fiche d`inscription saison 2016-2017

Comme vous le savez la piscine sera fermée pour la saison 2016 2017.
Notre club continuera à organiser des sorties plongées enfants et adultes, des voyages
club, des formations et notre soirée club. Vous trouverez toutes les informations sur
notre site : http://www.sagw.fr/
Pour continuer nos activités piscine ,
Le club AQUATIC
de Ronchin (piscine
rue de la Comtesse
de Ségur) nous accueillera aux créneaux
SUB
GROUP
WATTIGNIES
suivants: le mardi soir de 21H à 22H30 pour les adultes le vendredi soir de 21Hà 22H pour
les enfants (moins de 8 ans inclus).
PHOTO
Le club de Seclin (piscine avenue du président Allende) peut accueillir de façon
partielle avec les créneaux suivants : le mardi soir de 20H à 21H30 pour une
dizaine de nageurs adultes, le jeudi soir de 20H à 21H30 pour une ligne d'eau pour
les enfants de plus de 8 ans et le petit bain de 20H30 à 21H30 pour les moins de 8
ans.
pour informations complémentaires contactez Laurent Lally(0610415980), Isabelle
Matykowski (0681292067) ou Alain Duriez (0686308328).
FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2016-2017
Date limite de dépôt du dossier complet: 31 octobre 2016
Vous êtes :
 ENCADRANT
 TIV
1. Etat civil :
 Mme
 Mlle
M
Nom : ……………………………………………………………………………… Prénom :
……………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal
Né(e) le
Ville :
………………………………
Téléphone fixe
Adresse email :
Profession
………………………………………………………………………………………………………………
à ……………………………………………… Département………………… Pays
………………………
portable
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(facultatif) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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S. A. G. W
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2. Expérience de plongeur :
Pour tous les brevets et qualifications acquis en dehors du club, présenter l’original le
jour de l’inscription et fournir une copie du diplôme et/ou carte CMAS
 Possédez-vous un brevet de plongée ?  non  oui
Si oui, lequel :
…………………………………………………
 Qualification Nitrox ?
Qualification Nitrox confirmé ?
Moniteur Nitrox ?
nombre de plongées :
……………………………
 non  oui
 non  oui
 non  oui

Possédez-vous un brevet de moniteur ?  non  oui, lequel : ………………………………………

Etes-vous Technicien en Inspection Visuelle ?  non  oui, N° TIV :
………………
 Participerez vous à l’inspection visuelle des blocs du club cette saison ?
 non  oui

Possédez-vous un brevet de secouriste plongée ?  non  oui, lequel : ………
 Souhaitez vous suivre une formation et/ou qualification cette saison ?
Si oui, laquelle ? ………………
 Seriez-vous favorable à rejoindre l’équipe TIV 2016/2017 ?  non  oui
 Je m’engage à participer régulièrement * aux activités du club
 non  oui
* correspond au moins à :

un minimum de 16 participations en milieu artificiel

ou 10 participations en qualité de DP ou de guide de palanquée.

ou 14 Permanences « Matériel ».
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3. Saison 2016-2017 :
3.1.Tarifs :
Adultes
à partir de 16 ans
1- Club plongée
2- Club P. M.T.
ou
 116.00 € [75 € + 41 € Licence]
 155 € si pas de participation aux activités
ou
 86.00 € [45 € + 41 € Licence]
 125.00 € si pas de participation aux activités
3- Droits d’entrée
ère
(1
 25.00 €
année seulement)
Pour information coût de la licence
3.2. Assurances Individuelles Accident : Facultatives mais conseillées (voir page 4)
loisir de base
loisir Top
loisir 1
loisir 2
loisir 3
Piscine
20.10 €
39.20 €
31.15 €
50.25 €
54.30 €
83.00 €
11.60 €
-
mis à jour au tarifs 2016 2017
. Loisir 1 base

. Loisir 2 base

. Loisir 3 base

offert par le club pour E1 minimum
si engagement aux activités
offert par le club pour E2 minimum
si engagement aux activités
offert par le club pour E3 minimum
si engagement aux activités
3. 3. Cautions matériels & pénalités : Obligatoire pour emprunter du matériel
une caution par famille
. Retard
 10.00 € . Caution
3.4. Licence passager
 250.00 €
 50.00 €
3.5. Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée sousmarine établi par un médecin généraliste sauf pour ceux qui préparent le niveau 4 pour
les quels un certificat médical d’un médecin fédéral est demandé
Un modèle de certificat médical est joint
. Fournir une copie du certificat pour le dossier d’inscription, l’original étant à conserver
notamment pour les sorties en milieu naturel.
Validité du …..... / …..…. /…..… au …..…. /….... / …..….
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A titre indicatif, coordonnées des médecins fédéraux de la région :
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4
Dr
Jaillat
Dominique
O.R.L.
28 rue Jean Jaures
59113 SECLIN
03 20 32 33 15
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3.7 Utilisation des photos
Dans le cadre de son site Internet ( http://www.sagw.fr/), de la vie de l'association, son organisation,
ses activités, et dans un objectif d’information, l’association SAGW demande votre autorisation
d’utiliser sans contrepartie les photos sur lesquelles vous ou vos enfants, mettent en scène ou
témoignent des activités qui se déroulent dans le cadre de l'objet de l'association.
Je soussigné(e) ………………………………………………………………….........
autorise l’association SAGW à utiliser sans contrepartie les photos où moi ou mon enfant
…………………………………(prénom de l’enfant) figure,
prise dans le contexte précis signalé ci dessus.
En foi de quoi, j’ai signé ce document en date du …………/……………/2016.
Signature de l'adhérent/du parent :
3.8. Cotisation 2016-2017 :
Date du règlement :
 chèque
 espèces
……………………………€
……………………………………………
3.9. Je reconnais avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur et les informations sur les gara
et les tarifs des Assurances Individuelles Accident AXA.
Fait à Wattignies le ……………………………………………………………… Signature :
Jours d’inscription envisagés :
Numéro de licence (voir licence 2015 2016) : …………………………………………………………: …………………………………………………………
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