formulaire de proposition globale bijoutier fabricant grossiste great

FORMULAIRE DE PROPOSITION GLOBALE BIJOUTIER
FABRICANT GROSSISTE
GREAT LAKES REINSURANCE (UK) PLC
Répondez de façon détaillée à toutes les questions posées
I
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
1)
DENOMINATION
-
Raison sociale :
-
Nom commercial :
-
Adresse du ou des locaux où doit s’exercer la garantie :
1–
2–
-
Situation des locaux :
rez-de-chaussée
centre ville
zone industrielle
2)
oui
oui
oui
non
non
non
n° étage :
centre commercial
zone artisanale
oui
oui
non
non
ANTERIORITE
Depuis quelle année exercez-vous votre activité :
a) à cette adresse :
3)
b)
ailleurs :
NATURE DE L’ACTIVITE
- Vente aux particuliers
%
Vente aux professionnels
Répartition : Fabrication
Grossiste et import
Négoce de pierres non montées
- Dernier chiffre d’affaires annuel HT
: €
- Nombre des personnes participant aux activités de l’entreprise, dirigeant(s) inclus :
1 / 6 - FORMULAIRE DE PROPOSITION GLOBALE BIJOUTIER – FABRICANT – GROSSISTE
ASSURANCE & SOUSCRIPTION - 187 rue du Temple 75003 PARIS - Tél. 01.42.77.00.23
%
%
%
%
II
PREVENTION
Le proposant est tenu, sous peine de non garantie, d’utiliser l’ensemble des dispositifs de
protection dont il dispose, dont ceux déclarés au présent formulaire.
1) Coffre(s) Fort(s)
Marque - Type
Année de Fabrication
Serrure horaire
oui
non
oui
non
oui
non
Autre dispositif
2) Installation d’alarme
Les locaux sont-ils protégés par un système d’alarme
Si oui :
- nom de l’installateur
oui
:
- nom de la société en charge de l’entretien
:
- périodicité du contrat d’entretien:
semestrielle
- l’installation a-t-elle fait l’objet d’un certificat APSAD R52,
ou d’un certificat vert APSAIRD
si non, veuillez joindre le descriptif de l’installation
3)
non
trimestrielle
oui
non
oui
non
- auprès d’une société de télésurveillance
si oui laquelle ?
oui
non
- directement aux forces de police
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Liaison
Votre installation d’alarme est-elle reliée téléphoniquement :
- en téléalarme (domicile, tiers, etc …)
La ligne de liaison téléphonique :
- fait-elle l’objet d’un test toutes les 3 heures
ou
- est-elle protégée par mode TRANSVEIL
ou
- est-elle protégée par mode GSM
Cette liaison est-elle également possible en cas d’agression :
- par boutons fixes
2 / 6 - FORMULAIRE DE PROPOSITION GLOBALE BIJOUTIER – FABRICANT – GROSSISTE
ASSURANCE & SOUSCRIPTION - 187 rue du Temple 75003 PARIS - Tél. 01.42.77.00.23
- par boutons mobiles
4)
oui
non
Accès
L’accès de vos locaux est-il contrôlé durant les heures d’exploitation
oui
non
oui
non
oui
non
ƒ gâche ou verrou électrique
oui
non
ƒ contrôle vidéo de l’accès
oui
non
ƒ interphone
oui
non
Si oui :
ƒ sas
Si oui,
- Nature du produit (portes blindées, produit verrier pare balles) :
- Est-il asservi ?
(impossibilité d’ouverture simultanée des 2 portes)
5) Ouvertures secondaires
S’il en existe, préciser leur protection (fenêtre barreaudée, porte blindée, serrure (x) points, etc)
-
6) Autres moyens de sécurité
-
- système vidéo
si oui, comporte-il un système d’enregistrement
oui
oui
non
non
- ouverture fermeture par une société de gardiennage
si oui, laquelle
oui
non
- répartition des clés (coffres, locaux, etc …)
oui
non
autres protections éventuelles (donner détails)
3 / 6 - FORMULAIRE DE PROPOSITION GLOBALE BIJOUTIER – FABRICANT – GROSSISTE
ASSURANCE & SOUSCRIPTION - 187 rue du Temple 75003 PARIS - Tél. 01.42.77.00.23
III
VALEURS
BIENS PRECIEUX
Sont considérés comme biens précieux, au titre du présent contrat :
- les matières premières (pierres précieuses non montées, perles non montées ou enfilées, déchets d’or, lingots)
- les bijoux en or, empierrés ou non, dont la valeur de remplacement unitaire est supérieure à 100 €
- les montres de marque ROLEX, BREITLING, CARTIER
- les montres en toutes matières, (autres que de marque ROLEX, BREITLING, CARTIER) dont la valeur de
remplacement unitaire, avec leur bracelet-montre, est supérieure à 450 €
- les recettes (espèces et autres moyens de paiement)
BIENS NON PRECIEUX
Sont considérés comme biens non précieux tous autres biens que ceux précédemment énumérés, et notamment :
- les bijoux en or, empierrés ou non, dont la valeur de remplacement unitaire n’excèdent pas 100 €
- les bijoux de toute valeur en argent, plaqué or, vermeil, alliage 9 carats.
- les pierres semi précieuses non montées d’une valeur unitaire n’excèdent pas 100 €
- les montres (autre que ROLEX, CARTIER, BREITLING) dont la valeur de remplacement unitaire, incluant le
bracelet-montre, n’excède pas 450 €
- les objets d’horlogerie autres que les montres
- les articles cadeaux autres que montres et bijoux
A)
MONTANTS DES EXISTANTS
1) Quelle a été la valeur moyenne des marchandises détenues dans vos locaux sur les
12 derniers mois ?
€
Répartition approximative :
-
2)
B)
1)
pierres non montées
bijouterie or et joaillerie
montres
autres (pendules, argent, plaqué, 9 carats, cadeaux, etc…)
%
%
%
%
Pour quelle somme souhaitez vous être assuré (minimum 75 %)
€
JOURS DE FERMETURE, HEURES DE FERMETURE
Votre local est-il fermé durant les heures du déjeuner ?
oui
non
parfois
Si oui reste-t-il quelqu’un dans les locaux ?
oui
non
parfois
oui
non
En cas d’absence l’ensemble des moyens de sécurité est-il opérationnel ?
2)
Pendant les jours de fermeture, et les heures de fermeture autres que celles du déjeuner, quelles
marchandises laissez-vous hors coffre(s)-fort(s) ?
-
biens précieux
biens non précieux
4 / 6 - FORMULAIRE DE PROPOSITION GLOBALE BIJOUTIER – FABRICANT – GROSSISTE
ASSURANCE & SOUSCRIPTION - 187 rue du Temple 75003 PARIS - Tél. 01.42.77.00.23
€
€
C)
VALEURS EN DEVANTURES (SI DEVANTURES)
Quelle est la valeur des marchandises exposées dans les vitrines de devantures.
1) Pendant les heures d’ouverture, et les heures du déjeuner :
-
biens précieux
biens non précieux
€
€
2) Pendant les jours de fermeture, et les heures de fermeture autre que celles du déjeuner :
-
IV
biens précieux
biens non précieux
€
€
RISQUE EXTERIEUR
Quelle valeur souhaitez-vous garantir pour le transport de marchandises (hors collections)
ou valeurs (recettes) à l’extérieur des locaux, effectué par vous-même ou votre personnel :
€
V
COLLECTIONS
oui
non
oui
non
Si oui, veuillez compléter le tableau annexé au présent Formulaire de Proposition
VI
EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES
Si oui, veuillez compléter le tableau annexé au présent Formulaire de Proposition
VII
CONFIES AUX TIERS
Pour quel montant souhaitez-vous être assuré pour les marchandises confiées par vous aux tiers de la
profession (maximum chez un seul tiers)
€
VIII
ENVOIS
Quelle est la valeur totale annuelle de vos expéditions ?
€
Quels sont les modes d’expédition que vous utilisez le plus régulièrement ?
IX
PERTE D’EXPLOITATION APRES VOL EN LOCAUX
Souhaitez-vous une garantie
(maximum 6 mois)
De quel montant
5 / 6 - FORMULAIRE DE PROPOSITION GLOBALE BIJOUTIER – FABRICANT – GROSSISTE
ASSURANCE & SOUSCRIPTION - 187 rue du Temple 75003 PARIS - Tél. 01.42.77.00.23
oui
non
€
(en marge brute)
X
ANTECEDENTS
1) Etes-vous actuellement assuré ?
Si oui, nom de la Compagnie :
oui
non
échéance :
2) Avez-vous été victime au cours des cinq dernières années de sinistres (qu’ils aient ou non été assurés)
oui
non
Si oui, précisez période de survenance, nature, montant du (des) préjudices(s) :
Quelles ont été les mesures prises pour éviter le renouvellement de tel(s) sinistre(s) ?
En signant ce document, vous n’êtes pas tenu de contracter l’assurance (Art. L 112-2 du Code des Assurances),
mais si une police définitive est établie, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire, comportant six
pages, serviront de base à l’établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante.
Je soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir
de base au contrat à intervenir, quelles aient été écrites par moi par un tiers, sont sincères et, à ma
connaissance, véritables.
Je déclare ne pas ignorer que les articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances sont applicables si,
dans l’appréciation du risque, l’Assureur a été induit en erreur par suite de fausses déclarations
intentionnelles ou non intentionnelles de ma part.
Date
Cachet et Signature du Proposant
Cachet et Signature du Courtier
6 / 6 - FORMULAIRE DE PROPOSITION GLOBALE BIJOUTIER – FABRICANT – GROSSISTE
ASSURANCE & SOUSCRIPTION - 187 rue du Temple 75003 PARIS - Tél. 01.42.77.00.23