la
preuve par le « bio » ?
Dosages des métabolites urinaires de pesticides à l’appui, une étude menée aux États-Unis, a
évalué, au cours des quatre saisons, l’exposition aux pesticides organophosphorés via
l’alimentation conventionnelle chez des enfants habitant en milieu urbain ou sub-urbain, à
Seattle ou dans sa banlieue, en incluant une période de passage à une alimentation « bio ».
Cette étude, menée de 2003 à 2004, a porté initialement sur 23 enfants âgés de 3 à 11 ans,
vivant dans un environnement sans utilisation domestique de pesticides avant et pendant
l’étude. Ces enfants, recrutés dans trois écoles, ont eu une alimentation conventionnelle au
cours de l’année d’étude, sauf cinq jours consécutifs durant, en été et en automne, où ils ont
consommé des fruits, jus de fruits et légumes « bio », correspondant à ceux, « non-bio »,
consommés auparavant.
Au cours de l’année d’étude, les métabolites du malathion, du chlorpyrifos et d’autres
pesticides organophosphorés ont été dosés sur des prélèvements effectués deux fois par jour
sur une période de 7 jours consécutifs en hiver et au printemps, 12 jours consécutifs en
automne, et 15 en été. Au total, 724 échantillons urinaires ont été recueillis en été, 516 en
automne, 260 en hiver et 257 au printemps, et adressés pour dosages aux Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), et l’analyse finale a porté sur 19 enfants, pour lesquels le
protocole de recueil urinaire avait été suivi.
La fréquence de détection urinaire variait selon les métabolites ; le métabolite du chlorpyrifos
avait le taux de détection le plus élevé (91 %), venait ensuite celui du malathion (66 %), les
taux des autres métabolites organophosphorés se situant entre 9 et 25 %.
Au bout des cinq jours de substitution des fruits et légumes conventionnels par des fruits et
légumes « bio », les résultats montrent, que l’intervention ait eu lieu en été ou en automne,
une réduction des concentrations médianes des métabolites du malathion et du chlorpyrifos,
concentrations devenues alors non détectables ou quasi non détectables.
Puis, dès que les enfants ont repris une alimentation conventionnelle, les concentrations
urinaires des métabolites sont revenues à leurs niveaux des jours précédant l’introduction des
aliments « bio ».
Les résultats montrent aussi le rôle de la saisonnalité, correspondant à la consommation de
fruits et légumes frais, seul facteur contributif aux niveaux urinaires des métabolites du
malathion et du chlorpyrifos mis en évidence dans cette étude.
Dans un contexte où la plupart des études publiées ont porté leur attention sur l’exposition aux
pesticides des enfants vivant dans des environnements agricoles, cette étude, longitudinale,
qui a évalué l’exposition aux pesticides organophosphorés d’enfants d’une ville, Seattle, en
répétant les dosages urinaires des métabolites spécifiques, montre que la principale source
d’exposition des enfants de cette étude à ces polluants est l’alimentation.
Les auteurs précisent que leur intention n’est pas de prôner la limitation des produits frais, et
rappellent l’importance des mesures diététiques, consommation de fruits et légumes incluses,
dans la prévention notamment de l’obésité et du diabète dont les prévalences vont croissant.
Ils soulignent que leur propos n’est pas de promouvoir la consommation de produits « bio »,
« bien que », disent-ils, « nos données démontrent clairement que les aliments cultivés « bio »
contiennent bien moins de résidus de pesticides ». Ils s’interrogent, sans certitude, sur les
effets délétères des niveaux d’exposition aux pesticides relevés dans cette étude et concluent
sur la nécessité d’efforts de recherche supplémentaires dédiés aux relations entre expositions
aux pesticides et effets sanitaires chez l’enfant.
20
Lu C et coll. : Dietay intake and its contribution to longitudinal organophosphorus pesticide
exposure in urban/suburban children. Environ Health Perspect, Publication avancée en ligne,
15 janvier 2008.
Mort subite du nourrisson : la France mauvaise élève européenne
Paris, le mardi 22 janvier 2008 – Les campagnes d’information rappelant notamment
l’importance de coucher les nourrissons sur le dos afin de prévenir les risques de mort subite
(MSN) ont porté leurs fruits. Cependant, alors que le Bulletin épidémiologique hebdomadaire
consacre un numéro spécial à ces « morts inattendues », il est rappelé que « les taux de décès
par MSN demeurent encore élevés en France, avec de grandes disparités interrégionales (les
régions du sud connaissant de meilleurs résultats qu’au nord, ndrl)». Avec 247 MSN
enregistrées en 2005, la France connaît un taux de 31,9 décès/100 000. Il se révèle supérieur à
la moyenne des 27 pays de l’Union européenne qui est établie à 25/100 000. C’est la Lettonie
qui fait figure de plus mauvais élève européen (79,1/100 000), tandis que l’Allemagne et la
Lituanie connaissent également des résultats plus alarmants que la France. Une situation plus
favorable est par ailleurs observée au Royaume Uni (26,2/100 000) et les pays du sud
semblent presque épargnés par ces terribles drames. Le taux de MSN est en effet inférieur à
10/100 000 en Grèce, tandis que le Portugal n’a enregistré pratiquement aucun décès de ce
type en 2005. Les études publiées par le BEH mettent en avant en France l’influence des «
conditions socio-économiques » rappelant que dans les milieux défavorisés « les messages de
prévention » semblent se diffuser plus difficilement.
Homicides
Dans une seconde partie, le BEH observe que « la moitié des morts subites sont
diagnostiquées sans autopsie ». Aussi, la part des homicides dans ces décès que l’on préfère
aujourd’hui appeler « morts inattendues » pourrait être sous-estimée. L’étude
épidémiologique d’Anne Tursz de l’INSERM pointe notamment du doigt « une sousinvestigation, concernant notamment le fond d’œil et l’autopsie » et observe que « le
recoupement avec les données du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès »
indique que les homicides pourraient être 3 à 15 fois plus nombreux que ne le supposent les
chiffres officiels. Rappelons que pour clarifier ces données, la HAS a récemment émis de
nouvelles recommandations concernant la mort du nourrisson, qui concerne, comme le
rappelle Daniel Montagnon, président de l’association Naître et Vivre, « la prise en charge à
toutes les étapes : appel des secours, prise en charge sur le lieu du décès, transport en vue
d’explorations diagnostiques, soutien à la famille, certification du décès ».
A.H.
« La mort subite du nourrisson a fortement reculé en 15 ans » La Croix
Pierre Bienvault indique en effet, sous la rubrique « ce qui va mieux » de La Croix, que «
grâce à des messages de prévention adaptés, notamment le couchage des bébés sur le dos, le
nombre de morts subites en France est passé de 1 464 en 1991 à 247 en 2005 ».
Le journaliste relaie ainsi une étude de l’Inserm, publiée dans le Bulletin épidémiologique
hebdomadaire.
Pierre Bienvault observe qu’« avec ces nouveaux chiffres, la situation redevient comparable à
ce qu’elle était dans les années 1970 », lorsque le « conseil était de coucher les enfants sur le
dos », avant que certains néonatalogistes ne conseillent un couchage sur le ventre, pour éviter
les apnées du sommeil, tenues alors pour responsables des morts subites.
21
« Un message catastrophique puisque, entre 1975 et 1991, le nombre de morts subites a
grimpé de 581 % », constate le journaliste.
Pierre Bienvault en profite pour rappeler que dans les années 1990, les pédiatres ont démontré
que « l’exposition du bébé au tabagisme de sa mère durant la grossesse, puis après la
naissance, augmentait le risque de mort subite ».
Le journalise cite en outre Myriam Morinay, ancienne présidente de l’association Naître et
vivre, qui note qu’« un autre facteur de risque important est le fait de faire dormir le bébé
dans le lit des parents. Chaque année, il y a encore de nombreux décès d’enfants qui meurent
étouffés par leur père ou leur mère ».
Grossesse chez les femmes porteuses de l’hémophilie
L’hémophilie, qu’elle soit de type A ou B, est une maladie héréditaire liée au chromosome X
qui aboutit respectivement à un déficit en facteur VIII ou IX. L’hémophilie A affecte environ
1 sur 5000 nouveau-nés de sexe masculin, contre 1 pour 30 000 pour l’hémophilie B.
L’hémophilie est à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité significatives, au travers
notamment d’hémorragies qui affectent, tout particulièrement les muscles, les articulations et
le cerveau. Chez les porteurs des anomalies géniques causales, les taux des facteurs VIII ou
IX sont souvent diminués d’environ 50 % par rapport aux témoins. Ils sont en fait très
variables, compris entre 5 et 219 UI /dl. Dans certains cas, ces taux peuvent effectivement être
très bas, avec en corollaire une forte tendance hémorragique. La grossesse et l’accouchement
chez les femmes porteuses de ces anomalies géniques restent des évènements critiques, qui
peuvent impliquer le fœtus une fois sur quatre, mais aussi la mère. La prévention des
accidents hémorragiques passe par des recommandations et une approche pluridisciplinaire.
Une étude de cohorte rétrospective a inclus 53 femmes porteuses de l’hémophilie A (n=41) ou
B (n=12), suivies entre 1995 et 2005. Au total, 90 grossesses sont survenues. Soixante-cinq
d’entre elles se sont terminées par la naissance d’un enfant vivant mais il y a eu 13 fausses
couches et 12 interruptions volontaires. D’une manière générale, la grossesse s’est
accompagnée d’une élévation marquée des taux plasmatiques de facteur VIII, alors que ceux
de facteur IX n’ont que peu bougé.
Dans 97 % des cas (63/65), un dépistage prénatal de la maladie a été entrepris. Le plus
souvent (71 %), il s'est agi de la détermination du sexe fœtal par des techniques non invasives.
Pour 17 grossesses les explorations ont été plus invasives pour diagnostiquer une hémophilie
(n=13) ou des anomalies chromosomiques (n=4). Une hémophilie a été mise en évidence 9
fois et dans 6 cas (67 %), la grossesse a été interrompue à la demande de la patiente.
Une anesthésie péridurale a été réalisée au cours de 25 grossesses au moment du travail et de
l’accouchement, sans la moindre complication. Les techniques de monitorage invasives ont
été évitées lors du travail et de l’accouchement en cas de risque élevé d’hémophilie, de même
que les manœuvres instrumentales.
Une césarienne a été pratiquée dans 47 % des cas. La fréquence des hémorragies primaires et
secondaires du postpartum a été respectivement de 19 % et 2 %. Deux hémorragies crâniennes
néonatales sont survenues à l’occasion d’un travail prolongé ou de manœuvres instrumentales.
Cette étude de cohorte souligne l’intérêt des recommandations adaptées et des précautions au
cours de la grossesse et de l’accouchement chez les femmes porteuses des anomalies géniques
de l’hémophilie. Une telle stratégie permet de minimiser les complications hémorragiques.
Dr Philippe Tellier
Chi C et coll. : Pregnancy in carriers of haemophilia. Haemophilia 2008; 14: 56-64.
22
Il faut surveiller les reins des femmes qui ont souffert de prééclampsie
Des néphrologues japonais ont passé en revue, à travers trois études rétrospectives menées
dans un même service, les effets, peu étudiés jusque-là, d’un antécédent de prééclampsie sur
le devenir à court et long terme de la pression artérielle (PA) et la survenue d’une
néphropathie.
La première étude a suivi, deux années durant, de janvier 2003 à décembre 2005, la PA et la
protéinurie de 52 femmes, âgées en moyenne de 33 ans, ayant eu une prééclampsie au cours
de leur première grossesse. Elle met en évidence, pour seule différence significative entre les
femmes restées hypertendues et celles devenues normotendues, un indice de masse corporelle
significativement accru chez les femmes dont l’HTA a persisté, (24,1 ± 0,9 versus 22,9 ± 0,6 ;
p < 0,05), alors qu’il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes en ce
qui concerne l’âge, la PA lors de l’installation de la prééclampsie, le taux de protéinurie et le
poids de naissance de l’enfant.
La deuxième étude, qui a évalué la vitesse de l’onde de pouls et l’insulinorésistance chez 48
femmes ménopausées, âgées de 45 à 60 ans, ayant un antécédent de prééclampsie et chez 204
témoins, a montré chez les sujets du premier groupe, l’existence d’une insulinorésistance et
une diminution de l’élasticité vasculaire.
La troisième étude a comparé les résultats des biopsies rénales, effectuées entre 1995 et 2005,
chez 127 femmes ménopausées, âgées de 51 ans en moyenne (extrêmes : 45-65 ans), selon
l’existence ou non d’un antécédent de prééclampsie. Sur 32 femmes ayant un antécédent de
prééclampsie, 12 avaient une glomérulosclérose segmentaire et focale, 10 une néphropathie à
IgA et 10 une néphrosclérose. Chez les femmes dans antécédent de prééclampsie, 26 avaient
une néphropathie à IgA, 20 un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, 6 une
néphrosclérose, 6 une glomérulonéphrite membraneuse, 5 une néphropathie lupique,5 une
néphropathie diabétique, et 27 des néphropathies diverses, sans différence significative d’âge,
de créatininémie ou d’excrétion protéique urinaire entre les femmes ayant eu une
prééclampsie et celles indemnes de cet antécédent. Aucune des femmes sans antécédent de
prééclampsie n’avait de glomérulosclérose segmentaire et focale.
De ces résultats, les auteurs retiennent plusieurs points : un quart des femmes ayant eu une
biopsie rénale avaient un antécédent de prééclampsie ; néphropathie à IgA (cette néphropathie
étant, au Japon, la cause de 70 à 80 % des glomérulonéphrites chroniques) et néphrosclérose
sont retrouvées chez les femmes avec et sans antécédent de prééclampsie, et pourraient ne pas
être directement associées à la prééclampsie ; la glomérulosclérose segmentaire et focale
pourrait être spécifiquement associée à la prééclampsie. Ils s’interrogent sur les interactions
suggérées entre résistance à l’insuline et atteinte rénale, encore mal connues. Ils insistent sur
la nécessité de la surveillance des femmes ayant eu une prééclampsie, et voient dans la prise
en charge au long cours de ces femmes une possible cible de prévention des événements
cardiovasculaires liés aux maladies rénales.
Suzuki H et coll. Short- and long-term prognosis of blood pressure and kidney disease in
women with a past history of preeclampsia. Clin Exp Nephrol, Publication avancée en ligne,
le 8 janvier 2008.
Conséquences métaboliques fœtales à long terme de l’obésité maternelle pendant la
grossesse
23
Les conséquences métaboliques à long terme de l’obésité maternelle sur le fœtus, et celles du
poids de naissance élevé, ont été passées en revue par le Dr M. Polak.
Le Dr M. Polak a attiré l’attention sur les résultats de plusieurs études récentes ayant rapporté
un risque accru d’obésité et/ou de syndrome métabolique, dès l’adolescence, et à l’âge adulte,
chez les enfants nés de mère obèse au cours de la grossesse. Il cite notamment l’une d’entre
elles, menée aux États-Unis, ayant mis en évidence, en suivant une vaste cohorte de près de 8
500 enfants, un risque d’être obèse à l’âge de 2 ans multiplié par 2 chez les enfants nés de
mère obèse, et une prévalence de l’obésité infantile multipliée par 2,4 à 2,7 lorsque la mère
avait un indice de masse corporelle (IMC) atteignant ou dépassant 30, en comparaison des
enfants dont la mère avait un IMC normal. Ces effets n’étaient que légèrement modifiés par le
poids de naissance.
S’appuyant sur plusieurs études, Le Dr M. Polak observe, d’une part, que le poids maternel
avant la grossesse et l’existence d’un diabète chez la mère pourraient indépendamment
influer, chez l’enfant, sur le risque ultérieur d’obésité, à l’adolescence, et, d’autre part, qu’un
poids de naissance accru par rapport au terme est apparu associé à un risque accru d’obésité
et/ou de syndrome métabolique, et ce, dès l’adolescence.
Le Dr M. Polak attire l’attention aussi sur les risques à long terme d’un poids de naissance
élevé, ce dernier paraissant exposer à un risque accru de développer, à l’adolescence, une
obésité et un diabète, chez les enfants de mère diabétique, mais aussi dans la population
générale. Il souligné la nécessité d’une surveillance de l’évolution pondérale et de ses
conséquences chez les enfants de mère obèse, a fortiori si ces mères sont aussi diabétiques.
Dr Julie Perrot
Polak M : Obésité : conséquences métaboliques à long terme chez le fœtus. 31es Journées
nationales du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Paris) : 12-15
décembre 2007.
Conséquences obstétricales de l’obésité maternelle : un constat alarmant
En France, comme dans nombre de pays de par le monde, l’obésité féminine voit sa
prévalence aller croissant et, selon les Dr L. Marpeau, H. Roman, A. Diguet et F. Sergent, de
la clinique gynécologique et obstétricale du CHU Charles Nicolle (Rouen), « les équipes
obstétricales françaises sont à la veille d’affronter une curieuse épidémie de femmes enceintes
frappées d’obésité ».
Une fréquence considérablement accrue de toutes les complications possibles
L’accent est d’emblée mis sur différentes données alarmantes : la fréquence de toutes les
complications possibles, de la conception à la sortie de la maternité, est multipliée par un
facteur pouvant atteindre 2 ou 3 chez l’obèse (indice de masse corporelle [IMC], supérieur ou
égal à 30) en comparaison d’une population témoin dont l’IMC est inférieur à 30.
Obésité et troubles du cycle sont associés, exposant, entre autres, au risque de grossesse
diagnostiquée avec retard, de terme imprécis avec ses conséquences propres.
En cas d’obésité, le risque de fausse couche précoce apparaît significativement augmenté
(odds ratio [OR]=1,2 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,01-1,46 ; p = 0,04). Les
risques de spina bifida (OR=2,6 ; IC95 de 1,5 à 4,5), de cardiopathie (OR=1,18 ; IC95 de 1,09
à 1,27), d’omphalocèle (OR=3,3 ; IC95 de 1,0 à 10,3) sont aussi accrus.
L’obésité influe sur les taux d’alpha-fœtoprotéine plasmatiques, exposant aux faux positifs en
l’absence d’ajustement sur le poids maternel, avec leurs conséquences pour les programmes
24
de dépistage de la trisomie 21, et il pourrait en être de même pour d’autres marqueurs
sériques.
Des risques accrus d’HTA, de prééclampsie, de diabète et de syndrome d’apnées du sommeil
sont également rapportés en cas d’obésité maternelle. En comparaison de témoins ayant un
IMC inférieur à 30, les femmes obèses ont un risque d’HTA gravidique multiplié par 2,5, un
risque d’éclampsie 1,6 fois plus élevé (ces risques étant encore accrus lorsque l’IMC dépasse
35) ; un risque de diabète gestationnel multiplié par 2,6, voire par 4, lorsque l’IMC est
supérieur à 35.
Enfin, les taux de césariennes sont plus élevés que dans les populations non obèses, ainsi que
les complications qui suivent l’accouchement : abcès de paroi, endométrite, éventration,
thromboses veineuses profondes, embolie pulmonaire et hémorragie de la délivrance.
En conclusion, différentes « nécessités techniques » sont mises en exergue : « les
transformations sociologiques que nous vivons actuellement conduisent à l’accouchement de
femmes de plus en plus âgées, menacées d’obésité. Les maternités doivent s’organiser sans
tarder pour assurer une prise en charge adaptée de ces femmes, prise en charge qui ne peut à
l’évidence relever de la seule compétence des maternités de niveau III. »
Dr Julie Perrot
Marpeau L et coll. : Conséquences obstétricales de l’obésité maternelle. 31es Journées
nationales du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Paris) : 12-15
décembre 2007.
« Allaiter un nouveau-né au sein peut le protéger de l’asthme » Le Parisien
Le Parisien relève en effet que « selon les travaux de chercheurs de l’Inserm, publiés dans
Nature Medicine, l’allaitement permet de rendre plus résistant un nourrisson aux allergènes
présents dans l’atmosphère ».
Le journal explique que « le lait contient lui-même ces allergènes et une molécule qui aide les
enfants à mieux tolérer ceux dans l’air ambiant ».
Le quotidien précise que « c’est une étude sur les souris qui a permis aux scientifiques de
mettre en évidence, pour la première fois, ce mécanisme ».
Médiscoop 29 janvier 2008
« Les nouveaux dilemmes des médecins de l'infertilité » La Croix, Le Monde
La Croix consacre son cahier « sciences et éthique » aux « nouveaux dilemmes des médecins
de l'infertilité ».
Le journal indique en effet que « l'Agence de biomédecine présente aujourd’hui un bilan de
l'assistance médicale à la procréation en France ».
Le quotidien observe que « près de 26 ans après la naissance du premier «bébé-éprouvette»
en France, l’assistance médicale à la procréation s’est largement développée. Selon l’Agence
de biomédecine, 19 026 enfants sont nés dans l’Hexagone en 2005 grâce à une technique
d’AMP ».
« Avec un corollaire : ces dernières années, les médecins de l’infertilité sont confrontés à de
nouvelles demandes, qui les exposent à des choix éthiques difficiles, principalement du fait de
l’âge des couples », relève le journal.
La Croix remarque que « les médecins voient arriver en consultation des couples aux
demandes «hors norme», pour lesquelles les textes n’apportent pas toujours de réponse
claire. […] Concernant les femmes, qui se présentent à un âge de plus en plus avancé, «il
25
existe un relatif consensus pour ne pas aller au-delà de 43 ans», témoigne Jean-Marie
Kunstmann, le responsable du Centre d’études et de conservation des œufs et du sperme
(Cecos) de Cochin ».
Le quotidien note que « la question se corse en ce qui concerne les hommes. «Depuis
quelques années, ils sont un nombre croissant à demander une congélation de leur sperme
vers 60 ou 65 ans», remarque le Dr Kunstmann ».
La Croix explique que « le dépistage plus fréquent du cancer de la prostate y est pour
beaucoup : lorsque la maladie est décelée, des urologues proposent aux patients la
conservation de leurs gamètes avant traitement, puisque celui-ci comporte des risques de
stérilité ».
Le journal observe qu’« à Cochin, l’équipe a récemment été sollicitée par un homme de 75
ans qui avait fait conserver son sperme en 1994, à l’annonce d’un cancer ».
Le quotidien remarque par ailleurs que « l’âge n’est pas le seul en cause. Il y a peu, le cas
d’un couple jeune mais dont l’homme et la femme étaient tous deux atteints de mucoviscidose
a été soumis au Centre d’éthique clinique de Cochin, qui rend des avis consultatifs ».
La Croix retient que « les praticiens doivent trouver des règles de conduite ».
Le Monde se penche quant à lui sur la « pénurie de dons de gamètes pour l'assistance
médicale à la procréation ».
Le journal relaie les « dernières données chiffrées françaises des activités de l'assistance
médicale à la procréation, rendues publiques par Carine Camby, directrice générale de
l'Agence de la biomédecine ».
Le quotidien relève ainsi que « dans un contexte de pénurie chronique de dons de cellules
sexuelles, les inséminations artificielles et la micro-injection de spermatozoïdes sont en
constante augmentation ».
Médiscoop 30 janvier 2008
Campagne d’information et de recrutement pour les dons de sperme et d’ovules
Le Parisien, Le Figaro
Le Parisien consacre une page à la première « campagne pour inciter les couples fertiles à
faire don de sperme ou d'ovules pour aider ceux qui ont du mal à avoir des enfants », lancée
par l’Agence de biomédecine.
Le journal observe en effet que « si les stocks de spermatozoïdes sont mieux remplis, du côté
des ovocytes, ils sont cruellement en berne ».
Le Parisien note qu’« il faut quelques mois pour avoir accès à du sperme, contre deux ans et
demi d'attente pour des ovules ».
Le quotidien cite le Pr François Thépot, directeur médical de l'Agence, qui déclare : « On est
dans un manque chronique. Il faut sortir les couples de cette ornière. Cet acte de solidarité
est leur unique espoir ».
Le Parisien remarque que « pour une femme, [le don d’ovules est] un acte pas si facile. […]
Les donneuses doivent se soumettre à un traitement hormonal de stimulation ovarienne pour
amener à maturation leurs ovocytes, puis ceux-ci sont ponctionnés à travers la paroi du vagin
sous anesthésie ».
Le journal note en outre que « la pénurie incite au tourisme procréatif. Les stocks ne
permettent qu'une quarantaine de grossesses par an. Les listes d'attente s'allongent.
Beaucoup de femmes se tournent vers l'étranger ».
Le quotidien relève que « pour nombre de médecins, […] le cadre très strict qui régit le don
de gamètes en France a atteint ses limites et il faut envisager la rémunération des donneurs ».
Le Parisien indique cependant qu’« à l'Agence de la biomédecine, on estime que la
rémunération ne résoudrait pas le problème ».
26
Carine Camby, directrice de l’organisme, remarque ainsi : « Si on commence à mettre un pied
là-dedans, on risque de tomber dans des dérives mercantiles... Et puis on n'a pas besoin de
dizaines de milliers de donneuses non plus, on doit juste passer de 300 à 600 par an ».
Le Figaro observe pour sa part que « le recours à la procréation assistée a augmenté en
France, de 2002 à 2005. Dans le même temps, les dons de spermatozoïdes et d'ovocytes ont
continué de chuter ».
Le quotidien relève que « 19 000 enfants sont nés par procréation assistée en 2005. Dans la
grande majorité des cas, les interventions sont effectuées avec les propres gamètes du couple
souhaitant procréer ». (Informations sur www.procreationmedicale.fr)
Mieux traiter la dépression chez l’enfant
The American Journal of Psychiatry s’intéresse aux progrès dans la connaissance et le
traitement de la dépression chez l’enfant. Ce thème est d’ailleurs sujet de controverses, car les
pédopsychiatres ont longtemps écarté l’existence même de cette affection chez les jeunes :
jusque vers 1975-1980, on disait en effet couramment que la dépression ne concernait que les
adultes.
Pourtant, dès 1973, des auteurs comme Weinberg proposent d’élargir ce diagnostic aux
enfants. De façon concomitante, leur démarche implique alors une approche thérapeutique
différente : c’est-à-dire, comme chez l’adulte, la prescription d’antidépresseurs.
Cela n’a pas manqué de susciter des prises de position excessives, dans un sens comme dans
l’autre : nier la réalité de toute dépression infanto-juvénile et contester ainsi le bien-fondé des
médicaments pour cette population, quand ils se révèleraient peut-être utiles ; ou au contraire
poser ce diagnostic de manière excessive, avec le risque de prescriptions hasardeuses voire
injustifiées.
Quoi qu’il en soit réellement, l’auteur rappelle la nécessité concrète d’améliorer la prise en
charge des enfants traités pour dépression. Par exemple, Morrato et al. déplorent que « les 2/3
des prescriptions d’antidépresseurs chez l’enfant émanent des omnipraticiens, et non des
pédopsychiatres ». Plus grave : avec un mauvais protocole thérapeutique ou une surveillance
défaillante, la recrudescence du risque suicidaire sous antidépresseurs (un phénomène
paradoxal, mais classique, s’expliquant par une levée des inhibitions préalable au retour à la
normothymie) n’épargne pas les jeunes. Or, apprend-on, « moins de 5 % des enfants traités
reçoivent le suivi préconisé par les autorités sanitaires, en termes de fréquence de visites », 40
% des jeunes rencontrant leur praticien moins de trois fois durant le trimestre suivant
l’instauration du traitement ! Mais rassurons-nous : si ces données paraissent alarmantes, elles
ne concernent que les États-Unis : tout va, bien sûr, au pays de Voltaire, dans le meilleur des
mondes possibles…
Dr Alain Cohen
Emslie GJ : Improving outcome in pediatric depression. Am J Psychiatry 2008 ; 165 : 1-3.
L’échographie cérébrale ne suffit pas pour prédire les anomalies neurodéveloppementales des nouveau-nés de moins de 1 kg
Quand on sait l’importance accordée à l’échographie dans l’évaluation neurologique du grand
prématuré, le message de E Broitman et coll. est, au sens propre, iconoclaste : « les données
cliniques prédisent mieux les anomalies neuro-développementales (AND) des enfants de
poids de naissance <1 kg, que les échographies transfontanellaires (ETF) .
27
Il s’appuie sur une étude de cohorte rétrospective et multicentrique, qui a mis en relation des
modèles périnataux, avec les AND constatées à 2 ans chez 2 103 sujets nés, en moyenne, au
poids de 773grammes, après 25,8 semaines d’aménorrhée.
La démarche consistait à confronter les AND détectées à l’âge corrigé de 18-22 mois, aux
données cliniques et échographiques recueillies pendant l’hospitalisation néonatale.
Les AND comprenaient des indices de développement mental/psychomoteur < 70 à l’échelle
de Bayley II, une paralysie cérébrale, une surdité appareillée et/ou une cécité.
Les données se réduisaient aux facteurs de risque connus d’AND, de la chorio-amniotite aux
complications de la grande prématurité, et à 2 ETF intéressantes : « la pire » avant 28 jours, et
la plus proche de 36 semaines de terme. Elles étaient intégrées dans six modèles de régression
logistique multivariée (2 cliniques, 2 échographique, et 2 mixtes), dont la capacité de
prédiction des AND était évaluée par l’aire sous la courbe (AUC) des courbes ROC.
L’échographie cérébrale du 1er mois et l’état neuro-développemental à 2 ans étaient souvent
discordants. Si, dans l’ensemble, les AND augmentaient avec la sévérité des trouvailles de
l’ETF, 30 % des hémorragies intra-ventriculaires (HIV) de grade IV, et 24 % des
leucomalacies périventriculaires (LPV) kystiques ne donnaient pas d’AND. A l’inverse, 39 %
des ETF normales présentaient ultérieurement diverses AND.
Toutes AND confondues, les modèles cliniques « précoce » et « total » se sont avérés plus
précis que les modèles purement échographiques, et aussi précis que les modèles mixtes.
C’est-à-dire que l’intégration des facteurs de risque appréciables à 28 jours (AUC=0,68), et
celle de tous les facteurs de risque appréciables à la fin de l’hospitalisation (AUC=0,68)
prédisaient mieux les AND que la pire ETF avant J28 (AUC=0,58) et l’ETF à 36 semaines
(AUC=0,57). La combinaison des ETF aux facteurs de risque ne rendait pas les AUC > 0,68.
Alors qu’en période néonatale, chez le grand prématuré (< 33 semaines), beaucoup de
décisions d’arrêt ou de poursuite des soins sont basées sur les trouvailles échographiques,
cette étude, limitée aux enfants « survivants », montre que les ETF ne permettent pas de
prédire les AND à 2 ans. Une ETF normale ou une HIV de bas grade peuvent être associées à
des AND ; inversement, le bilan neuro-développemental peut être normal malgré une HIV de
grade IV ou une LPV. Cependant, on peut objecter que, d’une part, les dimensions et le siège
des lésions de LPV ne sont pas pris en compte ; d’autre part, le modèle de l’ETF à 36
semaines prédit bien deux types d’AND : le retard mental (AUC=0,72) et la paralysie
cérébrale (AUC=0,78).
Les trouvailles échographiques gardent donc une grande valeur, mais elles ne doivent pas être
considérées isolément. Il faut les rapprocher des facteurs de risque colligés par la clinique, et
les compléter par l’EEG et, si possible, par une IRM vers l’âge de 1 mois.
Dr Jean-Marc Retbi
Broitman E et coll : Clinical data predict neurodevelopmental outcome better than head
ultrasound in extremely low birthweight infants. J Pediatr 2007; 151: 500-505
JIM, 1er février 2008
Quand le don de cellules souches mène à l’erreur judiciaire
L’identification des personnes et la recherche d’une filiation s’appuient sur la réalisation
d’empreintes génétiques, ou test ADN, le plus souvent à partir de prélèvements de sang, de
cellules épithéliales buccales et de follicules pileux. La réalisation d’empreintes génétiques est
strictement encadrée par la loi et les indications sont d’ordre médical ou judiciaire, pénal ou
civil. La fiabilité du « test » ADN en tant que preuve légale est parfois remise en cause,
notamment par les avocats de la défense, l’argument utilisé étant rarement celui d’un possible
28
chimérisme génétique…Et pourtant, il est des circonstances où un chimérisme peut être plus
particulièrement observé notamment au niveau de certains types de prélèvements.
Une équipe taiwanaise a ainsi étudié le chimérisme de 29 receveurs de cellules souches
hématopoïétiques allogéniques avec reconstitution hématopoïétique allogénique durable, 15
mois à 21,5 ans après la greffe (patients sans rechute, sans maladie du greffon contre l’hôte
chronique étendue et sans rejet). Les échantillons analysés étaient le sang, les cellules
épithéliales buccales et les follicules pileux. En ce qui concerne le sang, 28 patients avaient un
profil génétique 100 % donneur et 1 patient un chimérisme mixte. Pour les cellules
épithéliales buccales, le chimérisme était mixte dans 28 cas allant de 10 à 96 % donneur. En
revanche, à partir des follicules pileux, le profil était bien de type receveur dans 100 % des
cas.
En l’absence de prélèvements de follicules pileux chez un receveur de greffe impliqué dans
une affaire judiciaire ou même faisant l’objet d’une recherche de filiation, l’erreur est ainsi
tout à fait plus que plausible donnant lieu à des situations sinon parfois cocasses à tout le
moins très délicates voire dramatiques…où le donneur de cellules souches hématopoïétiques a
quelques cheveux blancs à se faire !
Dr Delphine Rea
Hong YC et coll. : Hair follicle: a reliable source of recipient origin after allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2007, 40 : 871-874.
A Paris, l’hiver, plus il y a de pollution plus il y a de bronchiolites du nourrisson !
Une étude française a évalué la relation entre consultations aux urgences hospitalières pour
bronchiolite, et hospitalisation pour ce motif, et exposition à court terme à la pollution de
l’air.
Cette étude, menée en région parisienne, entre 1997 et 2001, sur quatre hivers (du 15 octobre
au 15 janvier), a inclus 50 857 enfants âgés de 1 à 3 ans, adressés aux urgences.
Les données journalières intéressant les bronchiolites de ces enfants, nombre journalier de
consultations aux urgences et nombre d’hospitalisations par jour, ont été obtenues à partir de
la base de données ERBUS (Épidémiologie et recueil des bronchiolites en urgence pour la
surveillance) enregistrées dans 43 hôpitaux de l’agglomération parisienne, parmi lesquels 34
ont fourni des données complète pour la période d’étude.
AIRPARIF, réseau de surveillance de la qualité de l’air en Ile-de-France, a fourni les données
de pollution atmosphérique : concentrations de dioxyde de soufre (SO2), de dioxyde d’azote
(NO2), niveaux de particules de diamètre inférieur à 10 µm (PM10) et de fumées noires, et
Météo-France a fourni les données de température, d’humidité, de vent et de précipitations, et
la pression atmosphérique.
Le nombre journalier de consultations aux urgences hospitalières pour bronchiolite allait de
35 à 299 (n = 139/j) et celui des hospitalisations de 9 à 117 (n = 45/j), avec, chaque année, un
pic en décembre.
Après ajustements sur les jours fériés, les vacances et les variables météorologiques, les
résultats montrent une association entre les quatre polluants atmosphériques étudiés, SO2,
NO2, PM10 et fumées noires, et les nombres journaliers de consultations aux urgences et
d’hospitalisations pour bronchiolite.
Un accroissement de 10 µg/m3 des niveaux de polluants était associé, selon le polluant
considéré, à une augmentation de 3 à 12 % du nombre journalier de consultations aux
urgences et de 2 à 12 % du nombre d’hospitalisations quotidiennes.
29
Cette étude, qui montre l’existence de relations à court terme entre polluants de l’air et
consultations aux urgences hospitalières et hospitalisations pour bronchiolite, suggère que la
pollution atmosphérique pourrait contribuer au déclenchement des bronchiolites aiguës
sévères du tout-petit.
Ségala C et coll. : Winter air pollution and infant bronchiolitis in Paris. Environ Res 2008 ;
106 : 96-100.
Bronchiolite du nourrisson : se méfier d’une coqueluche associée ?
Une communication d’équipes de pédiatres et de bactériologistes du CHU de Rouen, attire
l’attention sur l’association virus syncytial respiratoire (VRS)-coqueluche. Cette co-infection
apparaît possible chez le nourrisson âgé de moins de 3 mois, non ou incomplètement vacciné
contre la coqueluche. Elle justifie, selon ces équipes une recherche par PCR de la coqueluche
et appelle des mesures de prévention dans l’entourage.
Legru E et coll. : Bronchiolite du nourrisson: se méfier d’une coqueluche associée ? 3e
Congrès francophone pédiatrique de pneumologie et d’allergologie (Paris) : 15-17 novembre
2007.
Médiscoop, 6 février 2008
« Un embryon créé in vitro avec trois parents » Le Figaro
Le Figaro indique que « des chercheurs de l’université de Newcastle (Angleterre) ont créé un
embryon humain comprenant l’ADN d’une femme et d’un homme ainsi que les mitochondries
d’une autre femme ».
Le journal note que ces chercheurs « seraient ainsi parvenus à remplacer les mitochondries
endommagées de la mère par celles en bonne santé de l’autre femme. Les embryons se sont
développés pendant 5 jours, et ont ensuite été détruits ».
Le quotidien précise que « les chercheurs ont utilisé 10 embryons qui n’étaient pas utilisables
pour la FIV », et relève que « cette avancée […] n’a pas encore fait l’objet d’une publication
scientifique ».
Le Figaro observe que « cette première scientifique pourrait, selon les chercheurs, permettre
de lutter contre la transmission de maladies génétiques à l’enfant ».
Le journal livre les propos du neurogénéticien Patrick Chinnery, qui « souligne que le bébé
issu d’un tel embryon n’héritera que des caractéristiques de son père et de sa mère ».
Le Figaro cite en outre un membre du groupe de pression Comment on Reproductive Ethics,
Josephine Quintavelle, qui estime pour sa part qu’« il s’agit d’une avancée très risquée et
dangereuse et que les chercheurs se sont lancés dans de l’expérimentation sur l’homme ».
JIM, 7 février 2008
Macrosomie à la naissance, surpoids dans la petite enfance
En Chine, la fréquence de la macrosomie (poids de naissance ≥ 4 000 g) des nouveau-nés, a
augmenté rapidement au cours des dernières décennies. À Yantai, par exemple, elle est passée
de 2,6 % dans les années 1970 à 13,2 % dans les années 1990, tandis qu’à Shanghai, le taux
de macrosomie du nouveau-né a augmenté de près de 50 % entre 1989 et 1999. En Chine,
entre 1985 et 2000, la prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants et adolescents,
âgés de 7 à 18 ans, a été multipliée par 28 et celle de l’obésité a quadruplé. Dans ce contexte
30
et pour pallier le manque de données intéressant les enfants plus jeunes, des auteurs chinois
ont cherché à préciser la relation entre macrosomie du nouveau-né (définie par un poids de
naissance atteignant ou dépassant le 90e percentile de la distribution du poids rapporté au
sexe) et poids élevé pour la taille chez les tout-petits.
Ils ont mené une étude rétrospective qui a inclus 918 enfants âgés de 1 à 3 ans, nés d’une
grossesse non multiple, entre le 1er janvier 1998 et le 31 mai 2001, vivant à Shanghai et suivis
dans les centres de soins publics locaux. Quatre-vingt quatorze enfants étaient nés «
macrosomes » dont 46 filles (poids de naissance moyen 4 121 ± 204 g) ; le poids moyen de
naissance des autres enfants était de 3 268 ± 410 g.
Les enfants nés macrosomes étaient, à l’âge de 1 à 3 ans, significativement plus gros et plus
grands que ceux avec un poids de naissance normal.
Après ajustement sur l’âge, l’odds ratio (OR) pour un poids élevé par rapport à la taille, était,
en cas de macrosomie à la naissance, de 3,60 (IC à 95 % 1,74-7,42) chez les garçons et de
1,39 (IC à 95 % 0,51-3,81) chez les filles en comparaison des enfants nés sans macrosomie.
Les ajustements sur l’existence d’une maladie, sur la date d’arrêt de l’allaitement maternel, les
dates d’introduction des céréales, des œufs, des légumes et des fruits, et du soja, aboutissent à
des OR de 3,48 (IC à 95 % 1,63-7,43) chez les garçons et de 1,38 (IC à 95 % 0,49-3,91) chez
les filles.
Après regroupement des données des deux sexes, les OR pour un poids élevé pour la taille
étaient de 2,48 (IC à 95 % 1,40-4,40) après ajustements sur l’âge et le sexe, et de 2,33 (IC à
95 % 1,29-4,22) après ajustements sur l’état de santé et la diversification alimentaire.
Cette étude, limitée par le manque de données quantitatives intéressant les apports
alimentaires et l’activité physique des enfants, suggère qu’un poids de naissance élevé, de 4
kg ou plus, pourrait être un facteur prédictif d’excès de poids à l’âge de 1 à 3 ans.
Yu Z et coll. : Macrosomia is associated with hight weight-for-height in children aged 1-3
years in Shanghai, China. Int J Obes 2008 ; 32 : 55-60.
Avant 22 semaines, un fœtus pourrait avoir le droit à un état civil
Paris, le jeudi 7 février 2008 – Au lendemain de la découverte macabre de 344 fœtus et corps
d’enfants mort-nés, entassés dans la chambre mortuaire de l’hôpital Saint Vincent de Paul au
mois d’août 2005, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) avait été chargée d’un
rapport sur les « Pratiques hospitalières concernant les fœtus mort-nés et nouveau-nés décédés
» dans les CHU de Paris, Lyon et Marseille. S’étant intéressée aux « actes de procédures
d’état civil à l’égard des fœtus et nouveau-né décédés », l’IGAS avait constaté que « les
pratiques rencontrées en matière de déclaration à l’état civil aboutissent, suivant la sensibilité
et la connaissance des personnels hospitaliers, à traiter différemment les parents selon les
lieux d’accouchement sans qu’il soit possible de garantir que ces derniers aient toujours reçu
une information complète quant à leur prise de déclaration ». Evoquant notamment la
situation des fœtus « nés » avant 22 semaines d’aménorrhée, la mission d’inspection avait
remarqué que « toutes les mesures allant dans le sens de l’accompagnement du travail de deuil
des parents élargi au décès de tout enfant, méritent d’être approfondies ». Aujourd’hui, une
distinction existe entre les fœtus « morts nés » en fonction du nombre de semaines
d’aménorrhée et du poids du corps. Avant vingt-deux semaines d’aménorrhée et pour un
fœtus de moins de 500 grammes (selon une définition de l’OMS datant de 1977 !), les fœtus
nés morts ne peuvent pas être déclarés à l’état civil ni sur le livret de famille et ne peuvent pas
avoir de prénom. Ils peuvent cependant recevoir des funérailles, ce qui se révèle aujourd’hui
31
exceptionnel. Cependant, l’IGAS avait remarqué que ces fœtus doivent « dans la mesure où
des circulaires préfectorales le prévoient faire l’objet d’une déclaration administrative ».
22 semaines d’aménorrhée
L’impossibilité d’offrir un prénom à leur enfant lorsque la grossesse n’a pu être menée audelà de vingt-deux semaines représente une véritable douleur pour de nombreux parents
confrontés à une fausse couche ou à une interruption médicale de grossesse. Le fait que ces
fœtus soient encore souvent considérés comme des déchets hospitaliers est un poids
supplémentaire. En outre, cette inexistence aux yeux de l’état civil ne permet pas aux familles
de faire valoir certains droits sociaux. Face à cette situation, la Cour de cassation a décidé hier
d’inciter le législateur à s’emparer de la question. Saisie par les parents de trois enfants mortnés entre 1996 et 2001, qui n’avaient pu obtenir une inscription de ces naissances et de ces
décès à l’état civil car les fœtus pesaient entre 155 et 400 grammes et que les grossesse
avaient été menées jusqu’à 18 et 21 semaines, la Cour de Cassation a, pour la première fois,
jugé que des fœtus « nés » dans de telles situations pouvaient recevoir un prénom et être
déclarés à l’état civil. Elle a en effet jugé que l’article 79-1 du code civil « ne subordonne pas
l’établissement d’un acte d’enfant sans vie ni au poids du fœtus, ni à la durée de la
grossesse ».
« Viable »
Si tous reconnaissent que cet arrêt permet pour la première fois de reconnaître la douleur des
familles confrontées à une fausse couche, certains redoutent cependant qu’il ne représente une
brèche pour les opposants à l’avortement. Ils pourraient en effet estimer que l’inscription à
l’état civil suppose une reconnaissance juridique du fœtus. En tout état de cause, la Cour de
cassation a choisi d’ouvrir un débat figé depuis de nombreuses années, à l’heure où les
progrès réalisés dans les services de grands prématurés conduisent certainement à redéfinir
totalement cette notion d’enfant « viable ».
A.H.
Arche de Zoé : le président tchadien se dit « prêt à pardonner »
Paris, le jeudi 7 février 2008 – Les affrontements qui ont semé la terreur dans la capitale
tchadienne le week-end dernier étaient certainement observés avec inquiétude par les familles
des membres et des proches de l’association l’Arche de Zoé. Si le chaos avait perduré dans le
pays, sans doute le souvenir du sort des six prisonniers, dont la peine prononcée au Tchad à la
fin du mois de décembre a été confirmée par la justice française, aurait-il été durablement
oublié. Ainsi, alors qu’avant l’incursion des rebelles à N’Djamena, une demande de grâce
pour chacun des six condamnés avait été adressée au président du Tchad, Idriss Deby, Maître
Gilbert Collard interrogé sur France Info observait : « On est à la merci d’un bouleversement
politique, qui ne changerait pas tout parce que la même démarche pourrait être faite auprès
d’un autre pouvoir. Mais que de retard on prendrait, que de difficultés on rencontrerait ».
Idriss Deby attendrait un « engagement » du Président français
Aujourd’hui, alors que le pouvoir d’Idriss Deby semble conforté, après sa victoire
(temporaire ?) sur les rebelles qui n’ont pu prendre le contrôle de la capitale, l’espoir renaît
pour les familles des membres de l’Arche de Zoé. Alors qu’il s’exprimait pour la première
fois depuis le début des affrontements, le président du Tchad a en effet indiqué ce mercredi 6
février en réponse à une question qui lui était posée par un journaliste à propos d’une
éventuelle grâce en faveur des six humanitaires : « A partir du moment où la Constitution
tchadienne me donne le droit d’élargir qui que ce soit qui est condamné (…), il n’est pas
impossible, si la France en fait la demande bien sûr, il n’est pas impossible que j’examine
cette question puisque là je suis dans mon rôle et c’est de ma responsabilité ». Après ces
premières déclarations particulièrement encourageantes et qui, pour les avocats, semblaient
32
confirmer que leurs demandes de grâce avaient bien été transmises, Idriss Deby a franchi un
pas supplémentaire ce matin, interrogé sur Europe 1. Après avoir indiqué la veille qu’il
n’avait pas encore « réfléchi » à cette question de la grâce, il a indiqué aujourd’hui « être prêt
à pardonner ». Il a même souligné : « Qu’est-ce que cela m’apporterait d’avoir cinq, six
personnes françaises en prison ? Ils ont été jugés en bonne et due forme, dans le respect de la
légalité, de la Constitution de la souveraineté ». Ainsi, le président du Tchad ne paraît-il plus
attendre que la demande officielle des autorités françaises. Il a en effet précisé sur Europe 1 :
« Je ne peux pas, de mon propre chef, prendre cette décision [de gracier les condamnés], je ne
peux la prendre qu’à la demande du gouvernement français ». Pour Maître Gilbert Collard,
interrogé à la suite de ces déclarations sur France Info, il apparaît très clairement que le chef
de l’Etat tchadien attend un engagement en personne du Président de la République français.
D’ores et déjà, Eric Breteau, président de l’Arche de Zoé a écrit à Nicolas Sarkozy, dans le
but qu’il présente à son homologue tchadien une demande de grâce collective. L’Elysée a
indiqué peu avant 13 heures qu’elle transmettait cette demande « immédiatement ».
Ingérence
Si les avocats des membres de l’Arche de Zoé ne cachent pas leur volonté et leur espoir de
voir la grâce prononcée très prochainement, la situation diplomatique reste particulièrement
délicate. Le « pardon » qu’il se dit prêt à accorder aux prisonniers français pourrait en effet
être reconnu comme un gage de reconnaissance du pouvoir tchadien envers la France. Il ne
saurait cependant être vu comme la confirmation d’une ingérence française dans les affaires
tchadiennes, une situation qui ne serait en effet confortable et appréciée par aucun des deux
pays. La formule utilisée par le Président tchadien qui a souligné que « l’appui de la France a
été un élément d’appoint » semble devoir définir le niveau de coopération établie entre les
deux états. Cette coopération si particulière et ses conséquences visibles aujourd’hui
paraissent désormais confirmer que le sort des six membres de l’Arche de Zoé a toujours
relevé en priorité de considérations politiques et diplomatiques.
A.H.
Médiscoop 7 février 2008
« La Cour de cassation reconnaît une existence à tout fœtus » Le Parisien, Le Figaro, La
Croix
Le Parisien consacre un article à « une décision qui pourrait aller bien plus loin qu’elle en a
l’air ».
Le journal observe en effet qu’« hier, dans trois arrêts rendus par la première chambre civile,
la Cour de cassation a jugé que, désormais, un fœtus né sans vie pouvait être déclaré à l’état
civil, quel que soit son poids ou la durée de la grossesse ».
Le quotidien note que « jusque-là, l’enfant mort-né devait avoir atteint 4 mois et demi ou
peser plus de 500 g pour pouvoir être considéré comme une personne juridique et bénéficier
d’obsèques ».
Le Parisien observe que « cette décision fait bouillir Chantal Birman, vice-présidente de
l’Ancic (Association des centres d’interruption de grossesse et de contraception), qui la juge
extrêmement dangereuse ».
La responsable déclare ainsi : « C’est nier l’histoire de la grossesse qui se construit dans le
temps. Les femmes ne peuvent pas vivre avec de tels cimetières dans la tête ! ».
Le Figaro relève également qu’« un fœtus né sans vie peut être déclaré à l’état civil ».
Le journal retient que cet arrêt de la Cour de cassation « permet une meilleure définition du
statut du fœtus. Les parents pourront désormais lui donner un nom et organiser ses
obsèques ».
« Les parents obtiennent aussi la possibilité de bénéficier de certains droits sociaux comme le
droit au congé maternité », poursuit le quotidien.
33
Le Figaro note que « certaines associations comme celles des infirmières, médecins et
professionnels de santé catholiques se réjouissent de cet arrêt ».
La Croix remarque de son côté que « cette décision fera jurisprudence ».
« La carte de France des maternités supprimées » L’Humanité
C’est ce qu’annonce L’Humanité sur sa Une.
Le journal livre la liste « département par département, des maternités et services de
chirurgie déjà fermés ces dernières années ou menacés aujourd’hui ».
Le quotidien note ainsi sur 3 pages que « l’Etat ne cesse de fermer maternités et hôpitaux de
proximité. Un seul but : la rentabilité. Au détriment des besoins ».
L’Humanité parle de « système hospitalier dévasté » et publie notamment un reportage à
Carhaix (Finistère), où « élus, syndicats, personnel et usagers se mobilisent » pour la
sauvegarde de deux services de l’hôpital « menacés », la maternité et la chirurgie.
Le journal remarque que « la résistance s’organise dans les départements alors que Roselyne
Bachelot tient ses états généraux de la santé ».
« Etat civil pour le fœtus : la polémique s’installe » Le Figaro, Libération, La Croix,
L’Humanité
Le Figaro constate que la décision rendue par la Cour de cassation, qui « a permis à 3 familles
plaignantes de donner un état civil à leurs bébés «mort-nés» alors que leur âge et leur poids
étaient inférieurs aux 22 semaines et 500 g que l’OMS prévoit dans sa réglementation, […]
repose la question du statut juridique du fœtus ».
Le quotidien remarque qu’il s’agit là d’une « façon d’interpeller le législateur et de le presser
de donner un statut juridique au fœtus ».
Le journal relève cependant que cette décision « rouvre la controverse entre pro et antiavortement ».
Le Figaro observe que « le Mouvement français pour la planning familial se dit
«scandalisé» », sa secrétaire générale, Maïté Albagly, ayant déclaré qu’« on ouvre une brève
[qui] peut, à la longue, mettre en cause l’avortement ».
« A l’inverse, pour Jean Goyard, le président de Droit de naître, qui milite pour le statut
juridique de l’embryon au sein de sa mère, cet arrêt est «un bon pas, dans la bonne direction»
», note le journal.
Le Figaro revient sur « la notion floue d’être vivant », puis livre les propos du Pr JeanFrançois Mattei, pour qui « cet arrêt ne modifie pas la loi sur l’IVG ».
Libération relève également que « la Cour de cassation relance le débat sur le statut du
fœtus ».
Le journal estime que cet arrêt « ouvre une brèche en faveur des anti-IVG ».
Le quotidien note ainsi : « D’un côté, les catholiques à tendance traditionaliste applaudissent
des deux mains, tout comme les associations anti-avortement. […] De l’autre bord, les
défenseurs du droit à l’avortement, ou plus généralement du droit des femmes, crient au
scandale ».
Libération remarque que « si cet arrêt de la Cour pose un tel problème de fond, c’est parce
qu’il ignore le seuil des 22 semaines d’aménorrhée autour duquel le deuil périnatal
s’organisait jusqu’à maintenant. […] Ce seuil n’existe pas par hasard. Il renvoie à la
définition que l’OMS donne à l’enfant viable ».
« En faisant de la sorte fi d’un quelconque délai de gestation, la Cour de cassation ouvre le
champ à tous ceux qui rêvent d’une consécration de l’embryon. Et son arrêt est évidemment
sujet à récupération », poursuit le quotidien.
34
La Croix note aussi que « la Cour de cassation relance le débat sur le fœtus ».
Le quotidien observe que « se trouve reconnue la souffrance qu’entraîne la perte d’un enfant
mort-né », ajoutant que « les juges ne créent pas pour autant un «statut de l’embryon», qui
remettrait par exemple en cause le droit à l’avortement ».
De son côté, L’Humanité s’interroge : « L’embryon est-il une personne ? ».
Le journal livre aussi les propos de Maïté Albagly, qui déclare : « Nous sommes consternés
par cette décision. C’est une usine à gaz et on s’interroge sur le bruit de fond qu’il y a
derrière ».
L’Humanité livre par ailleurs le point de vue de Martin Winckler, qui note qu’« on ne peut
nier l’aspiration des parents à faire le deuil »
Enquête sur la pathologie iatrogène en néonatologie
La pathologie iatrogène est prégnante dans les unités de néonatologie. Le centre de niveau 3
de l’hôpital de la Conception de Marseille (54 berceaux, dont 15 postes de réanimation)
n’échappe pas à ce fléau, mais l’équipe de U Siméoni a voulu en mesurer l’ampleur.
Elle a donc mis en en place, en 2005, un recensement de tous les évènements iatrogènes (EI)
survenant localement, sur la base d’un signalement volontaire.
Les EI englobent tous les incidents faisant courir un risque au bébé, même ceux qui ne sont
pas nocifs. Ils sont notés par les soignants, sur une fiche de recueil insérée dans le dossier des
nouveau-nés (NN) admis. Le signalement est effectué en temps réel, de façon volontaire et
anonyme, donc non culpabilisante.
L’article publié dans le Lancet (1) est une étude d’observation prospective, qui dénombre et
qui qualifie les EI constatés chez 388 NN traités -hors chirurgie et circulation extracorporéale- au cours des 8 premiers mois de 2005, en 10 436 journées d’hospitalisation.
Il a été dénombré 267 EI chez 116 patients. Autrement dit, 30 % des NN avaient subi au
moins un EI pendant leur séjour.
La densité d’incidence des EI s’élevait à 25,6 pour 1000 journées-patients.
Par ordre de fréquence décroissante, on rencontrait des lésions cutanées (n=94), des infections
nosocomiales (n=62), des problèmes vasculaires –occlusion du cathéter, extravasation, etc(n=38), des erreurs portant sur les médicaments, surtout lors de leur administration (n=34), et
des incidents respiratoires –extubations involontaires, etc- (n=26) …
Après analyse, 78 EI étaient qualifiés de « sévères » (29 %), de par leurs conséquences
(décès/ invalidité/ séjour prolongé), et 92 EI (34 %) d’« évitables », avec un recoupement 21
fois (EI « sévères mais évitables »).
Les EI sévères comprenaient surtout des infections nosocomiales (n=49) et des incidents
respiratoires (n=9) ; et les EI évitables, des lésions cutanées, des erreurs sur les médicaments,
et des incidents respiratoires. Les EI sévères étaient moins souvent évitables (21/78, soit 27
%) que les EI mineurs (70/189, soit 37 % ; p=0,042).
Les facteurs de risque dégagés dessinent le portrait du candidat aux EI. Il s’agit d’un grand
prématuré, qui a un cathétérisme veineux central, et une assistance respiratoire par ventilation
mécanique ou par pression positive continue, et qui séjourne longtemps dans le centre. Un
poids de naissance < 1250g multiplie par 5 ses risques d’être victime d’un EI (Odds Ratio=5,2
; IC à 95 %=2-13,7).
On imagine aisément que les EI sont survenus plus souvent dans l’unité de réanimation du
centre, là où sont appliquées les techniques les plus « lourdes ».
Il serait vain de discuter dans le détail les résultats de l’enquête (exhaustivité du recueil,
densité d’incidence, etc), parce que celle-ci n’a été que le début d’un travail de longue
haleine.
L’objectif véritable est d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des NN. Signalement et
35
analyse des EI servent in fine à déterminer les actions à mettre en œuvre. A cet égard, le
groupe des EI « sévères mais évitables » (n=21, soit 8 % des EI) mérite attention.
La démarche adoptée est d’initiative et de réalisation locales. C’est un processus d’interaction
continu entre le signalement volontaire des EI constatés dans le centre et l’application de
mesures préventives concertées, comme le double contrôle de la dilution des médicaments et
des débits de perfusion.
D’après les éditorialistes du Lancet (2), ce type de démarche a la plus grande efficacité
clinique. Leur position s’exprime par une formule sans ambages, détournant un slogan connu :
« pour la sécurité des patients, pensez et agissez localement », à l’instar de l’équipe de U
Siméoni. Pour réduire l’iatrogénie en néonatologie, il faut adapter l’ensemble des
recommandations générales à l’exercice local, par l’intermédiaire de l’épidémiologie des EI.
Une dynamique de groupe s’installera, en prime, dans le service.
Dr Jean-Marc Retbi
1) Ligi I et coll : Iatrogenic events in admitted neonates : a prospective cohort study. Lancet
2008; 371 ; 404-410
2) Larsen G, Parker H : Patients safety : think and act locally. Lancet 2008 ; 371 : 364-365
Il y aurait 3 fois plus de cryptorchidie chez les fils des femmes exposées aux pesticides
pendant leur grossesse
De nombreux agents chimiques identifiés comme perturbateurs endocriniens sont des
pesticides, et plusieurs études ont rapporté une augmentation de la prévalence de la
cryptorchidie chez les fils de jardiniers et ceux de familles vivant dans des exploitations
agricoles où des pesticides avaient été utilisés. Ces observations ont incité des auteurs danois
à évaluer les effets de l’exposition professionnelle aux pesticides, au cours de la grossesse, sur
le développement de l’appareil de reproduction des garçons.
L’étude, prospective, menée au Danemark, a recruté, entre juillet 1996 et octobre 2000, 289
mères travaillant dans des serres, affectées pour la plupart à l’emballage, à la mise en pots des
plantes et aux boutures, 17 % ayant rapporté avoir manipulé des pesticides, et a inclus 113
paires mères-fils.
Les mères ont été réparties, selon l’exposition aux pesticides pendant la grossesse, en deux
groupes : le premier comprenait les mères professionnellement exposées (91 fils), le second
les mères non exposées (22 fils). Les informations intéressant les conditions de travail, la
manipulation de pesticides, le port de protection ont été détaillées, ainsi que celles relatives
aux antécédents maternels en terme de grossesses antérieures, contraception, délai avant
obtention d’une grossesse, aux antécédents médicaux des deux parents, au mode de vie, à
l’éducation, aux habitudes tabagiques et à la consommation d’alcool. L’exposition
extraprofessionnelle aux pesticides (usage domestique pour les animaux familiers et le
jardinage) et l’exposition professionnelle du partenaire ont été estimées.
L’examen clinique et échographique des fils, à l’âge de 3 mois, a précisé la position et le
volume des testicules, la longueur du pénis, la position de l’orifice urétral, et les
concentrations sériques de FSH, LH, SHBG (sex hormone-binding globulin), testostérone,
inhibine B ont été mesurées.
La prévalence de la cryptorchidie chez les fils dont la mère travaillait dans les serres, était, à 3
mois, de 6,2 % (IC à 95 % : 3,0-12,4), significativement plus élevée que celle observée chez
les garçons danois nés en zone urbaine dans la région de Copenhague (1,9 % IC à 95 % :1,23,0).
36
Chez les fils de mères exposées professionnellement aux pesticides, la prévalence de la
cryptorchidie était de 7,7 % (IC à 95 % : 3,7-15,3). Par ailleurs, on observait dans ce groupe
une diminution de la longueur du pénis, du volume testiculaire, des concentrations sériques de
testostérone et d’inhibine B, et une augmentation des concentrations de SHG, de FSH et du
rapport LH/testostérone, en comparaison des garçons dont la mère n’avait pas été exposée aux
pesticides. À l’analyse séparée, seule la réduction de la longueur du pénis s’est avérée
statistiquement significative, mais les auteurs insistent sur le fait que les autres effets observés
allaient dans le sens attendu.
Cette étude menée chez des femmes travaillant dans des serres danoises, retrouve donc, en cas
d’exposition au cours de la grossesse à 21 pesticides parmi les plus utilisés dans ce cadre
professionnels (dont 14 ont des effets endocriniens), une prévalence de la cryptorchidie chez
les enfants, plus de 3 fois plus élevée que dans la population urbaine de la région de
Copenhague. D’autres effets délétères sur les organes de reproduction sont également
observés, suggérant, selon les auteurs, une action nocive des pesticides sur les cellules de
Leydig et de Sertoli au cours du développement testiculaire.
Andersen HR et coll. Impaired reproductive development in sons of women occupationally
exposed to pesticides during pregnancy. Environ Health Perspect, Publication avancée en
ligne, 22 janvier 2008.
Malformations cardiaques à expression néonatale : tendances évolutives sur 20 ans
L’histoire naturelle des malformations cardiaques (MC) nous a appris qu’un certain nombre
d’entre elles se manifestent bruyamment au cours du premier mois de vie (1). La présentation
clinique de ces MC a-t-elle été modifiée par les échographies prénatales et les sorties précoces
de maternité ?
L’étude de cohorte rétrospective de C Wren et coll. dégage justement les évolutions du
diagnostic des MC à expression néo-natale, au cours de la période 1985-2004.
Son point de vue, celui du seul centre de cardiologie pédiatrique de l’ancienne région sanitaire
du Nord de l’Angleterre, embrasse 700 000 naissances vivantes. Il permet d’y repérer
nommément 1) des MC donnant précocement une cyanose et/ou une insuffisance cardiaque :
hypoplasie du cœur gauche, atrésie pulmonaire avec septum interventriculaire intact,
transposition des gros vaisseaux (TGV), interruption de l’arche aortique, et 2) des MC opérées
ou décédant avant J28 : coarctation aortique, rétrécissement aortique, sténose pulmonaire,
tétralogie de Fallot, atrésie pulmonaire à septum ouvert, retour veineux pulmonaire anormal
total (RVPAT).
Ces MC ont une incidence de 0,97 pour 1 000 naissances vivantes (669/690 215), stable d’une
année sur l’autre. Elles représentent 15 % des MC diagnostiquées (669/4 444).
Le diagnostic pouvait être posé in utero (8 %), durant le séjour en maternité (62 %), après la
sortie de maternité (25 %), voire post-mortem (5 %). A partir de 1999, la part du diagnostic
prénatal a atteint presque 20 %, alors que celle des autopsies s’annulait.
Au total, 30 % des MC précitées n’avaient pas été détectées à la sortie de la maternité. Il
s’agissait de MC aortiques (coarctation, interruption de l’arche, rétrécissement orificiel), mais
aussi de MC cyanogènes (36 % des RVPAT, et 17 % des TGV).
En 20 ans, la mortalité infantile -au cours de la première année de vie- des MC à expression
néonatale a chuté de 50 % à 20 %, du fait des progrès de la prise en charge.
Pendant le même temps, il y avait eu 60 interruptions médicales de grossesse (IMG) pour des
MC isolées : 14 au cours de la première décennie, 46 au cours de la deuxième.
37
L’étude de cohorte n’inclut pas certaines MC, comme les atrésies tricuspides.
Néanmoins, elle indique clairement que les MC qui « parlent » dans le premier mois de vie,
ont gardé une incidence de 1 pour 1 000 naissances vivantes, et que de nombreuses MC
aortiques et des MC cyanogènes sont toujours trouvées après la sortie de maternité.
Le développement du diagnostic prénatal a eu un impact net sur les IMG, mais non précisé sur
la prise en charge néonatale. On aurait aimé en savoir plus sur les TGV (n=170), les plus
aptes
à
tirer
profit
du
diagnostic
prénatal.
Le raccourcissement de la durée de séjour en maternité n’est probablement pour rien dans les
découvertes « tardives ». Pour détecter plus rapidement les MC cyanogènes et les MC
aortiques, il faudrait vérifier systématiquement la SaO2 des nouveau-nés, en maternité, et repalper leurs pouls artériels vers J8.
Dr Jean-Marc Retbi
1) Kachaner J : « Urgences cardiologiques néonatales » Pédiatrie d’Urgence, p 521-529.
Flammarion,
1993
2) Wren C et coll : « Twenty years trends in diagnosis of life-threatening neonatal
cardiovascular malformations ». Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: F33-F35
« Echographies : le cri d’alarme d’un médecin hygiéniste » Le Parisien
Le Parisien relaie en effet la mise en garde du Dr Guillaume Kac, de l’Hôpital européen
Georges-Pompidou, à Paris, qui vient d’adresser une lettre confidentielle au directeur général
de la santé, Didier Houssin.
Le journal observe ainsi que « les échographies vaginales ou rectales ne sont pas sûres à 100
%. Même si un préservatif ou une gaine a été posée autour de la sonde lors de l’examen,
après retrait de cette protection, on relève encore des «bactéries pathogènes» dans 3,4 % des
cas ».
Le quotidien note que ces bactéries « sont à l’origine d’infections urinaires dans les cas les
plus bénins, mais aussi pulmonaires pour les plus méchants ».
Le Parisien ajoute qu’« il y a plus grave encore : lorsque des patients porteurs d’un virus
subissent ce type d’échographie, on retrouve la présence de ce virus (syphilis, herpès,
hépatite B ou C) sur la sonde dans… 7 % des cas ».
Le journal observe qu’« au vu de ces données, et des récents scandales, on pourrait penser
que la France s’apprête à lever sa garde. Au contraire ! ».
Le quotidien remarque ainsi qu’en décembre dernier, le pays « a opté pour le niveau «bas».
Entre deux patients, le médecin pourra juste passer une petite lingette désinfectante sur la
sonde, ce qui, d’autres études le montrent, n’est absolument pas efficace ».
Le Parisien s’interroge : « Pourquoi ce recul ? ».
Le journal cite un radiologue anonyme, qui observe que « la désinfection prend 45 minutes,
autant dire qu’aucun professionnel ne s’y plie ».
Claude Rambaud, présidente de l’association le Lien, relève pour sa part que « prévenir une
infection coûte 4 fois moins cher que la prendre en charge ».
J’attends un garçon et ça me gratte !
L’ensemble des dermatoses prurigineuses de la grossesse, en dehors de la pemphigoïde et du
prurit cholestatique, ont été regroupées sous le terme d’éruptions polymorphes de la grossesse
(EPG) qu’il s’agisse d’urticaires, d’éruptions à type de prurigo ou de folliculites prurigineuses
38
pour citer les plus fréquentes d’entre elles. Ces éruptions surviennent préférentiellement au
2ème et au 3ème trimestre.
Une étude prospective a été conduite, à l’hôpital Tenon, pour rechercher les facteurs
prédisposant à la survenue d’une telle éruption. Deux cents femmes enceintes ont été suivies,
40 présentaient une EPG tandis que les autres n’avaient pas de manifestation cutanée.
En analyse multivariée, il apparait que deux évènements sont statistiquement associés à la
survenue d’une EPG : un fœtus de sexe masculin et un accouchement nécessitant une
césarienne. Il n’y a aucune explication pour de telles associations mais on connaît la
prévalence plus forte de certaines autres complications de la grossesse (diabète gravidique ou
cholestase hépatique) lorsque l’enfant attendu est un garçon tandis que d’autres travaux
antérieurs, parfois contredits, avaient déjà souligné la plus grande fréquence des grossesses
avec fœtus masculin en association avec la PUPPP (Pruritic urticarial plaques and papules of
pregnancy).
Dr Patrice Plantin
Regnier S et coll. : A case-control study of polymorphic eruption of pregnancy. J Am Acad
Dermatol 2008 ; 58 : 63-7
Risque plus élevé d’épilepsie en cas de prématurité, petit poids de naissance et retard de
croissante intra-utérin
Le risque d’épilepsie infantile dépend de facteurs multiples qui sont actuellement loin d’avoir
été tous répertoriés, du fait de la rareté des études épidémiologiques sur ce sujet.
Une étude de cohorte prospective de grande envergure a inclus 1,4 millions d’enfants nés au
Danemark entre 1979 et 2002. Dans le registre hospitalier national, le nombre de sujets
hospitalisés ou non, mais atteints d’une épilepsie a été évalué à 14 331 entre 1979 et 2002.
L’objectif a été de rechercher une association significative entre cette maladie et les facteurs
de risque suivants : âge gestationnel, croissance intra-utérine et poids à la naissance.
Les nourrissons qui présentaient un retard potentiel de croissance intra-utérine ont été
identifiés par deux méthodes qui ont pris en compte : 1) le z score du poids de naissance en
fonction de l’âge gestationnel, du sexe et de la place dans la descendance ; 2) la déviation
entre le poids de naissance réel et celui d’un frère ou d’une sœur plus âgés.
La fréquence de l’épilepsie a été associée de manière constante à la baisse de l’âge
gestationnel et du poids à la naissance. Au cours de la première année de la vie, la fréquence
de cette maladie a été multipliée par 5, chez les enfants nés prématurément (semaines 22 à 33
de la grossesse), comparativement aux enfants nés plus tardivement (semaines 39 à 41). Il en
a été de même pour un poids de naissance < 2000 g, versus 3000-3999 g. Cette association a
été modifiée par l’âge, mais elle est restée significative au début de l’âge adulte.
Cette étude suggère que le risque d’épilepsie infantile dépend, au moins en partie de certains
facteurs présents à la naissance : prématurité, retard de croissance intra-utérin et faible poids
de naissance.
Dr Philippe Tellier
Yuelian Sun et coll. : Gestational age, birth weight, intrauterine growth, and the risk of
epilepsy. Am J Epidemiology 2008; 167: 271-279.
« Questions autour des enfants nés sans vie » La Croix
39
C’est par ce titre sur sa Une que La Croix revient sur « les conséquences des arrêts de la Cour
de cassation du 6 février permettant l’inscription à l’état civil de tout enfant mort-né ».
Le quotidien observe ainsi sur deux pages que ces arrêts « ne remettent pas en cause le droit à
l'avortement. En revanche, ils soulignent certaines failles du droit français concernant le tout
début de la vie ». (Arrêts de la Cour de cassation disponibles sur le site de La Croix)
Dépistage et traitement de la vaginose asymptomatique chez la femme enceinte :
bénéfice zéro ?
La vaginose bactérienne est l’une des infections les plus fréquentes du tractus génital chez la
femme en âge de procréer. Elle découle d’un déséquilibre au sein de l’écosystème bactérien
vaginal qui se traduit par la diminution du nombre de bacilles lactiques, avec ses
conséquences sur le pH et la prolifération d’autres germes, tels Gardnerella vaginalis, les
bactéries anaérobies et les mycoplasmes. Les symptômes révélateurs sont les pertes vaginales,
le prurit ou les odeurs désagréables mais, chez une femme sur deux, la vaginose est
parfaitement asymptomatique. Le diagnostic est aisé, le traitement aussi, puisqu’il repose sur
une antibiothérapie brève, par exemple le métronidazole per os (750 mg/jour en 3 prises)
pendant 7 jours. Les récidives sont cependant fréquentes.
L’histoire naturelle de ces vaginoses chez la femme enceinte révèle que, dans environ 50 %
des cas, la vaginite évolue spontanément vers la guérison. Leur prévalence au cours de la
grossesse serait comprise entre 9 % et 23 %, selon les études épidémiologiques publiées.
Faut-il dépister et traiter systématiquement ces infections vaginales chez la femme enceinte ?
Comme à l’habitude, les avis sont partagés. Une revue des études les plus récentes (20002007) apporte sa pierre à l’édifice. Elle a inclus 7 études randomisées et un recueil des
données plus anciennes, publié en 2000. Les informations pertinentes ont été extraites pour les
inclure dans une méta-analyse et apprécier les effets du traitement sur la prématurité,
exprimée en semaines (<37, <34 et <32), le petit poids de naissance et la rupture prématurée
des
membranes.
Premier constat : aucune étude n’a comparé les résultats du dépistage systématique de la
vaginose et de l’absence de dépistage. En second lieu, une hétérogénéité significative
(p<0,001) a été mise en évidence entre les essais thérapeutiques. Les différences concernant
les taux de prématurité s’expliquent mal et le rôle d’aucun facteur n’apparaît clairement, y
compris l’influence éventuelle des traitements administrés. L’efficacité de ceux-ci semble
douteuse, alors qu’un risque iatrogène ne peut être exclu.
Aucun bénéfice associé au traitement des vaginoses asymptomatiques n’est donc mis en
évidence, que la grossesse soit à haut ou faible risque. Il manque à l’évidence des études
épidémiologiques concluantes pour apprécier le rapport bénéfice/risque du traitement
antibiotique dans ce contexte. Les effets de ces infections sur le pronostic de la grossesse sont
également fort mal connus, notamment pour ce qui est de la prématurité.
Dr Philippe Tellier
Nygren P et coll. : Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant
women who are asymptomatic for bacterial vaginosis : an update review for the U.S.
preventive services task force. Ann Int Med 2008 ; 148 : 220-233.
Portrait-robot de l’infection materno-fœtale à parvovirus B19
Un laboratoire de virologie lyonnais a diagnostiqué 11 cas d’infections materno-fœtales à
parvovirus B19, dans un contexte d’épidémie locale en 2005 et en 2007.
40
Rappel :
-l’infection maternelle à parvovirus est parfois asymptomatique ;
-le risque de transmission verticale est important avant 20 semaines d’aménorrhée ;
-l’atteinte fœtale peut devenir patente jusqu’à 12 semaines après l’infection maternelle ;
-l’infection est détectée par échographie et affirmée par l’amniocentèse.
Dans la série rapportée par ces auteurs, l’anasarque ou hydrops, par anémie du fœtus, était le
tableau clinique le plus fréquent (n=9) avec régression soit spontanée (n=2), soit après
exsanguino-transfusion (n=4), ou évolution vers une mort fœtale in utero (n=2). Un foetus est
toujours sous surveillance.
Les autres présentations ont été une myocardite et un retard de croissance intra-utérin isolé.
Le virus a été constamment mis en évidence dans le liquide amniotique par PCR. Chez un
fœtus décédé, il a aussi été retrouvé dans le placenta et plusieurs organes (foie, cœur,
cerveau).
Dr Jean-Marc Retbi
Mekki Y et coll. : Infection maternofoetale à Parvovirus B19. Diagnostic et prise en charge
thérapeutique. 27e Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-infectieuse- RICAI
(Paris) : 6-7 décembre 2007.
Le droit à l’avortement est-il menacé en Europe ?
Rome, le jeudi 14 février 2008 – Une nature peut-être trop optimiste nous incite à considérer
que certaines associations défendant le droit à l’avortement prennent trop souvent à cœur leur
rôle de Cassandre. Lorsqu’au début de l’année les arrestations se multiplient en Espagne à
l’encontre de certains responsables de clinique pratiquant des interruptions volontaires de
grossesse (IVG) tardives, nous n’avons pas voulu y voir qu’était profondément remise en
cause la liberté d’avorter au-delà des Pyrénées. Il nous est en effet apparu que certaines
interventions pratiquées lors des dernières semaines de grossesse, en raison de la détresse
psychologique de la mère, témoignaient peut-être de l’existence de certaines dérives, où la
perspective de l’appât du gain n’était sans doute pas totalement étrangère. De même, quand la
semaine dernière, la Cour de cassation a remarqué que les dispositions concernant
l’établissement de l’état civil n’interdisait nullement de donner un prénom à un fœtus, quelle
qu’ait été la durée de la gestation, nous n’avons pas voulu croire que les magistrats
préparaient le terrain d’une réelle remise en cause de la solide loi Weil dans notre pays.
Pourtant, face aux derniers soubresauts de la campagne législative italienne, nous ne pouvons
que constater que l’avortement est loin d’être considéré comme un droit à protéger dans
certains états européens, notamment face à des enjeux électoraux.
« De la conception à la mort naturelle ! »
Craignant que la constitution d’une liste « pro-vie » conduite par le journaliste Giuliano
Ferrara ne lui vole une partie de son électorat, Silvio Berlusconi, chef de la droite italienne et
qui pourrait faire son retour aux affaires à l’occasion des prochaines élections législatives, a
41
déclaré ce mardi 12 février : « Je pense que la reconnaissance du droit à la vie de sa
conception à la mort naturelle pourrait être un principe de l’Onu, à l’instar du moratoire sur
la peine de mort adopté après un longe et difficile débat ». En choisissant cet angle d’attaque,
l’ancien premier ministre semblait vouloir directement chasser sur les terres de Giuliano
Ferrara. Le sulfureux journaliste est en effet à l’origine d’une pétition adressée au secrétaire
général des nations Unis, Ban Ki-Moon, lui demandant la mise en place d’un moratoire sur
l’IVG (moratoire également souhaité par le Vatican). Habile, la lettre signée par des
dignitaires religieux, des théologiens et des professeurs d’université européens (dont
l’anthropologue français René Girard) débute en évoquant les milliers d’avortements réalisés
en Chine au nom de la politique de réduction démographique ou en Inde afin de limiter les
naissances féminines. La volonté de Giuliano Ferrara n’en reste pas moins de voir ses idées «
pro-vie » triompher en demandant une nouvelle rédaction de l’article 3 de la Déclaration
universelle des droits de l’homme, afin qu’il protège le droit à la vie de « tout individu »… de
« la conception à la mort naturelle » ! Bien que Silvio Berlusconi ait, le soir même de ses
déclarations, indiqué que le thème de l’avortement « devait rester en-dehors de la compétition
électorale », ses propos avaient déjà suscité une vive polémique en Italie et étaient notamment
fortement dénoncés par les associations défendant le droit à l’avortement.
« Chasse aux sorcières »
Si l’inquiétude est vive, c’est parce qu’au-delà des calculs politiciens habituels du Cavaliere,
un climat de tension général semble se faire jour en Italie autour des questions du droit à
l’avortement. Quatre hôpitaux des facultés de médecine de l’Université romaine ont en effet
signé, il y a quelques jours, un document baptisé « la Charte de Rome » qui affirme : « Le
droit de vivre est primordial, un nouveau-né même extrêmement prématuré doit recevoir une
assistance médicale adéquate ». En vertu de ce principe, très fortement contesté par une
grande partie de la profession médicale italienne, les signataires de cette charte, que beaucoup
pensent téléguidée par le Vatican, n’excluent pas la réanimation d’un nouveau-né de moins de
22 semaines qui « survivrait » à un avortement thérapeutique. En s’intéressant à la question de
l’IMG, cette poignée de médecins souhaite peut-être jouer sur l’émotion qui avait été
provoquée cet été par un avortement thérapeutique « raté », ayant abouti par erreur à
l’élimination d’un fœtus sain au lieu de son jumeau malade. Au-delà de ce cas particulier, il
apparaît que la spécificité de l’interruption médicale de grossesse ne fait pas en Italie (ou le
DPI est interdit) uniquement la une des pages « santé publique », mais également celle des
chroniques judiciaires cette semaine, au lendemain d’une descente de police particulièrement
remarquée dans un hôpital de Naples. Alertées par un appel aussi anonyme que malveillant,
les forces de police ont souhaité vérifier que l’avortement thérapeutique qui était réalisé ce
jour là concernait bien une femme enceinte de moins de 24 semaines, comme prévu par la loi.
Cette descente particulièrement traumatisante a été dénoncée par le ministre de la Santé, Livia
Turco, qui a évoqué une ambiance de « chasse aux sorcières ». Rivés sur l’Italie, les yeux de
toute l’Europe pourraient se diriger également sur la situation lituanienne où un projet de loi
visant à criminaliser l’avortement suscite l’inquiétude. Face à la multiplication des atteintes
portées au droit à l’IVG, une pétition pour « le respect du droit à la contraception et à l’IVG
libre » a été diffusée dans toute l’Europe, grâce à l’initiative notamment d’une jeune
polonaise, poursuivie pour avoir avorté.
La France ne s’en sort pas si mal !
Bien que la dernière campagne rappelant que l’avortement est un « droit » ait suscité de
nombreuses polémiques et bien que l’IVG reste parfois difficilement accessible, la France
paraît, avec certains pays d’Europe du Nord, connaître une situation plutôt positive, comme
en témoigne le fait par exemple, à l’inverse de l’Italie ou de l’Espagne, que la question ait été
absente des débats électoraux l’année dernière (si l’on exclut l’appel du pied du candidat
UMP vers une certaine Christine Boutin). La stabilité du nombre d’IVG, souvent déplorée
42
pour ce qu’elle révèle de dysfonctionnements concernant l’accès à la contraception, pourrait
même être vue comme un signe positif. Aux Etats-Unis, la diminution du nombre
d’avortements est en effet apparue au début de l’année comme la confirmation de difficultés
de plus en plus prégnantes.
L.C.
Propositions pour la prise en charge des écoulements mamelonnaires
L’écoulement mamelonnaire (EM) est assez fréquent et se rencontre chez 10 à 50 % des
femmes qui ont une affection mammaire bénigne. Le risque de cancer du sein (KS) a été
évalué entre 6 et 21 % des cas, mais ce chiffre est biaisé, car il ne concerne que les femmes
ayant subi une résection. Certains conseillent l’intervention systématique devant un EM. Les
auteurs, à partir d’un recrutement multidisciplinaire, proposent une approche différente.
Leur analyse a porté sur 204 malades (dont 202 femmes) qui ont consulté entre 2001 et 2005
pour EM. Leur âge s’échelonnait de 14 à 88 ans (moyenne 55), l’épanchement pouvant être
unilatéral (75 %), spontané (76 %), sanglant (38 %) et séreux (38 % des cas). Dans 2/3 des
cas, on a été en mesure d’affirmer qu’un seul canal galactophore était atteint.
Deux malades avaient des tumeurs palpables, confirmées par la radiologie, et qui étaient des
KS. Presque toutes (95 %) ont eu une mammographie, qui n’a été considérée comme
anormale (masse, calcifications, altération de la trame) que dans 4 % des cas. Sur les 142
échographies pratiquées, 30 % ont révélé des lésions d’échostructure anormale. La
galactographie n’a été faite que 21 fois, mais a mis en évidence 17 (81 %) anomalies, et la
résonance magnétique en a montré 2 sur 6 examens. Au total, pour dépister un KS, aucun
examen n’a une bonne spécificité, mais la sensibilité est excellente pour la résonance
magnétique et la galactographie (sur un cas chacune), et de 83 % (5 cas sur 6) pour
l’échographie.
Un KS a été retrouvé lors de l’excision sous-aréolaire dans 7 des 75 interventions pratiquées,
et prélevé 6 fois sous écho-guidage : il s’agissait 3 fois de cancers canalaires in situ, 3 fois de
KS infiltrants T1N0, et une fois, chez un homme, d’un cancer papillaire intra-canalaire. Les
seuls facteurs prédictifs de malignité ont été l’âge (pas de KS avant 50 ans), et les anomalies
mammo et échographiques. Le pronostic est bon, les 7 malades étant en bonne santé sans
récidives avec un recul moyen de 3 ans.
Chez les malades n’ayant pas subi de biopsie, il n’y a pas eu de KS ultérieur, sauf une mais à
distance du mamelon et 2 ans après l’arrêt de l’écoulement clair. Sans pouvoir en tirer de
déductions formelles, on peut dire que le scénario le plus favorable est celui de l’EM
unilatéral avec écho et mammographies normales, et le plus inquiétant celui où la
mammographie révèle des anomalies, devant entraîner alors une biopsie ; dans les autres cas,
une surveillance attentive clinique et radiologique est conseillée.
Dr Jean-Fred Warlin
Gray RJ et coll. : Navigating murky waters : a modern treatment algorithm for nipple
discharge. Amer J Surg., 2007 ; 194 : 850-5.
Beaucoup d’enfants pour vivre vieux ?
La fertilité humaine qui se mesure au nombre de descendants pourrait avoir des conséquences
sur la santé à long terme, voire sur la mortalité, selon des mécanismes complexes qui restent à
43
déterminer. Certes, les données épidémiologiques actuelles reposent principalement sur la
population féminine, mais une étude de cohorte prospective de grande envergure suggère que
les hommes sont également concernés.
Les auteurs ont fait appel à un registre norvégien qui a permis de tout savoir ou peu s’en faut,
sur la fertilité de tous les sujets des deux sexes, nés entre 1935 et 1958. Les données obtenues
ont été intégrées dans un modèle statistique qui a permis d’analyser la mortalité en fonction de
la fertilité. Au total, 63 312 décès ont été dénombrés entre 1980 et 2003, pendant un suivi à
long terme, estimé à 14,5 millions de sujets-années, l’âge des participants étant alors compris
entre 45 et 68 ans. La modélisation a fait une large part aux informations portant sur les
facteurs socio-économiques et professionnels, mais aussi sur le statut conjugal. L’approche
méthodologique est du type cas-témoins, de sorte que des odds ratios (OR) ont été calculés, à
défaut des risques relatifs qui ne sont accessibles qu’aux études longitudinales.
Par rapport aux sujets qui ont deux enfants, l’OR de décès a été estimé à 1,50 (1,43 chez les
femmes et 1,35 chez les hommes) chez les personnes sans descendants et à 1,30 chez celles
qui ont eu un seul enfant (femmes, OR, 1,31 ; hommes, OR, 1,20). Une association positive a
en outre été mise en évidence entre la précocité de la parenté et la mortalité. En revanche on
retrouve une association inverse entre mortalité et âge élevé au moment de la naissance du
dernier enfant, ainsi que globalement avec une parité élevée.
Des résultats similaires ont été finalement obtenus dans les deux sexes, au point que les
mécanismes sous-jacents feraient intervenir des voies biosociales reliant la fertilité et la santé.
L’absence de désavantage liée à une parité élevée en termes de mortalité ultérieure pourrait
témoigner d’un environnement social, particulièrement favorable aux familles en Norvège,
suggèrent les auteurs. Mais on peut aussi se demander si le fait d’avoir beaucoup d’enfants
et/ou des naissances tardives n’est pas en soi un signe de bonne santé, facteur de longévité !
Dr Philippe Tellier
Grundy E et coll. : Reproductive history and mortality among Norvegian men and women. Am
J Epidemiol 2008; 167: 271-279.
Retarder la diversification alimentaire chez le nourrisson n’aurait pas d’effet sur le
risque d’eczéma atopique
Un allaitement exclusif durant au moins 4 mois, et une diversification alimentaire après 6
mois, sont censés réduire l’incidence de l’eczéma atopique (EA), en retardant l’exposition du
nourrisson aux allergènes alimentaires. Le gain procuré par la seconde mesure n’est pas
évident, ainsi que le montre une étude de la cohorte prospective GINI (German Infant
Nutritional Intervention program).
L’étude GINI recherchait une association entre l’introduction d’aliments autres que le lait au
cours de la 1ère année, et l’apparition d’un EA avant 4 ans. Elle tirait ses données de
questionnaires remplis à 1, 2, 3 et 4 ans, par les parents d’enfants nés en 1995-1998, et suivis
jusqu’à 4 ans. Les questions portaient sur l’allaitement et la diversification (âge d’introduction
et nature des aliments), et l’existence d’un EA pendant l’année écoulée.
Pour les besoins du plan d’action nutritionnelle, la cohorte était scindée, depuis le début, en 1)
un groupe « d’action », les enfants qui avaient des antécédents familiaux d’allergie, et dont les
mères s’étaient engagées à ne donner que leur lait ± des compléments (hydrolysat poussé de
protéines/ lait de vache modifié, par tirage au sort) jusqu’à 4 mois minimum, et pas d’aliments
solides réputés allergisants (produits laitiers, œufs, etc) avant 1 an, et 2) un groupe témoin, où
se retrouvaient tous les autres enfants, y compris ceux allaités « sans engagement » !
44
Par rapport au groupe témoin (2 814 sujets), le groupe d’action (1 939 sujets) a des taux plus
élevés d’EA diagnostiqué par un médecin (29 % versus 20 %), ou présentent plus souvent un
prurit selon les parents (29 % vs 21 %). S’il a toujours, par définition, des antécédents
familiaux d’allergie (100 % vs 33 %), il a reçu, plus souvent un allaitement exclusif pendant ≥
4 mois (55 % vs 47 %), et moins souvent des aliments autres que du lait avant 4 mois (14 %
vs 34 %) ou des œufs/des produits laitiers avant 6 mois. Toutes ces différences sont
significatives à p < 0,001.
Dans chacun des deux groupes, le risque n’est pas diminué, par rapport à ce qui se passe avant
4 mois, quand on attend l’âge de 5-6 mois ou de plus de 6 mois pour commencer la
diversification.
Seul le groupe témoin semble tirer avantage d’une éviction du soja, des noix, et du cacao
jusqu’à 6 mois, … mais pas de celle des œufs jusqu’à 1 an (pour l’eczéma diagnostiqué par un
médecin, Odds Ratio ajusté=1,80, par rapport à 6 mois).
Il n’est pas possible de faire des croisements entre les deux groupes pour les risques d’EA en
fonction de l’âge d’introduction et de la nature des aliments.
Les auteurs concluent que l’étude GINI ne montre pas qu’une diversification débutant après 6
mois diminue le risque d’EA. La recommandation de repousser au 2ème semestre de la vie
l’introduction des aliments autres que le lait, et encore plus tard celle des aliments à fort
potentiel allergisant, ne repose actuellement sur aucune donnée scientifique. Il est vrai que les
études sur le sujet sont difficiles : les facteurs de confusion sont nombreux, et le critère de
jugement est discutable (70 % des EA ne sont pas dus à des trophallergènes).
Ce qui est prouvé, en revanche, c’est qu’un allaitement maternel pendant 4 à 6 mois protège
l’enfant contre l’asthme et l’EA, et qu’il y a intérêt à utiliser, dans ce cas, un hydrolysat
poussé de protéines pour d’éventuels compléments.
Dr Jean-Marc Retbi
Filipiak B et coll : « Solid food introduction in relation to eczema : results from a four-year
prospective birth cohort study ». J Pediatr 2007; 151: 352-358
Petit poids de naissance, taux de cholestérol élevé dans la petite enfance
Un grand nombre d’études relient paramètres fœtaux et affections de l’adulte. La croissance
non optimale du fœtus, le petit poids de naissance ont été associés à la survenue ultérieure de
cardiopathies ischémiques et d’un diabète de type 2. La taille et le poids de naissance
pourraient, selon certaines études, être inversement corrélés à la pression artérielle dans
l’enfance, tandis que d’autres études semblent indiquer qu’une croissance fœtale altérée
exposerait, plus tard dans l’enfance, à un risque accru d’hypercholestérolémie ou
d’hypertriglycéridémie. Cette dernière relation ayant été étudiée surtout chez l’enfant d’âge
scolaire, des auteurs américains se sont intéressés à la relation entre croissance fœtale et taux
de cholestérol chez les enfants âgés de 4 à 6 ans nés petits pour l’âge gestationnel, en
analysant les données du NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination
Survey).
L’étude, portant sur 1 727 enfants âgés de 4 à 6 ans, pour lesquels les certificats de naissance
et les résultats de dosages du cholestérol total étaient disponibles, a déterminé les odds ratios
(OR) pour l’élévation modérée (170-199 mg/dl) ou forte de la cholestérolémie totale (≥ 200
mg/dl) chez les 4-6 ans nés trop petits pour l’âge gestationnel. Nombre de facteurs potentiels
de confusion ont été pris en compte et des ajustements ont été effectués notamment sur le
sexe, l’ethnie, le niveau d’éducation du chef de famille, les apports en graisses saturées, les
antécédents parentaux d’hypercholestérolémie et de surpoids.
45
Dans la totalité de la population d’étude, 64 % des enfants âgés de 4 à 6 ans avaient une
cholestérolémie totale inférieure à 170 mg/dl ; chez 28 % la cholestérolémie se situait entre
170 et 199 mg/dl et chez 8 % elle atteignait ou dépassait 200 mg/dl.
Près de 11 % des enfants étaient nés trop petits pour l’âge gestationnel. L’analyse met en
évidence, chez ces derniers, un risque multiplié par près de 2, statistiquement non significatif,
d’avoir un taux élevé de cholestérol plutôt qu’un taux bas, en comparaison des enfants avec
poids de naissance normal (OR = 1,97 IC à 95 % 0,8-4,8).
Quelques insuffisances limitent l’interprétation des résultats de cette étude, dominées par le
petit nombre d’enfants à la fois nés petits pour l’âge gestationnel et ayant une cholestérolémie
élevée (n = 22). Ces résultats suggèrent néanmoins, selon les auteurs, une association inverse,
faible, entre croissance fœtale réduite, représentée par le poids de naissance ajusté sur l’âge
gestationnel inférieur au 10e percentile, et taux élevés de cholestérol dans la petite enfance.
Ogden CL et coll. : Fetal growth and childhood cholesterol levels in the United States.
Paediatr Perinat Epidemiol 2008 ; 22 : 5-11.
Réviser les données épidémiologiques des bronchiolites aiguës du nourrisson ?
Une étude prospective multicentrique, menée par des pneumologues et virologues des CHU
de Rouen et de Caen, montre, dans la bronchiolite du nourrisson, l’émergence du
métapneumovirus humain (hMPV) chez le très jeune nourrisson et met l’accent sur la
fréquence d’infection précoce à rhinovirus en co-infection. Cette étude a porté sur 228
nourrissons âgés en moyenne de 3,3 mois (extrêmes : 15 jours-12 mois), hospitalisés pour un
premier épisode de bronchiolite aiguë au cours d’épidémies hivernales entre 2001 et 2005 et
ayant eu un diagnostic viral. Les résultats retrouvent le virus respiratoires syncytial dans 64,9
% des cas à un âge moyen de 3,4 mois, le hMPV dans 9,6 % des cas à un âge moyen de 3
mois, et une co-infection par rhinovirus dans 85 % des cas de co-infections.
Galliot S et coll. : Épidémiologie des bronchiolites aiguës du nourrisson âgé de moins de 12
mois. 12e Congrès de pneumologie de langue française (Lille) : 8-11 février 2008.
Un lait spécialisé pour les nourrissons souffrant de régurgitations importantes
Paris, le vendredi 22 février 2008 – L’alimentation des nourrissons fait sans nul doute partie
de ces préoccupations qui ont traversé les âges, non sans avoir connu au fil des siècles des
modalités différentes. C’est ainsi que ces dernières années, l’attention de certains laboratoires
spécialisés s’est portée sur la possibilité de mettre au point des laits qui permettraient de
soulager les nourrissons des désordres, souvent gastriques, qui souvent les importunent et
inquiètent leurs parents. Parmi les difficultés les plus courantes, les régurgitations
apparaissent comme un souci majeur. Elles représentent en effet le premier motif de
consultation en pédiatrie de ville. La fréquence des régurgitations est de fait très importante :
la moitié des nourrissons de zéro à trois mois « présente un épisode de régurgitation par jour
», rappellent les laboratoires Menarini. C’est à l’âge de quatre mois que « la prévalence des
symptômes atteint un pic » : on estime en effet que 67 % des enfants sont alors concernés. Les
régurgitations diminuent ensuite à la faveur notamment de la diversification de l’alimentation.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) a vu sa définition révisée à la faveur de la réunion en
2006 de 87 experts issus de dix-huit pays différents. Sous l’appellation « critères de Rome III
46
», ces spécialistes indiquent que « le diagnostic de régurgitation se fait chez des enfants âgés
de trois semaines à douze mois en bonne santé par ailleurs, en cas de régurgitation deux fois
ou plus par jour pendant trois semaine ou plus, et en l’absence d’effort pour vomir, de
vomissements sanglants, de fausses routes, d’apnée, de stagnation de la croissance, de
difficultés pour s’alimenter ou pour avaler, d’attitude en torticolis ».
Amélioration sur le front de la régurgitation et de la qualité de vie
Face au diagnostic de RGO simple, au-delà des conseils « hygiéno-diététiques » d’usage, «
une nouvelle génération de lait » est aujourd’hui disponible. Elle offre « une solution globale
et adaptée aux régurgitations importantes ». Novalac AR Digest des laboratoires Menarini se
caractérise ainsi par une formule épaissie innovante, composée de caroube (0,40g/100ml),
d’amidon de tapioca (0,30g/100ml) et d’un hydrolysat de protéines solubles. Le choix de la
caroube et du tapioca permet d’obtenir un lait épaissi « de façon optimale sans augmentation
de l’apport énergétique global ». L’utilisation de l’hydrolysat partiel de protéines solubles est
pour sa part destinée à accélérer la vidange gastrique. Recommandé chez les nourrissons de
10 à 12 mois souffrant de régurgitations importantes, Novalac AR Digest a fait l’objet d’une
étude randomisée en double aveugle et cross over publiée dans la revue Pediatrics en janvier.
Ces travaux ont concerné douze nourrissons de moins de quatre mois présentant un RGO.
Après plusieurs tentatives de prise en charge, les familles n’avaient pas vu les régurgitations
de leur enfant s’apaiser. L’utilisation pendant 15 jours de Novalac AR Digest, comparée à la
formule sans hydrolysat de protéines a permis une diminution de 65 % des régurgitations. En
outre, « la durée des pleurs a été réduite significativement de près d’une heure par jour ».
A chaque bébé, son Novalac !
Les laboratoires Menarini proposent une très riche gamme de laits spécialisés qui se compose
notamment de Novalac AC (contre les gaz et ballonnements), Novalac transit +, Novalac
satiété (pour les petits gloutons) et de deux laits pour les enfants allergiques.
A.H.
Prévention des troubles comportementaux des enfants : pas d’intérêt à « traiter » les
parents trop tôt !
Les troubles comportementaux (TC) touchent environ 1 enfant sur 7 entre 4 à 17 ans et sont à
l’origine de problèmes importants personnels, sociétaux et économiques. Ces TC chez les
enfants sont principalement groupés en troubles primaires à manifestations externes (comme
la défiance oppositionnelle, l’agression) et à manifestations internes (comme
l’anxiété/dépression, l’isolement). Non traités, ces TC peuvent se transformer plus tard en
problèmes mentaux (désordres de défiance oppositionnelle, troubles de conduite et
dépression) dans des proportions pouvant atteindre 50 % des cas.
Plusieurs essais cliniques randomisés dans la prévention de ces troubles ont déjà été réalisés,
mais ces essais sont limités par le mode de sélection des enfants ou des familles
(classifications erronées des enfants, stigmatisation, etc.). Les programmes de prévention
universelle ne souffrent pas de ces limitations. Mais, à ce jour, aucun essai de bonne qualité
mettant en évidence l’efficacité de tels programmes n’avait été publié.
Dans un récent numéro du British Médical Journal, une équipe australienne a publié les
résultats de la première étude de prévention universelle parentale précoce dont l’objectif était
de prévenir les TC à manifestations externes (TCME). L’intervention comprenait trois
sessions ciblant les principaux facteurs de risque parentaux modifiables à l’origine de TC
juvéniles : attentes déraisonnées de la part des parents, éducations sévères et négligences
parentales.
Dans le groupe « intervention », les familles d’enfants de 8 mois ont bénéficié de 3 sessions
de conseils, d’éducation et d’entraînement afin d’augmenter les comportements « normaux »
47
(ou attendus) et de minimiser les comportements « anormaux » (ou non attendus) à 8, 12 et 15
mois. Dans le groupe contrôle, les familles ont reçu les soins et les conseils habituels. Les
critères de jugements ont été les comportements des enfants (check-list du comportement
infantile entre 1,5 et 5 ans), les comportements des parents (check-list du comportement
parental) et l’état de santé mentale maternelle (échelle de dépression, anxiété et stress) à 18 et
24 mois.
Les résultats de l’essai ont montré, qu’à 18 mois, les scores de comportements des enfants et
de parents étaient similaires dans les deux groupes, « intervention » et contrôle. Les scores des
comportements à manifestations externes étaient également similaires à 24 mois dans les deux
groupes (moyennes = 11,9 versus 12,9). En revanche, l’analyse des scores des comportements
parentaux a montré, qu’à 24 mois, les parents du groupe « intervention » avaient moins de
comportement rugueux/abusif que ceux du groupe contrôle (moyennes = 38,9 versus 40,5 ;
différence moyenne ajustée = –1,83 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de -3,12 à –0,55)
et moins d’attentes déraisonnées par rapport aux performances de leurs enfants (moyennes :
40,9 vs 42,7 ; différence moyenne ajustée = –2,18 ; IC95 de –3,74 à –0,62). Cependant, les
scores moyens de préoccupation parentale et de santé mentale maternelle étaient similaires
dans les deux groupes à 18 et 24 mois.
C’est ainsi que le programme de prévention universelle précoce par l’éducation des parents
n’apporte qu’une modeste amélioration des comportements parentaux identifiés comme
facteurs de risque de troubles comportementaux chez les enfants. Cependant, ces résultats
n’ont pas montré de réduction des troubles comportementaux à manifestations externes des
enfants ni d’amélioration de la santé mentale maternelle à 2 ans. On ne peut donc pas, à la
lumière de ces résultats, conseiller l’introduction précoce de ce type de programmes !
Dr Khodor Chatila
Hiscock H et coll. : Universal parenting programme to prevent early childhood behavioural
problems: cluster randomised trial. BMJ : publication avancée en ligne le 31 janvier 2008.
« L’usage trop fréquent de produits ménagers nuit aux poumons des nourrissons »
L’Humanité note en bref que « l’usage trop fréquent de produits ménagers nuit aux poumons
des nourrissons ».
Le journal rend ainsi compte d’une étude britannique « selon laquelle les enfants dont les
mères se servent fréquemment de produits chimiques domestiques, en fin de grossesse et peu
après la naissance, souffrent plus souvent de sifflements respiratoires chroniques et d’une
diminution de leur capacités respiratoires à l’âge de 8 ans ».
Mères porteuses, « ces Françaises qui sont hors la loi » Le Parisien
Le Parisien titre sur sa Une, en gros caractères : « Révélations sur les mères porteuses ».
Le journal publie en effet « le témoignage saisissant d’une jeune femme qui a porté l’enfant
d’un couple pour 15 000 euros, alors que la loi l’interdit en France ».
Le Parisien observe ainsi sur deux pages que « leur nombre est impossible à estimer
précisément. […] Pourtant, elles sont nombreuses à «louer leur ventre» ».
Le journal remarque qu’« il suffit de consulter les forums féminins pour en avoir le coeur net.
Elles proposent leur ventre à des femmes qui, pour des raisons médicales, ne peuvent pas
porter d'enfants. […] Beaucoup jurent ne pas faire cela que pour l'argent. Au risque de
48
tomber sur une fille malhonnête ou vénale, les couples prennent contact et se lancent dans
l'aventure ».
Le quotidien indique qu’« ému par la détresse de ces parents, inquiet des dérives d'une
pratique non encadrée, le Sénat s'est emparé du sujet. Seize parlementaires entendent depuis
plus d'un mois des scientifiques, juristes, spécialistes de l'éthique, psys. Ils rendront leur
rapport en juin ».
Le Parisien note par ailleurs que « l'Académie de médecine et le Comité national d'éthique
procèdent à des auditions parallèles ».
Le journal se penche sur ces « cliniques anglaises recommandées par des médecins française
», et publie un entretien avec Michèle André, vice-présidente de la commission des lois et qui
préside le groupe de travail sur la maternité pour autrui.
La parlementaire déclare, entre autres, qu’« une démocratie doit apporter une réponse à ces
femmes ».
Médiscoop, 4 mars 2008
« Les traumatismes à retardement de l'avortement » Le Figaro
Le Figaro consacre un article à l’association Agapa, à Paris, un « lieu d'écoute » où « des
femmes viennent confier ce qui est parfois le traumatisme de toute une vie : leur avortement ».
Le journal observe que « les accompagnements effectués par l'équipe bénévole ont augmenté
de 20 % entre 2006 et 2007, et plusieurs antennes de l'association viennent de s'ouvrir en
province ».
Le quotidien remarque que « pour ces accompagnants d'expérience, le constat est général :
«Si à un moment de leur existence les femmes choisissent en toute conscience d'avorter, très
souvent la détresse surgit bien après, comme une bombe à retardement» ».
Le Figaro cite notamment la psychiatre Sophie-Mathilde Tauss, qui « affirme que 30 à 50 %
de ses patientes qui ont «refoulé ce vécu» ont à revivre tôt ou tard cette épreuve «avec une
grande violence» car «même décidé, l'avortement n'est jamais un acte banal» ».
JIM, 5 mars 2008
Naître par césarienne peut-il être un facteur de risque de diabète de type 1 ?
L’incidence croissante du diabète de type 1, insulinodépendant, chez les moins de 15 ans
suggère le rôle de facteurs environnementaux dans la survenue de ce diabète à forte
composante génétique, et parmi ces facteurs pourrait figurer la césarienne, dont le taux a lui
aussi rapidement augmenté au cours des dernières décennies. Plusieurs études ont en effet
évoqué une relation entre survenue d’un diabète de type 1 et césarienne et des auteurs italiens,
luxembourgeois, danois, britanniques, et de plusieurs pays d’Europe centrale et orientale, se
sont livrés à une méta-analyse de ces travaux afin d’évaluer la solidité des arguments
avancés.
Cette méta-analyse, qui a identifié 20 études, incluant 9 938 cas, montre, dans l’ensemble, un
accroissement significatif du risque de diabète de type 1 après césarienne, avec un odds ratio
OR, de 1,23 (IC à 95 % 1,15-1,32), sans hétérogénéité entre les estimations des différentes
études.
L’analyse des 17 études ayant permis des ajustements sur les facteurs potentiels de confusion
laisse apparaître un accroissement du risque de diabète avec l’augmentation du poids de
naissance de l’enfant, la réduction de la durée de la grossesse et l’avancée en âge de la mère.
Les ajustements sur le poids de naissance (OR = 1,24 IC à 95 % 1,13-1,35 ; p < 0,001 ; n = 16
études), l’âge gestationnel (OR = 1,19 IC à 95 % 1,09-1,31 ; p < 0,001 ; n = 16), l’âge
maternel (OR = 1,19 IC à 95 % 1,09-1,30 ; p < 0,001 ; n = 17), le rang de naissance de
l’enfant au sein de la fratrie (OR = 1,21 IC à 95 % 1,10-1,34 ; p < 0,001 ; n = 16),
l’allaitement maternel (OR = 1,26 IC à 95 % 1,12-1,42 ; p < 0,001) ; n = 15) et l’existence
49
d’un diabète chez la mère (OR = 1,17 IC à 95 % 1,05-1,29 ; p = 0,003 ; n = 16 études), et
l’ajustement tous ces facteurs regroupés (OR = 1,19 IC à 95 % 1,04-1,36 ; p = 0,01), ont peu
modifié l’accroissement observé du risque de diabète de type 1 après césarienne.
Cette méta-analyse, s’appuyant sur des études observationnelles, met donc en évidence une
augmentation de près de 20 % du risque de diabète de type 1 chez les enfants nés par
césarienne, et cette augmentation est homogène d’une étude à l’autre, sans influence
confondante du poids de naissance de l’enfant, de l’âge gestationnel, de l’âge maternel, du
rang de naissance de l’enfant, de l’existence d’un diabète maternel, ou de l’allaitement
maternel. Certaines lacunes pourraient cependant limiter l’interprétation des résultats,
notamment : l’absence d’évaluation intéressant les motifs de la césarienne, les données
manquant dans la majorité des études soumises à analyse ; la non-prise en compte du statut
socio-économique, de la survenue d’un diabète gestationnel maternel, ou d’autres facteurs
potentiels de confusion, susceptibles d’influer sur la relation observée entre diabète de type 1
et césarienne.
Cardwell CR et coll. Caesarean section is associated with an increased risk of childhoodonset type 1 diabetes mellitus : a meta-analysis of observational studies. Diabetologia,
Publication avancée en ligne 22 février 2008.
JIM, 6 mars 2008
Parturiente au Canada : « Attendez-vous à attendre en mautadine »
Montréal, le jeudi 6 mars 2008 – La Fédération de l’hospitalisation privée organisait cette
semaine l’une de ses journées thématiques, consacrée ce 4 mars, à la « maternité ». Cette
réunion aura notamment été l’occasion de revenir sur l’augmentation du taux de césariennes
en France, qui atteint désormais 21 % et qui place notre pays en tête des pays européens dans
ce domaine. Le docteur Marc-Alain Rozan, du Syndicat national des gynécologuesobstétriciens français (SYNGOF) a énoncé au micro de France-Info les principales raisons
expliquant cette progression. Il a ainsi notamment évoqué l’âge plus avancé des premières
grossesse, qui est en moyenne de 29/30 ans et le renforcement de la surveillance, qui incite
plus souvent à s’orienter vers une césarienne, lorsque est suspectée la moindre « anomalie ».
« On les opère en avance »
Les observations des spécialistes français ne conduisent nullement à soupçonner un éventuel
lien entre la pénurie de médecins et d’infirmières et le recours plus fréquent aux césariennes.
Cette corrélation existe pourtant au Canada et inquiète depuis plusieurs mois la population et
les autorités sanitaires. En 2001-2002, le recours à la césarienne concernait 22,5 % des
accouchements au Canada, et 18,5 % au Québec. Ces résultats sont loin d’être en accord avec
les prévisions dessinées par les plans dédiés à la périnatalité lancés dans les années 90, qui
s’étaient fixé comme objectif d’abaisser le taux de césarienne entre 12 et 15 % à l’horizon
2003. Dans certains établissements, les pratiques sont même très supérieures à la moyenne
nationale et régionale. Le taux de césariennes est ainsi de 26 % à l’hôpital Charles-LeMoyne
de Longueuil et à l’hôpital St Mary de Montréal et de 23 % au Centre Hospitalier
Universitaire de Montréal. Dans ce premier établissement, on ne cache pas que cette forte
proportion est liée à une pénurie d’infirmières. En effet, seules trois infirmières sont affectées
la nuit au bloc opératoire, ce qui incite les équipes de gynécologie à pratiquer des césariennes
préventives, en fin d’après-midi, afin d’éviter une éventuelle intervention en urgence pendant
la nuit. « Vers 18 h, quand on est avec une patiente dont l’accouchement ne se déroule pas
très bien, on a peur. On a peur de devoir faire une césarienne plus tard. Aussi, pour éviter ça,
on les opère en avance », avoue le docteur Nabil Mansour, chef du département de
50
gynécologie de l’hôpital, qui réalise 1 630 accouchements chaque année. L’absence de
deuxième équipe d’infirmières au sein de l’établissement et la difficulté de mobiliser des
personnels d’autres centres au pied levé placent parfois les équipes dans des situations
difficiles. Cité par le quotidien La Presse ce 5 mars, le docteur Nabil Mansour se souvient
ainsi d’une nuit où les infirmières ont dû à la fois « superviser une opération à crâne ouvert et
une césarienne ».
Inquiétudes
Ce phénomène, qui est loin de concerner uniquement l’hôpital Charles-LeMoyne, témoigne
du danger que représente aujourd’hui la pénurie d’infirmières au Québec et au Canada. En
juin 2007, une étude publiée par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
(SOGC) avait souligné combien, dans les régions rurales, les pénuries de personnels
infirmiers mettaient en danger la santé des femmes et des enfants. La population manifeste
d’ailleurs régulièrement son inquiétude, notamment par le biais des forums de discussion
ouverts sur internet. C’est ainsi qu’une jeune maman ayant été prise en charge à l’hôpital
Charles-LeMoyne témoigne : « En cas de complications majeures en dehors des heures
ouvrables, attendez-vous à attendre en mautadine (c'est-à-dire « très fâchée ») votre
césarienne d’urgence ».
M.P.
JIM, 7 mars 2008
Les membres de l’Arche de Zoé devront-ils être libérés grâce à l’argent ?
Paris, le vendredi 7 mars 2008 – Ils n’étaient pas orphelins. Les cent trois enfants que
l’association l’Arche de Zoé voulaient amener en France ont pour la très grande majorité
d’entre eux encore au moins un parent vivant. Une fièvre aveugle, un étrange sentiment
d’impunité, la désorganisation générale ont conduit les responsables à ne pas vérifier avec
soin l’identité et l’origine des enfants qu’ils affirmaient, avec une bonne foi apparente, vouloir
sauver. Aujourd’hui, les membres de l’Arche de Zoé purgent en France une peine de prison
prononcée par une justice fantomatique, tandis que les cent trois enfants, vingt et une petites
filles et quatre-vingt-deux petits garçons restent eux aussi enfermés dans un orphelinat
d’Abéché. Ils n’étaient pas orphelins et pourtant ils n’ont toujours pas pu rejoindre leurs
familles ce qui montre que l’état tchadien semble bien moins pressé aujourd’hui de réunir les
enfants et les parents, qu’il ne l’avait été pour dénoncer en octobre dernier les « voleurs »
d’enfant. Impuissant, le représentant de l’Unicef au Tchad, Jean-François Basse indiquait le
29 février dernier au quotidien le Figaro : « Les 103 enfants sont toujours sous la tutelle du
gouvernement et leur garde a été confiée au ministère de l’Action sociale. Seul un acte
administratif du Premier ministre permettra de démarrer la réunification familiale ».
« Dès que la France enverra l’argent… »
Aujourd’hui, cette situation fait naître une sourde colère dans la capitale tchadienne. Au
centre des discussions et des polémiques, outre le sort des 96 enfants dont la filiation a pu être
reconstituée, revient la question des indemnisations. Les six Français qui travaillaient pour
l’Arche de Zoé ont en effet été condamnés à verser 4,12 milliards de francs CFA, soit 6,3
millions d’euros. Au sein de la population, les craintes sont multiples : on redoute que la grâce
promise par Idriss Déby, président du Tchad, empêche définitivement le versement de cette
somme, tandis que la possible confiscation par l’état de l’argent « dû » aux familles occupe
également les esprits. Le père d’un des enfants avance, cité par le Figaro : « On n’a aucune
information. On nous a dit que l’argent n’est toujours pas arrivé et que, dès que la France
l’enverra, il nous sera distribué ».
« Qui va les indemniser ? »
51
Tout au long de ces derniers mois où s’est nouée la crise de l’Arche de Zoé, on aura pu
observer que le chef d’état Tchadien est sinon soumis, tout du moins particulièrement attentif,
aux revirements de son opinion. La réponse qu’il a apportée à Ulysse Gosset qui l’interrogeait
ce jeudi pour France 24 quant à son intention de gracier les membres de l’Arche de Zoé
témoigne de la permanence de ce souci. « Je suis prêt, comme je l’ai déjà dit, non pas à
pardonner, ce n’est pas le mot, mais à accepter la demande de grâce » a d’abord expliqué
Idriss Déby avant d’ajouter immédiatement : « Il faut dire qu’il y a un problème qui n’a pas
encore été évoqué : (…) les membres de l’Arche de Zoé doivent comme (…) réparation, 4
milliards de francs ce qui équivaut à 8 millions d’euros (sic). Ces familles, qui va les
indemniser ? Est-ce que c’est la France ? Est-ce que ce sont les membres de l’Arche de Zoé ?
C’est une question qui est posée mais qui reste sans réponse. Mais il n’y a pas un problème
sans réponse » a achevé, avec philosophie, Idriss Déby.
L’argent pourrait sans difficultés être versé sous forme de « contribution »
Bien que le ministre du budget, Eric Woerth, ait annoncé ce vendredi matin sur LCI qu’il
n’avait « pas le sentiment que l’Etat doive payer cela », la « réponse » attendue par Idriss
Déby pourrait venir de Nicolas Sarkozy. Si ce dernier a indiqué à l’issue de son voyage au
Tchad n’avoir parlé que « cinq » minutes de l’affaire de l’Arche de Zoé avec son homologue
tchadien, ces « cinq » minutes auront été suffisantes pour rassurer Idriss Déby. « J’en ai parlé
avec le Président Sarkozy. Il m’a dit qu’il allait nous assister » assure-t-il en effet et ajoute,
magnanime : « Nous ne refusons pas non plus une contribution qui nous viendrait de la
France ou d’autres partenaires ».
Ambiguïté
Pour Maître Gilbert Collard qui défend ou conseille plusieurs membres de l’Arche de Zoé, ces
déclarations du président tchadien qui a promis, en tout état de cause, une réponse à la
demande de grâce dans « pas plus de deux mois » vont « dans le bon sens ». Les familles et
notamment la mère d’Eric Breteau se montrent pour leur part plus inquiètes, notamment face
au resurgissement de cette question de l’indemnisation. L’ambiguïté du président tchadien ne
les rassurera sans doute pas : il a en effet indiqué en guise de conclusion à Ulysse Gosset qu’il
ne « liait » pas la question de la grâce et celle des indemnisations, mais a rappelé que ce
dernier point « est important (…). Ce n’est pas lié, mais il faut trouver une solution avant
d’élargir ».
Quand l’Espagne gérait la situation très différemment
En appelant de façon à peine déguisée à une résolution « financière » de la crise par l’état
français, le président tchadien témoigne une nouvelle fois combien les responsables de
l’Arche de Zoé sont avant tout les prisonniers d’enjeux diplomatiques qui dépassent de loin le
caractère malheureux et moralement regrettable de leur entreprise. C’est donc désormais à la
France de choisir quelle sera sa réponse : peut-être se souviendra-t-elle, un peu tard, que
quelques jours après avoir obtenu la libération immédiate de ses ressortissants impliqués dans
l’association, l’Espagne a versé un million d’euros au Tchad.
A.H.
Vos réactions
arche de Zoë
Le 08 mars 2008
Je ne vois pas pourquoi mes impôts serviraient à payer la libération d'individus irresponsables
et mégalomanes,qui par ailleurs ,vous semblez l'oublier, ont reçu des sommes de 2000 à 3000
52
euro de chaque famille "recevant" un enfant. S'agit il d'une escroquerie ? Je trouve qu'ils
devraient déjà s'estimer heureux d'avoir été extraits des geôles tchadiennes et d'être incarcérés
en France.8 ans, c'est peu cher payé .Alors assez d'essayer de nous faire pleurer sur le sort de
ces gens dont on n'a que trop parlé. Alain David
JIM, 14 mars 2008
Après 35 ans de séparation, de vraies jumelles, séparées pour une étude scientifique, se
sont retrouvées
New York, le vendredi 14 mars 2008 – « A l’âge où l'on croit à l'amour,/ J'étais seul dans ma
chambre un jour, / Pleurant ma première misère./ Au coin de mon feu vint s'asseoir/ Un
étranger vêtu de noir,/ Qui me ressemblait comme un frère ». Cette rêverie d’Alfred de
Musset dans le poème Nuit de décembre a-t-elle été parfois celle de Paula Bernstein et
d’Elyse Schein ? Elyse pourrait le croire, elle qui affirme avoir longtemps eu le sentiment que
« quelque chose manquait dans sa vie », Paula, pour sa part, assure n’avoir jamais éprouvé un
tel vide.
« Vous avez une sœur jumelle »
Si Elyse Schein et Paula Bernstein répondent si bien à la rêverie de Musset et avant lui aux
centaines d’artistes qui ont composé sur ce thème inépuisable de la gémellité perdue, c’est que
ces deux femmes de 38 ans ne savent que depuis trois ans qu’elles sont sœurs jumelles
monozygotes. Les jeunes femmes savaient toutes deux avoir été adoptées, mais seule Elyse
choisit, au moment de la mort de sa mère adoptive, d’entamer des recherches pour rencontrer
ses parents biologiques. C’est alors qu’elle apprit qu’elle avait une sœur jumelle, un fait
totalement ignoré par ses parents adoptifs et par ceux de Paula. « Vous êtes née le 9 octobre
1968 à 12h51, la plus jeune de sœurs jumelles », lui annonça un courrier émanant de l’agence
d’adoption Louise Wise. Quelques semaines plus tard, c'est au tour de Paula d’apprendre cette
sidérante nouvelle, un après-midi d’avril, par une simple voix au téléphone. Bientôt, Elyse et
Paula se rencontrent et commencent un long jeu qui consiste tout autant à traquer leurs
différences qu’à constater leurs inévitables ressemblances. Ces dernières ne sont pas
seulement physiques, mais témoignent d’intérêts et de visions parallèles. Elyse et Paula ont
ainsi eu toutes deux dans l’enfance la même collection de poupées « Alice aux pays des
Merveilles », elles ont souffert dans l’adolescence de troubles alimentaires similaires, elles
ont fréquenté une fois devenues adultes la même salle d’art et d’essai à New York où elles ont
follement aimé, séparément, les « Ailes du désir » de Wim Wenders. Bien qu’élevées dans
des milieux culturels différents, Elyse et Paula ont également nourri au fil des années une
passion pour l’écriture, passion qui les a poussées à raconter à quatre mains l’histoire de leur
vie, de leur rencontre et de la reconstruction a posteriori de leur histoire.
« Comment ont-ils pu faire ça ? »
« Jumelles séparées » qui est publié en France le 20 mars prochain raconte également
l’enquête qu’elles ont menée afin d’en savoir plus sur les circonstances de leur naissance et de
leur séparation. Les deux sœurs savent qu’à l’époque faire adopter par des familles différentes
53
des enfants d’une même fratrie n’était sans doute pas considéré avec la même désapprobation
qu’aujourd’hui. Cependant, ce qu’elles ont mis à jour sur les circonstances de leur séparation
témoigne qu’elle n’est pas seulement due à un changement d’époque. Elyse et Paula ont été
inclues dans une étude conduite par Viola Bernard, célèbre psychologue américaine, qui a
longtemps nourri l’hypothèse selon laquelle il était préférable pour les jumeaux monozygotes
d’être élevés séparément, afin d’éviter les troubles liés à des comparaisons incessantes. Viola
Bernard, qui est morte en 1998, travaillait en outre avec l’équipe de Peter Neubauer,
particulièrement intéressée par les questions ayant à trait à l’acquis et à l’inné. Peter
Neubauer, toujours en vie, a d’abord refusé de rencontrer les deux jeunes femmes, avant
d’accepter de mauvaise grâce de leur donner quelques indications succinctes. Il a notamment
confirmé que les résultats de son étude, qui outre Paula et Elyse, auraient inclus quatre autre
paires de jumeaux et une fratrie de triplés, n’ont jamais été publiés et qu’ils demeurent
détenus secrètement dans les archives de Yale, où ils ne pourront être rendus publiques qu’en
2066. Il a été impossible même à Paula et Elyse de consulter ces documents et de nombreuses
zones d’ombres subsistent quant à la réelle teneur de cette étude et aux données effectivement
compilées par les psychologues qui y auraient pris part, sous couvert d’étudier le devenir
d’enfants adoptés. Le cas de Paula et Elyse n’a peut-être pas été celui qui a le plus retenu
l’attention des chercheurs, Elyse étant restée trois mois de plus que sa sœur chez la mère
d’accueil, ce qui peut être été considéré comme dommageable pour les résultats finaux par les
chercheurs. Paula et Elyse ont cependant pu mettre à jour la possible volonté des scientifiques
d’étudier à travers elles et les autres jumeaux la question de l’hérédité de la maladie mentale.
L’idée d’une machination est quoi qu’il en soit difficile à croire pour Paula Bernstein qui
s’interroge : « L’agence d’adoption (…) avait été fondée pour protéger les enfants juifs
abandonnés. Elle était dirigée par des philanthropes très progressistes. Comment ont-ils pu
faire ça ? », tandis que Ronny Diamond, responsable du New York’s Spence Chapin services
qui s’occupe aujourd’hui des registres de l’agence Louise Wise explique : « Je dois croire que
leurs intentions étaient bonnes ».
Indices
Au-delà des interrogations qui demeurent, le profil de Paula et Elyse, les milieux sociaux et
culturels dans lesquels elles ont évolué, rappelleront peut-être le couple de sœurs jumelles
connu dans la littérature scientifique sous le nom d’Amy et Beth et qui avait été évoqué en
1997 par Lauwrence Wright dans le livre traduit en français sous le nom « Les jumeaux et
leur jumeau ». L’auteur avait détaillé les résultats mis à jour par un certain Docteur Neubauer
à propos d’enfants séparés à la naissance.
M.P.
Vos réactions
Jumelles séparées
Le 17 mars 2008
Oui, l'intertitre de cet article constitue en fait le sujet essentiel : "Mais comment ont-ils pu
faire ça?" Nouvelle et triste illustration du rabelaisien "Science sans conscience n'est que ruine
de l'âme"... Dr Alain Cohen, psychiatre
jumelles séparées
Le 17 mars 2008
cette conduite est de même nature que celle qui a conduit en Australie à confier des enfants
aborigènes à des familles "bien sous tous rapports" ...pour leur bien... Le fait d'avoir utilisé la
situation pour des études "scientifiques" rappelle aussi d'autres pratiques.
MC Lelong Tissier Pédiatre
54
JIM, 21 mars 2008
Exclusif : vaccination des nourrissons contre l’hépatite B, les professionnels de santé
seraient de moins en moins frileux
Paris, le vendredi 21 mars 2008 – La couverture vaccinale des nourrissons contre l’hépatite B
en France est inférieure à 30 %, alors qu’elle atteint près de 90 % dans de nombreux pays
européens, aux Etats-Unis, ou encore au Canada. Une étude publiée en 2003 par le réseau
Euro Surveillance avait ainsi confirmé que la couverture des enfants de moins de deux ans
était de 26 %, tandis qu’un enquête Sofres réalisée en 2002, mettait en évidence des résultats
plus alarmants encore. Le taux d’immunisation des enfants français âgés de deux ans
atteignait en effet selon elle 19,8 % ! Ces résultats s’observent alors même que : «
Contrairement à la vaccination chez l’adulte, il n’y a jamais eu de doutes quant à l’innocuité
de la vaccination chez le nourrisson et elle a été recommandée par la très grande majorité des
autorités sanitaires depuis 1995 : il serait temps de l’appliquer », rappelait le 12 février
dernier, cité par le Figaro, Daniel Lévy-Bruh, responsable du département vaccinations à
l’Institut de veille sanitaire (InVS). On se souvient notamment comment en novembre 2004,
en réponse à la seule étude ayant tenté de mettre en évidence un lien entre sclérose en plaques
et la vaccination contre l’hépatite B sur un échantillon très restreint de sujets, l’AFSSPAS,
l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) et l’INSERM avaient
publié un rapport commun en rappelant que « la vaccination de tous les nourrissons est à
recommander fortement ».
Une affaire franco-française
Cependant, la résistance de la polémique exclusivement franco-française empêche ces
recommandations d’être enfin entendues. La mise en examen des représentants de deux
laboratoires pharmaceutiques, en ce début d’année, contribue à conforter la population dans
ses craintes et dans son rejet d’une vaccination, dont elle ne perçoit que les hypothétiques
risques jamais démontrés scientifiquement, plutôt que les bénéfices. Cette inquiétude étreint
également les professionnels de santé mais semble relativement s’amenuiser à la faveur, peutêtre, de la multiplication des études rassurantes.
Toujours pas un réflexe unanime !
En octobre 2004, un sondage réalisé sur notre site révélait que 57 % des professionnels de
santé conseillaient la vaccination contre l’hépatite B pour les nourrissons. Plus de trois ans
après, une question proche a été posée à nos lecteurs : elle laisse apparaître que 49 % d’entre
eux recommandent sans exception la vaccination pour tous les nourrissons. Si cette tendance
se révèle inférieure à celle qui prévalait en 2004, il convient de souligner qu’à ces 49 % de
professionnels de santé semblent devoir s’ajouter les 25 % qui déclarent recommander la
vaccination, sauf rares exceptions. Ainsi, aujourd’hui, 25 % des professionnels de santé
préfèrent ne pas conseiller cette immunisation, alors qu’ils étaient 40 % en 2004, face à un
sondage, il est vrai, qui ne permettait cependant pas de différencier l’adhésion de l’opposition.
Enfin, 3 % de nos visiteurs paraissaient préférer en 2004 attendre la réalisation de nouvelles
études en ne se prononçant pas sur la question ; ils ne sont plus que 2 % aujourd’hui.
Satisfaisants parce qu’ils marquent une diminution de la réticence des professionnels de santé,
ces résultats marquent cependant, que chez ces derniers, la recommandation de la vaccination
de l’hépatite B n’est pas encore un réflexe unanime et ce dans une proportion plus large que la
traditionnelle part de soignants hostiles à la vaccination. Enfin, on pourra observer que si 74
% des professionnels de santé recommandent bien la vaccination des nourrissons, il est
étonnant que la couverture reste aujourd’hui si faible (même si elle a peut-être un peu
progressé depuis 2003). Faut-il y voir le refus des familles face aux conseils des praticiens ou
plus certainement la manifestation de l’écart entre les sondages déclaratifs et la réalité ?
A.H.
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JIM, 26 mars 2008
La douleur reste insuffisamment prise en charge chez le nouveau-né hospitalisé
Les nouveau-nés (NN) hospitalisés subissent quotidiennement de nombreux actes plus ou
moins invasifs, entraînant un mélange inextricable de douleur, d’inconfort et d’anxiété.
Malgré une prise de conscience remontant à une vingtaine d’années (1), ils ne bénéficient
toujours pas, dans l’ensemble, d’une lutte contre la douleur iatrogène (« procédural pain »)
satisfaisante.
Une enquête récente, par questionnaire, illustre cet état de fait (2).
En 2005, L McKechnie et M Levene ont interrogé, par courrier, les cadres infirmiers des 243
unités néonatales (UNN) du Royaume Uni, sur les cinq thèmes habituels de la lutte contre la
douleur chez le NN : la ventilation assistée, l’intubation trachéale (hors urgence), les
affections douloureuses, la période post-opératoire, et les « petits gestes » (prélèvements
sanguins, cathétérismes veineux, etc).
Le taux de réponses a été de 79 %. Sur les l92 UNN ayant répondu, 30 % (n=57) assuraient
des soins de réanimation (niveau 3), dont ⅓ (n=19) des soins post-opératoires.
Laissons de côté les affections douloureuses, comme l’entérocolite ulcéro-nécrosante et la
hernie inguinale étranglée, où la douleur ne peut être qualifiée de iatrogène.
Pour la ventilation assistée et l’intubation trachéale non urgente, une sédation-analgésie était
préconisée dans, respectivement, 78 % (n=149) et 70 % (n=135) des UNN –y compris les
UNN de niveau 1 et 2, avant un transfert-, mais pas toujours formalisée par écrit. La
morphine, le fentanyl et, spécificité locale, l’héroïne, étaient les principaux antalgiques
utilisés. Pour l’intubation, le morphinique était souvent associé à un curarisant (!), et parfois à
l’atropine.
Etonnamment, le contrôle de la douleur postopératoire ne motivait des directives que dans 14
des 19 UNN médicochirurgicales, et des écrits qu’une fois sur deux. La morphine était le
produit de première ligne, mais d’autres morphiniques, le paracétamol, l’ibuprofène et le
midazolam étaient aussi employés.
Quant aux mesures visant à prévenir la douleur provoquée par les « petits gestes » usuels,
elles n’étaient conseillées que dans 35 % des UNN (n=67) et écrites que quatre fois sur cinq.
Les solutions sucrées et les petits moyens étaient utilisés par 33 % des UNN et les crèmes
anesthésiques par 12 % d’entre elles, parfois sans limite inférieure de terme.
On peut regretter l’absence de questions sur l’évaluation de la douleur et discuter la fiabilité
de déclarations faites par une seule personne par UNN, mais le constat général dressé par
cette enquête est sans appel : en dépit de progrès certains, la lutte contre la douleur liée aux
actes médicaux chez le nouveau-né reste insuffisante au Royaume Uni –comme probablement
dans la plupart des pays occidentaux-, notamment en ce qui concerne les « petits gestes ».
La vraie question est de comprendre pourquoi l’évaluation et le traitement de la douleur sont
inconstamment intégrés dans les soins néonataux.
Les auteurs estiment que l’appréciation de la douleur chez le NN nécessite une formation
intensive, à la fois théorique et pratique, des soignants, qui est à recommencer à chaque
mouvement de personnel.
Dr Jean-Marc Retbi
1) Anand KJS, Hickley PR : Pain and its effect in the human neonate and fetus. N Engl J Med
1987 ; 317 : 1321-1329
2) McKechnie L, Levene M : Procedural pain guidelines for the newborn in the United
Kingdom. J Perinatol 2008 ; 28 : 107-111
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JIM, 1er avril 2008
Arche de Zoé : un épilogue sans grâce
Paris, le mardi 1er avril 2008 – Depuis ce jour d’octobre où elle apprenait l’arrestation de son
époux à Abéché au Tchad, Tonia van Winkelberg ne semblait plus se faire aucune illusion sur
la rapidité de la justice. Aussi, lorsqu’elle apprend ce lundi 31 mars que le décret graciant les
six membres de l’Arche de Zoé a été signé par le président de la République du Tchad, Idriss
Deby, elle confie, citée par le site internet de l’Express, qu’elle espère que son époux sera «
libéré dans deux ou trois jours ». Cependant, malgré les très nombreuses étapes
administratives prévues par la procédure : de l’envoi du décret de grâce par l’Ambassade de
France au Tchad jusqu’à la transmission de la décision de la Chancellerie aux différents
parquets, il n’aura fallu à Tonia van Winkelberg attendre que quelques heures et la tombée du
jour pour finalement retrouver son époux.
Regrets et bonne foi
Dès le lendemain de sa libération, le docteur Philippe Van Winkelberg a multiplié les
déclarations, qui témoignent d’un certain trouble face à sa volonté d’une part d’exprimer ses
regrets quant au déroulement de l’opération et d’autre part de rappeler son entière bonne foi
ainsi que celle de ses compagnons d’infortune. C’est ainsi qu’on l’a entendu sur I-Télé
déclarer : « Je regrette ce qui s’est passé et je regrette aussi que cette mission ait été
interprétée comme un enlèvement » et affirmer qu’il ne tenterait plus aujourd’hui « dans ces
conditions » la même expérience. Cependant, il a également affirmé sur RTL qu’il n’avait
jamais considéré qu’il participait à « une opération illégale » et a souligné qu’il pensait
réellement « sauver des enfants du Darfour ». Interrogé sur cette même radio sur son
sentiment face au dénouement de cette affaire, qui apparaît comme une issue purement
diplomatique et non comme la manifestation de son innocence et de sa bonne foi, il a
confirmé qu’il jugeait qu’il s’agissait d’un « règlement politique » intervenant face à une «
condamnation » uniquement « politique ».
Leçon
Cette grâce et cette libération ne signifient donc pas pour Philippe Van Winkelberg comme
pour les autres membres de l’organisation le rétablissement de leur honneur. Ce combat
pourrait être mené à l’occasion de l’instruction du volet français de l’affaire, ouverte après la
plainte de cinq familles qui devaient accueillir des enfants acheminés en France par l’Arche
de Zoé. Philippe Van Winkelberg, Alain Péligat, Eric Breteau et Emilie Lelouch ont en effet
été mis en examen en France pour « aide au séjour irrégulier de mineurs étrangers en France
». Maître Jean-Claude Guidicelli, avocat des deux premiers, qui s’est réjoui de la fin de ce «
Midnight Express judiciaire », attend « cette instruction (…) pour montrer la bonne foi de
[ses] clients », comme il l’a indiqué dans une interview accordée au site internet du Journal
du Dimanche ce 31 mars. « Ils ont voulu monter une mission humanitaire pour sauver des
enfants. Après avoir été salis, nous voulons que la justice française les lave de tous soupçons.
Après la liberté, ils doivent retrouver leur honneur » a-t-il ajouté. Dans cette quête à l’
honneur rendu, les membres de l’Arche de Zoé se heurteront sans nul doute à l’ambiguïté des
déclarations des certains hommes politiques. Après les avoir souvent condamnés avec force,
ils se réjouissent aujourd’hui de leur libération, admettant par cette réaction que les « crimes »
qu’ils dénonçaient avec tant de vigueur hier ne méritaient guère pourtant une sévérité aussi
aveugle et l’alignement de la France sur la justice sans équité et sans indépendance du Tchad.
Mais, le ministre des Affaires étrangères et le Premier Ministre ont cependant émis le souhait
que cette affaire fasse un exemple (!) : il faut que « cette affaire serve de leçon à tous ceux qui
seraient tentés de se lancer dans le même type d'entreprise que celle de l'Arche de Zoé » a
ainsi déclaré François Fillon.
Tractations diplomatiques
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Si l’on peut espérer que la justice française parvienne mieux que la justice tchadienne à rendre
compte de la réalité des faits, elle ne permettra cependant certainement pas de lever
totalement le voile sur les négociations diplomatiques qui ont été au cœur de toutes les étapes
de l’affaire. Il sera notamment difficile de déterminer l’influence jouée par l’aide apportée par
la France au régime tchadien en place face aux affrontements qui ont eu lieu au début de
l’année à Abéché. Il apparaît aujourd’hui que si des tractations diplomatiques ont
certainement eu lieu, menées par Nicolas Sarkozy, aucune aide financière n’aurait été
accordée au Tchad en contrepartie de la grâce des humanitaires français, comme l’a affirmé le
Premier Ministre, qui a en outre rappelé que ce n’était pas aux « contribuables français » de
payer les dommages et intérêts exigés par la justice tchadienne.
Frustration au Tchad
Au Tchad, où les 103 enfants qui étaient au cœur de cette opération n’ont été que très
récemment rendus à leur famille, l’affaire ne fait plus la une des journaux depuis longtemps.
Jean-Claude Nekim, rédacteur en chef du journal privé N’Djamena Bi-Hebdo explique, cité
par Libération, le sentiment de ses compatriotes : « Toute la vérité n’a jamais été dite sur
cette affaire et jusqu’à aujourd’hui, je suis convaincu qu’il y a eu des complicités au Tchad
comme en France ».
A.H.
JIM, 1er avril 2008
Don de gamètes : faut-il respecter l’anonymat ?
J. Belaisch,
PARIS
L’anonymat dans le don des gamètes et le secret qui entourent ces dons est un sujet
représentatif de l’état d’esprit régnant aujourd’hui et ce, sur deux plans : celui de la
pression exercée sur l’ensemble de la population par des personnes affirmant un point de
vue excessif et celui d’un désir de transparence à tout prix, comme si c’était là une qualité
majeure qui avait « le droit » d’écraser tous les autres points de vue.
Depuis quelque temps, une tendance se manifeste dans le monde entier en faveur de la
révélation de l’IAD et pour l’abandon complet de l’anonymat des donneurs. Le débat sur les
avantages respectifs du secret et de la révélation reste cependant largement ouvert. En France,
une proposition de loi a été déposée à l’Assemblée Nationale le 28 juin 2006 ; elle serait
cependant caduque du fait des résultats des dernières élections. Georges David, au nom de
l’Académie de Médecine, a posé à ce sujet quelques questions essentielles. La littérature
internationale témoigne de l’ampleur du sujet.
Le but de cet exposé est de connaître et de transmettre l’opinion spécifique et l’expé-rience
des gynécologues intéressés, afin de les confronter aux publications récentes parues dans la
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presse mondiale. Ils savent mieux que quiconque ce qu’est la situation du père légal qu’ils
connaissent et dont ils comprennent qu’il ne veuille pas que son handicap soit connu. Il est
pour eux normal qu’il souhaite que son enfant l’aime comme un père au plein sens du terme,
et ils pensent aussi que l’enfant pourrait en bénéficier en retour.
Les psychothérapeutes ont un point de vue nécessairement particulier. Ils croient, en raison de
l’expérience qu’ils ont acquise au contact de sujets qui leur ont décrit leurs souffrances
existentielles, que la levée de l’anonymat pourrait avoir sur eux des effets bénéfiques. Leur
bonne foi est totale.
Madame Delaisy de Perceval (1) a pris la défense de cette catégorie de patients. Pour elle,
seuls les hommes de stérilité définitive et incontestable ont recours au don de sperme, ce qui
n’est pas le cas, et souvent l’enfant est le fils de son père légal, alors que ce dernier était
seulement sévèrement oligospermique.
D’autre part, elle admet que, par principe, l’enfant est descendant du donneur, comme si la
mère était enfermée dans un harem. C’est-à-dire qu’elle néglige la double incertitude
biologique et sociale.
En outre, on peut penser que ces expériences sont biaisées car ces psychothérapeutes ne
rencontrent que les personnes pour lesquelles le secret a été un échec.
Or, il est nécessaire de peser, pour l’ensemble de la population, les avantages et les
inconvénients de l’attitude adoptée. Et dans cette situation, les tenants du secret ne peuvent se
faire entendre que par leur silence (mais on verra que celui-ci « parle » tout de même en
faveur de son maintien). Et c’est en cela qu’il est indispensable que chacun puisse bénéficier
de l’opinion des gynécologues ayant suivi pendant des années les couples après une
insémination.
Personne ne peut ignorer les inconvénients potentiels du secret. La mère est probablement
hantée par de nombreuses questions : a-t-elle fait le bon choix par rapport à son mari ? Et pour
l’enfant, qu’arriverait-il s’il se doutait un jour de ce qui lui est caché et davantage encore s’il
en avait la preuve ?
Nous n’avons eu qu’une seule fois l’occasion d’observer un échec du secret, contre de très
nombreuses évolutions parfaitement banales et très satisfaisantes. Mais il est vrai que
plusieurs couples n’ont pas été suivis longtemps.
La littérature montre les deux facettes de la réflexion théorique de ce délicat problème. Elle
apporte aussi des informations chiffrées d’un certain intérêt pratique.
Que se passerait-il si la levée du secret et de l’anonymat du donneur étaient décidés ? Deux
problèmes sont intimement liés : l’effet de la levée de l’anonymat sur les dons et les
conséquences de la révélation sur la vie de l’enfant.
Point de vue des donneurs
En 1985, la législation suédoise donne accès à l’identité du donneur. Depuis cette date, des
études ont été réalisées pour connaître les effets possibles sur la collecte des dons de sperme.
Elles révèlent un fait largement attendu : la réponse des donneurs varie selon les pays. Aux
États-Unis, la motivation pécuniaire est primordiale : 69 % des donneurs refuseraient de
continuer à donner s’ils n’étaient pas rémunérés et de préférence dans l’anonymat(2). En
Australie, selon Rowland (3), la majorité d’entre eux ne refuse pas que l’on donne quelques
informations, mais pas leur nom ; et la moitié accepterait de rencontrer à 18 ans leur enfant.
Une enquête danoise (4) montre que 20 % seulement des donneurs persisteraient si
l’anonymat était levé : 60 % donnent pour des raisons à la fois altruistes et financières ; 76 %
acceptent que l’on fournisse des informations phénotypiques non identifiantes, mais 28 à 40
% seulement des données psychosociales.
En France, le don est gratuit et l’altruisme (avec toutes les réflexions que comporte ce
concept) est la principale motivation.
59
Une publication de 2007 (5) apporte un éclairage complémentaire : les banques de sperme
nord-américaines se dirigent vers l’« open identity donor insemination », c’est-à-dire que le
donneur accepte que l’enfant, avant ou à 18 ans, puisse connaître son identité s’il le souhaite
et accepte de le rencontrer au moins une fois. Depuis 10 ans, la proportion de ces banques et
des donneurs acceptant l’absence d’anonymat s’est accrue régulièrement. Cette information
met-elle un point final à ces interrogations ? Non, car les dernières lignes de l’article précisent
que les couples de lesbiennes et les femmes seules sont la première « force » qui pousse vers
cette évolution. Et dans ce cas, les réticences masculines, principale justification et moteur du
secret, sont absentes !
Les personnes intéressées devront lire un article récent, farouchement en faveur de la levée de
l’anonymat, analysant la situation en Europe. Il ne s’agit pas d’un article médical stricto sensu
(et il est d’ailleurs impossible de connaître la profession des auteurs). Il fait preuve d’une
objectivité légale, sans doute volontairement, dépourvue de tout sentiment ou émotion (6).
Les parents potentiels
En 1997, Brewaeys (7) a rapporté la préférence des parents : 57 % préféreraient un don
anonyme ; 31 % des informations non identifiantes. De même pour Rowland (3), les trois
quarts des couples potentiels maintiendraient le secret.
En miroir, dans un travail français, 70 % des couples ayant bénéficié d’un don d’ovocytes ont
gardé le secret pour leur enfant (8).
En somme, que le don soit de sperme ou d’ovocytes, les couples ont une préférence affichée
pour le secret.
Du côté des enfants
Certains enfants peuvent souffrir d’une atmosphère particulière provoquée soit par les efforts
du père social pour conserver le secret(9), soit due aux perturbations psychologiques pouvant
exister chez la mère. La religion des psychothérapeutes est faite sur ce point. En outre, le droit
des enfants à connaître leur origine ne leur est pas donné si le secret reste (10).
Pourtant 3 observations objectives tempèrent ces réflexions : Sangren (11) au Danemark n’a
observé aucun effet délétère dans le développement psychosocial chez les enfants nés après
insémination (mais aucun adulte n’avait été interrogé). Les 22 couples sélectionnés par
Schilling (Allemagne) avant IAD ont témoigné que leurs enfants étaient proches de l’image
idéale de l’enfant qu’ils se faisaient.
Enfin et surtout, Georges David (12) élargit la question en rapportant que sur les 15 dernières
années, moins de 25 adolescents ou adultes conçus par IAD ont spontanément pris contact
avec l’ensemble des CECOS, en vue d’obtenir des informations déterminantes les concernant.
Si l’on se souvient de ce que 50 000 enfants sont nés dans cette situation et que la moitié
d’entre eux sont adolescents ou plus âgés, on relativise le retentissement du secret quant à la
fréquence des troubles (mais non à leur degré).
D’autre part, un psychologue lyonnais, après de multiples appels par la presse, n’a pu
rencontrer que 21 jeunes dont seulement 2 auraient souhaité connaître le donneur ! Il n’est
donc pas exclu qu’il pourrait y avoir plus d’inconvénients que d’avantages à modifier l’état
des choses.
Qu’en serait-il aussi de ces révélations sur les enfants nés de père inconnu (environ 15 000 par
an) ? Et quel serait le sort des enfants nés dans des couples constitués et qui ne sont pas les
enfants du conjoint légal ?
En bref, la situation est loin d’être idéale et des progrès sont nécessaires pour éviter des
souffrances à venir par une anticipation raisonnée. Les gouvernants et les parlementaires ont
raison de se pencher sur ces sujets, à condition de tenir compte de la diversité des situations et
des opinions de toutes les personnes impliquées. Les gynécologues sont en première ligne
pour les y aider.
60
Il y a plus de 30 ans déjà, un couple d’universitaires avait accepté d’être interviewé dans un
film que nous réalisions sur les traitements de la stérilité et de faire part de leurs réflexions
devant l’azoospermie incurable du mari. Leur analyse était remarquablement pointue. Six
mois plus tard, ils étaient revenus pour dire qu’ils avaient renoncé à l’IAD, parce que la
femme estimait qu’il fallait révéler à l’enfant les conditions de sa naissance et que son mari
pensait qu’il fallait les taire ! Aucun n’ayant pu convaincre l’autre, ils avaient abandonné. La
question reste toujours d’actualité, mais la recherche d’une réponse entièrement satisfaisante,
sans la pression agressive que mettent certains, est digne des efforts poursuivis.
Une des causes de la révélation non désirée d’un don tient dans les confidences, faites par les
couples à des parents ou amis, de leur grave stérilité. Il serait peut-être préférable de se
contenter, quand le besoin de se confier est insurmontable, de parler de difficultés à concevoir
sans les qualifier et de décrire la souffrance qu’elles provoquent sans aller plus loin, quelle
que soit la confiance que l’on a dans ses amis !
Références
1. Delaisy de Parseval G. Pour la levée de l’anonymat dans le don de gamètes. Gynécologie,
Obstétrique & Fertilité 2007 ; 35 : 691-4.
2. Sauer MV, Gorrill MJ, Zeffer KB, Bustillo M. Attitudinal survey of sperm donors to an
artificial insemination clinic. J Reprod Med 1989 ; 34(5) : 362-4.
3. Rowland R. Attitudes and opinions of donors on an artificial insemination by donor (AID)
programme. Clin Reprod Fertil 1983 ; 2(4) : 249-59.
4. Pedersen B, Nielsen AF, Lauritsen JG. Psychosocial aspects of donor insemination. Sperm
donors--their motivations and attitudes to artificial insemination. Acta Obstet Gynecol Scand
1994 ; 73(9) : 701-5.
5. Sheib JE, Cushing RA. Open identity donor insemination in the United States: is it on the
rise? Fertil Steril 2007 ; 88 : 231-2.
6. Guibert J, Azria E. Anonymat du don de gamètes : protection d’un modèle social ou
atteinte aux droits de l’homme ? Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la
Reproduction (2007).
7. Brewaeys A, Golombok S, Naaktgeboren N, de Bruyn JK, van Hall EV. Donor
insemination: Dutch parents’ opinions about confidentiality and donor anonymity and the
emotional adjustment of their children. Hum Reprod 1997 ; 12(7) : 1591-7.
8. Karpel L, Flis-Trèves M, Blanchet V, Olivennes F, Frydman R. Oocyte donation: parents’s
secrets and lies. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34(6) : 557-67.
9. Schilling G. Parents judge their children after artificial insemination by donor. Z
Psychosom Med Psychother 1999 ; 45(4) : 354-71.
10. David G. Filiation in assisted reproduction with donor gametes. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2000 ; 29(3) : 323-5.
11. Sångren H, Schmidt L. The secrecy aspect of donor insemination. Ugeskr Laeger 2001 ;
163(11) : 1549-51.
12. David G. À propos de la proposition de loi (juin 2006) relative à la possibilité de lever
l’anonymat des donneurs de gamètes. Gynecol Obstet Fertil 2007 ; 35 : 486-90.
JIM, 2 avril 2008
Pères, engagez-vous !
Dans les sociétés occidentales, l’implication du père dans les soins et l’éducation de sa
progéniture (« father involvement ») est entrée dans les mœurs depuis les années 70. A la
différence de l’absence de père, ses effets sur le développement et le bien-être de l’enfant
n’ont pas motivé beaucoup de travaux.
Une revue méthodique, effectuée par A Sarkadi et coll., a récemment retrouvé 16 études
longitudinales, ayant un recul d’au moins un an, sur le sujet.
61
Les 24 publications inspirées par ces études fournissaient des données sur 22 300 enfants. Le
plus souvent, elles avaient pour cadre les USA et le Royaume Uni (21/24), des pays qui
n’accordent ni le congé paternité ni le travail à mi-temps au père. Un facteur de confusion
aussi important que le niveau socio-économique de la famille, n’était pas contrôlé dans ¼
d’entre elles (6/24), et quand il l’était, l’implication du père n’était pas toujours leur objectif
principal.
Ces réserves étant faites, que nous apprend la revue de A. Sarkadi et coll. ?
Globalement, l’implication du père s’avère bénéfique pour l’enfant, mais, peut-être faut-il
parfois la modérer. Ainsi, des anciens prématurés, dont les pères s’étaient beaucoup occupés à
l’âge de 6 ans, présentaient-ils plus d’hyperactivité à l’âge de 14 ans !
L’implication paternelle peut être décomposée en de multiples facteurs, mais seuls deux
d’entre eux, l’engagement et la cohabitation, sont appréciables dans les articles.
De façon générale, l’engagement, c'est-à-dire l’interaction directe du père avec son enfant
dans des activités telles que le jeu, la lecture, une sortie, favorise l’intégration sociale et la
réussite scolaire de l’enfant, et semble protéger celui-ci des troubles émotionnels et du
comportement. La cohabitation, c'est-à-dire la présence du père au foyer, s’accompagne d’une
diminution des troubles externalisés.
Dans certains sous-groupes, l’implication paternelle exerce des effets différentiels. Ainsi,
l’engagement du père réduit, à distance, les troubles du comportement chez les garçons et les
troubles psychologiques chez les jeunes femmes. Il est associé à des QI plus élevés, à 3 ans,
chez d’anciens prématurés afro-américains, vivant dans des milieux défavorisés. Dans les
familles pauvres, la cohabitation du père avec la mère fait diminuer la délinquance et la
criminalité à l’adolescence et à l’âge adulte …
Il n’est guère possible de démêler ce qui revient au père biologique et ce qui revient à la
figure du père.
Ainsi, la littérature médicale fournit des arguments pour recommander un engagement
régulier du père auprès de son enfant, mais elle ne donne pas de détails sur les modalités de
cet engagement. Elle ne peut qu’inciter les professionnels à encourager l’implication
paternelle, et les politiques à la faciliter par des mesures appropriées.
Dr Jean-Marc Retbi
Sarkadi A et coll : Fathers’ involvemement and children’s developmental outcomes : a
systematic review of longitudinal studies. Acta Paediatrica 2008 ; 97 : 153-158
JIM, 2 avril 2008
La préparation de la révision des lois de bioéthique laisse entrevoir un travail titanesque
Paris, le mercredi 2 avril 2008 – Les lois de bioéthique ont inscrit en leur sein la nécessité de
procéder à leur révision tous les cinq ans, afin de s’adapter régulièrement aux progrès de la
recherche et à l’évolution de la société. Dès la première application de cette obligation, le
calendrier fut cependant largement dépassé, puisque la révision qui aurait dû avoir lieu en
1999 fut finalement adoptée en 2004. Afin de s’en tenir plus rigoureusement aux délais
imposés en 1994 et face à la multitude de sujets qui devront être abordés, la révision des lois
de bioéthique de 2009 est préparée avec soins par les parlementaires depuis près d’un an.
AMP : et si on ne changeait rien ?
C’est ainsi qu’en février 2007 était organisée à l’initiative de Pierre-Louis Fagniez et de
Valérie Pécresse un débat public à l’Assemblée nationale destiné à évoquer les questions liées
à l’Assistance médicale à la procréation. Cette réunion avait mis en évidence que la levée de
l’anonymat des donneurs de gamète, l’autorisation des mères porteuses ou encore l’accès à
l’AMP aux couples homosexuels pourraient représenter en 2009 des sujets au cœur de toutes
62
les discussions. Si le débat avait permis de prendre la mesure de la différence qui existe sur
ces sujets entre la France et certains autres pays européens, il apparaît également que les
réticences quant à d’éventuelles libéralisations sont encore nombreuses dans notre pays si l’on
se réfère notamment à une enquête réalisée par l’Académie de médecine et l’Institut du droit
de la famille et du patrimoine auprès de jeunes doctorants en médecine et en droit. Les
résultats, évoqués au mois de mars par le Figaro, révèlent en effet qu’une majorité des experts
de demain est favorable à un statut quo sur la plupart de ces sujets. Ainsi, seuls 25 % des
étudiants interrogés se sont déclarés favorables à l’accès à l’AMP aux femmes homosexuelles,
de même que seule une petite minorité souhaite l’autorisation de façon très encadrée de la
pratique des mères porteuses. La levée de l’anonymat du don de gamètes rencontre pour sa
part l’hostilité de deux tiers des jeunes doctorants, opposition qui se révèle plus marquée chez
les jeunes médecins que chez les futurs juristes. La levée de l’anonymat des donneurs de
sperme est pourtant possible en Grande-Bretagne, en Suède, en Autriche, en Finlande et en
Norvège, tandis que l’Allemagne et la Suisse ont accordé au droit à l’accès aux origines une
valeur constitutionnelle. En Islande et en Belgique, le choix est laissé au donneur de se faire
connaître ou non et aux parents d’opter pour un donneur anonyme ou pas : ce système avait
suscité l’adhésion de Valérie Pécresse, aujourd’hui ministre de la Recherche, lorsqu’elle était
en 2006 présidente de la Mission parlementaire d’information sur la famille.
Un nouveau visage pour le comité d’éthique ?
Neuf mois après cette première réunion autour de l’AMP, l’Office parlementaire d’évaluation
des choix scientifiques et technologiques (Opecst) organisait une journée d’audition intitulée :
« Sciences du vivant et société : la loi de bioéthique de demain ». Le directeur général de la
santé, Didier Houssin avait à cette occasion révélé qu’à l’heure où est déjà évoquée la révision
des lois de bioéthique de 2004, sept décrets d’application prévus par cette législation
n’avaient pas encore été publiés en novembre 2007. Pour le directeur général de la Santé, les
prochaines lois devront notamment s’intéresser à la réforme du Comité consultatif national
d’éthique (CCNE). On le sait ce chantier a été lancé à la veille du 25ème anniversaire de
l’institution par le président de la République. Cette volonté de l’Elysée qui appelle à une
modification de la structure et du périmètre d’activité du comité inquiète certains
observateurs, quant à la préservation de l’indépendance de l’organisation. Mais, le nouveau
président de l’institution, le professeur Grimfeld a tenu à se montrer rassurant et a récemment
indiqué au Monde : « On reproche au CCNE de ne pas être assez constructif, de ne pas être
assez dans le siècle (…). Nous allons analyser entre nous, calmement, ces questions, pour
pouvoir faire des propositions de réforme (…). Nous ne sacrifierons pas l’éthique à des
considérations politiques ».
Recherches sur l’embryon : le conseiller de l’Elysée fait entendre sa voix
Parmi les autres sujets énumérés par Didier Houssin, comme devant nécessairement faire
l’objet de nouvelles discussions, figure « le moratoire sur la recherche sur les cellules souches
embryonnaires ». Face à ce sujet, la discussion du mois de novembre avait laissé apparaître
que certains chercheurs attendent la suppression de la notion de « bénéfice thérapeutique »,
présente dans la loi de bioéthique de 2004 et qui conditionne la possibilité d’effectuer des
recherches sur les embryons surnuméraires. Arnold Munnich, conseiller pour les questions de
recherche et de santé à l’Elysée, avait sur ce point marqué sa différence en considérant que les
dispositions actuelles « ne brident en rien l’essor de la connaissance ». Sur ce point, on
remarquera par ailleurs que les doctorants en médecine et en droit ne se déclarent en majorité
pas favorables à la création d’un embryon par clonage dans un but de recherche.
Neurosciences, euthanasie, statut du fœtus…
Alors que les questions concernant l’AMP, le CCNE ou encore la recherche sur l’embryon
paraissent devoir suffire à alimenter de très longues heures de discussions, les réunions
parlementaires laissent deviner que les prochaines lois de bioéthiques devront également
63
s’intéresser à l’organisation de l’activité de prélèvement et de greffes et à la question du statut
du fœtus comme cela a été pointé du doigt par Didier Houssin. Le débat sur l’euthanasie
pourrait également s’insérer dans le cadre de la révision des lois de bioéthique, ainsi que la
question de l’accès grâce à internet à de nombreux tests génétiques. Enfin, la semaine
dernière, une nouvelle audition à l’Assemblée nationale a pointé du doigt le fait que les lois de
bioéthique de 2009 ne pourront faire l’économie d’une réflexion approfondie sur les
conséquences des progrès réalisés ces dernières années en neurosciences.
A.H.
JIM, 3 avril 2008
Combien de maladies rares parmi les enfants handicapés ?
On manque de données précises sur la prévalence des maladies rares. Pourtant, elles ne sont
pas si rares que cela dans certaines populations sélectionnées.
Les enfants handicapés du département d l’Isère constituent la cible de l’enquête de P Guillem
et coll. sur les maladies rares.
Les données sont extraites du registre local des handicaps, qui recense tous les sujets
handicapés résidant sur place, avec une mise à jour à 7 ans.
Pour l’étude, les handicaps sévères sont entendus comme des déficiences (« impairment ») du
système nerveux central, et classés en mentaux (M : QI < 70, psychoses/autisme), sensoriels
(S : surdité profonde, cécité) et neurologiques (N : infirmité motrice cérébrale, etc). Les
maladies rares sont définies par une fréquence < 1 p.2 000, et regroupées sous une dizaine de
rubriques, des maladies neurologiques aux embryo-fœtopathies.
Sur 218 283 sujets nés entre 1980 et 1994 et résidant dans l’Isère (d’après l’INSEE), 1 739
présentaient au moins un handicap MSN sévère à l’âge de 7 ans, et 459 de ces derniers une
maladie rare (d’après le registre).
La prévalence des handicaps MSN sévères dus à une maladie rare était donc de 2,1 p.1000
chez les enfants de 7 ans. Cette valeur augmentait un peu avec les années, en raison de
l’allongement de la durée de vie. Elle était probablement sous-estimée, compte tenu des décès
avant 7 ans et des révélations tardives de certaines maladies rares.
La proportion de maladies rares parmi les enfants sévèrement handicapés de 7 ans atteignait
26 %, versus 38 % pour les affections fréquentes, comme la trisomie 21 ou les « accidents
périnataux », et 36 % pour les causes indéterminées
Les maladies rares donnaient une déficience unique 4 fois sur 5. Elles étaient surreprésentées
au sein des atteintes sensorielles et neurologiques isolées (81 % des cécités, 37 % des surdités,
et 41 % des troubles moteurs).
Le handicap MSN était en général un signe majeur de la maladie en cause. Seulement 37 %
des enfants ayant un handicap multiple pouvaient marcher sans aide. Une épilepsie était
associée dans 17 % des cas.
Cette étude est, semble-t-il, la première à signaler la fréquence de l’association d’un handicap
MSN sévère et d’une maladie rare, à l’âge de la scolarisation. La prévalence des handicaps
dus à une maladie rare est de l’ordre de 2 à 3 p1000 enfants de 7 ans, et la proportion de
maladies rares d’environ ¼ chez les handicapés de 7 ans. Ces valeurs relativement élevées
s’expliquent par la globalisation des maladies rares, et par la concentration de celles qui ont
une expression sensorielle ou neurologique chez les enfants handicapés.
Dr Jean-Marc Retbi
Guillem P et coll : Rare diseases in disabled children : an epidemiological survey. Arch Dis
Child 2008 ; 93: 115-118
64
JIM, 4 avril 2008
La part des nouveaux virus dans les infections respiratoires de l’enfant
De nouveaux virus respiratoires, tels que le métapneumovirus humain (HMPV) et le
bocavirus humain (HBoV), ont été découverts dans les sécrétions naso-pharyngées. Pour
déterminer leur importance relative dans les infections respiratoires de l’enfant, des
prélèvements stockés sont « réexaminés » au laboratoire, avec toutes les techniques de
diagnostic virologique rapide, disponibles après leur découverte.
C’est la méthodologie qui a été adoptée dans l’étude de JC Arnold et coll.
Près de 1 500 écouvillonnages nasaux, effectués en 2004-2005, chez des enfants hospitalisés
de 0 à 18 ans, ont été re-testés 1) par immunofluorescence directe, pour détecter un antigène
du virus respiratoire syncytial (VRS), des virus influenza A et B et para-influenza, et des
adénovirus, et 2) par amplification en chaîne par polymérase (PCR), pour détecter une
séquence d’ADN du HMPV, du HBoV et, à nouveau, de l’adénovirus (pour ce dernier, la
sensibilité de la PCR s’avère très supérieure à celle de l’immunofluorescence).
Globalement, il n’y a qu’environ un tiers de prélèvements positifs, mais avec des variations
mensuelles
allant
de
0
%
en
été,
à
62
%
en
hiver.
Au palmarès des virus, le VRS se classe nettement premier, avec 12 % de patients infectés,
puis suivent, avec un peu plus de 5 % de patients infectés chacun, l’adénovirus (5,9 %), le
HboV (5,6 %), et le HMPV (5,2 %).
Les co-infections impliquent 26 % des patients porteurs de HBoV (22/82).
La présence du HMPV, du HBoV ou d’un adénovirus dans le nez, était associée à un tableau
clinique d’infection des voies respiratoires inférieures dans, respectivement, 63 %, 61 % et 45
% (32/71) des cas, et à une antibiothérapie, dans respectivement, 76 %, 64 % et 60 % des cas.
Les enfants porteurs de HMPV ont nécessité la plus longue oxygénothérapie (durée médiane
de 5 jours). Avec un HBoV, 19 % (13/68) avaient une toux coqueluchoïde, et 21 % (14/68)
une diarrhée ; alors qu’avec un adénovirus, 19 % (14/71) avaient une conjonctivite, et 21 %
(15/71) une diarrhée.
Ainsi, la mise en évidence de HMPV+HBoV+adénovirus, par biologie moléculaire, dans les
sécrétions nasales, a authentifié la nature virale d’une plus grande proportion d’infections
supposées virales, respiratoires ou autres. Elle suggère également que les adénovirus peuvent
donner une atteinte respiratoire peu sévère, et le HBoV, une toux coqueluchoïde. L’étude est
rétrospective ; elle porte sur des enfants hospitalisés, prélevés par écouvillonnage nasal « à la
demande », et elle ne teste pas tous les virus respiratoires. Elle va néanmoins dans le sens du
rôle pathogène de deux des nouveaux virus respiratoires, le HPMV et le HBoV, et de leur
recherche, par des techniques de diagnostic rapide, dans certaines circonstances cliniques.
Dr Jean-Marc Retbi
Arnold JC et coll : « Undiagnosed respiratory viruses in children » Pediatrics 2008 ; 121 :
e631-e637
JIM, 4 avril 2008
Prise en charge du VIH chez la mère et l’enfant : l’évolution est positive
Genève, le vendredi 4 avril 2008 – Il semble que l’on assiste depuis quelques années à un
déblocage de la situation en ce qui concerne l’accès aux médicaments des patients dans les
pays les plus pauvres du monde. S’il reste scandaleux de constater que des millions de
malades sont encore aujourd’hui privés de traitements, alors que ces derniers existent et ont
révolutionné la vie des patients vivant dans les pays riches, on pourra cependant observer que
dans de nombreux domaines l’évolution de la situation est positive. Les agences onusiennes
65
peuvent notamment se féliciter d’avoir marqué des points en ce qui concerne l’amélioration
de la prise en charge des femmes enceintes et des enfants.
« Progrès importants »
Ainsi, il apparaît que 21 pays en voie de développement, parmi lesquels l’Afrique du Sud, le
Bénin, le Botswana, le Brésil, la Namibie, le Rwanda ou la Thaïlande sont en passe
d’atteindre d’ici 2010 un taux de couverture, pour la prévention de la transmission du VIH de
la mère à l’enfant, de 80 %. L’année dernière, selon l’Organisation mondiale de la Santé
(OMS), l’ONUSIDA et l’OMS, seuls onze pays semblaient pouvoir prétendre atteindre cet
objectif. En outre, on constatera que la proportion dans le monde de femmes enceintes
séropositives qui ont bénéficié d’antirétroviraux pendant leur grossesse a progressé de 60 %
entre 2005 et 2006. Une tendance plus encourageante encore s’observe en ce qui concerne la
prise en charge des enfants séropositifs qui a augmenté de 70 % entre 2005 et 2006 : 75 000
enfants recevaient des trithérapies il y a trois ans, contre 127 000 l’année suivante. Ces
chiffres encourageants ont donné au docteur Peter Piot, président de l’ONUSIDA l’occasion
de se réjouir en remarquant que : « Des progrès importants ont été enregistrés pour répondre
aux besoins de traitement des enfants ».
12 millions d’orphelins du Sida en Afrique subsaharienne
Mieux prises en charge, les conséquences de l’épidémie de Sida chez les très jeunes n’en
restent pas moins particulièrement meurtrières. Selon les trois agences onusiennes, qui
présentaient hier de nouveaux chiffres, quelque 290 000 enfants de moins de 15 ans sont
morts en 2007 contaminés par le virus du Sida, tandis que l’on compte 2,1 millions d’enfants
séropositifs. Les orphelins du Sida sont pour leur part plus nombreux encore : 15 millions
dans le monde, dont 12 millions en Afrique subsaharienne.
L.C.
JIM, 7 avril 2008
L’« enfant secoué »
C. ADAMSBAUM*, C. BORDONNE*, C. REY-SALMON**,
*Université Paris-Descartes, Faculté de Médecine, AP-HP, Service de Radiopédiatrie,
Hôpital Saint-Vincent de Paul, Paris**AP-HP, UMJ, Hôpital Trousseau, Paris
Dans le diagnostic du syndrome de « l’enfant secoué », forme particulière de maltraitance
du nourrisson, l’imagerie est en première ligne. Elle seule permet le plus souvent de
rapporter les éléments cliniques, très variables dans ce contexte, à leur origine, d’écarter les
diagnostics différentiels et de faire le bilan des lésions.
66
Les traumatismes non accidentels de l’encéphale (syndrome de « l’enfant secoué »)
représentent la principale cause de morbidité et de mortalité dans le cadre des mauvais
traitements aux enfants et concernent surtout le nourrisson âgé de moins de 8 mois.
Les secousses en cause sont toujours très violentes et parfois associées à un impact final,
facteur d’aggravation et de fracture(s) du crâne. Les lésions intracrâniennes peuvent être
isolées, sans traumatisme squelettique, ni cutané. La simple évocation du diagnostic impose
l’hospitalisation.
Le scanner crânien est la clé du diagnostic. Les hématomes sous-duraux sont de localisation
particulière, diffus et situés dans des zones profondes (vertex, espace interhémisphérique et
tente du cervelet). Il n’y a souvent aucun contexte traumatique clair.
Les lésions intraparenchymateuses (contusion, anoxo-ischémie ou cisaillement) sont mieux
appréciées en IRM et ont un intérêt pronostique.
Le fond d’œil à la recherche d’hémorragies rétiniennes et les radiographies de l’ensemble du
squelette sont systématiques. Les autres arguments diagnostiques inconstants sont la présence
d’ecchymoses, de fractures multiples d’âges différents et des fractures complexes du crâne.
La datation précise des lésions squelettiques et/ou encéphaliques est impossible.
Contexte et définitions
Le syndrome de « l’enfant secoué » correspond à une forme particulière de maltraitance
concernant surtout le nourrisson. L’imagerie est le plus souvent à l’origine du diagnostic, car
la présentation clinique est variable (cf. infra). Ces traumatismes non accidentels de
l’encéphale représentent la cause principale de morbidité et de mortalité chez l’enfant
maltraité.
Plusieurs termes sont utilisés pour dénommer les pathologies liées à la maltraitance et il est
important d’en connaître les définitions :
- le syndrome de Silverman, d’Ambroise Tardieu ou des « enfants battus » correspond à la
présence de fractures multiples et d’âges différents ;
- le « syndrome du bébé secoué » correspond à un traumatisme non accidentel de l’encéphale,
indépendamment d’éventuelles fractures associées.
Le terme de « traumatisme non accidentel » est utilisé parfois dans les comptes-rendus par
souci de prudence, mais peut être mal interprété par le milieu judiciaire.
La fréquence des sévices sur un enfant est difficile à déterminer, mais il semble que son
incidence ait augmenté ces dernières années. Certaines morts subites inexpliquées du
nourrisson sont vraisemblablement imputables à un syndrome de « l’enfant secoué »
méconnu, soulignant l’intérêt de l’autopsie.
Certaines morts subites inexpliquées du nourrisson sont vraisemblablement imputables à un
syndrome de « l’enfant secoué » méconnu.
Mécanismes des lésions
Le syndrome de l’enfant secoué est en fait un syndrome du « bébé secoué », puisqu’il se
rencontre surtout chez les jeunes nourrissons. Les enfants concernés sont le plus souvent âgés
de 4 à 6 mois et il existe une prédominance masculine.
Le syndrome du « bébé secoué » peut être responsable de séquelles neuropsychologiques très
lourdes, avec une forte incidence d’épilepsie résiduelle et de retard psychomoteur.
Les mécanismes à l’origine des lésions encéphaliques sont des secousses parfois associées à
un impact final (shaken-impact baby syndrome), beaucoup plus rarement à une strangulation.
Les secousses en cause sont toujours très violentes, effectuées lors d’une perte de contrôle,
avec les mouvements de décélération importante antéro-postérieure et parfois les forces
rotationnelles. Ces secousses ne peuvent en aucun cas être confondues avec des jeux type «
bateau sur l’eau », comme le confirment les aveux disponibles. Le terrain particulier du
nourrisson s’explique par la particularité du pôle céphalique dans cette période de la vie : le
cerveau du nourrisson est riche en eau du fait de la pauvreté physiologique en myéline, la
67
boîte crânienne est souple (sutures physiologiques) et les espaces péricérébraux sont larges.
De plus, les muscles cervicaux sont faibles par rapport au poids du pôle céphalique, et tous
ces éléments permettent sur un sujet de faible poids la mobilisation facile de l’encéphale dans
la boîte crânienne lors de mouvements violents de secousses, sans maintien de la tête. Les
veines corticales se rompent et entraînent des hémorragies sous-arachnoïdiennes et sousdurales diffuses, périphériques et profondes dans des localisations particulières (espace
interhémisphérique, tente du cervelet, vertex). Ces hémorragies extracérébrales sont souvent
associées à des contusions cérébrales, surtout si les secousses sont accompagnées d’un ou
plusieurs chocs, et à des lésions axonales diffuses d’étirement. Il se met en place un cercle
vicieux d’aggravation des lésions : secousses, saignements, hypoxie, œdème cérébral,
augmentation de la pression intracrânienne, diminution de la perfusion, ischémie, lésions
axonales (1).
Un tableau clinique variable
Le tableau clinique est très variable et le diagnostic doit être évoqué largement chez le
nourrisson. Les formes aiguës réalisent un tableau de détresse vitale neurologique avec des
troubles de la conscience, parfois associés à un état de mal convulsif et à une pâleur traduisant
une anémie d’intensité variable. Dans les formes chroniques, l’augmentation de la vitesse de
progression du périmètre crânien peut être la seule manifestation initiale et doit conduire à la
réalisation d’examens complémentaires. Elle peut être associée à des troubles du
comportement (irritabilité excessive, somnolence anormale), à un tableau pseudo-digestif
(anorexie, vomissements) ou à des signes neurologiques (convulsions, déficit, strabisme…).
Si dans l’entourage, un traumatisme est rapporté (chute, heurt, mouvement de la tête en
arrière), l’importance de celui-ci est en discordance avec les lésions observées.
Le fond d’œil est essentiel à la recherche d’hémorragies rétiniennes et doit être systématique
dès lors que le diagnostic d’enfant secoué est évoqué. Elles sont observées dans environ 80 %
des cas et constituent un argument diagnostique fondamental, car elles ne s’observent pas
dans un traumatisme banal de la vie quotidienne (2).
Le fond d’œil, essentiel à la recherche d’hémorragies rétiniennes, doit être systématique.
L’imagerie cérébrale, clé du diagnostic
L’imagerie cérébrale est la clé du diagnostic. Elle est basée sur le scanner, facile d’accès dans
l’urgence. L’IRM, effectuée si possible précocement, montre mieux les atteintes
parenchymateuses dans une optique pronostique (3). Les radiographies du crâne sont
systématiques dans ce contexte, à la recherche de fractures. La pratique d’un topogramme au
scanner ou de reconstructions volumiques de la boîte crânienne peuvent être une alternative à
la radiographie du crâne, si leur analyse est possible sans ambiguïté (absence d’artéfact de
mouvements).
Fractures du crâne (figure 1)
Certains types de fracture de la voûte sont évocateurs de maltraitance : les fractures
extrapariétales, en particulier les fractures occipitales, les fractures avec un diastasis de plus
de 5 mm, les fractures multiples ou stellaires, et les kystes lepto-méningés.
68
Figure 1 A et B.
Fracture occipitale complexe (flèches) chez un nourrisson âgé de 3 mois.
A : radiographie de crâne de profil.
B : scanner sans injection, reconstruction sagittale.
L’épaississement des parties molles du scalp (*) traduit le caractère récent ou semirécent de la fracture.
La datation d’une fracture du crâne n’est pas possible, sauf en présence d’une tuméfaction du
cuir chevelu en regard indiquant un impact de moins d’une dizaine de jours environ. Il n’y a
pas de formation de cal et le trait de fracture peut persister pendant plusieurs mois.
Hématomes sous-duraux (figures 2, 3)
Les lésions intracrâniennes sont constituées principalement par des hémorragies sousarachnoïdiennes et des hématomes sous-duraux, dont la localisation particulière doit faire
évoquer le diagnostic. Lorsqu’ils sont périphériques, ces hématomes sont souvent situés au
niveau du vertex ou dans les régions fronto-temporales. Ils sont diffus et profonds, situés le
long de la tente du cervelet et dans l’espace interhémisphérique, au niveau de la faux du
cerveau.
69
Figure 2.
Hématome sous-dural interhémisphérique (flèches) chez un nourrisson âgé de 4 mois.
Scanner sans injection, coupes axiales. Hypersignal interhémisphérique au niveau du
vertex signant l’hémorragie. Effacement des sillons cérébraux à droite, en rapport avec
un effet de masse.
Figure 3 A et B.
Hématome sous-dural de la tente du cervelet (flèches). A : scanner sans injection, coupe
axiale. B : reconstruction coronale chez un enfant âgé de 2 ans. L’hématome de la tente
prédomine à gauche et s’associe à une lame sous-durale interhémisphérique et
périphérique gauche.
Chez le nourrisson, la faux du cerveau peut être spontanément hyperdense, mais elle est
toujours fine, à bords réguliers, alors qu’en cas d’hématome, la faux s’épaissit et ses bords
deviennent irréguliers. Cet élément est un excellent signe diagnostique du syndrome de
« l’enfant secoué ». Les collections sous-durales de la fosse postérieure sont également très
évocatrices de lésions de secousses. En cas de doute diagnostique, il est utile de répéter le
scanner 24 heures plus tard, car les hématomes sous-duraux deviennent alors évidents.
Les hémorragies intraventriculaires sont possibles mais rares, en rapport avec une plaie
veineuse sous-épendymaire.
En cas de doute diagnostique, il est utile de répéter le scanner 24 heures plus tard.
L’hématome sous-dural aigu est spontanément hyperdense au scanner, puis devient
progressivement hypodense en 7 à 10 jours environ. Un épanchement hétérogène de densité
mixte peut correspondre à un hématome en voie de résorption, mais aussi à un hématome
sous-dural hyperaigu. La présence d’épanchements péricérébraux concentriques de densité
différente correspond à des hématomes d’âges différents et constitue un argument
70
supplémentaire en faveur du diagnostic. Il n’est cependant pas possible de dater les
saignements, d’autant que de nouveaux épisodes de saignements quasiment spontanés peuvent
survenir dans une chambre de décollement sous-durale préexistante.
Lésions parenchymateuses (figures 4, 5)
Les lésions parenchymateuses (contusions, œdème, anoxie, cisaillement) sont appréciées au
mieux en IRM. Au scanner, ces lésions se traduisent par des hypodensités associées à une
perte de contraste entre substances blanche et grise, et à une diminution des espaces liquidiens
en rapport avec un œdème cérébral. Ces signes sont difficiles à apprécier chez le nourrisson,
dont le cerveau n’est pas myélinisé.
Figure 4 A et B. Atteinte parenchymateuse. Scanner sans injection, coupes axiales, chez
un enfant âgé de 20 mois. Hématome sous-dural massif à gauche compliqué d’un œdème
cérébral avec engagement sous-falcoriel ; déplacement de la ligne médiane et
compression des ventricules latéraux refoulés à droite et perte de contraste entre
substances blanche et grise à gauche. L’enfant est décédé.
Figure 5 A, B et C.
Lésions intra- et extraparenchymateuses chez un nourrisson âgé de 6 mois. IRM coupes
T1 parasagittales (A), axiales, T2 écho de gradient (B) et diffusion (C).
A : hématome sous-dural frontopariétal hypo-intense, d’aspect chronique (*).
B : dépôts d’hémosidérine (têtes de flèches) traduisant la présence d’hémorragies.
C : hypersignal de la substance blanche global, bilatéral, prédominant en occipital en
rapport avec un œdème cytotoxique (le coefficient de diffusion a été diminué).
En IRM, les séquences pondérées en diffusion permettent la détection précoce des lésions
œdémateuses. Les séquences en écho de gradient T2, sensibles aux dépôts d’hémosidérine
peuvent mettre en évidence des pétéchies parenchymateuses millimétriques. Les contusions
doivent être particulièrement recherchées dans les régions frontales et temporales, du fait de
l’impact de ces zones sur les tables osseuses internes lors des mouvements de secousses. La
jonction substance blanche/substance grise est également une zone d’atteinte élective. Les
lésions de cisaillement sont recherchées dans les centres semi-ovales et le corps calleux. Des
71
lésions anoxiques diverses peuvent se voir : atteinte du cortex, des noyaux gris et des
thalamus. La présence d’un coefficient de diffusion (ADC) restreint permet de donner des
éléments pronostiques réservés en indiquant la présence d’un œdème cytotoxique. Le
pronostic global des lésions parenchymateuses est dans l’ensemble très péjoratif, car
l’évolution se fait vers une atrophie, parfois majeure, associée à des zones de nécrose
laminaire et de gliose cicatricielle (4,5) (figure 6).
Figure 6 A, B et C.
Séquelles parenchymateuses chez un nourrisson âgé de 2 mois et demi.
A : scanner sans injection, coupe axiale.
B : IRM, coupe sagittale T1.
C : IRM, coupe axiale. Atrophie cérébrale majeure et diffuse avec zones de nécrose
laminaire (flèche). Dilatation passive des ventricules et des sillons cérébraux.
Épanchement sous-dural résiduel (*) de densité intermédiaire.
Le pronostic global des lésions parenchymateuses est dans l’ensemble très péjoratif.
Autres explorations en imagerie (figure 7)
Lorsque le diagnostic de syndrome des « enfants secoués » est posé ou fortement suspecté, il
est indispensable de pratiquer une étude radiologique complète du squelette à la recherche de
fractures : fracture-arrachements métaphysaires, fractures de côtes, fractures anciennes
négligées, etc. Ces radiographies du squelette (incluant l’étude du crâne de face et de profil)
doivent être d’excellente qualité. Sur le plan judiciaire, le dossier sera toujours revu lors de
l’instruction par un ou plusieurs experts, et il est important de disposer de documents initiaux
objectifs et clairement lisibles.
Figure 7 A, B et C.
Syndrome de Silverman. Fractures multiples d’âges différents. Radiographies de
squelette à l’âge de 8 mois.
A : gril costal, cals de fractures des arcs postérieurs de côtes (flèches).
72
B : bras droit, fracture-arrachement de la métaphyse humérale et appositions périostées
humérales.
C : avant-bras droit, fracture-tassement de l’extrémité inférieure du radius.
La scintigraphie osseuse n’est pas systématique, mais elle peut être très utile au diagnostic en
mettant en évidence des fractures infraradiologiques récentes. En revanche, les fractures
anciennes et les fractures métaphysaires ne sont pas visibles. La recherche de lésions
viscérales par une échographie abdominale est largement pratiquée chez le nourrisson.
Éliminer les diagnostics différentiels (6)
Le diagnostic d’« enfant secoué » nécessite d’éliminer plusieurs diagnostics différentiels. La
recherche d’anomalies de l’hémostase, d’une infection cérébro-méningée, d’une
déshydratation hypernatrémique, de maladies métaboliques comme l’acidurie glutarique de
type 1 ou les anomalies du métabolisme du cuivre est systématique (7).
Les autres diagnostics différentiels sont :
- un traumatisme accidentel, mais l’absence d’anamnèse claire, le caractère diffus et profond
des hématomes sous-duraux et la présence d’hémorragies rétiniennes sont des éléments
permettant de réfuter cette hypothèse.
- Les suites d’un traumatisme obstétrical. L’âge de l’enfant est essentiel car le diagnostic de
« bébé secoué » est difficile à porter en période périnatale, étant donné la fréquence des
hémorragies sous-durales de la fosse postérieure et des hémorragies rétiniennes en cas
d’accouchement par voie basse à cette période.
Une étude récente indique la régression de ces collections sous-durales périnatales en moins
de 3 semaines (8).
Le principal problème est en pratique, celui du saignement sous-dural favorisé par un trouble
transitoire de la résorption du liquide céphalo-rachidien (LCR), anciennement appelé
hydrocéphalie externe. En effet, la présence d’un épanchement sous-arachnoïdien pourrait
mettre en tension les veines corticales, provoquant des saignements pour des traumatismes
minimes, voire, pour certains, spontanément. Dans notre expérience, tout hématome sousdural diffus ou atypique sans traumatisme avéré sérieux doit être considéré comme une
pathologie liée à des « secousses », et l’enfant doit être hospitalisé s’il est symptomatique et
subir dans tous les cas un fond d’œil, des radiographies du squelette et une étude de
l’hémostase. Ce point illustre aussi la nécessité de disposer de la courbe de périmètre crânien
de l’enfant, afin de déterminer la présence antérieure d’une macrocrânie.
Tout hématome sous-dural diffus ou atypique sans traumatisme avéré sérieux doit être
considéré comme une pathologie liée à des « secousses ».
Conduite à tenir : hospitaliser
La suspicion d’un syndrome du « bébé secoué » doit toujours conduire à une hospitalisation
en urgence. Cette hospitalisation permet d’effectuer le bilan lésionnel, d’éliminer les
diagnostics différentiels et de conduire l’évaluation pluridisciplinaire. Celle-ci est
indispensable à l’estimation du danger encouru par l’enfant et à l’appréciation des mesures de
protection nécessaires, donnant lieu le plus souvent dans ce cadre à la rédaction d’un
signalement. Il est donc indispensable que le radiologue, souvent en première ligne pour
évoquer ce diagnostic, prenne directement contact avec le clinicien ou une structure
hospitalière pédiatrique. Enfin, il est important de rappeler que s’il est de l’obligation du
médecin de soustraire rapidement un enfant à une situation de danger, il ne lui appartient pas
de déterminer la responsabilité de l’entourage, cette tâche incombant aux services enquêteurs
et aux magistrats.
Références
1. Chateil JF et al. Manifestations intracrâniennes du syndrome des enfants battus. J Radiol
1999 ; 80 : 553-5.
73
2. Duhaime AC et al. Head injury in very young children: mechanismes, injury types, and
ophtalmologic findings in 100 hospitalized patients younger than 2 years of age. Pediatrics
1992 ; 90 : 179-85.
3. Soto-Ares G et al. Collections sous-durales de l’enfant : place de l’IRM cérébrale et
médullaire dans le diagnostic de maltraitance. J Radiol 2003 ; 84 : 1757-65.
4. Kleinman PK. Diagnostic imaging of child abuse. 2e Ed., Sr Luis, Mosby 1998, 439 p.
5. Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging. 4e Ed., Philadelphia, Linpincott William & Wilkins
2005, 932 p.
6. Adamsbaum C et al. Maltraitance. In : Adamsbaum C. Imagerie Pédiatrique. MédecineSciences, Flammarion, Paris, 2007 : 807-17.
7. Nassogne MC et al. Massive subdural haematomas in Menkes disease mimicking shaken
baby syndrome. Childs Nerv Syst 2002 ; 18 : 729-31.
8. Whitby EH et al. Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and
relation to obstetric factors. The Lancet 2003 ; 362 : 846-51.
JIM, 9 avril 2008
Des conséquences familiales du dépistage néonatal de la surdité
Le dépistage néonatal de la surdité congénitale (SC) perturberait inutilement les interactions
précoces mère/enfant ; ses faux positifs génèreraient un « stress maternel », et ils auraient un
« impact sur la famille ». Il s’est pourtant généralisé au cours des premiers jours de vie, aux
USA, ce qui permet à BR Vohr et coll. d’évaluer ses répercussions, de façon comparative et
prolongée.
Dans l’état de Rhode Island, l’audition de tous les nouveau-nés est testée par oto-émissions
acoustiques et potentiels évoqués automatisés, en maternité ou en unité de soins intensifs
néonatale (USIN). A partir des 31 000 dépistages effectués en 2002-2005, ont été constitués
trois groupes d’étude : 1) des SC avérées (n=33 ; confirmées à 108 jours en moyenne), 2) des
faux positifs (n=42 ; re-testés à 44 jours), 3) des réponses normales (n=70). Dans le premier, il
y avait plus de poids de naissance <1500g – malgré un appariement- et plus d’interventions
précoces. Les mères ont été interrogées quand leur enfant était âgé de 6 à 10 mois, de 12 à 16
mois, et de 18 à 24 mois, à l’aide de questionnaires permettant de déterminer l’Indice de stress
parental (version courte) et l’Impact sur la famille (version G adaptée).
Les scores moyens de stress maternel étaient identiques dans les trois groupes, au cours des 2,
3 et 4èmes semestres. De plus, ils étaient peu élevés, et stables d’un semestre à l’autre. On
peut donc penser que le stress aigu, lié au dépistage et au diagnostic éventuel, était limité dans
le temps, et que le niveau de stress constaté dépendait d’autres facteurs.
En revanche, le score moyen d’impact sur la famille du groupe des SC divergeait de ceux des
autres groupes au 4ème semestre. Il augmentait significativement (p=0,02) du fait de la
charge financière, déjà plus importante au 3ème semestre, et de la charge de soins. L’impact
de la SC croît bien avec l’âge, mais il est modulable par les ressources disponibles.
Quand on procédait à l’analyse multivariée des scores des participants, réunis par semestre,
seul un séjour en USIN était positivement associé au stress maternel et à l’impact sur la
famille. L’âge maternel et les revenus familiaux agissaient en sens inverse. Un faux positif
n’avait aucun effet, et une SC n’avait un impact familial qu’après 18 mois.
L’existence d’un stress lié au dépistage et à l’annonce d’une anomalie, en période néonatale,
n’est pas réfutée. L’étude a débuté alors qu’étaient connus les résultats de l’examen de
contrôle en cas de dépistage positif (faux positif/ SC avérée), et que des « interventions »
étaient déjà entreprises en cas de SC.
Elle montre surtout qu’un faux positif au dépistage néonatal de la SC ne semble pas avoir de
conséquences néfastes prolongées. Passés 6 mois, si le stress maternel ou l’impact sur la
74
famille sont à des niveaux élevés, il faut plutôt incriminer d’autres évènements, comme une
hospitalisation en USIN.
Dr Jean-Marc Retbi
Vohr BR et coll. : Results of newborn screening for hearing loss. Effects on the family in the
first 2 years of life. Arch Pediatr Adolesc Med 2008 ; 162 : 205-211
JIM, 9 avril 2008
Dépistage auditif néonatal systématique. Des progrès à faire !
Y. LEROSEY, Evreux
La surdité néonatale est une pathologie fréquente pour laquelle la prise en charge précoce
permet la transformation du pronostic. Cette prise en charge précoce n’est possible qu’en
cas de dépistage systématique en maternité. Ce dépistage est réalisé à l’aide de tests
automatisés, rapides, fiables et indolores. Seuls quelques départements le réalisent
actuellement, mais il devrait être généralisé en France, dans les prochaines années.
La surdité néonatale
La surdité néonatale présente une prévalence de 1 à 3/1 000 naissances. Elle est plus élevée
que la prévalence des autres pathologies infantiles dépistées en France (hypothyroïdie 25/100
000, phénylcétonurie 7/100 000, mucoviscidose 50/100 000). Cependant, il n’y a pas de
dépistage auditif néonatal universel en France. Quelques départements ont toutefois pris
l’initiative de le réaliser. La surdité pourrait cependant justifier un dépistage néonatal
universel selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé.
• Elle empêche l'acquisition du langage (surdimutité), a un retentissement sur le
développement
cognitif,
l'apprentissage
scolaire
et
l’intégration
sociale.
Elle présente un stade latent, reconnaissable. C'est durant cette phase de latence que se met en
place l'acquisition normale du langage. Par la suite, la plasticité cérébrale et les capacités
d'apprentissage diminuent. La perception auditive durant les 6 premiers mois de vie permet le
développement ultérieur du langage.
L’appareillage précoce est donc essentiel. Mais l'âge moyen de diagnostic d'une surdité
profonde ou sévère, en l'absence de dépistage systématique, est respectivement de 16 et 23
mois, alors qu’il n’est que de 3 mois en cas de dépistage généralisé.
La perception auditive durant les 6 premiers mois de vie permet le développement ultérieur
du langage.
• Elle présente un traitement efficace : la rééducation précoce, la prise en charge
orthophonique, les prothèses auditives, les implants cochléaires.
Le dépistage auditif néonatal diminue l'âge moyen d'appareillage : entre 18 et 24 mois en
l’absence de dépistage, contre 3 à 6 mois en cas de dépistage généralisé. La supériorité d'une
prise en charge précoce avant l'âge de 6 mois comparativement à une prise en charge plus
tardive, a été démontrée. Ainsi, un dépistage précoce permet un diagnostic, et une prise en
charge précoce plus efficace (une prise en charge très précoce, autour de 6 mois, permet de
supprimer ou de diminuer de manière très importante le handicap du langage chez 70 % des
enfants).
Les tests de dépistage
Les tests de dépistage auditif systématiques conseillés les plus souvent réalisés sont les
otoémissions acoustiques provoquées et les potentiels évoqués auditifs automatisés.
Tous deux dépistent les surdités supérieures à 35 dB.
75
Les deux appareils pour OEAP et peaa.
Les otoémissions acoustiques provoquées (OEAP)
Les OEAP sont des sons générés par les cellules ciliées externes de l’organe de Corti en
réponse à des stimulations sonores (clics).
Principe
Les OEAP testent l’oreille moyenne et l’oreille interne. Une sonde composée d’un émetteur
(du clic) et d’un microphone (récepteur) est placée dans le conduit auditif externe. Le clic va
être entendu par les cellules ciliées de l’oreille interne (si elles sont fonctionnelles).
Ces cellules vont alors se contracter, cette contraction génère un bruit (otoémissions) qui est
capté et amplifié par le récepteur. Les mesures peuvent être perturbées par la présence de
débris dans le conduit auditif externe. La majorité des auteurs proposent la réalisation des
OEAP après le 2e jour de vie, afin de diminuer le nombre de faux positifs liés à la présence de
résidus liquidiens dans le conduit auditif externe. La présence des OEAP chez le nouveau-né
testé à J0 est inférieure à 70 %, elle atteint 70 % à J1, 80 % à J2, et est supérieure à 90 % à J3.
Test par otoémissions acoustiques provoquées (OEAP).
Les potentiels évoqués auditifs automatisés (PEAA)
Les PEAA mesurent les courbes électroencéphalographiques de l’audition.
Principe
Ils testent l’oreille moyenne, l’oreille interne et le nerf auditif.
Trois électrodes sont placées sur le scalp et recueillent les stimuli auditifs (clics) générés par
des écouteurs posés sur les oreilles de l’enfant.
Ces deux tests sont indolores, rapides (10 minutes pour les OEAP, et 15 minutes pour les
PEAA).
76
Ils sont d’une grande fiabilité (plus de 98 % pour les OEAP, et près de 100 % pour les
PEAA). Le coût des appareils est élevé (entre 8 000 et 13 000 ?), le coût du matériel
consommable est très faible pour les OEAP (moins de 1 ?/enfant), plus important pour les
PEAA (7 ?/ enfant).
Test par potentiels évoqués auditifs automatisés (PEAA).
Historique
Le dépistage de la surdité néonatale est de plus en plus réalisé dans les pays européens et
nord-américains. En France, seuls les dépar-tements de l’Indre-et-Loire, de l’Eure et
l’ensemble des départements de la région Champagne-Ardenne ont mis en place un dépistage
systématique. En 1999, l'Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation santé)
publiait un rapport confirmant que ce dépistage était scientifiquement valide et estimait
souhaitable de réaliser des études pilotes, adaptées aux pratiques françaises et selon la
méthodologie proposée dans ce rapport.
Celui-ci préconisait la recherche d’OEAP.
En décembre 2002, un rapport rédigé par un groupe d'experts a été remis au président du
conseil scientifique de la Cnam (Caisse nationale d'assurance maladie).
Ce rapport confirmait l'intérêt d'un dépistage universel, en priorité à l'aide des potentiels
évoqués auditifs automatisés, mais en proposant, pour les centres déjà équipés et ayant une
grande habitude des OEAP, de conserver ce mode de dépistage.
C'est suite au rapport de l'Anaes, que nous avons mis en place en septembre 1999 le dépistage
dans la maternité du Centre hospitalier d'Évreux, puis généralisé celui-ci à l'ensemble des
maternités de l'Eure en janvier 2003 et, enfin, mis en place en janvier 2006 dans la maternité
et les services de néonatalogie du CHU de Rouen.
Résultats
Dans l’Eure, sur 20 000 naissances, 99,5 % des enfants ont bénéficié de ce dépistage (0,5
% perdus de vue) et le taux de surdités prises en charge précocement a été de 1,6 pour 1 000.
Au CHU de Rouen, 2 mois après la mise en place de ce dépistage, les premières
statistiques montrent un taux de couverture de la population des nouveau-nés de 99,5 %.
Conclusion
Le dépistage néonatal de la surdité, devrait être systématisé en France, car il s’agit d’une
pathologie fréquente, pour laquelle un traitement précoce transforme le pronostic du handicap
(surdimutité). Ce dépistage est fiable, rapide et simple à réaliser à l’aide d’appareils
automatisés. Sa mise en place nécessite toutefois un suivi rigoureux des enfants suspects,
pendant la période de confirmation diagnostique.
Cette prise en charge diagnostique rapide n’est possible que par des centres spécialisés dans la
surdité infantile.
Pour en savoir plus
• Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Évaluation clinique et économique
du dépistage néonatal de la surdité permanente par les otoémissions acoustiques. Rapport
77
1999.
• Morlet T, Moulin A, Putet G, Sevin F et al. Dépistage des troubles auditifs chez des
nouveau-nés à risque. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2001 ; 118 : 11-8.
• Kuhl PK, Williams KA, Lacerda F, Stevens KN, Lindblom B. Linguistic experience alters
phonetis perception in infants by 6 months of age. Science 1992 ; 255 : 606-8.
• Vohr BR, Cary LM, Moore PE, Letourneau K. The Rhode Island Hearing Assessment
Program: experience with stadewide hearing screening (1993-1996). J Pediatr 1998 ; 133 :
353-7.
• Yoshinaga-Itano C, Sedey A, Couter D, Mehl A. Language of early and later identified
children with hearing loss. Pediatrics 1998 ; 102 : 1161-71.
• De Barros Boishardy A. et al. Expérience du dépistage auditif néonatal systématique dans le
département de l’Eure. À propos de 10 835 nouveau-nés. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
2005 ; 122 : 223-30.
Vos réactions
dépistage néo-natal de la surdité
Le 21 avril 2008
En tant que pédiatre libérale secteur 2, je serais très partante pour un dépistage à l'examen du
premier mois. Quels sont les coûts respectifs approximatifs des deux types d'appareils de
dépistage ? Dr Martine Derycke [email protected]
Médiscoop, 11 avril 2008
« Un rapport préconise l'élargissement du diagnostic préimplantatoire » Le Monde
Jean-Yves Nau fait savoir dans Le Monde qu’« une nouvelle étape dans l'usage qui peut être
fait en France de la technique du diagnostic préimplantatoire vient d'être franchie avec la
publication du rapport de la mission confiée, en octobre 2006, au Dr Dominique StoppaLyonnet (Institut Curie, Paris) ».
Le journaliste rappelle que « cette mission avait été demandée par les responsables de
l'Agence de la biomédecine et de l'Institut national du cancer à la suite d'une controverse sur
le champ d'utilisation de cette technique, certaines équipes souhaitant l'élargir ».
Jean-Yves Nau précise que « la question est de savoir si on peut aussi avoir recours au DPI
pour chercher des mutations qui ne correspondent plus à une "certitude" mais à une
"prédisposition", avec un risque de l'ordre de 70 à 80 % ».
« Le rapport de la mission révèle qu'en dépit de l'interprétation communément faite de la loi,
22 DPI de ce type ont été réalisés en France entre 2000 et 2007. Ils ont conduit à la
naissance de 6 enfants indemnes de la mutation génétique », indique le journaliste.
Jean-Yves Nau relève que « les auteurs [du rapport] estiment qu'aucune modification de la
loi de bioéthique n'est nécessaire pour que cette pratique puisse continuer, dès lors qu'une
série de précautions techniques seront prises par les équipes spécialisées et que les couples
concernés seront informés et associés à la décision ».
« Rien ne semble donc s'opposer à l'élargissement de la pratique du DPI », ajoute le
journaliste, qui note que « l'Agence de biomédecine a exprimé un "avis favorable" sur ces
conclusions ».
« Le sexe du futur bébé lié à l'alimentation de la mère » Le Figaro
Le Figaro note en effet qu’une étude anglaise relatée dans le journal de l'Académie royale de
Londres « indique qu'un apport calorique important au moment de la conception favorise la
naissance des garçons, […] alors qu'un régime hypocalorique aurait tendance à sélectionner
des filles ».
78
Le quotidien explique que « l'équipe de santé publique de l'université d'Oxford s'est penchée
sur 720 jeunes Anglaises enceintes pour la première fois et qui ne connaissaient pas le sexe
du fœtus. […] Ces femmes ont été divisées en 3 groupes : celles qui prenaient le plus de
calories, celles qui se situaient dans la moyenne et celles qui avaient le plus faible taux de
consommation ».
Le Figaro note que « les corrélations entre les apports alimentaires et le sexe de l'enfant ont
permis de mettre en évidence le fait que 56 % des naissances étaient des garçons dans le
groupe des mamans ayant consommé le plus de calories, alors que ce taux n'était que de 45
% pour celles qui avaient eu le plus faible apport calorique dans la période de la
conception ».
Le journal relève en outre que « les mères de garçons étaient plus nombreuses à avoir mangé
une plus large variété d'aliments et de nutriments, incluant plus de potassium, de calcium, de
vitamines C, E et B12 ».
« Les chercheurs ont aussi pu mettre en évidence une forte corrélation entre la consommation
de céréales au petit déjeuner et la naissance de garçons », poursuit le quotidien.
Le Figaro observe que « cette découverte, selon les auteurs, pourrait être une des explications
du fait que le sex-ratio des naissances s'est un peu modifié récemment dans les pays
industrialisés avec un peu moins de naissances de garçons, du fait de l'obsession de la
minceur chez les jeunes femmes ».
JIM, 15 avril 2008
Insuffisances dans la prise en charge de l’hypertension artérielle pendant la grossesse
La maladie hypertensive au cours de la grossesse reste la principale cause de mortalité
maternelle (MM), ceci aux Pays-Bas. Le rapport de MM (RMM) (nombre de décès pour 100
000 enfants nés vivants) était estimé à 2,7 pour 100 000 dans la période 1983-1992. Il est
passé à 4,0 pour la période 1993-2002. Au Royaume-Uni, il est actuellement de 0,7 pour 100
000 grossesses, mais la maladie hypertensive n’occupe que la 4ème place parmi les causes de
décès maternels, derrière la maladie thrombo-embolique et les hémorragies obstétricales, mais
aussi la mortalité au cours du premier trimestre (grossesse extra-utérine, avortements
spontanés ou provoqués. Ces différences majeures entre les deux pays peuvent être liées à
plusieurs causes ou phénomènes : facteurs épidémiologiques, problèmes de classification ou
encore prise en charge plus ou moins efficiente des grossesses à haut risque. Entre 1983 et
1992, une enquête réalisée aux Pays-Bas avait révélé que le traitement de l’HTA laissait à
désirer chez 93 % des femmes enceintes hypertendues, versus… 90 % entre 1993 et 2002 (…
versus 46 % au Royaume-Uni entre 2000 et 2002).
79
L’hypertension artérielle gravidique pose indéniablement des problèmes thérapeutiques
parfois complexes, tout en exposant à des complications qui peuvent mettre en jeu le
pronostic vital. Quelles sont les stratégies standard adoptées pendant le suivi de la grossesse ?
Sont elles conformes aux recommandations actuelles et celles-ci ne mériteraient-elles pas
d’être améliorées ? C’est à ces questions que répond une enquête réalisée aux Pays-Bas.
Entre 2000 et 2004, 27 décès maternels, imputables à l’hypertension et survenus pendant la
grossesse ont été rapportés. Dans la majorité des cas (26/27), la prise en charge s’est avérée
sous-optimale par rapport aux items figurant dans les recommandations officielles. Chez 17
patientes (63 %), au moins cinq items n’étaient pas respectés. Le plus souvent, il s’est agi, en
pratique de ville, de l’absence de dosage de la protéinurie dans des circonstances cliniques qui
le justifiaient pleinement (41 %).
En pratique hospitalière, la situation n’est pas plus brillantes, puisque les défaillances
suivantes ont été notées : 1) méconnaissance de l’hypertension (41 %) ; 2) prise en charge
thérapeutique insuffisante en milieu obstétrical (85 %) ; 3) utilisation nulle ou inadéquate du
sulfate de magnésium (67 %) ; 4) stabilisation inadaptée de la pression artérielle avant le
transfert dans les centres hospitaliers régionaux et/ou l’accouchement (52 %) ; 5)
déclenchement trop tardif du travail, notamment dans les formes sévères de la maladie
hypertensive, ou encore en cas d’éclampsie.
Pour améliorer ces piètres résultats, il convient de faire un effort en matière d’information ou
d’éducation. Les femmes enceintes doivent savoir que l’HTA gravidique n’est pas à prendre à
la légère. Les sages-femmes et les obstétriciens doivent être sensibilités dans les domaines
suivants : 1) réalisation des tests diagnostiques adéquats ; 2) prise en charge optimale de
l’hypertension et de l’éclampsie ; 3) focalisation sur la pression artérielle systolique qui doit
être dans l’intervalle de normalité ; 4) l’accouchement ne doit pas être trop retardé en cas
d’HTA sévère, mais aussi en cas de pré-éclampsie précoce. Ces objectifs doivent être
idéalement formalisés au moyen de protocoles écrits, propres à chaque service.
Dr Philippe Tellier
Schutte JM et coll. : Substandard care in maternal mortality due to hypertensive disease in
pregnancy in the Netherlands. BJOG: Int JO § G 2008 ; 115 : 732-6
JIM, 15 avril 2008
La nutrition entérale minimale est-elle utile chez les nouveau-nés de moins de 1 kg ?
La nutrition entérale minimale (NEM) est prônée chez les grands prématurés, parce que ses
avantages « trophiques » ne s’accompagnent pas d’un risque accru d’entérocolite ulcéronécrosante. Cependant, la plupart des études sur le sujet comprennent peu de très grands
prématurés (terme < 28 semaines), ou, selon l’habitude américaine, d’enfants de très petit
poids de naissance (PN < 1 kg), et elles ne les évaluent pas séparément.
L’essai contrôlé et randomisé de E Mosqueda et coll. compare 2 groupes de bébés de PN < 1
kg, l’un en nutrition parentérale totale la 1ère semaine de vie (groupe NPT), l’autre recevant,
en sus, 12ml/kg/jour de lait de mère ou pour prématurés, dès le 2ème jour (groupe NEM).
Il faut de la témérité pour se lancer dans un tel essai, vu le nombre de sorties (par décès, etc)
et d’embûches prévisibles, en chemin. L’analyse des résultats ne peut porter que sur les sujets
parvenus à une alimentation entérale complète depuis au moins huit jours.
Initialement, 43 enfants étaient inclus dans le groupe NEM, et 41 dans le groupe NPT. Ils
avaient des caractéristiques identiques, avec un terme moyen de 26 semaines et un PN moyen
de 760 grammes. Onze sont décédés dans le premier groupe, et 7 dans le second (p=0,34).
Après soustraction des décès et des malformations découvertes secondairement, il restait,
respectivement, 33 et 28 enfants, pour l’analyse.
80
En règle générale, un cathétérisme artériel ombilical ou la fermeture pharmacologique d’un
canal artériel n’avaient pas fait repousser ou suspendre l’alimentation entérale.
NEM et NPT ne se démarquaient pas vis-à-vis des complications de la grande prématurité, à
l’exception des hémorragies intra-ventriculaires sévères, plus rares en cas d’alimentation
trophique. Il y avait 3 cas d’entérocolite ulcéro-nécrosante dans le groupe NEM versus 4 dans
le groupe NPT.
De façon décevante, la NEM ne donnait aucun avantage trophique significatif par rapport à la
NPT. La reprise du PN n’était pas plus précoce, les mensurations étaient similaires à 32
semaines, et la prise de poids moyenne était identique (12 g/j versus 13 g/j ; p=0,24).
L’alimentation était émaillée par 3 épisodes d’intolérance digestive au lieu de 5,5, avant de
devenir complète en 32 jours au lieu de 32,5 (valeurs médianes). Le séjour médian n’était pas
raccourci (81 jours vs 79,5 ; p=0,73).
D’après les bilirubinémies et d’autres marqueurs, la NEM n’avait aucun effet sur l’ictère
simple ni sur la cholestase associée à la nutrition parentérale.
Malgré un préjugé favorable, les auteurs reconnaissent qu’ils n’ont pas réussi à démontrer que
la NEM conférait le moindre avantage trophique aux enfants de PN < 1 kg. En définitive, leur
étude soulève la question de l’utilité clinique de la NEM chez les très grands prématurés. Son
principal défaut, le petit nombre de patients arrivant au stade de l’analyse, suggère l’intérêt
d’un essai à plus grande échelle, multicentrique.
Dr Jean-Marc Retbi
Mosqueda E et coll : « The early use of minimal enteral nutrition in extremely low birth
weight newborns”. J Perinatol 2008 ; 28 : 264-9
JIM, 17 avril 2008
De l’influence transitoire de l’origine ethnique sur les comportements à risque maternels
Les effets néfastes du tabagisme et de la consommation d’alcool pendant la grossesse, ainsi
que les effets bénéfiques de l’allaitement sur la santé de l’enfant sont bien connus. Cependant,
un nombre important de femmes des pays industrialisés ne suivent pas les recommandations
actuelles allant dans ce sens. Des chercheurs américains ont montré que le comportement
maternel variait en fonction du pays de naissance et de la durée de séjour dans le nouveau
pays de résidence.
En Europe, l’Angleterre en particulier, les femmes appartenant aux minorité ethniques ont
moins tendance à fumer et à consommer de l’alcool que la population générale et ont plus
tendance à allaiter, et ce pour une durée plus longue, que les autres femmes.
Afin de comparer les comportements pendant la grossesse (tabagisme et consommation
d’alcool) et après celle-ci (initiation et durée de l’allaitement) chez des femmes blanches
anglo-irlandaises (groupe 1 : G1) et chez des femmes issues des minorités ethniques (groupe 2
: G2), Hawkins et coll. ont réalisé une étude de cohorte prospective. Les effets des indicateurs
« d’intégration » ont été pris en compte : position par rapport au nombre de générations
depuis l’immigration, langue parlée à domicile et durée de séjour au Royaume-Uni. Au total,
6 478 femmes ont été incluses dans le G1 et 2 110 dans le G2.
Par rapport aux femmes du G1, celles du G2 ont eu moins tendance à fumer (15 % versus 37
%) et à consommer de l’alcool (14 % versus 37 %) pendant leur grossesse, ont plus souvent
débuté un allaitement (86 % versus 69 %) et l’ont plus souvent poursuivi pendant au moins 4
mois (40 % versus 27 %). Parmi les sujets du G2, par rapport aux immigrées récentes, les
femmes de la première (OR = 3,85; IC 95 % : 2,50 à 5,93) et la seconde génération ont eu
plus tendance à fumer pendant la grossesse (OR = 4,70 ; IC 95 : 2,49 à 8,90), moins tendance
à initier l’allaitement (OR = 0,92 ; IC 95 % : 0,88 à 0,97 pour la première génération ; OR =
81
0,86 ; IC 95% : 0,75 à 0,99 pour la seconde génération) et moins tendance à poursuivre
l’allaitement à 4 mois (OR = 0,72 ; IC 95 % : 0,62 à 0,83 pour la première génération ; OR =
0,52 ; IC 95 % : 0,30 à 0,89 pour la seconde génération), après ajustement sur les
caractéristiques sociodémographiques. Pour ce qui est de la consommation d’alcool, il n’y a
pas eu de différence significative entre les femmes immigrées récente et celles de la première
ou seconde génération. Enfin, parmi les immigrantes, pour chaque période de 5 années de
séjour au Royaume-Uni, le risque de fumer pendant la grossesse a augmenté de 31 % (IC 95 :
4 % à 66 %) et celui d’allaiter pendant au moins 4 mois a diminué de 5 % (IC 95% : 0 % à
10 %).
Après l’immigration, le comportement maternel se rapproche de celui de la population de
base du pays d’accueil. Les professionnels de santé ne doivent donc pas sous-estimer les
comportements à risque chez les femmes du fait de leur origine ethnique.
Dr Khodor Chatila
Hawkins S S et coll. : Influence of moving to the UK on maternal health behaviours:
prospective cohort study." BMJ 2008, en ligne avant publication le 10 avril, BMJ,
doi:10.1136/bmj.39532.688877.25.
JIM, 18 avril 2008
Pour un supplément de zinc dans la diarrhée du nourrisson
A l’échelle mondiale, les solutés de réhydratation orale (SRO) type OMS ont réduit de moitié
la mortalité due aux diarrhées, chez les enfants de moins de 5 ans. Pour aller plus loin, il faut
agir sur le symptôme lui-même. Des sels de zinc ont notamment été préconisés dans ce but,
dans les pays en développement (PED).
La méta-analyse de M Lukacik et coll. évalue l’efficacité et la tolérance d’un supplément oral
de zinc dans la diarrhée récente du jeune enfant.
Son matériel est constitué par 22 essais thérapeutiques, zinc versus placebo, qui incluent des
sujets de 1 à 60 mois. Dans 16 essais, le début de la diarrhée remontait à ≤ 14 jours (diarrhée
aiguë ; 15 231 participants), dans les 6 autres, il remontait à > 14 jours (diarrhée prolongée ; 2
968 participants). Tous, à une exception près, se déroulaient dans des PED.
Le zinc agissait sur tous les paramètres de la diarrhée.
La diarrhée durait moins longtemps chez les sujets traités par le zinc que chez les autres. La
différence moyenne pondérée (DMP) était, en faveur du zinc, de un quart de journée en cas
d’épisode aigu (DMP=0,24±0,02 J; p<0,001), et d’un tiers de journée en cas d’épisode
prolongé (DMP=0,30±0,09 J ; p<0,001). Cependant, une grande hétérogénéité caractérisait les
essais sur la diarrhée aiguë, puisque l’un d’eux, qui enrôlait plus de 50 % des participants,
trouvait une différence de 1,2 journée. L’occurrence de la diarrhée ne diminuait
significativement que dans les études sur la diarrhée prolongée, après 3 jours de traitement.
Par comparaison avec le placebo, le zinc réduisait la durée de la diarrhée de 15,0 % et 15,5 %,
et la fréquence des selles de 18,8 % et 12,5 % dans, respectivement, la diarrhée aiguë et la
diarrhée prolongée, et le débit des selles de 30,3 % dans la diarrhée aiguë.
On pouvait estimer sa probabilité d’efficacité à 18 % dans les deux types de diarrhée.
Les données sur la mortalité n’étaient pas exploitables.
Avec le gluconate de zinc, les vomissements étaient plus fréquents qu’avec le sulfate et
l’acétate.
Adossée à une étude statistique conforme aux directives de la Cochrane Library, cette métaanalyse démontre qu’un supplément oral de zinc diminue l’intensité et la durée d’une
diarrhée, quelle que soit son ancienneté, et donc, vraisemblablement, son agent infectieux.
Le zinc semble être un bon médicament d’appoint pour le traitement de la diarrhée récente
82
dans les PED, parce que 1) simple d’emploi (une dose de 10 ou 20 mg/jour de zinc élément,
en plus du SRO, pendant le temps de la diarrhée) et 2) bon marché. Mais d’autres options
restent envisageables.
Ses mécanismes d’action ne sont pas entièrement élucidés.
Dr Jean-Marc Retbi
Lukacik M et coll : « A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and
persistent diarrhea » Pediatrics 2008 ; 121 : 326-336
JIM, 22 avril 2008
Le destin des filles hyperactives
L’hyperactivité rappelle ce nez de l’empereur de Chine, mentionné par le Prix Nobel de
Physique Richard Feynman : nul n’a vu l’empereur, mais on doit pourtant indiquer la
longueur de son nez ! Feynman propose alors cette gageure statistique : « interroger un grand
nombre de gens sur la longueur du nez inconnu, puis calculer moyenne et dispersion ». De
même, certains nient la réalité nosographique de l’hyperactivité, mais d’autres précisent cette
affection contestée !… Chez les garçons, l’association de l’hyperactivité avec des troubles du
comportement est réputée augmenter les difficultés à l’âge adulte. Mais peu de travaux
s’intéressent à l’évolution de l’hyperactivité féminine. Lacune comblée par une étude
longitudinale, menée au Canada (avec des collaborations internationales, dont l’unité
INSERM U669 à Paris) et portant sur un millier de filles suivies chaque année pendant 15
ans, de 6 à 21 ans.
Leur trajectoire est analysée notamment à travers les questionnaires des parents sur le
comportement
de
leur
enfant
(Social
Behavior
Questionnaire
:
http://vinst.umdnj.edu/VAID/TestReport.asp?Code=SBQ) et les rapports des enseignants
évaluant l’hyperactivité d’après la fréquence et l’intensité de ses manifestations : agitation,
déficit de l’attention, sautillements, conflits avec les pairs, etc.
De 6 à 12 ans, on constate que l’hyperactivité et l’agressivité ont tendance à s’estomper
progressivement. Mais ensuite, même en l’absence de problèmes associés, les filles les plus
hyperactives sont davantage concernées par le tabagisme et une grossesse précoce. Elles ont
aussi un niveau global de réussite scolaire plus faible. En revanche, leur trajectoire n’est pas
infléchie de façon significative vers l’alcoolisme ni vers la grande délinquance. Cette étude
souligne l’intérêt de développer dès l’école élémentaire une « prévention intensive »
(intensive prevention programs) pour les filles très hyperactives, en tenant compte des
troubles du comportement éventuellement associés.
Dr Alain Cohen
Fontaine N et coll. : Girl’s hyperactivity and physical aggression during childhood and
adjustment problems in early adulthood. Arch Gen Psychiatry. 2008 ; 65 (3) : 320-328.
JIM, 22 avril 2008
Dormir pour perdre « les kilos de la grossesse »
Des études épidémiologiques ont montré que le manque de sommeil est un facteur de risque
d’obésité, de maladies cardiovasculaires et de diabète. A contrario, d’autres travaux ont établi
que dormir trop longtemps (plus de 8 heures par jour) était associé à une incidence accrue de
pathologies coronaires ou de diabète de type 2.
83
La première année qui suit l‘accouchement est souvent marquée par des troubles du sommeil
chez la femme, notamment pour les primipares. Le lien éventuel entre le manque de sommeil
six mois après l’accouchement et un surpoids n’avait cependant pas été exploré jusqu’ici.
Une étude longitudinale conduite entre 1999 et 2003 auprès de 940 femmes enceintes, non
fumeuses, âgées en moyenne de 33 ans, a permis de suivre leur sommeil et l’évolution de leur
poids après la grossesse.
Treize pour cent de ces femmes présentaient toujours, un an après l’accouchement, un
surpoids significatif défini par un excès de poids de cinq kilo ou plus par rapport au poids
avant la grossesse. Le suivi des durées de sommeil, 6 mois après l’accouchement, montrait
que 12 % des femmes dormaient au plus 5 heures/jour, 30 % dormaient 6 heures/jour, 34 %, 7
heures/jour et 24 % dormaient au moins 8 heures /jour.
Les odds ratios ont été ajustés sur le mode de vie et le statut socio-économique, afin d’éviter
les biais inhérents à ces facteurs. Les odds ratios ajustés pour un risque de surpoids un an
après l’accouchement, sont de 3,13 (Intervalle de confiance à 95 % IC95 : 1,42- 6,94) pour
une durée de sommeil 5 h/j, de 0,99 (IC95 : 0,50-1,97) pour 6 h/j et 0,94 (IC95 : 0,50-1,78)
pour au moins 8 h/j de sommeil par rapport à une durée de sommeil de 7 h/j (p = 0,012).
L’odds ratio est de 2,05 (IC95 : 1,11-3,78) (p = 0,02) quand il n’y a pas d’adaptation des
durées de sommeil durant les 6 mois suivants.
Les mécanismes en jeu sont probablement de nature hormonale (cortisol, leptine) et méritent
d’être précisés.
D’ores et déjà, les résultats de cette étude incitent à informer les mères de l’implication
possible du manque de sommeil dans la pérennisation d’un surpoids un an après la grossesse.
Dr Carole Cretin
Gunderson E et coll. : Association of Fewer Hours of Sleep at 6 Months Postpartum with
Substantial Weight Retention at 1 Year Postpartum. Am J Epidemiol., 2008 ;167(2):178-187
JIM, 22 avril 2008
Fertilité des hommes après cancer du testicule
Quelle est la probabilité d’avoir un enfant après un cancer du testicule ? Une étude
norvégienne conduite chez 1 139 hommes ayant eu un cancer du testicule, en comparaison à 5
695 témoins apportent des éléments de réponse. Les sujets enrôlés dans cette étude étaient nés
après 1950, étaient âgés de 15 à 44 ans, avec un âge médian de 26 ans, et ont été suivis
pendant une période médiane de 13 ans en cas d’antécédent de cancer du testicule et de 14 ans
pour les témoins. Les hommes n’ayant pas d’enfant avant le diagnostic (groupe A) ont été
distingués de ceux qui étaient déjà père (groupe B). Les périodes de prise en charge ont
également été prises en compte : avant ou après 1990.
Le statut paternel avant le diagnostic de cancer du testicule, la période de diagnostic et l’âge
au diagnostic sont apparus les facteurs significatifs de survenue d’une grossesse chez les
partenaires. Deux ans et plus après le diagnostic de leur maladie, les patients n’ayant pas eu
d’enfant avant leur cancer du testicule avaient une probabilité significativement plus grande
de devenir père en comparaison des témoins : Hazard Ratio=1,43 (1,25-1,65 ; p<0,001). Un
diagnostic posé après 1990 augmentait encore la probabilité de devenir père. De grands
progrès ont ainsi été faits dans le domaine de la préservation de la fertilité masculine.
Fossa SD et coll. : First-time post-diagnosis reproduction (1-PdRP) in testicular cancer
survivors (TCSs) : Comparison with the general population (GenPop). 2008 Genitourinary
84
Cancers Symposium of the American Society of Clinical Oncology (San Francisco) : 14-16
février 2008.
« Un test sur les ovocytes améliorerait la procréation médicalement assistée » Le Monde
Paul Benkimoun relève dans Le Monde que « des chercheurs français et italiens ont identifié
un marqueur biologique permettant de prévoir quel embryon possède le plus de chances de
s'implanter dans l'utérus au cours d'une assistance médicale à la procréation et d'arriver à
terme ».
Le journaliste indique que « ces travaux ont été présentés, vendredi 11 avril, à Tours, lors
d'une réunion de la Société européenne de reproduction humaine et d'embryologie ».
Paul Benkimoun précise que « l'équipe s'est intéressée au liquide folliculaire dans lequel
baigne l'ovocyte, au sein d'un follicule, avant l'ovulation ».
Le journaliste cite l’un des auteurs de l’étude, le Dr Nathalie Lédée (Centre hospitalier
intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye et université de Versailles-Saint-Quentinen-Yvelines), qui remarque que « le taux d'accouchement a été de 6 % pour les embryons
issus d'un ovocyte où le liquide folliculaire contenait le taux le plus faible de G-CSF », un
facteur de croissance des globules blancs.
« Il était de 15,8 % pour ceux ayant un taux intermédiaire et de 44 % pour ceux ayant le taux
le plus élevé », poursuit la spécialiste.
Paul Benkimoun note que « cette corrélation serait liée au fait que le G-CSF induit la
tolérance immunitaire. Il permettrait donc à l'embryon d'être mieux accepté dans l'organisme
maternel. […] La tolérance immunitaire serait donc au centre du phénomène de la
reproduction ».
Le journaliste ajoute que « ces travaux feront prochainement l'objet d'une publication dans la
revue Human Reproduction », et fait savoir qu’« un brevet couvrant un test immunologique de
type Elisa pour l'analyse individuelle de la concentration du liquide folliculaire en G-CSF a
été déposé ».
Paul Benkimoun remarque que « ce test constituerait un outil précieux pour ne transférer
qu'un seul embryon lors d'une AMP et limiter ainsi les grossesses multiples ».
Sante.net, 24 avril 2008
Caractéristiques du syndrome d’hyperactivité avec troubles de l’attention chez l’adulte
et effet du méthylphénidate
Le syndrome d’hyperactivité avec troubles de l’attention chez l’enfant (Attention Deficit
Hyperactivity Disorder - ADHD- des Anglo-Saxons) se rencontrerait en France chez 3 à 5%
des enfants scolarisés. Outre le retentissement scolaire, il entraîne souvent des situations de
souffrance aussi bien pour l’enfant que pour son entourage. Depuis quelque temps, les
chercheurs se focalisent sur les troubles du sommeil qui accompagnent souvent le ADHD. Un
récent travail publié dans Sleep évalue ces perturbations sous traitement par
méthylphénidate, grâce aux enregistrements polysomnographiques (PSG).
Durant le sommeil des enfants ADHD, les enregistrements PSG ont mis en évidence des
anomalies diverses : une augmentation de fréquence des mouvements nocturnes, une
réduction du sommeil efficace et une diminution du pourcentage des REM (mouvements
rapides
des
yeux),
ce
dernier
point
faisant
l’objet
de
controverses.
Par contre les données sur les paramètres du sommeil - objectifs et subjectifs - chez les
adultes ADHD restent parcellaires. A l’heure actuelle, l’impact des stimulants sur le sommeil
des adultes – en particulier les amphétamines – médicaments les plus utilisés dans le ADHD,
85
n’ont pas été évalués. Lacune que cette étude s’est efforcée de combler en analysant à la fois
les paramètres du sommeil et le retentissement thérapeutique éventuel du méthylphénidate sur
ce dernier. L’essai a eu lieu en ouvert avec deux groupes comparatifs.
Trente quatre patients ADHD non médicamentés (dont 24 étaient indemnes de troubles
psychiatriques courants associés) et 34 sujets témoins sans troubles psychiatriques associés et
sans médicaments psychotropes, furent enrôlés dans l’essai. Dix patients furent traités avec le
méthylphénidate pendant 26 jours au minimum avec une dose moyenne quotidienne de 36,7
+/- 11,2 mg.
Les mesures ont porté sur les enregistrements PSG durant deux nuits consécutives et tous les
patients en ont bénéficié. Ceux qui recevaient le méthylphénidate ont de plus été réévalués
après traitement.
En comparaison des sujets témoins, les patients non traités ont montré une augmentation de
l’activité nocturne, une réduction du sommeil efficace, des réveils nocturnes plus fréquents et
une réduction des REM sleep. Alors que le traitement avec méthylphénidate impliqua une
augmentation à la fois du sommeil efficace mais aussi de la sensation d’un sommeil
réparateur.
Deux conclusions à cette étude : d’une part les perturbations du sommeil chez les enfants
ADHD semblent se poursuivre chez l’adulte. D’autre part, et heureusement, le
méthylphénidate améliore de façon objective et subjective les paramètres du sommeil chez
ces adultes ADHD.
Dr Gérard Mégret
Références
Sleep. 2008 Mar 1; 31(3):375-81.
Sleep in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) before and during
treatment with methylphenidate: a controlled polysomnographic study.
Sobanski E, Schredl M, Kettler N, Alm B.
JIM, 24 avril 2008
Extrême prématurité : quelles limites à la viabilité ?
Les chances de survie, et de survie sans séquelles, des prématurés, chutent rapidement lorsque
le terme descend en dessous de 25 semaines, jusqu’à s’annuler, ou presque, à 22 semaines.
Cependant, pour décider de réanimer ou pas les extrêmes prématurés (EP), il faut, peut-être,
ne pas s’arrêter à l’âge gestationnel (AG).
L’étude d’observation, multicentrique et prospective, de JE Tyson et coll. a dégagé 4 facteurs
cliniques susceptibles d’améliorer le pronostic des EP : un poids de naissance (PN) élevé, le
sexe féminin, une grossesse unique, et une corticothérapie anténatale.
Les 4 446 participants ont été recrutés de 1998 à 2003, dans 19 centres américains, sur des
critères d’AG (22 à 25 sem), et de PN (400 à 1000 g).
La décision de réanimer-en pratique, de ventiler l’enfant- était prise à la naissance, « au cas
par cas ».
Une ventilation mécanique a été mise en oeuvre chez 5 EP sur 6. Tous les EP non ventilés
(n=744) sont décédés rapidement. (A vrai dire, quelques uns ont survécu sans ventilation et
sont exclus de l’étude). Par rapport à eux, les EP ventilés (n=3 702) étaient moins immatures
(AG=24,2 sem. vs 22,7 sem.) et plus lourds (PN=670 g. vs 536 g.), leurs mères avaient plus
souvent reçu des corticoïdes (80 % vs 28 %) et été césarisées (48 % vs 9 %).
Le pronostic vital et neuro-développemental a été apprécié à 18-22 mois, sur 4 192 enfants.
Globalement, les EP avaient des taux de décès de 49 %, de décès/handicaps profonds de 61
%, et de décès/ handicaps divers de 73 %. Ces taux étaient très sensibles à l’AG : à 25
86
semaines, ils étaient, respectivement, de 25 %, 38 % et 54 %, alors qu’ils approchaient de 100
% à 22 semaines.
Chez les enfants ventilés, d’après des analyses multivariées, un PN plus élevé (par tranches de
100g), un sexe féminin, une grossesse unique, et l’injection de corticoïdes fluorés à la mère (≤
7 J avant la naissance), réduisaient les risques d’issue défavorable, indépendamment de l’AG.
Pour chaque facteur, la réduction de risque équivalait à celle procurée par une semaine de
terme supplémentaire. Par exemple, la réduction de risque de décès était de 36 % chez une
fille par rapport à un garçon (OR=0,64 ; IC 95 %=0,55-0,75), alors qu’elle était de 38 % chez
un EP de 25 sem. par rapport à un EP de 24 sem. (OR=0,62, IC 95 %=0,53-0,74).
Il y avait quelques différences d’un centre à l’autre, mais l’ethnie n’avait aucune influence.
Un modèle tenant compte des 4 facteurs, en plus de l’AG, prédisait le devenir de tous les EP
avec plus de précision qu’un modèle basé sur l’AG seul (p < 0, 001).
L’extension des soins de réanimation à tous les enfants de 22-23 sem, se serait soldée par au
moins 1 749 journées d’hospitalisation supplémentaires, avec en contrepartie 0 à 9 survivants
de plus par 100 enfants traités, donc beaucoup de souffrance, de consommation de ressources,
et de dépenses, pour un gain de survivants minime.
Aux limites de la viabilité, les auteurs préfèrent une position plus nuancée que l’alternative
entre « la réanimation systématique à partir de 22 semaines » et « l’abstention jusqu’à 25
semaines ». Leur travail contribue à rendre plus objective la difficile décision de réanimer ou
pas un EP, en rajoutant quatre facteurs de risque à l’AG : le PN, le sexe, le nombre de fœtus,
et la corticothérapie anténatale. Un petit programme en ligne donne la probabilité de toutes les
issues possibles, en fonction de ces 5 paramètres cliniques, selon que l’enfant est ventilé ou
pas (http://www.nichd.nih.gov/neonatalestimates). Ainsi, un garçon singleton de 23 sem. et de
500 g., dont la mère n’a pas reçu de corticoïdes et qui est ventilé, a 4% de chances de survivre
sans séquelles …
Hormis sa nature même, cette grande étude d’observation a peu de faiblesses. L’imprécision
possible sur les AG est limitée par le « filtre » mis sur les PN, et le taux des « perdus de vue »
n’est que de 6%.
Elle apporte une aide précieuse à la décision, mais elle laisse en suspens la question cruciale.
A partir de quelle probabilité de survie sans séquelles est-il raisonnable de mettre en route des
soins de réanimation chez un nouveau-né de moins de 25 semaines ?
Dr Jean-Marc Retbi
Tyson JE et coll. : Intensive care for extreme prematurity. Moving beyond gestational age. N
Engl J Med 2008 ; 358 : 1672-1681
JIM, 28 avril 2008
Les anciens grands prématurés ont une poussée de croissance du corps calleux à
l’adolescence
L’amincissement du corps calleux (CC), objectivé en IRM, chez d’anciens grands prématurés
(ex-GP), âgés de 7 à 15 ans, est souvent présenté comme le stigmate d’une naissance à moins
de 33 semaines, et des relations entre « l’épaisseur » du CC et le QI des ex-GP ont ainsi été
recherchées. La suite de l’histoire suggère cependant une interprétation différente…En effet,
en comparant l’évolution de 72 ex-GP et de 34 témoins nés à terme, M. Allin et coll. ont mis
en évidence une croissance significative du CC entre 15 et 19 ans, chez les ex-GP.
Les ex-GP faisaient partie d’une cohorte née à Londres, en 1982-1984, dont le développement
avait déjà été évalué à 1an, 4 ans, et 8 ans. Les témoins étaient recrutés pour les besoins de
l’étude. Tous devaient passer une IRM cérébrale et des tests neuropsychologiques à 15 et 19
ans.
87
L’épaisseur du CC était estimée sur une coupe sagittale médiane d’IRM, en mesurant la
surface totale et segmentaire de la structure. Les ex-GP avaient une surface de coupe moyenne
inférieure à celle des témoins à 15 ans (425,9 mm² versus 493,6 mm²) et à 19 ans (482,9 mm²
vs 509,8 mm²). La différence entre les deux groupes était significative à 15 ans (Δ=67,7 mm²,
soit 13,7 % de la valeur des témoins), mais pas à 19 ans (Δ=26,9 mm², soit 5,3 %). C’est que
l’augmentation de la surface de coupe du CC avait été bien plus importante, entre 15 et 19
ans, chez les ex-GP (Δ=57,0 mm², soit 13,4 % de la valeur à 15 ans) que chez les témoins
(Δ=16,2 mm², soit 3,3 %).
Le développement intellectuel était évalué, à 19 ans, avec une échelle de Wechsler pour
adultes (WASI), et un test de production de mots. Dans l’ensemble, les ex-GP obtenaient des
scores un peu moins bons que les témoins. A 19 ans, leur QI général était corrélé à la
croissance du segment antérieur du CC (coefficient de corrélation partielle de Kendall=0,27 ;
p=0,03), et leur QI de performance à celle des segments antérieur, moyen postérieur et
postérieur du CC (coefficients de Kendall respectivement de 0,34 [p=0,008], 0,29 [p=0,02], et
0,32 [p=0,01]), après ajustement sur le niveau socio-économique et l’âge.
La survenue d’une hémorragie intra-ventriculaire à la naissance n’avait pas d’effet majeur sur
la croissance du CC.
Les ex-GP font donc une véritable poussée de croissance du CC, à l’adolescence, et le niveau
cognitif qu’ils atteignent à l’entrée dans l’âge adulte dépend de la croissance de leur CC.
Malgré l’absence de certaines précisions de détail (lésions de la substance blanche
périventriculaire ? troubles moteurs et sensoriels ?), la découverte de M Allin et coll. semble
avoir une portée générale. Elle conduit à considérer l’amincissement du CC, entre 7 et 15 ans,
chez les ex-GP, comme le retard d’un processus de maturation normal plutôt que comme une
séquelle de la grande prématurité.
Dr Jean-Marc Retbi
Allin M et coll. : Growth of the corpus callosum in adolescents born preterm. Arch Pediatr
Adolesc Med 2007 ; 161 : 1183-1189.
JIM, 28 avril 2008
Surpoids et obésité de l’enfant : l’épidémie frappe la Chine
Une étude, menée à très grande échelle, en Chine, en milieu urbain, a déterminé la prévalence
du surpoids et de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent, et analysé les tendances évolutives
des deux dernières décennies de cet excès de poids, devenu une préoccupation majeure de
santé publique dans le pays.
L’étude a analysé les données de séries d’enquêtes transversales conduites dans le cadre du
Survey on Students’ Constitution and Health, auprès d’écoliers, collégiens et étudiants, âgés
de 7 à 18 ans, tirés au sort dans 30 provinces de Chine. Elle a porté sur les données des
enquêtes de 1985, 1991, 1995 et 2000 ; chacune de ces séries comptant plus de 200 000
sujets, et pour chaque sous-groupe d’âge et de sexe de 178 à 185 sujets par province.
88
Les résultats montrent que « l’épidémie » de surpoids et d’obésité de l’enfant et de
l’adolescent sévit déjà dans les régions urbaines de Chine, avec un gradient de distribution
fortement lié au statut socio-économique des populations d’étude.
Dans les agglomérations les plus développées, à Shanghai, et dans d’autres grandes villes
mais aussi moyennes et petites villes du littoral, et à Pékin, la prévalence de l’obésité, de 10 à
15 % chez les garçons et chez les filles, atteint dans certains groupes les niveaux observés
dans les pays développés. L’analyse des données de l’enquête 2000 laisse apparaître chez les
garçons âgés de 7-18 ans, à Pékin, une prévalence moyenne du surpoids de 17 % et une
prévalence de l’obésité de 10 %, et, chez les filles, de 10,7 % et 5,2 % respectivement.
En revanche, la prévalence de l’obésité s’est avérée plus basse dans la plupart des villes
intérieures, qui représentent plus de 60 % de la population totale du pays : les prévalences
moyennes étaient, dans l’enquête 2000, de 9,3 % pour le surpoids et de 3,1 % pour l’obésité
chez les garçons de 7 à 18 ans, et respectivement de 5,2 % et 2 % chez les filles.
L’étude met ainsi en évidence un gradient est-ouest de prévalence, fortement lié au statut
socio-économique, entre villes prospères du littoral et villes intérieures des zones en
développement de l’ouest du pays, qui reflète les disparités régionales de revenus et de
consommation alimentaire par habitant, et d’accès des enfants à une alimentation énergétique.
Elle met en évidence aussi un gradient nord-sud de prévalence, lié à des profils de croissance
différents, la taille moyenne ; le poids et l’indice de masse corporelle moyens des enfants du
sud étant plus bas que ceux du nord. Des facteurs géographiques, climatiques et
d’alimentation contribuent vraisemblablement à ces différences, qui restent encore
inexpliquées, mais font qu’à Shanghai, où le niveau économique est plus élevé qu’à Pékin, la
prévalence de l’obésité est bien moindre que dans la capitale, notamment chez les
adolescentes.
L’analyse des tendances évolutives montre une augmentation considérable de la prévalence
du surpoids et de l’obésité entre les enquêtes 1985 et 2000, avec un accroissement
particulièrement fort au cours des cinq dernières années. À Pékin, par exemple, la prévalence
moyenne du surpoids est passée de 4,1 % en 1985 à 11,3 % en 1995, et à 17 % en 2000 chez
les garçons de 7 à 18 ans, et de 3,6 % à 8,2 % en 1995, et à 10,7 % en 2000 chez les filles de
la même tranche d’âge.
Cette étude, qui a porté sur les données de quatre séries d’enquêtes menées à très grande
échelle, révèle de fortes prévalences du surpoids et de l’obésité chez les enfants et les
adolescents des villes chinoises, rejoignant celles des pays occidentaux, en particulier dans les
grandes agglomérations du littoral. Les auteurs considèrent que l’épidémie de surpoids et
d’obésité ne fait que commencer en Chine, et impose des programmes de prévention, sur
l’amélioration de l’équilibre entre apports et dépenses et sur les interventions visant à
modifier les habitudes de vie des enfants.
Ji CY et coll. : The prevalence of childhood overweight/obesity and the epidemic changes in
1985-2000 for Chinese school-age children and adolescents. Obes Rev 2008 ; 9 [Suppl 1] :
78-81.
« Faites don du cordon ombilical de votre bébé » Le Parisien
C’est ce que préconise Le Parisien.
Le journal indique en effet qu’une nouvelle campagne de l'Etablissement français du sang
« incite [les jeunes parents] à donner [le sang du cordon ombilical de leur enfant] à une
89
banque publique car il contient des cellules souches qui permettent de sauver les patients
atteints de graves maladies comme la leucémie ».
Le quotidien observe que le don de cordon « existe en France depuis l'ouverture, en 1995, à
Besançon, de la première banque publique de stockage de ce type de cellules sanguines. Mais
ces dons sont encore très peu connus du grand public, et pour cause : seulement 9 maternités
dans l'Hexagone sont habilitées à effectuer ces prélèvements ».
« Pourtant, le sang de cordon […] pourrait sauver de nombreuses vies », continue Le
Parisien.
Le journal relève ainsi que « dans la plupart des hôpitaux français, le cordon ombilical est
encore éliminé comme un «déchet opératoire» », et cite l’EFS, qui précise : « Nous sommes
en train de développer notre réseau de maternités et de former les personnels habilités ».
Le quotidien note qu’« en attendant, quelques familles sont tentées de stocker leur cordon
dans une banque privée à l'étranger. Contrairement aux banques publiques, c'est un acte
payant que certains considèrent comme «égoïste» ».
JIM, 29 avril 2008
Faible poids à la naissance, dépression à l’âge adulte ?
Alors que peu d’informations sont disponibles sur le devenir des enfants à « très faible poids
de naissance » (TFPN), le journal Archives of General Psychiatry publie une étude finlandaise
évaluant l’incidence du poids de naissance sur le risque ultérieur de dépression. Âgés de 18 à
27 ans, 162 adultes à TFPN (déficit d’au moins 2 déviations standard) ont été inclus dans cette
enquête rétrospective, comportant une population-témoin de 172 personnes. Les auteurs ont
observé un taux de dépression significativement moins élevé dans le groupe des sujets à
TFPN (-20 % sur l’échelle CES-D : Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
Score : cf http://counsellingresource.com/quizzes/cesd/index.html
http://www.chcr.brown.edu/pcoc/cesdscale.pdf.
Mais cette relative ‘‘protection’’ ne concerne que les personnes avec un poids de naissance
conforme à l’âge de la grossesse quand le déficit pondéral s’explique vraisemblablement par
la seule prématurité.
En revanche, quand les intéressés naissent avec un poids inférieur à celui attendu pour l’âge
réel de la grossesse, ce qui laisse suspecter un retard de croissance intra-utérin, on n’observe
pas cette raréfaction de la dépression, mais, à l’inverse, une augmentation de sa fréquence : +
36 % à l’indice BDI d’Aaron Beck (Beck Depression Inventory : cf.
http://en.wikipedia.org/wiki/Beck_Depression_Inventory
et
http://www.echelles-psychiatrie.com/pdf/echelle-beck.pdf). Dans cette population à TFPN,
cette prévalence accrue de la dépression se concrétise par un diagnostic plus courant (x 2,5) et
un recours aux antidépresseurs également plus fréquent (x 4).
Le retard de poids ne constitue donc pas, en lui-même, un facteur de risque pour une
évolution vers la dépression, contrairement au retard de croissance in utero qui tend plutôt à
majorer ce risque dépressif chez le jeune adulte.
Dr Alain Cohen
Räikkönen K et coll. : Depression in young adults with very low birth weight. Arch Gen
Psychiatry Mars 2008 ; 65 (3) : 290-296.
JIM, 2 mai 2008
Comment prédire le pronostic des cardiopathies congénitales foetales ?
90
Le pronostic des cardiopathies congénitales diagnostiquées avant la naissance est
généralement sombre. Certes, l’anatomie cardiaque joue un rôle primordial dans la survie
fœtale et néonatale. L’existence d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC) a aussi un
impact sur l’évolution à court terme de la cardiopathie, sa prise en charge obstétricale et
néonatale, et sur le moment de l’accouchement. L’ICC conduit à toute une série de réflexes
complexes et d’adaptations qui visent à maintenir la perfusion des organes vitaux. Ces
variables fonctionnelles ne sauraient être négligées dans l’appréciation pronostique, au profit
des seules variables morphologiques précédemment évoquées.
L’ICC fœtale peut être ainsi évaluée par le profil cardiovasculaire (PCV de 0 à 10) qui compte
cinq catégories de marqueurs échographiques au sein d’un système de score à 10 points, qui
combine des variables associées à la mortalité périnatale, qu’il s’agisse d’une hydropisie,
d’une cardiomégalie, d’une altération de la fonction myocardique, d’une redistribution du
débit cardiaque ou encore d’anomalies du doppler veineux. Tous ces marqueurs qui peuvent
être anormaux avant l’installation d’une hydropisie fœtale ont une valeur pronostique bien
établie.
Une étude rétrospective a inclus 131 nouveau-nés chez lesquels le diagnostic de cardiopathie
congénitale avait été évoqué. Un score PCV ≤ 7 a été associé à une mortalité plus élevée, soit
87,5 % (versus 15,2 % en cas de score ≥ 8 ; p< 0,0001).
La signification statistique de ce résultat s’est maintenue après ajustement en fonction du
poids à la naissance, du délai entre l’examen final et l’accouchement et du score d’Apgar ; le
risque relatif correspondant, en fait l’odds ratio, étant estimé à 22, 3 (p=0,024).
La présence d’une hydropisie et d’une cardiomégalie sévère étaient statistiquement associées
à la mortalité (p<0,05).
Les fœtus atteints d’une cardiopathie congénitale avec un score de PCV inférieur à 8 seraient
exposés à un risque élevé de décès périnatal. Ce score peut être utilisé pour apprécier la
sévérité de la pathologie cardiaque et planifier la prise en charge périnatale.
Dr Philippe Tellier
Wieczorek A et coll. : Prediction of outcome of fetal congenital heart disease using a
cardiovascular profile score. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008 Mars ; 31 (3) :
284-8.
JIM, 6 mai 2008
Le dépistage néonatal permet-il de détecter toutes les hypothyroïdies congénitales ?
L’hypothyroïdie est la maladie congénitale endocrine la plus fréquente, survenant chez un
nouveau-né sur 3000 ; elle est due à un défaut de développement de la glande thyroïdienne ou
de sa production hormonale. Le dépistage néonatal est systématique dans de nombreux pays,
permettant de traiter précocement l’hypothyroïdie afin d’éviter l’apparition d’un retard
mental.
Dès 2001, le gène DEHAL1 était isolé par Moreno et supposé être le gène codant pour une
enzyme clé dans la synthèse des hormones thyroïdiennes : la iodotyrosine désiodinase (ou
déshalogénase). Cette enzyme permet de détacher les atomes d’iode portés par les résidus
tyrosyls mono et di-iodés (libérés lorsque T3 et T4 se séparent de la thyroglobuline) ; l’iodure
libéré est ensuite transféré dans les follicules et réutilisé pour une nouvelle synthèse
hormonale. Restait à prouver, fonctionnellement ou génétiquement, que la protéine codée par
DEHAL1 correspondait bien à l’enzyme.
Cette preuve vient d’être apportée par la même équipe, avec l’étude de quatre patients
présentant une hypothyroïdie sévère et un goitre apparus dans la petite enfance. Le dépistage
néonatal avait été normal chez deux d’entre eux, les deux autres étaient nés avant
l’instauration du dépistage obligatoire mais leur famille avait des antécédents connus de
91
déficit en iodotyrosine désiodase. Deux patients présentaient un déficit des fonctions
cognitives du fait du traitement substitutif tardif. Il existait une élévation des taux sériques des
résidus tyrosyls évocatrice du déficit en iodotyrosine désiodinase, et tous avaient une
réduction majeure de l’activité in vitro de l’enzyme.
L’analyse génétique a mis en évidence trois anomalies de DEHAL1 : deux mutations nonsens et une délétion de 3 paires de base ont été identifiées. Selon l’anomalie, l’activité de
l’enzyme était soit nulle, soit partiellement conservée. Ceci peut expliquer la variabilité
d’expression phénotypique (l’âge de début, la profondeur de l’atteinte varient selon le cas) ;
cependant, des facteurs environnementaux tels que l’apport iodé jouent très probablement
aussi un rôle : un apport élevé en iode à la naissance a pu masquer chez un patient le défaut
génétique.
La prévalence de cette anomalie n’est pas connue ; il existe probablement des goitres
hypothyroïdiens sans marqueurs d’autoimmunité pour lesquels l’origine génétique est
méconnue : en effet, le dosage des résidus tyrosyls dans le sang ou les urines n’est pas une
pratique courante.
Ce travail rappelle le mécanisme essentiel du recyclage de l’iodure dans la synthèse des
hormones thyroïdiennes, le rôle crucial du gène DEHAL1 dans ce processus, ainsi que
l’importance de combattre la carence iodée même dans les pays industrialisés. D’un point de
vue métaphysique, ce recyclage est qualifié par Kopp (dans son éditorial), de modèle
exemplaire d’économie de moyens en cas de ressources limitées...
Le dépistage néonatal peut donc ne pas détecter toutes les hypothyroïdies congénitales, il
convient de rester vigilant lors du développement ultérieur de l’enfant pour éviter les
conséquences délétères de l’hypothyroïdie sur la maturation cérébrale.
Dr Stéphanie Mauduit
Moreno JC et coll.: Mutations in the Iodotyrosine Deiodinase Gene and Hypothyroidism. N
Engl J Med, 2008; 358: 1811-8
Kopp PA : Editorial: Reduce, recycle, reuse – Iodothyrosine deiodinase in thyroid iodide
metabolism. N Engl J med, 2008; 358: 1856-9
JIM, 6 mai 2008
Deux papas et une mère porteuse : une nouvelle tendance familiale new-yorkaise
New York, le mardi 6 mai 2008 – A New York et dans certaines autres villes des États-Unis,
on appelle ça le « gay baby boom ». Il s’agit de la forte augmentation du recours aux mères
porteuses par les couples homosexuels. Les statistiques restent cependant difficiles à établir
comme en témoigne la très large fourchette donnée par l’Académie américaine de pédiatrie
qui estime qu’entre un et neuf millions d’enfants aux Etats-Unis vivraient aujourd’hui avec
des parents du même sexe. Les chiffres donnés par les agences proposant les services de
mères porteuses sont peut-être plus éloquents. La petite entreprise de John Weltman, président
de « Circle Surrogacy », basée dans le Massachusetts ne connaît pas la crise. Son fondateur
assure qu’en douze ans sa croissance a été de 6 000 % ! Cette très forte progression est sans
conteste liée aux couples homosexuels. A l’heure de l’ouverture de son agence, il comptait en
effet 10 % de clients homosexuels, ils sont aujourd’hui 80 %, provenant de 29 pays. Au-delà
des chiffres, il suffit de se promener dans certains quartiers huppés de la Grande Pomme pour
constater que l’on observe beaucoup plus souvent qu’auparavant des couples de pères
promenant leur progéniture ! Ce n’est cependant que dans les rues les plus aisées que de telles
tendances familiales peuvent être observées. Le recours aux mères porteuses est en effet très
coûteux. Le Norheast Assisted Fertility Group également basé dans le très libéral
Massachusetts affiche ses prix : ils s’élèvent à 100 000 dollars, afin de pouvoir payer 25 000
92
dollars la mère porteuse, entre 4 et 10 000 dollars la femme qui donne son ovule et s’acquitter
des frais médicaux et légaux. A ces premières dépenses s’ajoute souvent le coût des voyages,
car même aux Etats-Unis, la législation n’est pas partout favorable aux mères porteuses.
Ainsi, l’AFP cite aujourd’hui l’exemple de deux petits garçons nés à Los Angeles pour
pouvoir bénéficier de la souplesse de la législation californienne sur l’Etat civil. Leur mère
biologique était pour sa part originaire de Washington, tandis que celle qui les a portés vivait
dans l’Ohio. Aujourd’hui, Katherine et Connor vivent avec leurs pères (dont l’un d'eux est
dermatologue) à New York !
M.P.
JIM, 14 mai 2008
Après un diabète gestationnel, qui revient faire un contrôle glycémique dans le postpartum ?
Le but de cette étude était de déterminer, parmi les femmes qui ont présenté un diabète
gestationnel (DG), la prévalence dans le post-partum d’un trouble de régulation du glucose
(TGR) - diabète, intolérance au glucose (IG) ou hyperglycémie modérée à jeun (HMJ) -, et les
facteurs associés au fait de revenir faire un contrôle de la glycémie après l’accouchement ou
pas. En effet, une femme qui a présenté un diabète durant sa grossesse a un risque élevé de
développer ultérieurement un diabète de type 2 : plusieurs études donnent un taux d’incidence
cumulée sur 5 ans de plus de 50 %.
Cependant, bien que les femmes soient souvent très motivées pour contrôler leur glycémie
pendant la grossesse, peu d’entre elles reviennent faire un test de dépistage après la naissance
malgré les recommandations. L’élévation de la glycémie en post-partum est fortement
corrélée au risque ultérieur de diabète. Identifier les femmes à haut risque permet de mettre en
place des mesures de prévention, aussi bien pour la mère que pour de futurs fœtus.
Ce travail a consisté en l’étude prospective de 707 femmes américaines ayant un DG et à qui
on demandait de revenir faire une HGPO (75g) 6 semaines après l’accouchement.
Quatre cent femmes (57 %) sont revenues faire un test de dépistage (HGPO ou glycémie à
jeun) entre 8 et 12 semaines du postpartum : 35,5 % avaient un TRG. Sur les 288 qui avaient
fait une HGPO, 40,6 % avaient un TRG : 4,5 % de diabète, 12,8 % d’IG, 18,8% d’HMJ ; 35
% avaient une élévation isolée de la glycémie à 2 heures après charge (glycémie à jeun
normale).
Les femmes qui ne sont pas revenues faire le contrôle glycémique après l’accouchement
(n=307) avaient plus souvent un antécédent de diabète (28,9 vs 18 %, p<0.01), des niveaux de
glycémie à jeun plus élevés (99 vs 95mg/dl, p<0,05), un poids plus élevé avant la grossesse
(82,5 vs 79 kg, p<0,05), et étaient plus souvent traitées par insuline (19,9 vs 10,3 %, p<0.01),
que les femmes qui sont revenues.
En conclusion, le dépistage en post-partum doit comporter une HGPO. Les femmes qui
reviennent faire le test ont un DG moins sévère que celles qui ne reviennent pas, suggérant
que la véritable prévalence des TRG du post-partum pourrait être aussi élevée que celle
trouvée dans la population.
Hunt KJ et coll. : Who returns for postpartum glucose screening following gestational
diabetes mellitus ? Am J Obstet Gynecol 2008; 198:404.e1-404.e6
93
JIM, 15 mai 2008
Comment indemniser la mort d’un enfant ?
Paris, le jeudi 15 mai 2008 – Les pouvoirs publics apprennent lentement mais sûrement de
leurs erreurs. Face aux victimes de l’hormone de croissance contaminée par le prion, l’Etat
n’a pas choisi, comme dans d’autres situations, d’attendre les injonctions de la justice pour
dûment indemniser les familles. Ainsi, au total 31,2 millions d’euros ont été distribués au nom
des 110 personnes mortes après avoir été traitées par des hormones de croissance contaminées
au début des années quatre-vingt. En recevant ces dédommagements, les proches des victimes
se sont engagés à ne pas requérir d’autres compensations. Pourtant, lors des derniers jours du
procès de l’hormone de croissance, les avocats des parties civiles ont réclamé de nouvelles
indemnisations. Déjà, la semaine dernière, un des avocats avait souligné que les sommes
versées par l’Etat ne prenaient pas en compte le fait que dans les familles les plus pauvres ce
sont les proches qui ont dû assurer les soins de garde-malade 24h/24. Hier, Maître Bernard
Fau qui représente des dizaines de familles a estimé pour sa part que le protocole
d’indemnisation ne permettait pas de prendre en compte plusieurs préjudices. L’avocat a ainsi
invoqué « le préjudice permanent exceptionnel » qui relève des « catastrophes collectives ».
Or pour Bernard Fau, le scandale de l’hormone de croissance est bien « une catastrophe
collective sanitaire. (…). Les victimes n'ont pas été contaminées par l'effet du sort et du
hasard mais par des fautes personnelles » a-t-il en effet déclaré. Autres préjudices non pris en
compte par le protocole d’indemnisation et que Bernard Fau souhaite voir dédommager : les
préjudices d’affliction et d’angoisse concernant, pour ce dernier, les patients qui vivent avec
la peur d’avoir été contaminés. Il aura donc été question hier d’évaluer le prix des larmes et de
la tragédie.
A.H.
JIM, 16 mai 2008
L’échocardiographie fœtale méconnaît des malformations cardiaques mineures
Une échocardiographie fœtale (EF) est recommandée aux mères porteuses d’une cardiopathie
congénitale (CC), eu égard à l’incidence élevée des CC dans leur descendance (4 à 8 %). Ses
faux négatifs justifient, pour certains, une échocardiographie post-natale (EPN), « de contrôle
», une façon de faire onéreuse, et pas infaillible les premiers jours de vie.
M Thangaroopan et coll. ont testé une autre stratégie. Pour restreindre et retarder l’indication
de la 2ème échographie, tous les enfants sont soumis à un examen cardiovasculaire, et seuls
ceux qui ont une EF anormale et ceux qui sont symptomatiques passent l’échographie.
Leur étude prospective a inclus, en 10 ans, 276 enfants de mères ayant une CC, qui ont subi à
la fois 1) une EF à 21 semaines de grossesse en moyenne (extrêmes=16-37 sem.), lue par un
échographiste spécialisé, et 2) un examen cardiovasculaire, avec ECG, à l’âge de 6 mois en
moyenne (extrêmes=1-28 mois), fait par un cardio-pédiatre.
94
Les mères avaient une CC simple (shunt gauche-droite, coarctation et/ou bicuspidie aortique,
sténose pulmonaire) dans 69 % des cas, et elles avaient été opérées dans 66 % des cas.
Dix des EF révélaient des « anomalies structurales » : 7 communications interventriculaires
(CIV), 1 bicuspidie aortique, 1 tétralogie de Fallot, 1 truncus arteriosus. L’EPN ne retrouvait
pas 5 des CIV -fermées entre temps ?-, et la bicuspidie. L’examen cardiovasculaire était
négatif dans les 6 cas.
Les autres EF étaient « normales », compte tenu des spécificités développementales (foramen
ovale et canal artériel perméables, égalité de pression entre cœur droit et cœur gauche, et CIV
musculaires). Cependant, l’examen cardiovasculaire notait des signes cliniques ou électriques
chez 35 enfants, et l’EPN découvrait chez 18 de ces 35 enfants une/plusieurs malformations, à
savoir des shunts gauche-droite (n=23) ou des anomalies valvulaires (3 bicuspidies aortiques,
et 3 sténoses pulmonaires), à une exception près (1 fistule coronaro-pulmonaire).
Au total, le taux de CC était de 8,3 % (22/276). Il y avait discordance entre l’EF et l’examen
cardiovasculaire dans 15 % des cas (41/276). Celui-ci avait permis de détecter plusieurs CC
supplémentaires (18/22), tout en restreignant l’EPN à 16 % des sujets (45/276). Toutefois,
l’EF n’avait pas méconnu de malformation majeure.
Ainsi, dans une population à risque accru de CC, comme la descendance des mères porteuses
de CC, une EF « normale » n’élimine pas la possibilité de malformations cardiaques telles
qu’une CIV ou une bicuspidie aortique. Elle doit donc être complétée par une surveillance
clinique au cours des premiers mois de vie.
L’examen clinique est-il suffisant ? Dans l’étude, il était pratiqué par un cardio-pédiatre. Pour
apprécier sa précision, il aurait fallu faire simultanément une EPN à tous les participants.
A ceux qui resteraient partisans de l’échocardiographie de contrôle systématique, les auteurs
rappellent qu’il vaut mieux la faire après la baisse des pressions pulmonaires, c'est-à-dire vers
la fin du 1er mois de vie.
Dr Jean-Marc Retbi
Thangaroopan M et coll. Incremental diagnostic yield of pediatric cardiac assessment after
fetal echocardiography in the offspring of women with congenital heart disease : a
prospective study. Pediatrics 2008 ; 121 :e660-e665
JIM, 21 mai 2008
La Grande-Bretagne est le premier pays à autoriser les embryons hybrides
Londres, le mercredi 21 mai 2008 - La première mouture du texte de loi destinée à réviser
l’Human Fertilisation Embryology Act (HFE) de 1990, présentée en décembre 2006,
prévoyait d’interdire expressément en Grande-Bretagne la création in vitro d’embryons
chimères (un embryon humain modifié par l’introduction d’une ou plusieurs cellules
animales) et les embryons hybrides (obtention d’un embryon en remplaçant le noyau d’un
ovocyte animal par le noyau d’une cellule humaine). Cependant, la version du texte
finalement soumise aux Lords puis aux députés autorise pour sa part les embryons hybrides,
également appelés embryons cybrides (par contraction de la formulation complète embryon
hybride cytoplasmique). En quelques mois, la Grande-Bretagne a assisté à un profond
revirement politique sur cette question. Il aura notamment été lié à la consultation de l’opinion
publique sur ce sujet qui est apparue moins réticente que ne le supposait la plupart des
observateurs. La personnalité du nouveau Premier ministre, Gordon Brown, personnellement
soucieux du développement de la recherche, en raison de la situation de son fils cadet qui est
atteint de mucoviscidose aura également certainement beaucoup pesé. Enfin, le rapport remis
sur cette question par les députés du Science and Technology Select Committee a permis de
95
mettre en évidence l’opportunité de ce type de recherches (notamment face à la pénurie
d’ovocytes humains) et l’approbation d’une large part de la communauté scientifique.
Frankenstein
Après le vote favorable des Lords, la présentation du texte aux députés promettait cependant
d’être houleuse. L’opposition des catholiques fut notamment particulièrement forte : l’évêque
d’Edimbourg O’Brien n’hésita pas à considérer que les pouvoirs publics s’apprêtaient à jouer
à « Frankenstein » comme le rappelle le Telegraph. Par ailleurs, la question divisa les
traditionnels clivages politiques. Gordon Brown, premier ministre travailliste se retrouva sur
cette question dans le même camp que son principal rival, le chef de file des conservateurs,
David Cameron. Cependant, plusieurs responsables politiques travaillistes dont des
personnalités du gouvernement se montrèrent très opposés au projet : le Premier ministre,
conscient des enjeux éthiques, laissa d’ailleurs toute leur liberté de vote aux députés de
gauche. La contestation ne l’emporta pas : l’amendement qui visait à interdire les embryons
hybrides a finalement été rejeté hier par 336 voix contre 176.
ADN mitrochondrial
La Grande-Bretagne se dote donc d’une loi sans « équivalent au monde » note le Telegraph.
Elle permet de mener des recherches pendant quatorze jours sur des embryons hybrides, audelà de cette date, les embryons qui ne pourront évidemment pas être implantés chez une
femme ou un animal devront être détruits. Par ailleurs, les équipes souhaitant mettre au point
de tels hybrides devront disposer d’une autorisation individuelle. Si certains pays ont
expressément interdits le recours à de tels embryons, comme les Etats-Unis, la France,
l’Allemagne, l’Italie ou l’Australie, les législations d’autres pays se montrent plus souples,
telles les lois espagnoles qui pourraient ouvrir la voie à la mise au point de ce type
d’embryon. Par ailleurs, le comité d’éthique de Singapour a récemment donné son feu vert à
cette pratique. La communauté scientifique pour sa part n’est pas unanime sur l’utilité de ces
recherches, en raison notamment de la conservation d’ADN mitochondrial animal qui pourrait
fausser les observations des chercheurs.
Bébés médicaments, avortement, accès à la FIV aux femmes homosexuelles
Après cette décision phare et très attendue, et l’adoption également d’une mesure qui autorise
définitivement les bébés du double espoir (ou bébé médicament), le débat éthique se poursuit
aujourd’hui pour les débutés britanniques. Ils devront ainsi se prononcer sur l’accès des
couples de femmes et des femmes célibataires à la fécondation in vitro.
L.C.
JIM, 21 mai 2008
Une campagne pour favoriser le don d’ovocytes
Paris, le mercredi 21 mai 2008 – En vertu du contrat de performance qu’elle a signé avec
l’Etat, l’Agence de biomédecine s’est engagée d’ici 2010 à mieux « assurer l’information des
citoyens et des professionnels de santé sur la procréation, l’embryologie et la génétique
humaines ». Les objectifs de cette communication de l’Agence de biomédecine visent
notamment à « permettre que les personnes susceptibles de donner leurs gamètes puissent
entreprendre la démarche de don en toute connaissance de cause ». Aussi, l’Agence de
biomédecine doit-elle lancer prochainement une campagne inédite sur le don d’ovocytes,
répondant à une très forte attente des centaines de couples aujourd’hui potentiellement
concernés par cette pratique. L’un des objectifs de cette opération sera notamment de rappeler
que le don d’ovocyte (qui peut être réalisé par des femmes déjà mères) est sans danger et n’a
pas d’incidence sur la fertilité. Il s’agit de changer le regard sur un don mal connu et dont
beaucoup ne retiennent que le caractère contraignant. Le message ne devrait d’ailleurs pas
s’adresser uniquement au grand public mais également aux professionnels de santé.
Rémunération
96
En France, 131 femmes ont accepté de faire don de leurs ovocytes en 2004 et 168 en 2005.
Malgré cette progression, les besoins sont loin d’être comblés. Trois cent vingt couples ont pu
réaliser une fécondation in vitro grâce à ces dons d’ovocytes en 2005, permettant la naissance
d’une centaine d’enfants. Mais 1 213 couples espéraient au total pouvoir bénéficier d’un tel
don, aussi 700 donneuses auraient été nécessaires. Ces chiffres ne rendent en outre pas
compte des nombreuses familles qui « ne s’inscrivent pas en France et se rendent directement
à l’étranger » comme l’explique Laure Camborieux, présidente de l’association Maïa qui vient
en aide aux couples confrontés à des troubles de la fertilité. On estime ainsi qu’un millier de
couples se rendent chaque année à Barcelone (pour un coût estimé à 3 850 euros) et beaucoup
choisissent de gagner la République Tchèque (pour un coût estimé à 2 700 euros). Si ces pays
peuvent répondre plus facilement à une forte demande, c’est en raison d’une politique
beaucoup plus souple en matière de dons d’ovocytes, qui suppose notamment une
rémunération (900 euros en Espagne) bien supérieure au simple défraiement accordé en
France. Mais ce type de pratique, qui ne semble pas devoir être autorisée en France, n’est pas
sans soulever des interrogations. On assiste ainsi en ce moment en Belgique à une polémique
après le dévoilement par la clinique LIFE (associée à l’hôpital Heilig Hart de Louvain) de son
intention d’organiser des soirées d’information auprès des étudiantes et d’intervenir dans les
facultés. Les jeunes femmes qui répondront à l’appel de LIFE pourraient se voir rémunérées
750 euros par la clinique. Beaucoup de centres spécialisés dans la fertilité ont fait part de leur
désapprobation face à ce type d’opération. La faculté de médecine de la KUL (Université
catholique de Louvain) a ainsi indiqué que pour sa part elle préférait recruter des « femmes
qui ont elles-mêmes déjà un enfant ».
A.H.
JIM, 22 mai 2008
38èmes Journées de Néonatologie : Un subtil dosage
Les 38èmes Journées de Néonatologie, qui se sont déroulées à Paris, les 13 et 14 mars 2008,
ont rencontré leur succès habituel.
A noter que cette année, les sujets de réanimation et ceux ayant un intérêt plus large, étaient
subtilement « dosés ». Des tables rondes portaient en effet aussi bien sur les dépistages néonataux, que la relation parents-enfants, ou encore, les déformations du crâne du nouveau-né.
Les différents comptes-rendus du Dr Jean-Marc Retbi donnent une idée de la richesse des
communications présentées.
Accouchement : de la bosse séro-sanguine à l’hématome intra-crânien
Les lésions cranio-cérébrales du nouveau-né surviennent lors des accouchements dystociques,
surtout quand il y a utilisation de forceps ou de ventouses. Plus on les recherche, et plus on en
trouve !
Les bosses séro-sanguines et les céphalhématomes sont fréquents et bénins.
Il ne faut pas passer à coté d’un hématome sous-galéal extensif qui peut entraîner une perte
sanguine importante et une CIVD.
Les fractures du crâne sont soit des fissures, recoupant une suture, soit des embarrures, le plus
souvent pariétales, qu’il y a intérêt à lever.
Les hématomes intra-crâniens peuvent être de tout type. Ils sont reconnus par l’échographie
transfontanellaire et par le scanner cérébral. L’hématome extra-dural, rare, ne nécessite une
évacuation que s’il est volumineux.
Dans l’hématome sous-dural aigu, la disjonction des sutures peut permettre d’attendre la
résorption au cours du premier mois de vie, mais il y a cap critique à passer le premier jour,
qui peut imposer une évacuation en urgence, par ponction percutanée ou craniotomie.
97
L’hématome sous-dural peut aussi siéger dans la fosse cérébrale postérieure et être associé à
un hématome intra-cérébral.
Dr Jean-Marc Retbi
Vinchon M et Dhellemmes P : Les lésions traumatiques cranio-cérébrales liées à
l’accouchement. XXXVIIIèmes Journées Nationales de Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars
2008.
JIM, 22 mai 2008
La main de l’ostéopathe dans les plagiocéphalies posturales
Quand une plagiocéphalie posturale est constituée, la kinésithérapie classique et l’ostéopathie
représentent les premières possibilités thérapeutiques.
L’ostéopathie utilise essentiellement la palpation. Le praticien apprécie d’abord la mobilité
des différentes sutures pendant le cycle respiratoire, puis il essaie de mobiliser les sutures «
pathologiques », par des manœuvres douces, au cours d’un nombre des séances variable (par
exemple 2 à 4 séances, à 1 ou 2 semaines d’intervalle). Deux essais contrôlés démontrent
l’efficacité de la technique.
Deux indications semblent raisonnables :
-les PP évidentes dès la naissance, souvent associées à une inclinaison+rotation de la tête et à
d’autres malpositions,
-les PP qui apparaissent au cours des premiers mois de vie, malgré les mesures de prévention.
En cas d’échec, il reste le recours aux prothèses thermoplastiques.
Dr Jean-Marc Retbi
Amiel-Tison C et Soyez-Papiernik E : Place de l’ostéopathie dans la correction des
déformations crâniennes du nouveau-né et du jeune enfant. XXXVIIIèmes Journées
Nationales de Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars 2008.
JIM, 22 mai 2008
Quels dispositifs de PCC pour le prématuré ?
La pression positive continue (PPC), en ventilation spontanée, peut éviter une intubation
trachéale et une ventilation assistée aux grands prématurés. Or, les dispositifs permettant une
telle PCC se sont multipliés, rendant nécessaire leur inventaire et leur comparaison (hors
aspects financiers).
Le point d’application est le plus souvent nasal, par une sonde ou une canule. La canule peut
être uni- ou binarinaire, et elle a une longueur variable. Elle peut être un simple moyen de
transmission de la PPC, encore que sa résistance ne soit pas à négliger, ou bien, elle peut
générer localement une PPC par « effet de jet ». Dans un dispositif très répandu en France,
une pièce moulée favorise de plus l’expiration par « effet Coanda* ».
La pression est générée de façon plus ou moins simple. Un mélange gazeux qui traverse des
lunettes d’oxygène suffit à créer une PPC. Le système de contre-pression par bullage du
circuit expiratoire dans un bocal rempli d’eau, doit être muni d’une sécurité de pression. Les
ventilateurs néonataux, « type découpeurs de flux » assurent une grande précision. Certaines
canules avec effet de jet ont un générateur de pression spécifique.
Quel que soit le dispositif, il doit délivrer une pression stable, faciliter le travail respiratoire, et
ne pas créer de lésions nasales.
Il existe quelques données expérimentales et cliniques sur l’efficacité relative des différents
dispositifs. Et, il en ressort que :
98
- Concernant la pièce d’application, les canules binarinaires courtes semblent préférables, en
terme de transmission de la pression, car donnant moins de résistances.
- Concernant le système générant la pression, les générateurs intégrés à la pièce nasale sont
les plus efficaces, en terme de travail respiratoire et de stabilité de la pression.
Dans tous les cas, il est utile de proposer une tétine à l’enfant pour occlure la bouche, et éviter
les fuites buccales.
Il est nécessaire, dans les années qui viennent, de poursuivre le travail d’évaluation de la PPC
en ventilation spontanée chez le prématuré.
Dr Jean-Marc Retbi
Jarreau PH : Ventilation spontanée avec PEP : aspects techniques et comparaison des
dispositifs. XXXVIIIèmes Journées Nationales de Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars 2008.
*L'effet Coanda s'observe lors de l'écoulement d'un fluide (liquide ou air par exemple).
Quand le fluide rencontre un obstacle, il en épouse la surface avant de s'en détacher avec une
trajectoire différente de celle qu'il avait en amont.
JIM, 22 mai 2008
Dépistage néonatal de la surdité: où en est-on en France ?
Les surdités bilatérales et permanentes, de plus de 40 dB HL (décibels Hearing Level) sur la
meilleure oreille, existant depuis la naissance, perturbent la communication et le
développement, si elles ne sont pas prises en charge précocement. Elles sont le plus souvent
du type surdité de perception. Leur prévalence est de l’ordre de 1,1 pour 1 000 naissances, et
leurs principaux facteurs de risque sont les antécédents familiaux de surdité, des anomalies
cranio-faciales visibles, et … un séjour en Unité de Soins Intensifs Néonatale (USIN) de plus
de 48 heures.
Le dépistage néonatal (DNN) de la surdité n’est toujours pas systématique en France, mais
son organisation et ses modalités se précisent, et des essais ont eu lieu ou sont en cours. On
s’oriente vers une organisation calquée sur les dépistages biologiques, avec la Sécurité Sociale
comme financeur, et les associations régionales de l’Association Française pour le Dépistage
et la Prévention des Handicaps de l’Enfant (AFDPHE), comme maîtres d’œuvre.
Le test sera effectué en maternité vers la 36e heure, et les enfants « positifs » à 2 reprises,
donc suspects de surdité, seront adressés dans des centres d’audiologie, dirigés par des ORL,
pour le diagnostic et la prise en charge. Dans les maternités, il faut donc prévoir du temps de
personnel et des consommables.
En pratique, on utilise une technique automatisée : soit les oto-émissions acoustiques (OEA),
soit les potentiels évoqués auditifs (PEA) du tronc cérébral. Par rapport aux OEA, les PEA ont
l’avantage de détecter ce que l’on appelle les neuropathies auditives.
Un programme de dépistage a été expérimenté en 2005-2006 dans 6 grandes villes. Il faisait
appel aux PEA automatisés en deux étapes (premier test à H36, et éventuellement, nouveau
test 12 heures après). Il a concerné 117 103 enfants, dont 4 972 (4,2 %) ont été transférés
avant la 36e heure, et ont donc subi leurs tests, en principe, dans une USIN ou ailleurs.
Un rapport intermédiaire montre que les enfants transférés à la naissance, avaient une plus
grande probabilité d’échapper au DNN de la surdité, et, s’ils étaient suspects, d’être perdus de
vue.
Par rapport aux enfants restés en maternité, ce sous-groupe avait une moins bonne
exhaustivité (75,4 % versus 97,5 % ; p<0,001), et une positivité du 1er test plus fréquente
(11,1 % vs 6,5 % ; p<0,001). Parmi les enfants de nouveau testés avant la sortie, moins de 50
99
% (183/379) restaient positifs, et parmi les suspects, à peine 70 % (129/183) étaient revus au
centre d’audiologie.
En fin de compte, 15 enfants atteints d’une surdité de perception ou mixte, atteignant au
moins 40 dB, étaient identifiés, ce qui donnait une incidence de 4 pour 1000 (15/3 750).
Il est donc indispensable de résoudre tous les problèmes « organisationnels » que pose le
DNN de la surdité avant de le lancer systématiquement.
Dr Jean-Marc Retbi
Dauman R et Roussey M : Premiers enseignements du programme CNAMTS-AFDPHE de
dépistage de la surdité permanente infantile : application aux enfants transférés.
XXXVIIIèmes Journées Nationales de Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars 2008.
JIM, 22 mai 2008
Neuroprotection du grand prématuré : état des lieux en 2008
Chez les grands prématurés (GP), malgré les avancées thérapeutiques, le taux des séquelles
neuro-développementales n’a pas diminué de façon spectaculaire, et l’absence de lésions
cérébrales décelables par échographie ou IRM, en période néonatale, ne donne pas l’assurance
d’un bon développement. Ce double constat justifie la recherche de moyens de protection du
cerveau du GP.
Les études expérimentales, sur des modèles animaux de lésions de la substance blanche, et les
enquêtes épidémiologiques, sur le devenir des GP à moyen et à long terme, font penser que la
genèse des séquelles est multifactorielle, avec des facteurs génétiques, épigénétiques et
environnementaux. Les résultats de l’expérimentation sont toutefois difficiles à transposer à
l’homme.
Un certain nombre de molécules ont été parées de vertus neuro-protectrices, mais seuls le
sulfate de magnésium et la caféine ont fait l’objet d’essais contrôlés et randomisés (ECR).
Deux molécules sont déjà utilisées, pour d’autres raisons, en obstétrique.
En premier lieu, le sulfate de magnésium, grand médicament de la pré-éclampsie et de
l’éclampsie dans les pays anglo-saxons. Dans un ECR français multicentrique, une injection à
la mère, d’une faible dose de magnésium, juste avant un accouchement à un terme < 33
semaines, était associée à une diminution significative des décès/déficits moteurs ou
paralysies cérébrales à 2 ans, mais il s’agissait de critères de jugement combinés secondaires.
En second lieu, les corticoïdes fluorés (bétaméthasone, dexaméthasone) qui sont administrés
avant la naissance pour accélérer la maturation des poumons du fœtus. ils réduisent ainsi de
45 % le risque d’hémorragie intra-ventriculaire ; et, d’après l’enquête EPIPAGE, ils
diminuent aussi le risque de leucomalacie périventriculaire avec cavitation, mais seulement
entre 28 et 32 semaines (Odds Ratio [OR]=0,60 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de
0,46 à 0,79). Les effets à long terme sont plus discutés. La dexaméthasone suscite des
réticences.
Les autres substances sont maniées en néonatologie.
La caféine est très utilisée contre les apnées du prématuré. C’est un antagoniste des récepteurs
à l’adénosine, un neuromédiateur cérébral essentiel. Un grand ECR nord-américain, publié en
2007, dans NEJM, montre que les enfants de 500 à 1250 g, traités par caféine, ont moins de
risques de décéder/survivre avec des séquelles (OR=0,77 ; IC95 de 0,64 à 0,93), d’avoir des
paralysies cérébrales ou des déficits intellectuels.
L’indométacine est indiquée pour fermer les canaux artériels persistants. Certaines études
suggèrent que l’utilisation de cette anti-prostaglandine (ou la fermeture du canal artériel) est
associée à une diminution des lésions cérébrales, hémorragiques ou de la substance blanche,
mais que le pronostic neuro-développemental n’est pas pour autant bien meilleur.
100
L’oxyde nitrique inhalé donne des résultats difficiles à interpréter, et il coûte cher.
En dépit d’un effet préventif démontré dans plusieurs modèles animaux, l’érythropoïétine
recombinante ne fait pas diminuer le taux de séquelles neuro-développementales chez les GP
qui en reçoivent dans le but de diminuer les besoins transfusionnels. Mais peut-être l’effet estil dose-dépendant.
Protéger le cerveau et prévenir les troubles neuro-développementaux des GP reste donc un
défi. Il paraît peu vraisemblable qu’une molécule unique puisse à elle seule modifier la
survenue de ces troubles.
Dr Jean-Marc Retbi
Marret S et coll. : Est-il possible de protéger le cerveau de l’enfant né prématuré et de
diminuer le taux de séquelles neuro développementales ? XXXVIIIèmes Journées Nationales
de Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars 2008.
JIM, 22 mai 2008
Pédale douce sur les protéines pour une prévention précoce de l’obésité ?
Un apport protéique élevé au cours des premiers mois de vie pourrait être un facteur de risque
d’une obésité ultérieure (« early protein hypothesis »).
L’hypothèse reprend l’idée de programmation métabolique précoce par la nutrition, en
s’appuyant sur différentes données. Par rapport aux formules (de lait), l’allaitement réduit de
20 à 25 % le risque d’obésité à l’âge scolaire, et diminue la prise de poids moyenne de 650 g à
1 an. Or le lait de mère apporte nettement moins de protides que les formules, et donc stimule
moins la sécrétion d’insuline et d’IGF1, qui jouent un rôle dans la croissance (jusqu’à 2 ans),
et dans l’adipogenèse.
Un essai d’intervention, qui vient de se terminer en 2006, a comparé l’effet de 2 formules (de
lait) sur la croissance à 2 ans : dans la première, les protéines représentaient 7 % des calories,
et dans la seconde, 12 %. De plus, il existait un groupe d’enfants allaités.
D’après l’analyse préliminaire, la diminution de la teneur en protéines est bien associée à une
prise de poids moindre, et à des taux d’insuline et d’IGF1 plus faibles. Le suivi des sujets au
delà de l’âge de 2 ans fait partie d’une autre étude.
Dr Jean-Marc Retbi
Closa R et Koletzko B : Protein intake in the first year of life : a risk factor for later obesity ?
The EU Childhood Obesity Project. XXXVIIIèmes Journées Nationales de Néonatologie
(Paris) : 13-14 Mars 2008.
JIM, 22 mai 2008
Procès de l’hormone de croissance : peine maximale mais avec sursis requise contre les
deux principaux accusés
Paris, le jeudi 22 mai 2008 – Le procès d’un scandale sanitaire est toujours un pari perdu
d’avance. Les familles de victimes le pressent avec une douloureuses fébrilité : elles savent
qu’elles vont devoir revivre pendant plusieurs jours les moments les plus difficiles de leur
existence et qui sont à jamais gravés dans leur mémoire et tout en même temps elles espèrent
de ces journées passées devant la justice un soupçon d’apaisement, un bienfait de la
reconnaissance de leurs maux. Le jour des réquisitoires vient et quels qu’ils soient, qu’ils
accordent la relaxe aux prévenus ou au contraire qu’ils fassent peser sur eux la menace d’une
lourde peine, la déception et l’amertume sont toujours les mêmes. Après des semaines entières
à traquer le regard des prévenus, les familles des victimes laissent éclater leur colère à la
101
sortie de la salle d’audience, une colère qui rappelle l’éternité de la blessure, qu’aucune
condamnation, qu’aucun séjour derrière les barreaux ne viendra racheter ou même consoler.
Des accusés de plus de 85 ans
Le procès de l’hormone de croissance ne fait pas exception. Les deux principaux accusés, le
professeur Jean-Claude Job, ancien président de France Hypophyse et Fernand Dray,
professeur de pharmacie à l’Institut Pasteur ont vu requérir contre eux la peine maximum :
quatre ans de prison, mais assorties de sursis en raison de leur grand âge, ils ont plus de 85 ans
tous les deux. Ce sursis accordé à ces scientifiques auxquels elles avaient accordé tous leurs
espoirs et toute leur confiance et qui les ont si terriblement déçues a révolté plusieurs familles.
L’image de cette mère en larmes s’indignant de « ce simple sursis pour 114 victimes » a ainsi
été présentée par toutes les télévisions. Le tribunal a également requis deux ans de prison avec
sursis à l’encontre de Marc Mollet, ancien directeur de laboratoire à la pharmacie centrale de
Paris (PCH), auquel il a notamment été reproché par le vice procureur Dominique Pérard de
ne pas avoir « rejeté les lots douteux » et d’avoir mis en circulation en 1985 des lots non
purifiés à l’urée. « Même une quincaillerie aurait été mieux tenue » a lâché le vice procureur.
C’est la relaxe qui a au contraire été demandée pour son supérieur, Henri Cerceau, ancien
directeur de la PCH, auquel ne pourrait être reprochée qu’une absence de « curiosité ». Une
clémence similaire du ministère public a été observée pour le seul médecin prescripteur
présent sur le banc des accusés, le docteur Micheline Gourmelen et pour le haut fonctionnaire
du ministère de la santé Jacques Dangoumeau. Enfin, un an de prison avec sursis a été requis
à l’encontre d’Elisabeth Mugnier, en tant que responsable des collectes d’hypophyses.
Renommée et gloire
Si ces réquisitoires ont souvent déçu les familles, Jeanne Goerrian présidente de l’Association
des victimes de l’hormone de croissance (AVHC) dont le rôle crucial tout au long du procès a
été remarqué, a pour sa part préféré commenter : « Je ne m’attendais pas à ce qu’on les mette
en prison » et a ajouté : « L’important est que leur responsabilité soit établie ». De fait,
Danièle Mirabel et Dominique Pérard ont commencé leur réquisitoire en dénonçant «
l’accumulation invraisemblable d’imprudences et de négligences » mises à jour dans ce
drame qui selon elles aurait pu « être évité ». Plus tard, Dominique Pérard a épinglé les «
choix décisionnels défaillants, les erreurs d’organisation et de contrôle qui ont créé une
situation dangereuse ». Un verdict sans appel est également tombé : « Alors qu’ils avaient
toutes les connaissances, ils ont continué à fonctionner dans l’aveuglement ». A l’encontre
enfin des deux principaux prévenus, les mots auront été plus sévères encore. Jean-Claude Job
et Fernand Dray ont « privilégié la quantité à la qualité » a estimé le ministère public, alors
que Danièle Mirabel a dressé un portrait sans indulgence du professeur Job dont elle a fustigé
la « volonté de renommée et de gloire ». Aujourd’hui, les plaidoiries de la défense ont
commencé.
A.H.
JIM, 23 mai 2008
IMC et prise de poids avant la grossesse sont-ils corrélés au risque de diabète
gestationnel ?
Le diabète gestationnel (DG), qui se définit par une anomalie de la tolérance au glucose d’un
degré variable, débutant ou reconnu pour la première fois au cours d’une grossesse,
complique 4 à 7 % des grossesses aux Etats-Unis. Le DG est associé à un risque accru de
complications néonatales, et expose la mère et l’enfant à un risque élevé de développer un
diabète de type 2 plus tard. Un des facteurs de risque connu du DG est l’obésité ; cependant,
on dispose de peu d’informations concernant la relation entre une prise de poids peu de temps
avant la grossesse et le DG.
102
Cette étude a été menée par une société d’assurance maladie privée, qui dispose de registres
de surveillance et de suivi sur plusieurs années de ses patients. Le but de ce travail était
d’évaluer l’obésité et le changement de poids durant les 5 années qui précédaient la
grossesse, et le risque de DG, par une étude cas-contrôle. Les patientes avec DG (n=251) et
les contrôles (n=204) ont été sélectionnées parmi une cohorte de 14 235 femmes qui ont
donné naissance à un enfant vivant, unique, et ce entre 1996 et 1998. Les patientes inclues
dans l’étude étaient suivies depuis au moins 5 ans, n’avaient pas de diabète connu ni n’avaient
présenté de DG lors d’une grossesse précédente. Le DG était dépisté entre 24 et 28 semaines
de gestation par une charge orale en glucose de 50 puis 100g. Les femmes qui avaient pris ou
perdu du poids ont été comparées à celles qui avaient conservé un poids stable (±1,0 kg/an).
Parmi les femmes qui avaient pris du poids, celles qui avaient pris entre 1,1 à 2,2 kg/an ont un
risque faiblement augmenté de DG [odd ratio (OR) 1,63, intervalle de confiance à 95 % (IC)
0,95 – 2,81], tandis que celles qui avaient pris 2,3 à 10,0 kg/an avaient multiplié par 2.5 fois le
risque de DG (OR 2,61, IC 1,50 – 4.57), comparativement aux femmes de poids stable (après
ajustement sur l’âge, l’origine ethnique, le nombre de grossesses et l’IMC initial, 5 ans avant
la grossesse). Cette relation n’est que modérément atténuée après ajustement sur l’IMC juste
avant la grossesse, ce qui suggère qu’elle est indépendante de l’IMC atteint avant la grossesse.
D’autre part, la relation avec la prise de poids est la plus forte parmi les femmes qui ne sont
pas obèses ou en surpoids (IMC inférieur à 25) initialement.
En conclusion, la prise de poids dans les 5 ans qui précèdent une grossesse peut augmenter le
risque de DG.
Hedderson MM et coll. : Body mass index and weight gain prior to pregnancy and risk of
gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2008;198:409e1-409e7
JIM, 23 mai 2008
Les processus d’attachement du bébé à sa mère
L’attachement est l’un des aspects du lien spécifique et durable qui se tisse entre un bébé et sa
mère. Dans la théorie du même nom, ce lien est présenté du point de vue de l’enfant, comme
un système motivationnel interpersonnel (SMI).
La finalité du système est d’obtenir la proximité physique d’un adulte afin de s’occuper du
petit humain. L’enfant ne dispose, à la naissance, que des pleurs et des cris, pour l’initier,
mais son répertoire va rapidement s’enrichir. La figure d’attachement est, a priori, la mère,
tout naturellement. L’expérience de sa proximité se double d’un sentiment de sécurité et de
réconfort, indispensable à un développement satisfaisant. Enfin, le système n’est pas activé en
permanence, et il va bientôt s’articuler avec un autre SMI, le système d’exploration du monde.
Un enfant ne peut pas ne pas s’attacher, mais il construit progressivement son attachement.
On décrit trois phases au processus :
- au 1er trimestre, les signaux sont émis sans discrimination d’une figure, mais il existe des
indices d’une préférence pour la personne qui a porté l’enfant pendant la grossesse.
- au 2ème trimestre, les signaux se diversifient, et ils sont dirigés vers une ou plusieurs figures
individualisées. L’enfant sollicite plus activement, en souriant, en tendant les bras, etc.
Vers 8 mois, le système d’attachement est opérationnel, comme en attestent « l’angoisse de
l’étranger», et les réactions à la détachement).◊désespoir◊séparation (séquence protestation
- de 6-9 mois à 3 ans, c’est l’établissement de la « base de sécurité ». Avec le développement
de ses capacités motrices, cognitives, et de communication, l’enfant s’éloigne de sa mère pour
explorer le monde, et il revient vers elle de temps à autre ou en cas de stress.
103
Au terme du processus, 60 % des enfants ont un « attachement sécure » avec leur mère, qui
les élève, c’est-à-dire qu’ils utilisent celle-ci comme « base de sécurité ». Ayant confiance en
elle, ils peuvent s’en éloigner, pour explorer le monde et devenir autonomes. Ils acquièrent
assurance et estime de soi. Ils ont le sentiment qu’il y a toujours une « personne-recours » en
cas de difficulté, et ils ont une image d’eux comme dignes d’amour et d’intérêt.
La qualité des soins délivrés par les parents en réponse aux besoins de leur enfant est l’une
des conditions essentielles de la réussite du processus d’attachement.
Le système d’attachement du bébé, a pour réciproque deux SMI de la mère, le « bonding »,
(liaison affective) qui a une base biologique, et le « caregiving », qui est sous-tendu par des
représentations. Ce dernier se caractérise par une réactivité spécifique de la mère aux
manifestations de son enfant.
L’attachement ne disparaît jamais, il évolue avec l’âge. Mais ceci est une autre histoire …
Dr Jean-Marc Retbi
Guedeney N et coll. : Développement du processus d’attachement entre un bébé et sa mère.
XXXVIIIèmes Journées Nationales de Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars 2008.
JIM, 23 mai 2008
Tolérance foeto-placentaire maternelle : mieux comprendre
Pourquoi le placenta n’est-il pas rejeté par l’organisme maternel, alors que les cellules
trophoblastiques, avec leurs gènes d’origine paternelle, sont au contact du sang de la mère,
dans les chambres intervilleuses, la décidua et les artères spiralées ?
Trois
explications
sont
proposées
:
- Les anticorps cytotoxiques anti-HLA, B, et C, présents chez 15 % des primipares et 75 %
des multipares, ne disposent pas de complément. L’activation du complément est en effet
inhibée par des protéines placentaires.
- Les lymphocytes T CD8+ spécifiques des antigènes d’histocompatibilité de classe I
paternels ne trouvent pas de cible ou meurent. Les cellules trophoblastiques n’expriment pas
les HLA-A et B. Des molécules immuno-suppressives sécrétées localement, comme HLA-G,
induisent l’apoptose des lymphocytes activés, en particulier dans la décidua. Il existe, de plus,
un état de tolérance au cours de la gestation.
- Les cellules NK, présentes dans la décidua, n’ont pas d’effet lytique. Au contraire, les
interactions entre récepteurs NK utérins et molécules HLA-C du trophoblaste favoriseraient le
remodelage vasculaire utérin.
Dr Jean-Marc Retbi
Le Bouteiller P : Tolérance foeto-placentaire maternelle : nouveaux concepts. XXXVIIIèmes
Journées Nationales de Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars 2008.
JIM, 23 mai 2008
Prévention de la plagiocéphalie posturale : laissez les bouger !
Pour prévenir la plagiocéphalie posturale (PP) du petit nourrisson, il suffit de le laisser bouger
sans contrainte ! C’est ce que montre une étude d’intervention cas-témoins prospective,
inspirée par les travaux de la pédiatre hongroise E. Pikler.
L’étude rapportée ici, a été menée chez des nouveau-nés à terme, bien portants. Avant la
sortie de la maternité, il était recommandé à une partie des parents (groupe d’intervention), de
laisser leur enfant « aussi libre de remuer que possible », en décubitus dorsal, et donc de
limiter le temps passé dans un transat ou une coque.
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Il en ressort que le groupe d’intervention comptait nettement moins de cas de PP à 4 mois
(13 % versus 31 % ; p < 0,001) et de nouveaux cas de PP apparus entre 2 et 4 mois (2,2 % vs
26,1 % ; p < 0,001), par rapport au groupe témoin.
Les enfants sans PP à 4 mois, avaient été dans un environnement plus favorable à la motricité
libre que ceux avec une PP. Il n’y avait pas d’association entre une PP à 4 mois et le décubitus
dorsal pendant le sommeil ou l’existence d’un côté préférentiel à 1 mois.
La « motricité libre » est donc un moyen simple et efficace d’éviter les PP. Elle est, de plus,
tout à fait compatible avec les mesures de prévention de la mort subite du nourrisson.
Dr Jean-Marc Retbi
Cavalier A : Prévention de la plagiocéphalie posturale. XXXVIIIèmes Journées Nationales de
Néonatologie (Paris) : 13-14 Mars 2008.
Le Monde, 25 mai 2008
Après sept ans de procédure,...
Un groupe de travail sénatorial préconise une légalisation des mères porteuses en France
La gestation pour autrui est interdite par les lois de bioéthique de 1994. Depuis cette date,
plusieurs pays ont légalisé cette pratique, encore très controversée
Les mères porteuses seront-elles un jour autorisées en France ? C'est ce que devrait proposer
en juin un groupe de travail mis en place par le Sénat. " Il faut être pragmatique, affirme sa
présidente, Michèle André, sénatrice (PS) du Puy-de-Dôme. De plus en plus de pays
autorisent la maternité pour autrui. Certains couples français partent à l'étranger, mais
lorsqu'ils reviennent avec des enfants nés par mères porteuses, ils sont confrontés à des
problèmes d'état civil, voire à des poursuites. Il faut cesser de faire l'autruche. " La question
sera examinée en 2009 dans le cadre de la révision des lois de bioéthique.
Ces lois interdisent depuis 1994 la pratique des mères porteuses. " Toute convention portant
sur la procréation ou la gestation pour le compte d'autrui est nulle ", précise le code civil. "
Cette interdiction est fondée sur l'idée que l'on ne peut pas, sauf l'exception de l'accouchement
sous X..., renoncer à sa qualité de mère, et que l'enfant ne peut pas faire l'objet d'une cession
par contrat ", résume Catherine Labrusse-Riou, professeur émérite de droit à l'université ParisI.
Mais depuis les lois de bioéthique, le paysage international s'est modifié. L'Allemagne,
l'Espagne ou l'Italie continuent d'interdire les mères porteuses, mais les Pays-Bas, le
Royaume-Uni ou le Canada se sont ouverts, sous des formes diverses, à la gestation pour
autrui. Pour éviter les dérives de la commercialisation - " Womb for rent " (" ventre à louer "),
dit-on aux Etats-Unis -, beaucoup de pays ont encadré cette pratique controversée.
En Grande-Bretagne, pays dont pourrait s'inspirer la France, chaque demande est ainsi
examinée par le comité d'éthique de l'hôpital, qui vérifie que la gestation pour autrui est
médicalement justifiée. Pour éviter toute transaction, le couple infertile ne peut rémunérer la
mère porteuse : il doit se contenter de rembourser " raisonnablement " les frais engagés
pendant la grossesse - les tribunaux acceptent des sommes comprises entre 5 000 et 10 000
euros. La loi est si restrictive qu'elle concerne à peine une cinquantaine de familles par an.
En France, de plus en plus de couples infertiles partent à l'étranger. En Californie ou au
Canada, ils obtiennent sans difficulté des jugements affirmant qu'ils sont les parents légaux de
l'enfant. Mais, à leur retour, ils se heurtent aux textes français : la France refuse de transcrire
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ces actes d'état civil " falsifiés ". Les enfants nés de mères porteuses grandissent donc dans un
" no man's land " juridique : ils n'ont ni état civil ni filiation.
" GÉNÉROSITÉ "
Pendant cinq mois, le groupe de travail du Sénat a entendu des médecins, des juristes, des
psychanalystes, des philosophes et des responsables associatifs. Il devrait proposer avant l'été
une légalisation - encadrée - de la gestation pour autrui. " Il faut réserver cette pratique à des
couples dont l'infertilité est avérée afin d'éviter à tout prix les maternités pour autrui de
confort, précise Mme André. Il faut également proscrire toute commercialisation, en
prévoyant, pour la mère porteuse, une simple participation aux frais de grossesse. Cette
pratique ne doit pas devenir une source de revenus. "
Pour l'association Maïa, qui se bat depuis 2001 pour la légalisation de ces pratiques, les mères
porteuses ne sont pas les victimes que l'on décrit parfois. " Les gestatrices que nous avons
rencontrées au Canada ou ailleurs ne sont pas exploitées par les couples infertiles, note sa
présidente Laure Camborieux. Elles portent l'enfant d'une autre par générosité, souvent parce
que l'un de leurs proches est concerné par ces problèmes. Elles ont des contacts avec le
couple, elles s'inscrivent dans leur histoire, elles reçoivent des photos de l'enfant, qui aura
peut-être besoin, un jour, de les rencontrer. "
La légalisation est soutenue par des psychanalystes comme Geneviève Delaisi de Parseval,
des professeurs de médecine comme Israël Nisand ou des philosophes comme Elisabeth
Badinter. Mais elle suscite encore beaucoup de réserves. " Cette réforme bouleverserait les
fondements mêmes de notre système de filiation, qui est à la base de notre identité, affirme
Mme Labrusse-Riou. Je comprends la détresse des couples confrontés au drame de
l'infertilité, mais l'enjeu symbolique et institutionnel de ce débat est lourd. "
Anne Chemin
© Le Monde
JIM, 25 mai 2008
Grossesse et poussée de colite inflammatoire : sauvez la mère et le bébé !
Cette étude avait comme objectif d’évaluer le traitement, et la réponse à ce traitement, des
poussées de colite inflammatoire survenant chez des femmes enceintes, ainsi que d’apprécier
l’effet de la poussée et de la prise en charge sur le devenir de la grossesse.
Reddy et coll. de New York ont réalisé une étude cas-contrôles où les cas étaient des femmes
enceintes hospitalisées dans deux centres pour une rechute de colite inflammatoire entre 1989
et 2001. Dix-huit patientes (11 RCH, 6 maladies de Crohn et une colite non classée), d’âge
moyen 28,6 ans (intervalle 19-38) ont été appariées sur l’âge avec 41 femmes enceintes ayant
également une colite inflammatoire mais sans présenter de poussée.
Les 18 femmes « en poussée » ont été hospitalisées à un terme moyen de 15,9 semaines de
grossesse (intervalle 8-35) pour une durée moyenne de 10,4 jours (3-31). Elles ont toutes reçu
de l’hydrocortisone IV (dose moyenne199 mg/j) et 7 (39 %) ont débuté ou poursuivi un
traitement immuno-suppresseur : cyclosporine IV (5 patientes) ou azathioprine/6-MP (3
patientes). Quinze malades (83 %) ont répondu au traitement médical et 3 ont nécessité une
colectomie.
Il y a eu une différence significative entre les femmes en poussée et les autres en ce qui
concerne le terme à l’accouchement (35,0 semaines vs 38,7 semaines, respectivement, p =
0,0001) et le poids de naissance (2 001 g vs 3 018 g, respectivement, p < 0,0001).
Cette étude, de petite taille, suggère que l’utilisation de corticoïdes et de cyclosporine IV est
efficace pour induire des rémissions chez des femmes ayant une poussée de colite
inflammatoire en cours de grossesse, mais ces traitements doivent être limités aux poussées
sévères et initiés par des équipes spécialisées.
106
La survenue de rechutes sévère durant la grossesse augmente le risque de prématurité et de
petit poids de naissance.
Pr Marc Bardou
Reddy D et coll. : Relapses of Inflammatory Bowel Disease During Pregnancy: In-Hospital
Management and Birth Outcomes. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1203-1209
JIM, 26 mai 2008
Allaitement maternel, asthme et allergie : des relations complexes
Parmi les résultats de la Tucson Children’s Respiratory Study (TCRS), qui a suivi pendant 28
années les maladies des voies respiratoires basses et l’asthme dans une cohorte de naissance,
le Dr Fernando Martinez, à l’occasion du 8e Congrès international de pneumologie
pédiatrique, a abordé la complexité des relations entre allaitement, asthme et allergie.
Des effets protecteurs contre les maladies respiratoires basses…
Le Dr Martinez a rappelé l’effet protecteur puissant de l’allaitement maternel vis-à-vis de la
survenue des maladies des voies respiratoires basses et des otites tôt dans l’existence. Il a
souligné notamment l’association inverse entre contenu en TGF-bêta du lait maternel,
puissant stimulant de la croissance pulmonaire, et risque de sifflement respiratoire dans la
petite
enfance.
Mais il observe aussi que, si ces résultats suggèrent que des facteurs spécifiques,
biologiquement actifs, du lait maternel pourraient avoir des effets favorables sur le
développement et protéger de l’obstruction récidivante des voies aériennes dans la petite
enfance, les relations entre allaitement maternel et marqueurs ultérieurs de l’asthme et de
l’allergie chez l’enfant plus âgé ne sont pas simples.
… mais aussi, peut-être, des effets non bénéfiques
Illustrant cette complexité, le Dr Martinez a montré, chez les enfants dont la mère avait des
taux sériques d’IgE dans les deux tertiles les plus bas de la population, que l’allaitement
maternel était associé à des taux sériques d’IgE significativement plus bas à l’âge de 6 et de
11 ans. À l’opposé, lorsque les taux d’IgE sériques maternels se situaient dans le tertile le plus
haut, l’allaitement maternel pendant quatre mois ou plus était associé à des taux d’IgE
significativement plus élevés que ceux des enfants jamais nourris au sein maternel ou des
enfants allaités au sein moins de quatre mois.
Il a exposé des interactions semblables entre allaitement maternel prolongé, allergie et asthme
de la mère d’une part, et sifflement respiratoire récidivant et niveaux fonctionnels
respiratoires de l’enfant au cours de la scolarité, d’autre part. Les enfants de mère asthmatique
nourris au sein maternel pourraient ainsi avoir une probabilité accrue de wheezing récurrent et
un rapport de Tiffeneau plus bas que les enfants de mère asthmatique non nourris au sein.
Les raisons de ce paradoxe sont inconnues ; les études menées chez l’animal suggérant la
présence d’un composé, dans le lait de mère asthmatique, qui pourrait prédisposer à
l’hyperréactivité bronchique chez les petits nourris de ce lait.
Dr Julie Perrot
Martinez FD : The Tucson Children’s Respiratory Study (TCRS) : lessons from the Desert .
8e Congrès international de pneumologie pédiatrique (Nice) : 29-31 mars 2008.
107
JIM, 27 mai 2008
Effets nocifs de la pollution de l’air avant… la naissance
L’exposition à la pollution atmosphérique ayant été associée à une diminution du
développement pulmonaire chez l’enfant d’âge scolaire, des auteurs suisses ont évalué
l’impact de l’exposition à la pollution de l’air au cours de la grossesse sur la fonction
respiratoire du nouveau-né. Ils ont mené une étude prospective, qui a inclus, à l’âge de 5
semaines, 241 enfants nouveau-nés en bonne santé, nés à terme, avec mesure au préalable, au
cours de la grossesse, de l’exposition maternelle aux particules de diamètre inférieur à 10 µm
(PM10), au dioxyde d’azote (NO2), et à l’ozone (O3), ainsi qu’évaluation de la distance des
lieux fréquentés par les mères aux routes principales. Les résultats suggèrent une association
entre exposition prénatale aux polluants atmosphériques et accroissement de la
ventilation/minute, ainsi qu’une association entre exposition prénatale à la pollution de l’air et
augmentation de l’inflammation des voies aériennes du nouveau-né.
Ces effets délétères, survenant précocement au cours du développement pulmonaire,
pourraient, selon les auteurs, retentir sur la morbidité respiratoire à long terme. A noter que
des résultats allant dans le même sens et incriminant le tabagisme maternel prénatal ont été
retrouvés. Ce tabagisme serait ainsi un facteur de risque d’infections respiratoires
accompagnées de sibilants chez le nourrisson. Des travaux suggèrent que ce dernier pourrait
agir en modifiant la réponse du système immunitaire du nourrisson, via les toll-like receptors.
Latzin P et coll. : Air pollution during pregnancy and lung function in newborns. 8e congrès
international de pneumologie pédiatrique (Nice) : 29-31 mars 2008.

cliquez-ici - La cause des bébés

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