accouchement du siege - Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic

CHU MARTINIQUE – MFME Service Gynécologie Obstétrique ACCOUCHEMENT DU SIEGE Rédacteur : JL VOLUMENIE, J BERTHET Vérificateurs : B. SCHAUB Ref : cf infra Créé le : 19/05/2015 Version du : 20/05/2015 Approbateurs : E. JOLIVET – JL VOLUMENIE Introduction et généralités : La présentation du siège concerne environ 4% des accouchements de singletons. L’incidence du siège est d’autant plus élevée que le terme de l’accouchement est précoce. La morbidité à court terme des enfants nés par voie basse en présentation du siège semble supérieure à celle des enfants nés par césarienne programmée. Elle reste néanmoins faible dans les pays développés et notamment en France et en Belgique (1,6%). Elle apparaît réduite lorsque des critères stricts de sélection des sièges éligibles à la voie vaginale et de surveillance du déroulement du travail sont appliqués. Il ne semble pas y avoir de différences à deux ans sur l’état de santé des enfants nés en siège en fonction de la voie d’accouchement, si ce n’est peut-­‐être une réduction des problèmes de santé globaux chez les enfants nés par voie basse (effet positif de la voie vaginale sur l’immunité néonatale) Dans l’étude observationnelle franco-­‐belge PREMODA (2005), le taux de césariennes programmées pour siège est de 67,8%. Le taux de succès des tentatives de voie basse est de 70%. Globalement, 22,5% des enfants en présentation du siège naissent effectivement par voie vaginale. A la MFME, ces dernières années, le taux de voie basse sur les sièges est de 55 à 59 %. Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens français (CNGOF) recommande de proposer systématiquement une version par manœuvres externes aux patientes ayant une présentation du siège entre 36 et 38 SA. Le but est d’augmenter en cas de succès les chances d’accoucher par voie basse. Le taux de succès de la VME est en moyenne de 65% mais varie grandement selon les centres de 25 à 85%. A la MFME, le taux de succès entre 2010 et 2013 était de 41 % Les facteurs de risque d’échecs sont variables selon les études mais semblent se dessiner tout de même : •
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L’engagement de la présentation dans le pelvis maternel L’absence de palpation nette de la tête fœtale Un utérus tonique malgré tocolytiques La position placentaire, la quantité de liquide, l’IMC maternels sont inconstamment associés à un risque d’échec Le succès de la version diminue avec l’avancée du terme mais rien ne permet de conclure que le succès est plus grand à 36 qu’à 38 SA Diagnostic de présentation du siège : Il est généralement clinique (pôle rond et dur dans l’hypocondre maternel, présentation inaccessible ou irrégulière au toucher vaginal (siège complet). La confusion avec une présentation céphalique est plus grande en cas de siège décomplété. Le diagnostic de présentation doit être clairement établi à la consultation du huitième mois. Il n’est pas question de laisser quitter la consultation sans certitude absolue. Le recours à l’échographie est obligatoire en cas de doute ou de mauvaises conditions maternelles En cas de siège au troisième trimestre, une consultation doit être programmée à 36-­‐37 SA afin de confirmer la présentation, de présenter les options à la patiente à savoir : •
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Césarienne de principe en cas de siège persistant, pas avant 39 SA en ce cas Tentative de voie basse sous réserves de réunir les critères d’acceptabilité Tentative de version par manœuvre externe Conduite à tenir en cas de siège à 36-­‐37 SA A] Refus de voie basse et de VME : Aucun examen complémentaire spécifique n’est nécessaire. La césarienne doit être programmée à 39 SA révolue. Le document d’information HAS 2013 sur la césarienne programmée doit être remis à la patiente. Le contrôle de la présentation fœtale sera systématique l’admission de la patiente la veille de la césarienne afin de confirmer l’indication. En cas de présentation céphalique, la patiente ne sera pas hospitalisée et invitée à se présenter à nouveau sauf cas particulier à 41 SA pour terme atteint. Le personnel du bloc opératoire devra être appelé pour décommander la césarienne programmée du lendemain. B] Acceptation de la tentative de VME (conférer fiche information patiente sur la VME) La patiente doit être orientée vers le CPDP où une date de VME lui sera proposée. Une prescription de zopiclone 3,75 mg lui sera remise pour prise le jour de la VME, à prendre une heure avant le geste. Elle se présentera le jour dit en ayant pris un petit déjeuner léger et un comprimé d’Adalate 10 mg per os lui sera donné à l’admission. Une perfusion de sérum physiologique sera posée pour disposer d’une voie d’abord en place en cas de complication du geste. La tocolyse pendant la version n’a pas fait la preuve absolue de son intérêt, notamment en l’absence de contractions utérines spontanées. Le contrôle de la présentation est systématique à l’admission de la patiente à l’accueil urgences. La patiente une fois admise demeurera en salle de prétravail. Un monitoring sera réalisé avant la VME. En cas d’échec de la VME, soit la patiente ne souhaite pas de tentative de voie basse : pas d’examen complémentaire, la patiente est réorientée vers le gynécologue qui la suivait, soit en cas de suivi par sage-­‐femme, le médecin responsable de la VME la programme ou la confie à un collègue en cas d’impossibilité. Après la tentative de VME qu’elle soit ou non couronnée de succès, un nouvel enregistrement du rythme cardiaque fœtal est réalisé et une administration de Rhophylac 200 systématiquement réalisée sur la mère est Rh-­‐ (sauf si le Rh de son fœtus est connu et négatif, ou à la limite si le Rhésus du père est également connu et négatif). Si la patiente accepte la tentative de voie basse, une mesure du diamètre bipariétal fœtal sera réalisé et une pelvimétrie par scanner est prescrite. Si elle ne peut être réalisée dans la journée, la patiente est reprogrammée en consultation la semaine suivante pour lecture des résultats et décision de voie d’accouchement. C] Acceptation de la tentative de voie basse sans recours à la VME Une pelvimétrie par scanner est prescrite et la patiente invitée à prendre un nouveau rendez-­‐vous pour sa lecture et la décision de voie d’accouchement Si l’échographie du 3ème trimestre ne montrait pas de macrosomie, il n’est pas nécessaire de prévoir une nouvelle échographie à 36-­‐37 SA. Dans le cas contraire, une estimation pondérale fœtale doit être réalisée à 36-­‐37 SA. La mesure au minimum du diamètre bipariétal fœtal est nécessaire pour la décision de voie d’accouchement. Une évaluation de l’absence de déflexion de la tête fœtale doit être réalisée, soit lors de la pelvimétrie par scanner, soit à l’échographie. L’examen clinique des parties molles périnéales et vaginales est souhaitable à la recherche d’une rigidité ou d’une étroitesse à ce niveau Critères d’acceptation de la tentative de voie basse En France, les critères nécessaires pour accepter un accouchement par voie basse du siège sont : •
Pelvimétrie montrant un bassin suffisant soit un index de Magnin ≥ 23 cm, sauf si fœtus de petit poids (on peut descendre à 22 cm de Magnin) o On rappelle que les bassins des femmes antillaises sont peu larges transversalement et que le transverse médian n’est qu’exceptionnellement ≥ 12,5 cm : cette valeur n’est donc pas pertinente aux Antilles !
Les valeurs très éloignées de la norme concernant les diamètres antéro-­‐
postérieur (< 95 mm) ou transversal (< 105 mm) doivent inciter à la prudence même si l’index de Magnin est dans les normes o La forme du sacrum (concave et non plat), l’absence de coccyx en hameçon sont également souhaitables o Les dimensions inférieures acceptables pour le détroit moyen ne sont pas définies. La prudence est requise en cas de diamètre bi-­‐épineux < 95 mm •
Poids fœtal estimé < 3800 g •
Diamètre bipariétal < 100 mm •
Absence de déflexion primitive de la tête fœtale o On rappelle que l’absence de déflexion ne signifie pas l’obligation d’avoir une tête fœtale fléchie •
Siège décomplété : la recommandation française est de n’accepter que les sièges décomplétés pour un accouchement voie basse. Cependant, les recommandations canadiennes n’interdisent pas la voie basse sur un siège complet mode des pieds, ne l’excluant qu’en cas de membre inférieur en extension (et non en tailleur). La multiparité peut inciter à une certaine tolérance vis-­‐à-­‐vis du siège complet •
Bien qu’il ne fasse pas l’objet d’une recherche systématique, l’existence d’un procubitus du cordon à l’échographie doit inciter à renoncer à la tentative de voie basse •
Accord de la patiente : indispensable, un refus de voie basse de la part de la patiente malgré une explication loyale sur les inconvénients de la césarienne doit conduire à la réalisation d’une césarienne. •
Acceptation par la patiente de l’analgésie péridurale Les différents éléments requis pour autoriser la tentative de voie basse sur siège doivent figurer dans le dossier obstétrical (afin d’attester qu’ils ont été recherchés) et la décision de voie d’accouchement doit être notée dans le dossier, généralement à la page dédiée à cela en fin de dossier, avec mention du nom du médecin prenant la décision. Le médecin de permanence au moment où la patiente entre en travail : •
Doit vérifier l’absence de déflexion de la tête (échographie) •
Est libre de confirmer ou non la décision d’acceptation de voie basse. En cas de refus d’une voie basse initialement acceptée, les raisons de la décision nouvelle doivent être notées dans le dossier et expliquées à la patiente. Déclenchement ? La tentative de voie basse sur siège s’entend en principe sur un travail spontané. Le déclenchement du siège n’est en principe pas recommandé. Le déclenchement ne s’entend qu’en présence d’une indication médicale. La présentation du siège est une contre-­‐indication au déclenchement de convenance. En cas de terme atteint ou de rupture des membranes après 37 SA, indications majoritaires de déclenchement, celui-­‐ci est possible sur les conditions locales sont favorables (déclenchement Syntocinon), a fortiori sur siège décomplété. Le recours à la maturation cervicale sur siège doit faire l’objet d’une discussion collégiale tenant compte notamment des antécédents obstétricaux de la patiente. L’existence d’une pathologie fœtale (notamment hypotrophie, prématurité) doit faire renoncer au déclenchement sur fœtus en siège. Siège inopiné se présentant en travail Une estimation de la biométrie fœtale est souhaitable, au moins celle du diamètre bipariétal. Si le temps est suffisant pour l’obtention d’une pelvimétrie en urgence, cet examen est souhaitable. L’examen clinique des parties molles à la recherche d’une résistance anormale doit être pratiqué. Si le travail est trop avancé pour permettre la pelvimétrie et si le diamètre bipariétal est < 100 mm, la décision sur la voie d’accouchement dépend de la vitesse de progression du travail et des antécédents obstétricaux de la patiente : un travail rapide et une multiparité avec accouchements d’enfants de poids normal sont des facteurs de bon pronostic autorisant la poursuite du travail. En cas d’incertitude, le recours à la césarienne doit être large et laissé à l’appréciation du médecin de permanence. Déroulement du travail Le recours à l’analgésie péridurale est hautement souhaitable dans le but de faciliter la réalisation d’éventuelles manœuvres et pour permettre à la patiente d’arriver reposée à la phase d’expulsion et dans un état psychologique calme car sa coopération est fondamentale. Le recours à l’ocytocine n’est pas contre-­‐indiqué dans l’accouchement du siège mais son administration doit être réservée aux hypocinésies avérées et ne doit pas dépasser un débit de 20 mUI/min. Les stagnations de la dilatation ne doivent pas être tolérées au-­‐delà de deux heures. Si une hypocinésie existe, sa correction peut être tentée par administration d’ocytocine. L’absence de progression au bout d’une heure supplémentaire doit conduire à mettre fin à la tentative de voie basse. La surveillance du rythme cardiaque fœtal doit être permanente. En cas de difficultés d’obtention du signal par voie externe (obésité maternelle par exemple), la pose d’une électrode sur le siège fœtal est possible et ne présente pas de risque supérieur à la pose d’une électrode sur présentation céphalique. •
La pratique du pH ou des lactates sur siège n’est en revanche pas validée : il n’y a pas de moyen fiable de surveillance de 2ème ligne dans l’accouchement du siège En deuxième phase du travail, les efforts expulsifs doivent être si possible commencés lorsque le siège fœtal atteint l’orifice vulvaire maternel, sauf si des anomalies du rythme cardiaque fœtal imposent une action plus précoce Le dos fœtal doit impérativement se tourner vers le pubis maternel. Dans le cas contraire, une rotation manuelle du dos vers l’avant doit être pratiquée. La durée entre l’engagement du siège au détroit supérieur et la naissance ne doit pas dépasser DEUX heures (en l’absence d’anomalies du rythme cardiaque fœtal). La durée des efforts expulsifs doit être inférieure à 30 minutes en principe et en aucun cas supérieure à une heure. En l’absence de naissance deux heures après l’engagement et après 30 à 45 minutes d’efforts expulsifs, il faut recourir à la césarienne même si les fesses fœtales sont à la vulve maternelle. L’utilisation de ventouse sur siège fœtal n’est pas recommandée et ne peut se concevoir à la rigueur que chez une patiente multipare, avec un fœtus de poids normal ou modeste et essentiellement en cas de nécessité de raccourcir une deuxième phase qui n’a pas déjà atteint la limite des deux heures. Attitude à l’expulsion : Les efforts expulsifs maternels associés aux contractions utérines doivent constituer le moteur fondamental de l’expulsion afin de ne pas désolidariser les différentes parties du mobile fœtal (tête-­‐
tronc-­‐membres) par des tractions. La grande extraction du siège sur grossesse unique est déconseillée. Une fois la pointe des omoplates apparues à la vulve, une manœuvre de Lovset est recommandée : •
Prise du tronc fœtal JUSQU’AU NIVEAU DES OMOPLATES dans un champ, traction vers le plancher dans l’axe ombilico-­‐coccygien et rotation du tronc en pas de vis permettant d’extérioriser une épaule puis l’autre. La traction VERS LE BAS est fondamentale ! Il faut pour cela que l’accoucheur se mette à genoux +++ o Cette manœuvre est censée remédier à la dystocie liée au relèvement des bras lorsqu’elle survient. Cependant, en procédant au Lovset systématique, on crée ce relèvement en même temps qu’on pratique la manœuvre pour le résoudre Une fois les épaules sorties, trois solutions pour sortir la tête fœtale : 1. Manœuvre de Bracht : le dos du fœtus est appliqué sur le pubis maternel. La tête en hyperextension va suivre le tronc fœtal a. Technique à risque de traumatisme bulbaire, à effectuer avec douceur 2. Manœuvre de Mauriceau : le tronc fœtal extériorisé est placé sur l’avant-­‐bras de l’opérateur. Une traction vers le bas est exercée sur les épaules fœtales, un ou deux doigts de la main prolongeant l’avant-­‐bras qui supporte le tronc sont introduits jusqu’au fond de la bouche fœtale et l’ensemble tronc-­‐tête (demeurant solidaires) est relevé vers le haut a. Un risque de lésion du plancher buccal a été décrit lors de cette manœuvre 3. Forceps sur tête dernière : sans doute la manœuvre la moins traumatique, à utiliser de préférence en cas de résistance. Elle nécessite un aide qui tiendra au zénith les pieds du fœtus afin de dégager l’accès à la vulve permettant l’introduction des forceps passant de part et d’autre de la face puis de la tête fœtale L’épisiotomie n’est pas systématiquement requise pour faciliter l’accouchement du siège et ne doit être pratiquée qu’en cas de résistance anormale du périnée maternel. Dans tous les cas, quels que soient le déroulement du travail et de l'expulsion, le compte rendu de l'accouchement doit être noté immédiatement de manière détaillée et justifiée par le/la professionnel qui l'a réalisé, dans le dossier obstétrical. Référence : Schaal JP, Reithmuller D, Rabenja CA, Barbarino-­‐Monnier P -­‐ Mécanique et techniques obstétricales: 369-­‐390 Sauramps édit, Montpellier, 2007, Goffinet et al. Am J Obstet Gynecol 2006 ;194 :1002-­‐11 RPC césarienne CNGOF 2000 Broche D. Maillet R. et al. Accouchement en présentation du siège – EMC – Obstétrique – 5-­‐049-­‐L-­‐40 – 2008 Goffinet F. Mode d’accouchement en cas de présentation du siège à terme : la tentative de vois basse est – elle une option raisonnable ? – EMC – Obstétrique – 5-­‐049-­‐L-­‐48 – 2008