Évaluation de la condition mentale

Transcription

Évaluation
de la condition
mentale
Philippe Asselin,
Conseiller en soins spécialisés –
santé mentale
CHU de Québec
Isabelle Murray
Conseillère en soins infirmiers
IUSMQ
2015
Cette formation a été élaborée en partenariat entre l’IUSMQ et le
CHU de Québec.
Merci à nos collaborateurs
Lise Laberge
Audrey Meloche
Mathieu Brouillette
Objectifs de la formation
À la fin de l’activité, l’infirmière pourra évaluer la condition mentale
et effectuer l’examen mental.
Conflit d’intérêts
Aucun conflit d’intérêts des formateurs
Plan de la présentation
Partie A:
•
Évaluation et pratique infirmière;
•
Éléments d’évaluation de la condition mentale;
•
Évaluation initiale et en cours d’évolution;
•
Évaluation en contexte d’entrevue;
•
Documentation au dossier;
Plan de la présentation
Partie B
•
Apparence et comportement moteur
•
Langage
•
État émotionnel
•
Opérations de la pensée
•
Perceptions
•
Fonctions cognitives
•
Jugement et autocritique.
Évaluation de
la condition
mentale
Partie A
Qu’est que l’évaluation de la condition mentale?
Pourquoi cela est important?
Activité 1
Évaluation et pratique infirmière
La première activité réservée de l’infirmière :
« Évaluer la condition physique et mentale d’une personne
symptomatique »
(OIIQ, 2014)
Que signifie évaluer?
L'évaluation de l'infirmière permet de distinguer:
• L’anormalité de la normalité;
• De détecter des complications;
• De déceler des problèmes de santé;
• De déterminer le degré de gravité ou d'urgence de la situation
de santé de la personne et d'établir les priorités et les
conditions d'intervention.
(OIIQ, 2014)
•
Évaluer implique que l’infirmière porte un jugement clinique sur la
situation de santé d’une personne, après avoir analysé l’ensemble
des données dont elle dispose, et qu’elle communique les constats
de son évaluation.
•
À partir des conclusions de ce jugement et des constats
d’évaluation, elle détermine le niveau de priorité des soins à
donner et les interventions à mettre en œuvre (plan thérapeutique
infirmier).
(OIIQ, 2014)
•
L’évaluation permet aussi à l'infirmière d'initier des mesures
diagnostiques et des traitements selon une ordonnance, ou
encore de déterminer la pertinence et le moment d'aviser le
médecin ou de diriger le client vers un autre professionnel de
la santé ou une autre ressource.
(OIIQ, 2014)
La deuxième activité réservée de l’infirmière :
Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes
dont l'état de santé présente des risques, y compris le
monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier
(OIIQ, 2014)
Nouvelle activité réservée :
« Évaluer les troubles mentaux, à l'exception du retard mental
lorsqu’elle détient une formation de niveau de deuxième cycle
universitaire et une expérience clinique en soins infirmiers
psychiatriques »
Cette infirmière habilitée par l’OIIQ pourra formuler des conclusions
provisoires sur le tableau clinique propre à un trouble mental.
(OIIQ, 2014)
Éléments d’évaluation
de la condition de santé mentale
•
L’histoire de santé
•
L’état de santé physique
•
L’examen de l’état mental
•
La dimension psychosociale
•
Le dépistage des risques (suicide, hétéroagressif, automutilation,
etc.)
•
L’utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation
(Fortinash et Holoday Worret, 2013)
Mise en situation de Mme Gingras
Activité 2
Histoire de santé
1.
Raison de consultation ou hospitalisation
2.
Histoire du problème (description des symptômes, début,
gravité, durée, fréquence, causes)
3.
Changements récents sur le plan de l’état de santé
générale, des émotions, des relations, des fonctions
cognitives, des pensées et du fonctionnement, etc.
4.
Antécédents médicaux
5.
Traitement actuel (efficacité, effets secondaires,
observance)
État de santé physique:
Plusieurs affections physiques peuvent amener des
symptômes psychiatriques (ex. hypothyroïdie,
hyperthyroïdie, cancer, etc.)
Examen des différents systèmes (cardiovasculaire,
respiratoire et neurologique, etc.)
2. Évaluation des symptômes selon PQRSTU (céphalées,
nausées, douleurs)
3. Habitudes de vie et autonomie fonctionnelle.
1.
Examen de l’état mental
L’examen mental permet de recueillir de façon systématique des
données subjectives et objectives portant sur le fonctionnement
émotionnel et cognitif de la personne.
L’examen de l’état mental peut être réalisé au cours d’un entretien
formel ou par observation du fonctionnement quotidien.
La dimension psychosociale
L’infirmière s’intéresse aux dimensions psychologiques et
sociales qui influent sur sa condition physique et mentale:
- L’environnement physique et social (la situation conjugale, le
milieu de vie, les principales occupations);
- Le réseau de soutien social;
- Les facteurs de stress et la capacité du client à gérer son
anxiété;
- Les facultés adaptatives (capacités à résoudre des problèmes, à
prendre des décisions, à s’exprimer et à demander de l’aide
ainsi que l’estime de soi).
La dimension psychosociale (suite)
- La situation financière et les ressources;
-La culture et la spiritualité.
Risque de suicide
L’évaluation du risque suicidaire:
A) La condition mentale de la personne;
B) Les facteurs de risque et de protection de la personne;
C) Idées suicidaires/degré de préparation/intention
Il existe différents outils d’évaluation. Cependant, ces d’outils
d’évaluation du risque suicidaire doivent faire partie d’une évaluation
globale et ne devraient pas être utilisés seuls
Documents pertinents : Facteurs de risque de suicide et de protection
Signes avant-coureurs du risque de suicide
Risque d’agression
Facteurs de risque :
 Antécédent de geste violent;
 Problème de toxicomanie;
 Homme;
 État psychotique aigu, trouble de personnalité antisociale ou de
psychopathie;
 Absence d’autocritique;
 Impulsivité/hostilité.
Il existe différents outils d’évaluation (Grille du potentiel de
dangerosité « OMÉGA »).
•
Présenter image, grille du potentiel de dangerosité.
Source : Asstas (2012).
Grille du potentiel de dangerosité (OMÉGA)

L’abus de substance :
En plus du risque de dépendance, l’infirmière recherche les effets
possibles de la consommation sur le problème de santé mentale, le
traitement médicamenteux et l’augmentation de l’impulsivité.
Il existe différents outils d’évaluation (CAGE, ASSIST, DEBA Alcool)

L’abus de substances
Présentation de l’outil « Assist ».
Cet outil a été développé pour aider les professionnels de la santé
à détecter l’abus de substances.

L’utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation :
Plusieurs grilles ou échelles existent pour soutenir l’évaluation de la
condition mentale.

Échelle d’évaluation - Présenter des exemples.
Échelle de Beck;
Échelle de la manie de Young.
Évaluation initiale et en cours d’évolution

L’évaluation initiale vise à obtenir des données de base sur la
condition de santé physique et mentale actuelle du client.

Cette évaluation vise à élaborer le plan thérapeutique infirmier
et à établir des priorités.

Exemple: Évaluation initiale de l'infirmière - urgence
psychiatrique - CHU de Québec
(OIIQ, 2002)
•
L’évaluation en cours d’évolution permet de suivre l’évolution de
l’état de santé physique et mentale du client, de déceler tout signe
de déséquilibre et d’intervenir efficacement et au moment
opportun.
(OIIQ, 2002)
Évaluation initiale et en cours d’évolution
Évaluation et entrevue
•
L'entrevue est également un des moyens privilégiés pour obtenir
des données cliniques sur la situation de santé d’une personne.
•
Par son attitude intéressée et respectueuse, l’infirmière doit
faciliter la participation active de la personne (OIIQ, 2013).
•
L’infirmière doit établir un climat de confiance permettant à la
personne de se sentir comprise par rapport à son état de santé
(Jarvis, 2009).
Lors de l’entrevue, il est important de construire et maintenir la
relation thérapeutique.
Les techniques d’une bonne entrevue sont :
 Écoute active;
 Questionnaire orientée (question ouverte vers question ciblée);
 Porter attention à la communication non verbale;
 Manifester de l’empathie;
 Légitimer le vécu émotionnel;
 Construire un partenariat;
 Faire des résumés/synthèses;
 Aviser des transitions/changements de thème;
 Avoir confiance aux capacités de la personne.
(Bates, 2010)
Évaluation et entrevue
Évaluation et documentation au dossier
L’évaluation de la condition physique et mentale de la personne
constitue l’assise de l’exercice infirmier.
Ainsi, l’infirmière doit documenter son évaluation au dossier à
chaque quart.
De plus, elle consignera les constats de son évaluation au plan
thérapeutique infirmier.
(OIIQ, 2014).
Examen de
l’état mental
Partie B
•
Dans cette partie, nous vous invitons à utiliser les deux outils
suivants :
•
Examen de l'état mental
•
Examen mental - Définition des termes
Examen de l’état mental
Apparence
L’apparence donne une impression globale de l’état de santé du
client. Ex. : est-ce que le personne porte attention à prendre soins
d’elle-même?
Apparence physique :
 Poids proportionnel, maigreur, obésité;
 Parait plus jeune ou plus vieux;
 Malformations physiques;
 Cicatrice(s), tatouage(s) ou autre(s) signe(s) cutané(s);
 Marque d’automutilation.
Habillement :
soigné, négligé, convenable, inapproprié, extravagant?
Hygiène, maquillage, état des cheveux et des ongles:
Propre, négligé, extravagant, méticulosité excessive, odeur
particulière?
Posture:
Droite, courbée, recroquevillée, décontractée, nonchalante, tendue?
Apparence
L’expression faciale et la qualité du contact visuel donnent des
indications sur l’état d’esprit de la personne
(Fortinash et Holoday Worret, 2013).
Facies (expression faciale)
Expressif, peu expressif, figé, souriant, perplexe, tendu?
Contact visuel
Bon/modulé, fuyant, absent, fixe, yeux clos, confrontant?
Apparence
L’attitude traduit la position affective du client lorsqu’il est en
relation avec autrui
(Fortinash et Holoday Worret, 2013).
Attitude
Coopérative, séductrice, arrogante, hostile, puérile, théâtrale,
méfiante, irritable, désinhibée, familière, fermée, apathique ?
Apparence
Mimez et découvrez le comportement des membres de votre
équipe?
Activité 3
Comportement moteur
Activité motrice :
Normal, akathisie, hyperactivité, agitation,
ralentissement, léthargie, catatonie?
Mouvements et gestes
Souples, rigidité, tremblements?
Maniérisme, compulsifs, stéréotypie, échopraxie?
Brusques, spasmes, grimaces, tics?
Stéréotypie: Mouvements répétitifs anormalement fréquents
sans but, non fonctionnels, apparemment intentionnels. Exemple:
Mouvements des mains
Échopraxie : répétition par imitation des mouvements d’autrui.
L’action, ni désirée, ni volontaire, est semi-automatique et ne peut
être contrôlée
(APA, 2003).
Comportement moteur
Mouvements et gestes (suite):
Mouvements compulsifs: Comportement répétitif ou des actes
mentaux auxquels le sujet s’adonne (par exemple : se laver les
mains, prier, compter) (Townsend, 2010).
Tic : Mouvement moteur (ou vocal) stéréotypé involontaire,
soudain, rapide, récurrent, non particulier (APA, 2003).
Démarche :
Assurée, chancelante, à petit pas?
Comportement moteur
Réactions extrapyramidales
Dystonies
 Mouvements anormaux du visage, de la mâchoire, du
cou, de la langue, des yeux;
 Rigidité de la nuque;
 Spasmes des bras et des jambes;
 Dysphagie.
(Townsend, 2010)
Pseudoparkinsonisme :

Masque facial figé;

Ralentissement des mouvements et de la démarche;

Tremblements au repos;

Rigidité des membres;

Sialorrhée.
(Townsend, 2010)
Akathisie
 Sensation d’une profonde agitation, d’un besoin compulsif de
bouger.
 La personne bouge continuellement (fait les cent pas, se lève
constamment).
Dyskinésie tardive
 Grimaces spastiques, mâchonnement;
 Haussement d’épaule;
 Bercement des hanches et du tronc.
(Townsend, 2010)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Observer l’expression du visage, l’attitude générale et le
discours.
Demander à la personne d’étendre ses bras devant elle, en
pronation et les yeux fermés. Observer la présence de
tremblements.
Demander à la personne de dessiner une spirale à l’aide de
chacune de ses mains et d’écrire son nom. Observer la
présence de tremblements.
Vérifier la présence de rigidité musculaire
Demander à la personne de marcher quelques mètres et de
revenir au point de départ. Évaluer la démarche et la posture
Faire le test de la roue dentée.
(Leclerc, 2013)
Évaluation- réactions extrapyramidales
Langage
Le langage est le moyen d’expression de la pensée et des émotions.
L’évaluation de l’infirmière porte sur la qualité du langage, soit
l’énonciation, l’articulation, l’intonation, le vocabulaire, le débit et la
facilité (Fortinash et Holoday Worret, 2013).
Qualité : articulé, spontané, monotone, stéréotypé, peu loquace,
pressé, volubile, logorrhée?
Langage stéréotypé : Répétition des mêmes mots ou
phrases sans se préoccuper de leur signification Ex. : La vie
est belle, la vie est belle… (APA, 2003).
Mise en situation de M. Savard.
Activité 4
Volubile : Discours cohérent, logique et surabondant (Kaplan et
Sadock’s, 1998).
Logorrhée : Discours abondant, accéléré et difficile ou
impossible à interrompre (APA, 2003).
Vocabulaire : approprié, pauvre, recherché, coprolalie.
Coprolalie : Énonciation compulsive de mots orduriers (Kaplan et
Sadock’s, 1998)
Langage
Débit : régulier, lent, rapide, hésitant?
Volume : adéquat, faible, élevé, chuchotement?
Particularités : soliloque, aphasie, mutisme, bégaiement, difficultés
d’élocution, délai de réponse?
Langage
État émotionnel
L’état émotionnel comprend l’humeur et l’affect.
L’humeur : Sentiment qui se manifeste le plus constamment au
cours de l’entretien. C’est le reflet de l’état émotionnel global et
durable dans lequel se trouve la personne.
L’affect : Réaction émotive immédiate, état d’esprit passager
qui varie habituellement selon le contenu émotionnel du
discours (Fortinash et Holoday Worret, 2013).
*** L’humeur est la mélodie et l’affect les notes de musique.
Humeur :
Euthymique, cyclique, indifférente;
Triste, déprimée, anxieuse;
Enthousiasme, exaltée, euphorique;
Irritable, colérique.
L’humeur est subjective. La personne se sent comment au long
cours.
État émotionnel
Affect :
Concordant ou discordant avec l’humeur
Restreint, émoussé, plat ou expansif
Mobilisable, non mobilisable, labile
Concordant : La tonalité de l’émotion est en harmonie avec l’idée,
la pensée ou le discours qui l’accompagnent (Kaplan et Sadock’s, 1998).
Restreint : Réduction de l’intensité de l’expression affective moins
marquée que dans l’affect émoussé (Kaplan et Sadock’s, 1998).
État émotionnel
Affect (suite) :
Émoussé : Diminution de l’intensité de l’expression affective (Kaplan
et Sadock’s, 1998).
Plat : Absence totale ou presque totale de signes d’expression
affective (APA, 2013).
Expansif : Manque de retenue dans l’expression des sentiments
souvent accompagné d’une surestimation de sa propre importance
(APA, 2003).
Mobilisable : L’expression affective peut être modifiée lors d’une
intervention de l’interlocuteur.
État émotionnel
Jeux de rôle sur état émotionnel: Humeur et affect
Activité 5
Enchaînement intentionnel d’idées, de symboles et
d’associations, qui, à partir d’un problème ou d’une tâche,
permet d’arriver à une conclusion adaptée à la réalité (APA,
2013).
Cours : Vitesse des pensées/idées.
Processus: Façon dont pense une personne, la logique
de sa ligne de pensée (Jarvis, 2009).
Contenu : ce que pense la personne, ses idées
particulières, ses croyances ET son usage des mots
2009).
(Jarvis,
Cours :
Normal, accéléré, blocage, peu productif.
Blocage :Interruption soudaine du fil de la pensée; la personne
est incapable de compléter ses phrases. (Jarvis, 2009).
Peu productif : pauvreté du discours. Exemple : La personne ne
trouve plus ses mots, donne des réponses brèves, évasives,
superficielles. (Fortinash et Holoday Worret, 2013)
Opération de la pensée
Processus :
Cohérent, incohérent, circonstancié, tangentiel?
Discours circonstancié : La personne parle de détails de
façon excessive et inutile, tarde à conclure; ses phrases ont
un rapport de sens, mais elles sont sans importances (Jarvis,
2009).
Discours tangentiel : La personne n’arrive jamais au but. Elle
aborde des sujets différents, de sorte que la discussion
d’origine se perd (Townsend, 2010).
Processus (suite) :
Relâchement associatif, fuite des idées, coq à l’âne, salade de
mots?
Relâchement associatif : Mode de discours dans lequel les idées
d’un sujet passent d’un registre à un autre - complètement
différent - ou lié au premier de façon indirecte. Cette perturbation
survient entre les diverses propositions contrairement à
l’incohérence dans laquelle la perturbation est à l’intérieur des
propositions. (APA, 2013).
Processus (suite) :
Fuite des idées : Flot accéléré et pratiquement ininterrompu du
discours comprenant de brusques changements de sujet, qui
repose habituellement sur des associations compréhensibles,
des distractions de diverses sources ou des jeux de mots.
Lorsque la fuite des idées est importante, le discours peut être
désorganisé et incohérent. (APA, 2013).
Coq-à-l’âne : Expression imagée pour désigner des propos
sans suite logique ni liaison, avec passage d’une phrase à
l'autre sans transition ni motif.
Processus (suite) :
Salade de mots : Les mots sont assemblés de manière
aléatoire sans lien logique. (Townsend, 2010).
Particularité :
Association par assonance, écholalie, persévération, néologismes.
Écholalie : Imitation, répétition des mots ou des phrases,
souvent en marmonnant, d’un ton moqueur ou d’une façon
mécanique (Jarvis, 2009).
Particularité (suite) :
Persévération : La personne répète ou prolonge avec insistance et
involontairement les mêmes réponses (mot, idée ou geste) à
diverses questions (Townsend, 2010).
Néologismes : Mots inventés par la personne. Ces mots n’ont
aucun sens pour les autres, mais sont investis d’une signification
symbolique pour elle (Townsend, 2010).
Associer l’exemple à la bonne définition
Activité 6
Contenu :

Découragement, désespoir, dévalorisation, surestime de soi;

Méfiance, pensée magique, idées surinvesties, culpabilité;

Préoccupations, ruminations;

Obsessions, compulsions, phobies;

Idées suicidaires ou hétéroagressives.
En équipe, donner un exemple de votre pratique pour chaque idées
délirantes
Activité 7
Idées délirantes
De persécution
De référence
De contrôle
De grandeur
De jalousie
Mystiques
Somatiques
Érotomaniaques
Diffusion de la pensée
Lecture de la pensée
Perceptions
Les perceptions font référence à la façon dont la personne décode
l’information perçue par les cinq sens qui peut être éloignée de la
réalité objective selon l’intensité des symptômes.
Hallucinations :
– Auditives;
– Visuelles;
– Olfactives;
– Gustatives;
– Tactiles;
– Cinesthésiques : Fausse perception de quelque chose
d’anormal à l’intérieur du corps
– Attitude d’écoute?
Autres troubles perceptuels
Illusions, dissociation, déréalisation, dépersonnalisation.
Illusions : Perception déformée ou une fausse interprétation
d’un objet réel (Kaplan et Sadock’s, 1998).
Déréalisation : Sensation subjective que l’environnement est
étrange ou irréel (Kaplan et Sadock’s, 1998).
Dépersonnalisation : Sensation subjective d’être irréel, détaché
de soi-même (Kaplan et Sadock’s, 1998).
Perceptions
•
Exercice en équipe : évaluation des perceptions
Activité 8
Orientation:
Espace, temps, personnes
Mémoire :
À court terme : activités récentes qui peuvent être vérifiées.
À long terme : date de naissance, école fréquentée dans sa
jeunesse, évènements anciens.
Intacte ou altérée?
Présentation du Folstein et MOCA.
Attention: Habileté à se centrer sur une activité ou une tâche sans
être distrait par les stimuli environnants.
-
Est-ce que la personne est capable de maintenir l’interaction au moins 5-10
minutes?
Voyer, 2011).
Concentration
Activité soutenue d’attention durant une période de temps
donnée.
Jugement et autocritique
Jugement : Capacité d’évaluer sa situation (familiale,
professionnelle, financière, etc.) correctement et de prendre les
décisions adéquates
Intacte ou altéré?
Autocritique: Capacité de reconnaître ses difficultés, son
besoin d’aide et les conséquences de ses actes.
Bonne, partielle, superficielle, absente?
Questions?
Test
Intégration des connaissances
Merci
Références

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (2009). Assessment and care of
adults at risk for suicidal ideation and Behavior.

American psychiatric association (2003). DSM-IV-TR. Manuel des diagnostiques et statistiques des
troubles mentaux. Paris ; Masson.

American psychiatric association (2013). DSM-V.
disorders.

Bates, B. (2010). Guide de l’examen clinique. France : Arnette.

CAMH (2010). Suicide prevention et assessment handbook.

Fortinash & Holoday Worret (2013). Soins infirmiers – santé mentale et psychiatrie. Chenelière
éducation : Montréal.

Institut universitaire en santé mentale de Québec (2011) Examen de l’état mental.
Diagnostic et statistical manual of mental
Références

Jarvis, C. (2009). L’examen clinique et l’évaluation de la santé. Montréal : Beauchemin.

Leclerc, C (2013). Évaluation des symptômes psychiatriques. Formation pré-colloque, AQIISM.

OIIQ (2014). Champ d’exercice et activités réservées. Récupéré,
http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/champ-dexercice-et-activites-reservees

OIIQ (2007). Prévenir le suicide pour préserver la vie – Guide de pratique.

OIIQ (2002). Énoncé de principes sur la documentation des soins infirmiers. Montréal: OIIQ.

Perlman CM, Neufeld E, Martin L, Goy M, & Hirdes JP (2011). Suicide Risk Assessment
Inventory: A Resource Guide for Canadian Health care Organizations. Toronto, ON: Ontario
Hospital Association and Canadian Patient Safety Institute.

Townsend, M. C. (2010). Soins infirmiers – Psychiatrie et santé mentale. Saint-Laurent : ERPI
le
23
février,

Évaluation de la condition mentale

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