Bulletin Inscription - Sortie Interdépartementale

Sortie Inter-Départementale
Centre-Val de Loire
- INSCRIPTION Je soussigné (Nom – Prénom) ………………………………………………………, m’inscris à la sortie
« Interdépartementale Région Centre » organisée par le 205 GTi Club de France le Dimanche 5 Juin
2016.
Je remplis le tableau ci-dessous et je le renvoie à :
Karine Mehdi – 4 Route des Bergères – 36 330 Le Poinçonnet.
Le bulletin sera accompagné d’un chèque libellé à l’ordre du 205 GTi Club de France.
Prix
Nombre
Total
Engagement de la voiture :
Tarif membre du Club
5€
Plaque rallye :
Tarif membre du Club
5€
Entrée musée :
10 €
5€
7.5 €
Tarif Adulte
Tarif enfant – 10 à 17 ans
Tarif jeune – 18 à 25 ans
Conducteur :
Navigateur :
Total =
GTi : entourer les infos véhicule
Nom : ………………………………
Nom : ………………………………
205 GTi – 205 CTi – 205 Rallye
Prénom : …………………………... Prénom : …………………………..
205 Gentry – 205 Turbo 16
Adhérent n° : ……………………… Adhérent n° : ……………………..
309 GTi – 309 GTi 16
Pseudo : …………………………… Pseudo : …………………………..
Téléphone : ……………………….. Téléphone : ………………………
Email : ……………………………... Email : …………………………….
1.6 L – 1.9 L
Couleur : ……………………………
Cette sortie est limitée à XX véhicules hors organisation, ce n’est pas une course mais un jeu de piste. Tous
ensemble œuvrons pour une journée de convivialité en toute sécurité. Pour mettre en œuvre les moyens demandés
par la préfecture concernant la sécurité, merci de nous préciser si vous êtes titulaires d’un brevet de secourisme : OUI
- NON
Parallèlement pratiquez-vous un métier dans le corps médical ? si oui, lequel : …………………………………
• Je certifie que le véhicule que je conduirai sera assuré et est en conformité avec la loi ;
• Je m’engage à respecter les règles du Code de la Route lors du parcours de même que la législation sur les excès de vitesse et
l’alcoolémie au volant ;
• Je renonce à tous recours envers le 205 GTI Club de France, les organisateurs, et les autres participants pour tout dommage que
je pourrais subir au cours de la manifestation ;
• J’adhère totalement à l’esprit de convivialité qui anime cette manifestation ;
• Je présenterai les papiers nécessaires concernant la conduite (permis) et à la mise en circulation de mon véhicule ( attestation
d’assurance, contrôle technique valide, carte grise ) aux organisateurs lorsqu’ils me seront demandés.
Fait à …………………………………., Le ............................... ….
Signature du conducteur :
Lu et approuvé
Signature du navigateur :
Lu et approuvé
205 GTI Club de France – 15, rue Kempen – 59118 WAMBRECHIES – Tél : 06.74.43.51.51
Club affilié sous le N° 1049 à la F.F.V.E. – Fédération Française des Véhicules d’Époque
E-mail : [email protected] - Site : www.club205gti.fr