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Délégation du Val d’Oise B.A.P.A.A.T. Brevet Aptitude Professionnelle Assistant Animateur Technicien Spécialité Loisirs du Jeune et de l’enfant Dossier de candidature ÉTAT CIVIL Nom :………………………………………………………… Prénom……………………………………………………………… Nom de jeune fille :…………………………………. Adresse ……………………………………………..……………………………………………………………………………… Code postal : _ _ _ _ _ Ville :………………………………………………………………………………………………… Tél () __/__/__/__/__ () __/__/__/__/__ ()___________________@_________ Né(e) le : __/__/__/ à : …………………………………..(Pays et/ou Département)………………………… Votre numéro de sécurité sociale : Nationalité : ……………………….. Situation familiale : ………………………… Nbre d’enfants :………… SITUATION AU REGARD DE L’EMPLOI Demandeur d’emploi Etes-vous inscrit(e) au Pôle Emploi oui non si oui depuis quand ? : __/__/__ Bénéficiez-vous de l’Allocation de retour à l’emploi (ASSEDIC) ? oui non Salarié En contrat depuis le Nature du contrat (CDD, CDI,…) Adresse de l’employeur : Modalités de financement : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Plan de formation de l’entreprise Congé individuel de formation Autre type de financement ou financement(s) complémentaire(s), Précisez………………………………………… Autre situation : Précisez laquelle :………………………………………………………………………………………. Cochez les cases correspondantes. ifac 95 12 boulevard Maurice Berteaux 95130 Franconville Tél : 01 34 44 21 90 Fax : 01 34 14 49 42 E-mail: [email protected] Site : www.ifac.asso.fr Centre de formation 139 rue du Général de Leclerc 95130 Franconville Tél : 01 34 14 02 08 Fax : 01 34 14 00 10 L’association nationale (loi 1901) est agréée Jeunesse Education Populaire et association éducative complémentaire de l’enseignement public / organisme de formation qualifié OPQF Délégation du Val d’Oise PARCOURS SCOLAIRE Niveau atteint d’enseignement général : 6 ème 5 ème 4 ème 2 ème 1 ère Terminale 3 ème Année : ……………… Cursus Universitaire : niveau : Diplôme obtenus : Année : …………….. Section : ……………………… Année : ……………… Mention : ……………………… Brevet des collèges Baccalauréat Université Année : ……………… Année : ……………… Section : ……………… Licence Maîtrise Master Mention : ……………………………………………. Niveau atteint d’enseignement professionnel : CAP 1ère année 2 ème année Spécialité :……………………………….. Année : ……………… Spécialité :……………………………….. Année : ……………… Avez-vous obtenu votre diplôme ? oui non et en quelle année :…………………………… BEP 1ère année 2 ème année Spécialité :……………………………….. Année : ……………… Spécialité :……………………………….. Année : ……………… Avez-vous obtenu votre diplôme ? oui non et en quelle année :…………………………… Bac Professionnel Avez-vous obtenu votre diplôme ? oui non et en quelle année :…………………………… BTS Avez-vous obtenu votre diplôme ? oui non et en quelle année :…………………………… Renseignements divers importants Diplôme de secourisme (obligatoire) Diplôme de surveillant de baignade PSC 1 obtenu le : ………………………….. oui non Permis de conduire oui non Véhicule à disposition oui non Si oui lequel : Scooter Moto Voiture Autres renseignements complémentaires :………………………………………………………………………….. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ifac 95 12 boulevard Maurice Berteaux 95130 Franconville Tél : 01 34 44 21 90 Fax : 01 34 14 49 42 E-mail: [email protected] Site : www.ifac.asso.fr Centre de formation 139 rue du Général de Leclerc 95130 Franconville Tél : 01 34 14 02 08 Fax : 01 34 14 00 10 L’association nationale (loi 1901) est agréée Jeunesse Education Populaire et association éducative complémentaire de l’enseignement public / organisme de formation qualifié OPQF Délégation du Val d’Oise PARCOURS ET EXPÉRIENCE DANS LE DOMAINE DE L’ANIMATION FORMATION BAFA Formation générale Stage pratique Approfondissement FORMATION BAFD oui non en cours oui non oui non oui non oui non en cours Formation générale Stage pratique Approfondissement oui non oui non oui non Quelles sont vos expériences professionnelles en l’animation, (stage, expérience personnelle, durée)… Durée Dates Dates : du __/__/__ au __/__/__ Dates : du __/__/__ au __/__/__ Dates : du __/__/__ au __/__/__ Votre fonction Vos responsabilités Dates : du __/__/__ au __/__/__ Dates : du __/__/__ au __/__/__ Dates : du __/__/__ au __/__/__ lien avec l’environnement de Avec quel employeur, organisme ou association ? ifac 95 12 boulevard Maurice Berteaux 95130 Franconville Tél : 01 34 44 21 90 Fax : 01 34 14 49 42 E-mail: [email protected] Site : www.ifac.asso.fr Centre de formation 139 rue du Général de Leclerc 95130 Franconville Tél : 01 34 14 02 08 Fax : 01 34 14 00 10 L’association nationale (loi 1901) est agréée Jeunesse Education Populaire et association éducative complémentaire de l’enseignement public / organisme de formation qualifié OPQF Délégation du Val d’Oise PIÈCES À JOINDRE Curriculum vitae à jour Lettre présentant vos motivations à suivre cette formation (10 lignes minimum) Copies des diplômes (scolaires, animation et autres) Copie du PSC1 (obligatoire avant l’entrée en formation) Justificatifs d’emploi (certificats de travail, ou bulletins de salaire) 2 Photocopies recto verso de la carte d’identité ou carte de séjour ou résident Photocopie de la carte vitale 4 timbres (tarif en vigueur) 2 photos dont une à fixer sur le dossier en première page 1 chèque de 30 € à l’ordre de l’ifac 95, non remboursable Photocopie certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense et citoyenneté pour les Français de moins de 25 ans Merci de bien vouloir faire une vérification de l’ensemble de votre dossier avant envoi. Tout dossier incomplet en retarde son traitement ifac 95 12 boulevard Maurice Berteaux 95130 Franconville Tél : 01 34 44 21 90 Fax : 01 34 14 49 42 E-mail: [email protected] Site : www.ifac.asso.fr Centre de formation 139 rue du Général de Leclerc 95130 Franconville Tél : 01 34 14 02 08 Fax : 01 34 14 00 10 L’association nationale (loi 1901) est agréée Jeunesse Education Populaire et association éducative complémentaire de l’enseignement public / organisme de formation qualifié OPQF